Yếu tố tiên lượng trong điều trị viêm tinh hoàn mào tinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 540 YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TINH HOÀN MÀO TINH Lê Anh Tuấn*, Phạm Hữu Đương*, Mai Bá Tiến Dũng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm tinh hoàn – mào tinh là bệnh lý cấp tính của một bên tinh hoàn. Có nhiều diễn tiến trong quá trình điều trị và chỉ định nhập viện. Điều trị cần được thực hiện ngay sau khi có chẩn đoán bao gồm kháng sinh, giảm đau và phẫu thuật nếu cần thiết. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: từ năm 2015 – 2017, dữ liệu của các bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh ở khoa nam học được thu thập dần. Chúng tôi đánh giá các đặc điểm của bệnh nhân trong quá trình nhập viện và phân tích các yếu tố tiên lượng trong điều trị viêm tinh hoàn mào tinh. Kết quả: trong 2 năm, 371 bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh được ghi nhận. 4 trường hợp (1,1%) bị nhiễm khuẩn huyết, không có trường hợp tử vong. Trong 119 trường hợp (32,1%) trải qua phẫu thuật cắt tinh hoàn hoặc dẫn lưu áp xe, 72 bệnh nhân (19,4%) cần cắt tinh hoàn một bên và có độ tuổi lớn hơn các bệnh nhân còn lại có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Dựa vào phân tích thống kê, các yếu nguy cơ cắt tinh hoàn bao gồm: lớn tuổi (P < 0,001), phập phều (P < 0,001), áp xe mào tinh (P < 0,001), áp xe tinh hoàn (P = 0,004) và giảm hoặc mất phổ mạch máu tinh hoàn (P <0,001). Dựa vào các kết quả trên, 371 bệnh nhân được chia làm 5 nhóm bệnh nhân. Kết quả điều trị trong từng nhóm được đánh giá nhằm xây dựng hệ thống tiếp cận bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh. Kết luận: viêm tinh hoàn mào tinh là một bệnh lý nghiêm trọng có thể dẫn đễn phẫu thuật cắt tinh hoàn. Trong nghiên cứu, tuổi tác, phập phều ở bìu, áp xe tinh hoàn và mào tinh là yếu tố nguy cơ của cắt tinh hoàn. Phân nhóm hệ thống tiếp cận bệnh nhân có thể giúp trong điều trị bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh. Từ khóa: viêm mào tinh, viêm tinh hoàn, áp xe, cắt tinh hoàn, phân độ ABSTRACT PROGNOSTIC FACTORS OF EPIDIDYMO-ORCHITIS TREATMENTS Le Anh Tuan, Pham Huu Duong, Mai Ba Tien Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 541 - 547 Introduction and objective: Acute epididymo-orchitis is an acute inflammatory disease of the epididymis and ipsi-lateral testis. There is considerable variability regarding its incidence and implications in a hospital setting. Treatment should be started immediately after diagnosis and includes antibiotics, analgesics, and if necessary surgery. Patients and method: From 2015 -2017, a data collection of epididymo-orchitis patient in our hospital andrology department have been started. We reviewed patient demographics, course of hospitalization and identify prognostic factors of epididymo-orchitis out comes. Results: in 2 years, 371 admitted patients with epididymo-orchitis were identified. 