Yếu tố nguy cơ và biến cố kết cục của xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 327 YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BIẾN CỐ KẾT CỤC CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Phan Thị Thùy Dung*, Trần Thị Khánh Tường* TĨM TẮT Tổng quan và mục tiêu: Nguy cơ xuất huyết tiêu hố ngày càng tăng trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp do kết hợp thuốc kháng đơng và kháng kết tập tiểu cầu cùng với tái lưu thơng động mạch vành. Hiện tại cĩ rất ít dữ liệu về yếu tố nguy cơ và những ảnh hưởng của xuất huyết tiêu hĩa trên nhồi máu cơ tim cấp. Nghiên cứu của chúng tơi nhằm mục đích xác định tần suất, yếu tố nguy cơ, kết cục lâm sàng liên quan xuất huyết tiêu hĩa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: thiết kế cắt ngang. Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập viện bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 01/2013 đến tháng 03/2017 được đưa vào nghiên cứu. Kết quả: Tổng cộng cĩ 643 bệnh nhân nhồi máu cơ tim (tuổi 67,17 ± 13,77). Biến cố xuất huyết tiêu hĩa xảy ra ở 9,5% bệnh nhân. Phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy giới nữ (OR 2,21 KTC 95% 1,02 – 4,74, p=0,044), viêm phổi (OR 2,76 KTC 95% 1,25 – 6,08, p=0,012), suy thận (OR 4,65 KTC 95% 2,08 – 10,4, p <0,001) là các yếu tố nguy cơ độc lập của xuất huyết tiêu hĩa. Xuất huyết tiêu hĩa làm kéo dài thời gian nằm viện (21,8 so với 9,7 ngày, p <0,01), tăng nhu cầu truyền máu (39,4% so với 3,9%, p <0,001) và tăng nguy cơ tử vong nội viện (21,3% so với 7,2%, p <0,01). Kết luận: Tỷ lệ xuất huyết tiêu hĩa là 9,5% và giới nữ, viêm phổi và suy thận là các yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hĩa trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Từ khĩa: Nhồi máu cơ tim cấp; xuất huyết tiêu hĩa ABSTRACT PREDICTORS AND OUTCOMES OF GASTROINTESTINAL BLEEDING IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Phan Thi Thuy Dung, Tran Thi Khanh Tuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 3- 2018: 327 - 334 Background and Objectives: The risk of gastrointestinal bleeding in patients hospitalized with acute myocardial infarction is higher due to antiplatelet and anticoagulant agents along with revascularization. There are limited data about predictors and implications of gastrointestinal bleeding in acute myocardial infarction. Our research aims to investigate the incidence, predictors, clinical outcomes associated with gastrointestinal bleeding in patients with acute myocardial infarction. Patients and Methods: Cross sectional study was conducted. All patients diagnosed with acute myocardial infarction at Tam Duc hospital from 01-2013 to 03-2017 were enrolled. Results: A total of 643 patients with acute myocardial infarction were included (age 67.17 ± 13.77). Gastrointestinal bleeding occurred in 9.5%. Multiple logistic regression analysis demonstrated that female (OR 2.21 KTC 95% 1.02 – 4.74, p=0.044), pneumonia (OR 2.76 KTC 95% 1.25 – 6.08, p=0.012), impared renal function (OR 4.65 KTC 95% 2.08 – 10.4, p <0.001) were independent predictors of gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal bleeding was significantly associated with prolonged hospital stay (21.8 vs 9.7 days, p <0.01), increased the need of transfusion (39.4% vs 3.9%, p <0.001), higher in-hospital mortality (21.3% vs 7.2%, p *Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Thị Khánh Tường ĐT: 0903164690 Email: drkhanhtuong@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 328 <0.01). Conclusions: The rate of gastrointestinal bleeding was 9.5% and female, pneumonia, impared renal function were independent predictors in patients with acute myocardial infartion. Keywords: Acute myocardial infarction; Gastrointestinal bleeding. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hĩa (XHTH) là một nguyên nhân quan trọng của bệnh suất và tử suất trong dân số cũng như ở bệnh nhân cĩ bệnh tim mạch (12). Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng XHTH trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp cĩ tiên lượng xấu hơn, ngay cả XHTH mức độ nhẹ. Ngồi ra, vấn đề điều trị những bệnh nhân này bao gồm phối hợp các thuốc kháng kết tập tiểu cầu, tiêu sợi huyết, kháng đơng càng làm tăng nguy cơ xuất huyết, trong đĩ cĩ XHTH(12). XHTH làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong nội viện và tử vong sau 6 tháng(1,2,13). Mặc dù cĩ những tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị, tử vong sau XHTH vẫn cịn khoảng 10% trong suốt nửa thập kỷ qua và tỷ lệ tử vong nội viện cao hơn ở những bệnh nhân nặng(2). Hiện tại các bác sĩ tim mạch và bác sĩ tiêu hĩa ở nước ta cĩ rất ít dữ liệu đáng tin cậy về tần suất XHTH, chiến lược điều trị tối ưu và tiên lượng của XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp. Vì vậy, chúng tơi thấy cần thiết thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng xuất huyết tiêu hĩa trên tiên lượng ở bệnh nhân NMCT cấp với ba mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị của XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp. Xác định các yếu tố nguy cơ XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp. Xác định và so sánh tỷ lệ các biến cố kết cục trong nhĩm bệnh nhân cĩ XHTH và khơng cĩ XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được chẩn đốn NMCT cấp nhập viện bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 01/2013 đến tháng 03/2017. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp hồ sơ khơng đủ dữ liệu để thu thập số liệu cần thiết cho nghiên cứu. Định nghĩa biến số Nhồi máu cơ tim cấp(14) Tăng và/hoặc giảm men tim với ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99th của giới hạn trên tham khảo kèm một trong các tiêu chuẩn sau: Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim Thay đổi ST-T đáng kể hay block nhánh trái mới xuất hiện Phát triển sĩng Q bệnh lý trên ECG Bằng chứng hình ảnh học của sự mất sống cịn cơ tim trên siêu âm. Phát hiện huyết khối trong động mạch vành bằng chụp mạch vành DSA. Xuất huyết tiêu hĩa XHTH rõ: cĩ ≥ 1 trong 3 triệu chứng sau. Ĩi máu hay sonde dạ dày cĩ máu. Tiêu máu đỏ. Tiêu phân đen. XHTH ẩn giấu. Máu ẩn trong phân (FOB) dương tính Nồng độ Hemoglobin giảm ít nhất 2 g/dl và khơng tìm thấy nguyên nhân xuất huyết ngồi đường tiêu hĩa(6). Thiếu máu lúc nhập viện Theo WHO, thiếu máu khi Hb <13 g/dL đối với nam và Hb <12 g/dL đối với nữ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 329 Tử vong Bao gồm tử vong và bệnh nặng xin về. Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 22.0, p <0,05 cĩ ý nghĩa thống kê, phép kiểm χ2 để so sánh 2 tỷ lệ, t-test để so sánh 2 số trung bình. Biến số khơng phân phối chuẩn được mơ tả bằng số trung vị và tứ phân vị (IQR) (25% - 75%). Các yếu tố liên quan XHTH cĩ ý nghĩa trên lâm sàng được kiểm logistic bằng phân tích hồi quy đơn biến sau đĩ đưa vào mơ hình hồi quy đa biến khi kết quả phân tích đơn biến cĩ ý nghĩa với p <0,25. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 01/2013 đến 03/2017 cĩ 643 bệnh nhân NMCT cấp nhập bệnh viện tim Tâm Đức thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Giá trị N 643 Tuổi 67,2 ± 13,8 Giới Nam 442 (68,7%) Nữ 201 (31,3%) Tiền sử bệnh lý tiêu hĩa Đau thượng vị 13 (2,0%) Viêm loét dạ dày tá tràng 54 (8,4%) Xuất huyết tiêu hĩa 8 (1,2%) Sử dụng NSAIDs 3 (0,5%) Sử dụng Glucocorticoids 3 (0,5%) Tiền sử bệnh nội khoa Nhồi máu cơ tim 48 (7,5%) PCI 46 (7,2%) Giá trị CABG 9 (1,4%) Suy tim 13 (2,0%) Suy thận 63 (9,8%) COPD 17 (2,6%) Đột quỵ 27 (4,2%) Suyễn 10 (1,6%) Yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch Tăng huyết áp 434 (67,5%) Đái tháo đường 199 (30,9%) Rối loạn lipid máu 254 (39,5%) Hút thuốc lá 250 (38,9%) Lâm sàng Thời gian nằm viện trung bình 10,93 ± 12 Mạch lúc nhập viện (lần/phút) 81,6 ± 22,5 Huyết áp tâm thu lúc nhập viện (mmHg) 128,2 ± 30,2 Huyết áp tâm trương lúc nhập viện (mmHg) 74,6 ± 17,7 Killip III, IV lúc nhập viện 114 (17,7%) Thở máy 77 (12,0%) Sử dụng vận mạch 127 (19,8%) Đặt bĩng đối xung động mạch chủ 53 (8,2%) Viêm phổi 174 (27,1%) Thiếu máu lúc nhập viện 214 (33,3%) ST chênh lúc nhập viện 277 (43,1%) Xuất huyết tiêu hĩa 61 (9,5%) XHTH trên 16 (2,5%) XHTH dưới 3 (0,5%) XHTH ẩn giấu 42 (6,5%) Điều trị Tái tưới máu 493 (76,7%) Nội khoa 150 (23,3%) Nội soi 9 (1,4%) Sử dụng PPI 615 (95,6%) Kết cục Tử vong 55 (8,6%) Khơng tử vong 588 (91,4%) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của mẫu nghiên cứu Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhĩm cĩ XHTH và khơng XHTH Nhĩm Giá trị p Cĩ XHTH n=61 Khơng XHTH n=582 Tuổi trung bình 76,3 ± 10,4 66,2 ± 13,7 p <0,001 Giới nữ 35 (57,4%) 166 (28,5%) p <0,001 Tiền sử Đau thượng vị 3 (4,9%) 10 (1,7%) p=0,091 Viêm loét DDTT 7 (11,5%) 47 (8,1%) p=0,362 XHTH 3 (4,9%) 5 (0,9%) p=0,007 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 330 Nhĩm Giá trị p Cĩ XHTH n=61 Khơng XHTH n=582 Dùng NSAIDs 0 (0%) 3 (0,5%) p=0,574 Dùng Glucocorticoids 0 (0%) 3 (0,5%) p=0,574 Nhồi máu cơ tim 3 (4,9%) 45 (7,7%) p=0,426 PCI 7 (11,5%) 39 (6,7%) p=0,169 CABG 0 (0%) 9 (1,5%) p=0,328 Suy tim 4 (6,6%) 9 (1,5%) p=0,008 Suy thận 17 (27,9%) 46 (7,9%) p<0,001 COPD 3 (4,9%) 14 (2,4%) p=0,245 Đột quỵ 5 (8,2%) 22 (3,8%) p=0,102 Suyễn 0 (0%) 10 (1,7%) p=0,302 Tăng huyết áp 51 (83,6%) 383 (65,8%) p=0,005 Đái tháo đường 30 (49,2%) 169 (28,9%) p=0,001 Hút thuốc lá 14 (23%) 236 (40,6%) p=0,007 Rối loạn lipid máu 23 (37,7%) 231 (39,7%) p=0,76 Mạch lúc nhập viện (lần/phút) 91,1 ± 27,5 80,5 ± 21,7 p=0,005 Huyết áp tâm thu lúc nhập viện (mmHg) 124,9 ± 35,6 128,5 ± 29,5 p=0,373 Huyết áp tâm trương lúc nhập viện (mmHg) 69,2 ± 19,9 75,1 ± 17,3 p=0,013 Killip III, IV lúc nhập viện 23 (37,7%) 91 (15,6%) p <0,001 Viêm phổi 43 (70,5%) 131 (22,5%) p <0,001 Thiếu máu lúc nhập viện 37 (60,7%) 177 (30,4%) p <0,001 Dùng vận mạch 31 (50,8%) 96 (16,5%) p <0,001 Thở máy 26 (42,6%) 51 (8,8%) p <0,001 Đặt IABP 13 (21,3%) 40 (6,9%) p <0,001 ST chênh lên lúc nhập viện 24 (39,3%) 253 (43,5%) p=0,536 LVEF <40% lúc nhập viện 19 (31,1%) 107 (18,4%) p=0,017 Troponin Ths đỉnh trung bình, pg/mL 4085,0 ± 7906,7 4142,8 ± 9416,9 p=0,963 Hb trung bình, g/dL 11,0 ± 2,6 13,4 ± 2,0 p<0,001 Tiểu cầu trung bình, Giga/L 243,8 ± 103,5 241,4 ± 80,6 p=0,862 PT trung bình, % 85,3 ± 21,2 93,0 ± 12,9 p=0,007 aPTT trung bình, s 34,2 ± 14,5 32,5 ± 13,5 p=0,367 Fibrinogen trung bình, g/L 4,1 ± 1,7 3,8 ± 1,9 p=0,189 Cholesterol trung bình, mmol/L 4,0 ± 1,4 4,8 ± 1,4 p<0,001 Triglycerid trung bình, mmol/L 2,0 ± 1,2 2,3 ± 1,8 p=0,165 HDL trung bình, mmol/L 1,0 ± 0,4 1,1 ± 0,4 p=0,122 LDL trung bình, mmol/L 2,6 ± 1,1 3,1 ± 1,8 p=0,025 AST trung bình, U/L 138,0 ± 370,4 100,6 ± 193,8 p=0,441 ALT trung bình, U/L 99,0 ± 271,7 60 ± 119,6 p=0,272 Creatinine trung bình, mg/dL 145,9 ± 79,0 107,9 ± 74,2 p=0,001 MDRD trung bình, ml/ph/1,73m 2 49,4 ± 27,2 70,1 ± 23,3 p<0,001 Đặc điểm điều trị xuất huyết tiêu hĩa trong thời gian nằm viện Các bệnh nhân XHTH trên rõ được điều trị nội khoa với PPI liều cao đường tĩnh mạch liên tục 72 giờ và chuyển sang đường uống. XHTH ẩn giấu được điều trị nội khoa với PPI tĩnh mạch hay uống. 4 trường hợp được xác định là XHTH do rối loạn đơng máu sau tình trạng suy đa tạng và/hay sử dụng tiêu sợi huyết được điều trị tình trạng rối loạn đơng máu bằng bổ sung chế phẩm huyết tương tươi đơng lạnh, kết tủa lạnh, tiểu cầu đậm đặc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 331 Trong nhĩm cĩ XHTH, thời điểm XHTH rõ là 2 (IQR, 1 – 5) ngày, đối với XHTH trên là 2 (IQR, 1 – 7) ngày và XHTH dưới là 3 (IQR, 1 – 5) ngày. Cĩ 9 (14,8%) bệnh nhân được thực hiện thủ thuật nội soi và khơng cĩ trường hợp nào xảy ra biến chứng lúc soi (rối loạn nhịp, tụt huyết áp, suy hơ hấp). Nồng độ Hemoglobin giảm trung bình từ 11,0 ± 2,6 g/dL xuống 9,4 ± 2,0 g/dl. Đa số bệnh nhân khơng cĩ ST chênh lúc nhập viện (60,7%). Nhu cầu cần truyền máu trong 24 trường hợp (39,4%), số hồng cầu lắng trung bình cần truyền là 1 đơn vị. Cĩ 8 (13,1%) bệnh nhân cần ngưng điều trị thuốc kháng đơng. Về thời điểm nội soi, chỉ cĩ 1 trường hợp được nội soi cấp cứu (<12 giờ), đa số các trường hợp cịn lại được nội soi sau khi tình trạng tim mạch ổn định. Khơng cĩ trường hợp nào tái xuất huyết nội viện. PPI được sử dụng trong hầu hết các trường hợp (98,4%). Bảng 3: Kết quả nội soi Chẩn đốn Số bệnh nhân Nội soi dạ dày Loét dạ dày tá tràng FIII 2 Loét lớn bờ cong nhỏ FIIc nghi K 1 Viêm loét chợt phình vị 1 Viêm phù nề sung huyết thân vị, đa polyp dạ dày 1 Chẩn đốn Số bệnh nhân Viêm sung huyết niêm mạc dạ dày 2 Nội soi trực tràng Đa vết loét chợt trực tràng 1 Nội soi đại tràng Sùi cứng manh tràng do carcinom tuyến 1 Yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hĩa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Trong nghiên cứu của chúng tơi, khi đánh giá các yếu tố nguy cơ của XHTH trên bệnh nhân NMCT cấp bằng phân tích hồi quy đơn biến, chúng tơi ghi nhận tất cả các yếu tố sau đều cĩ tương quan với XHTH với p <0,25 gồm tuổi ≥70, giới nữ, tiền sử (khơng hút thuốc lá, XHTH, suy tim, suy thận, tăng huyết áp, đái tháo đường), tình trạng lúc nhập viện cĩ mạch ≥100 lần/phút, HA tâm thu <90 mmHg, HA tâm trương <60 mmHg, thiếu máu, Killip III, IV, giảm tiểu cầu <100000/mm3, PT <70s, suy thận với MDRD <60 ml/ph/1,73 m2, chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim <40% và trong thời gian nằm