4 (1.1%) became septic, and no one died during hospitalization. Among 119 (32.1%) patients who underwent incision and drainage of the abscess, 72 (19.4%) patients had a unilateral orchiectomy and were significantly older than those who did not (P < 0.001). Upon analysis, risk factors for having an orchiectomy included older age (P < 0.001), malacia (P < 0.001), epididymal abscess (P < 0.001), testicular abscess (P = 0.004) and reduction or absence of testicular blood flow (P < * Bệnh viện Bình Dân TP. HCM Tác giả liên hệ: BS. Lê Anh Tuấn ĐT: 01668571847 Email: tuanledr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 541 0.001). Depending on examination results, 371 patients were divided into five groups. The clinical outcomes in each group were analyzed to create a classification facilitates systematic approach for epididymo-orchitis patient. Conclusion: Epididymo-orchitis is a serious problem that can lead to orchiectomy. In this cohort, older age, malacia, epididymal and testicular abscess are the risk factors for having an orchiectomy. Classification facilitates systematic approaches is able to help in treatment of epididymo-orchitis. Keywords: epididymitis, orchitis, abscess, orchiectomy, classification. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ thế kỷ thứ 5 trước công nguyên đã được Hippocrates đã mô tả. Viêm tinh hoàn mào tinh thường xuất hiện một bên bìu có thể do vi trùng, virus, do bệnh lý tự miễn. Viêm tinh hoàn là tình trạng tổn thương viêm ở mô tinh hoàn thường do tác nhân virus. Viêm mào tinh ngược lại thường xuất phát từ các tác nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu xâm nhập ngược dòng theo ống dẫn tinh gây viêm mào tinh. Tuy nhiên, vì hai cấu trúc tinh hoàn và mào tinh có sự thông nối về mạch máu và đường sinh tinh nên đã phần các trường hợp đều có tình trạng viêm tinh - hoàn mào tinh ở một mức độ nào đó. Viêm tinh - hoàn mào tinh cũng là thuật ngữ thường dùng trong chẩn đoán các trường hợp bệnh trên lâm sàng. Diễn tiến viêm ở tinh hoàn và mào tinh có thể tiến triển thành viêm tinh hoàn mào tinh mạn tính, áp xe tinh hoàn - mào tinh, hoại tử tinh hoàn đòi hỏi cần can thiệp phẫu thuật. Khi can thiệp phẫu thuật, khả năng bảo tồn của tinh hoàn thấp dần. Tổn thương viêm tinh hoàn mào tinh có thể gây ra tình trạng vô sinh, tổn thương tinh hoàn ở nhiều mức độ khác nhau và là nguyên nhân lớn nhất gây mất một tinh hoàn ở nam giới trưởng thành. Diễn tiến lâm sàng thực tế ở Việt Nam khác nhiều với các nước phương Tây vì tình hình kinh tế, tình trạng kháng kháng sinh. Không có nhiều tài liệu nói về các chỉ định phẫu thuật hoặc chỉ dừng lại ở dẫn lưu ổ áp xe. Khi nào bệnh nhân cần phẫu thuật cắt mào tinh, phẫu thuật cắt tinh hoàn, hoặc thoát lưu áp xe từ mào tinh và tinh hoàn, các yếu tố nào sẽ tiên lượng cho việc điều trị viêm tinh hoàn mào vẫn là một câu hỏi cần đặt ra. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành dựa trên dữ liệu hồi cứu của 371 trường hợp viêm tinh hoàn - mào tinh có chỉ định nhập viện được điều trị tại khoa Nam học Bệnh viện Bình Dân từ tháng 11/2015 đến tháng 11/2017. Các bệnh nhân với biểu hiện lâm sàng là các tổn thương viêm sưng ở tinh hoàn và mào tinh được đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân có tổn thương áp xe từ vùng mô mềm ở bìu không được đưa vào nghiên cứu. Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng được sử dụng nhằm phân chia các bệnh nhân thành các nhóm lâm sàng khác nhau. Bệnh nhân được thăm khám với các xét nghiệm chẩn đoán huyết đồ, siêu âm bụng, siêu âm Doppler bẹn bìu nhằm đánh giá tổn thương viêm, cấu trúc mạch máu của tinh hoàn. Bệnh nhân cũng đồng thời được điều trị kháng sinh và đánh giá lại mỗi 48-72 giờ bằng lâm sàng, đánh giá đáp ứng viêm toàn thân, công thức máu và siêu âm Doppler bẹn bìu. Bệnh nhân được đánh giá đáp ứng với điều trị nội khoa nếu giảm các triệu chứng đau, giảm sưng viêm tinh hoàn, bạch cầu máu giảm. Nếu không đáp ứng điều trị hoặc tình trạng viêm tinh hoàn mào tinh diễn tiến xấu hơn như hình thành áp xe, hoại tử tinh hoàn, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật. Các phương pháp can thiệp bao gồm cắt mào tinh hoàn, dẫn lưu áp xe, cắt tinh hoàn. Nếu phần tinh hoàn còn lại có hiệu tượng viêm hoại tử, hoặc phần áp xe chiếm phần lớn cấu trúc tinh hoàn thì bệnh nhân có chỉ định cắt tinh hoàn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 542 Các kiểm định t test và chi square test được dùng để kiểm định các thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong khoảng 2 năm, có 371 trường hợp viêm tinh hoàn mào tinh được điều trị tại bệnh viện Bình Dân, 4 trường hợp (1,1%) nhiễm trùng huyết, không có trường hợp tử vong. 119 trường hợp (32,1%) cần can thiệp phẫu thuật, trong đó 72 trường hợp (19,4%) cắt tinh hoàn, 47 trường hợp (12,7%) cắt mào tinh. Có 16 trường hợp được rạch thoát lưu áp xe trước nhưng 6 trường hợp (37,5%) phải phẫu thuật cắt tinh hoàn sau đó, 8 trường hợp (50,0%) cắt mào tinh, 2 trường hợp (12,5%) điều trị thành công, 19 trường hợp (5,1%) có tình trạng giảm tưới máu hoặc mất tưới máu tinh hoàn. Đặt Điểm Dịch Tể Độ tuổi trung bình của bệnh nhân viêm tinh hoàn – mào tinh trong nghiên cứu là 42,2 ± 16,5. Bảng 1. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân TUỔI N TRUNG BÌNH Viêm tinh hoàn 88 34,6 ± 13,9 Viêm mào tinh 161 42,4±14,3 Viêm tinh hoàn – mào tinh 55 44,6 ± 15,4 Áp xe mào tinh 30 46,1 ± 14,3 Áp xe tinh hoàn 5 53,0 ± 23,3 Áp xe mào tinh + tinh hoàn 10 65,2 ± 22,3 Diễn tiến hoại tử tinh hoàn 21 36,4 ± 13,2 Số ngày điều trị của các bệnh nhân không điều trị phẫu thuật, phẫu thuật cắt mào tinh hoàn, cắt tinh hoàn lần lượt là 5,0 ± 2,1; 6,1± 2,5; 7,5 ± 2,7. Đặt Điểm Lâm Sàng –Cận lâm sàng 9,4 % bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo, hàng đầu là đái tháo đường (5,7%), tiếp theo là lao phổi (2,7%). Có 128 bệnh nhân (34,5%) có bạch cầu niệu trong nước tiểu. E coli là nhóm vi khuẩn chiếm phần lớn trong các trường hợp cấy dương tính. Có 27 bệnh nhân (9%) cấy nước tiểu dương tính (E. coli (51,9%). 16 bệnh nhân cấy mủ dương tính trong phẫu thuật, E. coli chiếm 63,8%. Vi khuẩn lao chiếm 30/47 (63,8%) mẫu mào tinh hoàn và 37/72 (44,4%) mẫu tinh hoàn. Các Yếu Tố Tiên Lượng Khả Năng Điều Trị Một số yếu tố nhằm đánh giá tiên lượng khả năng điều trị bảo tồn tinh hoàn được đưa vào kiểm định. Tuổi của bệnh nhân (P < 0,001), dấu hiệu phập phều (P < 0,001) trên lâm sàng, áp xe mào tinh (P < 0,001), áp xe tinh hoàn (P = 0,004), giảm tưới máu tinh hoàn (P < 0,001) là các dấu hiệu tiên lượng khả năng kém đáp ứng điều trị nội khoa của bệnh nhân. Bảng 2. Các yếu tố tiên lượng điều trị của bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh YẾU TỐ N PHÂN BỐ P Tuổi Cắt tinh hoàn 51,1 ± 17,4 P < 0,001 Không cắt tinh hoàn 39,4 ± 15,3 Thời gian diễn tiến đến khi nhập viện Cắt tinh hoàn 15,4 ± 12,1 P = 0,383 Không cắt tinh hoàn 10,4 ±14,8 Phập phều Có 68 P < 0,001 Không 303 Bạch cầu máu > 20000/mL 307 P = 0,204 < 20000/mL 64 Áp xe mào tinh Có 60 P < 0,001 Không 311 Áp xe tinh hoàn Có 54 P = 0,004 Không 317 Giảm hoặc mất tưới máu tinh hoàn Có 19 P < 0,001 Không 352 Dựa trên các yếu tố trên các bệnh nhân được chia thành các nhóm có đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau: Nhóm I: có 103 bệnh nhân, tổn thương chính là viêm mào tinh hoàn đơn thuần không có viêm mào tinh hoặc áp xe tinh hoàn - mào tinh. Nhóm IIA: có 98 bệnh nhân có tổn thương viêm tinh hoàn đơn thuần không có viêm mào tinh hoặc áp xe tinh hoàn - mào tinh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 543 Nhóm IIB: có 56 bệnh nhân tổn thương viêm tinh hoàn kết hợp viêm mào tinh không có áp xe tinh hoàn - mào tinh. Nhóm III: có 53 bệnh nhân có Áp xe mào tinh đơn thuần. Nhóm IV: có 42 bệnh nhân có Áp xe tinh hoàn ± Áp xe mào tinh. Nhóm V: có 19 bệnh nhân có diễn tiến hoại tử tinh hoàn với đặc điểm tổn thương giảm hoặc mất tưới máu tinh hoàn trên siêu âm Doppler. Bảng 3. Phân nhóm viêm tinh hoàn mào tinh và kết quả điều trị Nhóm N Tổn thương trên siêu âm Phập phều Kích thước áp xe (mm) Điều trị HIỆU QUẢ BẢO TỒN TINH HOÀN I 103 Viêm mào tinh - - Nội khoa: 85,4 % Cắt mào tinh:14,6% 100% IIA 98 Viêm tinh hoàn - - Nội khoa: 95,9% Cắt tinh hoàn: 4,1% 95,9% IIB 56 Viêm tinh hoàn - mào tinh - - Nội khoa: 78,6% 92,9% Cắt mào tinh:14,3% Cắt tinh hoàn: 7,1% III 53 Áp xe mào tình hoàn ± 8,7±4,2 Nôi khoa: 11,3% 57,7% 17,6 ±10,3 Cắt mào tinh: 45,3% 13,6 ± 5,6 Cắt tinh hoàn: 43,4% IV 42 Áp xe tinh hoàn ± Áp xe mào tinh ± 13,7 ± 2,7 (Max:14 Min:10) Nội khoa: 38,1% 38,1% 23,9 ± 8,7 (Max:14 Min:40) Cắt tinh hoàn: 61,9% V 19 Mất phổ mạch máu tinh hoàn ± Áp xe mào tinh/tinh hoàn ± Nội khoa:21,1% Cắt tinh hoàn:78,9% 21,1% BÀN LUẬN Trong nghiên cứu, các bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh do virus, vi khuẩn, lao được phân tích chung nhằm đưa ra cái nhìn toàn diện thực tế khi điều trị một trường hợp viêm tinh hoàn mào tinh. Số ngày điều trị của các bệnh nhân không điều trị phẫu thuật, phẫu thuật cắt mào tinh hoàn, cắt tinh hoàn lần lượt là 5,0 ± 2,1; 6,1± 2,5; 7,5 ± 2,7. Trong đó 82,1% bệnh nhân điều trị nội khoa cho thấy tình trạng giảm sưng viêm ngay sau 48 -72 giờ sau sử dụng kháng sinh. Tình trạng đáp ứng điều trị diễn ra rất nhanh với các trường hợp đáp ứng điều trị lâm sàng(1). Các trường hợp không đáp ứng điều trị cần khảo sát thêm bằng siêu âm, các dấu hiệu của phản ứng đáp ứng viêm toàn thân, nhằm phát hiện các diễn tiến xấu của viêm tinh hoàn mào tinh như áp xe hóa và hoại tử tinh hoàn(13). Viêm tinh hoàn mào tinh là một bệnh lý thường gặp gây nên tình trạng nhiễm trùng trong mô bìu, bệnh thường ghi nhận ở nam giới 18 - 50 tuổi(4,12,6). Các bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi tương tự như các báo cáo của Melekos(12) và Banyra(14). Các bệnh nhân viêm tinh hoàn đơn thuần trong nghiên cứu có độ tuổi 34,6 ± 13,9 trẻ hơn các nhóm có tổn thương diễn tiến nặng hình thành áp xe trong tinh hoàn hoặc mào tinh. Điều này có thể được giải thích bởi virus là nhóm tác nhân chính gây nên tình trạng viêm tinh hoàn ở nhóm tuổi này(4,13,1). Các tổn thương do virus thường ổn định và tự hồi phục. Rất tiếc trong nghiên cứu, chúng tôi không đủ phương tiện để chẩn đoán xác định nguyên nhân viêm tinh hoàn – mào tinh do virus gây ra. Trên thực tế lâm sàng, các bệnh nhân có viêm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 544 tinh hoàn do virus có các dấu hiệu nhiễm siêu vi toàn thân, bạch cầu máu không tăng, bệnh nhân thường sốt trước khi tinh hoàn –mào tinh sưng phù nề(14). Ngược lại, tình trạng diễn tiến thành áp xe mào tinh hoặc tinh hoàn xảy ra nhiều ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi do tình trạng lớn tuổi với nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm theo như đái tháo đường (5,7%), lao phổi (2,7%). Có những bệnh nhân đã có đái tháo đường đã lâu nhưng không được chẩn đoán, chỉ được chẩn đoán lần đầu cùng bệnh cảnh viêm tinh hoàn mào tinh. Vi khuẩn lao chiếm 63,8% trong các tổn thương mào tinh hoàn và 44,4% mẫu tinh hoàn, nên mủ cần được soi nhuộm và làm PCR lao trước khi điều trị(9,11). Nhóm vi trùng lao tạo nên các áp xe lạnh, triệu chứng không rầm rộ nên một số bệnh nhân chỉ đến điều trị khi các ổ lao đã diễn tiến lan rộng tạo áp xe vùng mào tinh và tinh hoàn(15,11). 128 trường hợp (34,5%) trong nghiên cứu có bạch cầu trong nước tiểu. Tác nhân nhiễm khuẩn đường niệu thường gây các dấu hiệu nhiễm khuẩn hệ niệu có thể có hoặc không có triệu chứng và ngược dòng theo ống dẫn tinh gây nên các tổn thương viêm ở tinh hoàn và mào tinh(1,10). Tuy nhiên chỉ có 27 bệnh nhân (9%) cấy nước tiểu và 16 bệnh nhân cấy mủ dương tính. E. coli vẫn là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn trong bệnh cảnh viêm tinh hoàn mào tinh. Tỷ lệ cấy vi khuẩn thấp có thể do bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh kéo dài trước và trong khi nhập viện. Tuy không thể khẳng định hoàn toàn vi khuẩn trong nước tiểu là tác nhân chính của bệnh, nhưng tất cả các bệnh nhân cần được cấy nước tiểu trước khi dung kháng sinh(1,10,14,16). Bệnh phẩm khi được cắt ra cũng cần được cấy nhằm tạo tiền đề cho các nghiên cứu sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm lâm sàng đặt biệt trong tình hình đề kháng kháng sinh phức tạp hiện nay. Các bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh nên được chia làm các nhóm lâm sàng khác nhau nhằm giúp tiên lượng khả năng và có kế hoạch theo dõi điều trị cho bệnh nhân(1,14). Việc phân nhóm bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ khiến việc điều trị trở nên thích hợp hơn. Bệnh nhân cũng được tư vấn trước khả năng điều trị. Tuổi (P < 0,001) là một trong các yếu tố tiên lượng kém trong điều trị bảo tồn tinh hoàn vì vi khuẩn là nhóm gây ra các triệu chứng chính ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Trong bối cảnh tình hình đề kháng kháng sinh rất phức tạp ở nước ta. Các bệnh nhân lớn tuổi thường có nhiều bệnh lý nội khoa đồng thời làm giảm sức đề kháng cơ thể như đái tháo đường, viêm phổi, hoặc đã trải qua điều trị kháng sinh các bệnh khác trước đó. Tinh hoàn có hệ thống hàng rào máu tinh hoàn, khiến cho kháng sinh kém thâm nhập vào các cấu trúc tinh hoàn mào tinh(7). Tất cả các yếu tố trên khiến việc điều trị nhóm bệnh nhân lớn tuổi trở thành một thách thức trong lâm sàng. Đôi khi tình trạng nhiễm khuẩn quá nặng khiến việc phẫu thuật cắt tinh hoàn cần thực hiện sớm nhằm tránh diễn tiến nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân. Khác với các cấu trúc cơ quan khác, việc mất một tinh hoàn, làm suy giảm nội tiết tố có thể được hổ trợ bằng hormone nhân tạo và đảm bảo thẩm mỹ bằng tinh hoàn nhân tạo. Khám và sờ tinh hoàn mào tinh là bước đầu tiên phát hiện tình trạnh viêm tinh hoàn mào tinh, nhằm đánh giá cơ quan bị tổn thương và mức độ viêm(5,6,7). Tác giả Banyra gợi ý rằng nếu không phân biệt được mào tinh và tinh hoàn thì mức độ tổn thương nặng. Tuy nhiên các trường hợp lâm sàng trong nghiên cứu cho thấy khả năng khám và phân biệt tinh hoàn và mào tinh rất chủ quan, phụ thuộc rất nhiều vào khả năng của bác sĩ lâm sàng. Siêu âm Doppler rất nhạy trong chẩn tình trạng của mào tinh và tinh hoàn, có thể giúp phát hiện sự hình thành khối áp xe và đánh giá mức độ tưới máu của tinh hoàn(9,16). Viêm tinh hoàn mào tinh thể hiện bởi sự tăng tưới máu cấu trúc tinh hoàn mào tinh, cấu trúc thừng tinh nhằm phân biệt với các trường hợp xoăn thừng tinh(1,9,10,16). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 545 Dấu hiệu phập phều trên lâm sàng là yếu tố tiên lượng kém khả năng điều trị bảo tồn tinh hoàn(14). Để tạo nên triệu chứng trên, khối áp xe trong tinh hoàn mào tinh phải đủ lớn để phá bỏ bao trắng tinh hoàn dò ra mô bìu xung quanh, và đôi khi đây cũng là gợi ý bệnh diễn tiến dai dẳng. Việc rạch thoát lưu mủ trước có thể giúp giảm khối lượng nhiễm trùng, gợi ý nhóm kháng sinh điều trị và chẩn đoán trong trường. Trong nghiên cứu có 16 trường hợp được rạch thoát lưu. Tuy nhiên đa phần các bệnh nhân đều cần phải phẫu thuật làm sạch khối nhiễm trùng. Sau rạch thoát lưu áp xe, 2 trường hợp (12,5 %) phải nhập viện lại cắt toàn bộ tinh hoàn sau vài tuần do diễn tiến áp xe hoại tử phần mô tinh hoàn còn lại, 4 trường hợp (33,2%) phải phẫu thuật cắt tinh hoàn ngay trong quá trình nhập viện. Phần mô tế bào còn lại của tinh hoàn và mào tinh thường có tình trạng hoại tử, tưới máu kém không có sự phát triển mô hạt đầy đủ để khu trú khối áp xe. Các trường hợp thoát lưu mủ áp xe tinh hoàn mào tinh thường diễn tiến kém. Khối mô tinh hoàn mào tinh còn lại đa phần đều diễn tiến hoại tử tiếp khiến tình trạng dò mủ và mô hoại tử dai dẵng. Bệnh nhân phải nhập viện lại để phẫu thuật hoặc kéo dài thời gian điều trị của bệnh nhân. 8 trường hợp (50,0%) cắt mào tinh chủ yếu do áp xe lan từ mào tinh hoàn, tình trạng áp xe trong tinh hoàn rất ít hoặc không có. Có 2 trường hợp áp xe tinh hoàn được rạch thoát lưu mủ và khối áp xe ổn định dần là các trường hợp có khối áp xe nhỏ khoảng 10 mm. Áp xe mào tinh có thể được phẫu thuật nhằm loại bỏ khối áp xe và toàn bộ mào tinh giúp hỗ trợ cho quá trình điều trị. Tuy nhiên nếu ghi nhận có áp xe tinh hoàn phối hợp thì cần cân nhắc khả năng phẫu thuật cắt toàn bộ tinh hoàn vì việc cắt mào tinh gây tổn thương 2/3 nhóm mạch máu chính của tinh hoàn(5,15,9,16). Khối áp xe có thể diễn tiến nặng nề hơn do tình trạng thiếu máu và giảm phân bố của kháng sinh điều trị ở các mô tế bào còn lại. Tương tự các dấu hiệu diễn tiến nặng của viêm tinh hoàn như áp xe mào tinh, áp xe tinh hoàn (P = 0,004), giảm tưới máu tinh hoàn (P < 0,001) gợi ý khả năng điều trị nội khoa thấp. Các dấu hiệu trên cho thấy mức độ tổn thương nặng của tinh hoàn. Trong lâm sàng các trường hợp giảm tưới máu tinh hoàn được gợi ý bằng tình trạng viêm diễn tiến tăng dần kết hợp với sự phù nề thừng tinh(14,16). Khả năng điều trị bảo tồn của tinh hoàn phụ thuộc vào mức độ tổn thương các cấu trúc tinh hoàn và mào tinh. Các bệnh nhân chỉ có viêm tinh hoàn hoặc mào tinh, khả năng điều trị bảo tồn từ 95,9% - 100% và giảm dần khi có áp xe tinh hoàn- mào tinh, chỉ còn 38,1 - 57,7%. Tiên lượng nặng nhất là diễn tiến hoại tử tinh hoàn với dấu hiệu giảm tưới máu trên siêu âm Doppler. 78,9 % các trường hợp có dấu hiệu dấu hiệu giảm tưới máu trên đều phải cắt tinh hoàn vì tinh hoàn diễn tiến hoại tử áp xe hóa lan rộng sau đó. Các trường hợp này khi phẫu thuật, mô tinh hoàn đều hoại tử, xuất hiện các vi áp xe khắp toàn bộ tinh hoàn khiến việc điều trị bảo tồn khó khăn. Trong thực hành lâm sàng, các tài liệu trước đây thường đánh giá viêm tinh hoàn mào tinh dựa trên các mức độ nặng, nhẹ, trung bình. Mỗi bác sĩ lâm sàng lại có kinh nghiệm riêng trong điều trị dựa trên đánh giá của bản thân. Tuy nhiên việc chỉ định thời gian và thời điểm can thiệp phẫu thuật trên một bệnh nhân viêm tinh hoàn mào tinh rất quan trọng. Một số tác giả ủng hộ quan điểm can thiệp phẫu thuật sớm, một số tác giả khác lại chú trọng việc điều trị bảo tồn. Diễn tiến viêm lâm sàng của các trường hợp viêm tinh hoàn mào tinh thực tế rất phức tạp tùy thuộc vào điều kiện kinh tế và phổ vi khuẩn kháng thuốc từng vùng. Tuy nhiên, việc can thiệp phẫu thuật trễ các tổn thương viêm hoặc áp xe mào tinh tạo điều kiện cho tình trạng nhiễm trùng tiến triễn có thể dẫn đến áp xe và hoại tử tinh hoàn sau đó. Dẫn lưu áp xe tinh hoàn trong nghiên cứu cho thấy khả năng thấp trong điều trị bảo tồn tinh hoàn. Nếu rạch thoát Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 546 lưu mủ áp xe tinh hoàn, bệnh nhân cần phải được giải thích về khả năng sẽ có thể cắt tinh hoàn sau đó nếu diễn tiến kém. KẾT LUẬN Viêm tinh hoàn mào tinh vẫn là một nguyên nhân lớn gây tổn thương tinh hoàn ở nam giới. Các yếu tố như tuổi tác và các dấu hiệu lâm sàng như phập phều, áp xe tinh hoàn, áp xe mào tinh giảm tưới máu tinh hoàn là các dấu hiệu tiên lượng xấu khả năng bảo tồn tinh hoàn. Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm các dấu hiệu này. Việc phân nhóm bệnh trong nghiên cứu góp phần hỗ trợ điều trị, giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng khả năng và có kế hoạch điều trị bệnh nhân. Các bệnh nhân nhóm I-II cần được điều trị nội khoa tích cực, trong khi nhóm III-V cần phải khảo sát lâm sàng liên tục nhằm đánh giá khả năng phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arbuliev MG, Arbuliev KM, Gadzhiev DP, et al (2008). Diagnosis and treatment of acute epididymo-orchitis. Urologiia; (3): 49-52. 2. Berger RE, Alexander ER, Monda GD, et al (1978). Chlamydia trachomatis as a cause of acute idiopathic epididymitis. N Engl J Med; 298: 301-304. 3. Berger RE, Holmes KK, Mayo ME, et al (1980). The clinical use of epididymal aspira-tion cultures in the management of selected patients with acute epididymi-tis. J Urol; 124: 60-61. 4. Centre for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Management Guidelines (2006). MMWR 2006; 55 (RR-11): 61-62. 5. Chattopadhyay A, Bhatnagar W, Agarwala S, et al (1997). Genitourinary tuberculo-sis in pediatric surgical practice. J Pediatr Surg; 32: 1283-1286. 6. De Jong Z, Pontonnier F, Plante P, et al (1988). The frequency of Chlamydia tra-chomatis in acute epididymitis. Br J Urol; 62: 76-78. 7. Holmes KK, Berger RE, Alexander ER (1979). Acute epididymitis: Etiology and therapy. Andrology; 3: 309-316. 8. Horner PJ (2001). European guideline for the management of epididymo-orchitis and syndromic management of acute scrotal swelling. Int J STD and AIDS; 12 (Suppl 3): 88-93. 9. Johnson WD Jr, Johnson CW, Lowe FC (2002). Tuberculosis and parasitic diseases of the genitourinary system. In: Walsh P.C., Retik A.B., Vaughan D.E. Jr, Wein A.J. et al editors. Campbell’s Urology 8th edition. Philadelphia, Saunders;; pp 743-795. 10. Kaver I, Matzkin H, Braf ZF (1990). Epididymo-orchitis: a retrospective study of 121 patients. J Fam Prac; 30 (5): 548-552. 11. Madeb R, Marshall J, Nativ O, et al (2005). Epididymal tuberculosis: case report and review of the literature. Urology; 65 (4): 798. 12. Melekos MD, Asbach HW (1987). Epididymitis: Aspects concerning etiology and treatment. J Urol; 138: 83-86. 13. Mittemeyer BT, Lennox KW, Borski AA (1966). Epididymitis: a review of 610 cases. J Urol; 95: 390-392. 14. Oleg B, Shulyak A (2012). Acute Epididymo-Orchitis: Staging and Treatment. Central European Journal of Urology 65.3 139– 143. PMC. Web. 26 Dec. 2017. 15. Reeve HR, Weinerth JL, Peterson LJ (1974). Tuberculosis of epididymis and testicle presenting as hydrocele. Urology 1974; 4: 329-331. 16. Tanagho EA and Kane CJ (2008). Specific Infections of the genitourinary tract. In: Tanagho EA, McAninch J.W. Smith’s General Urology, 17th Edition, MC Graw Hill Medical, pp. 219- 221. Ngày nhận bài báo: 25/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018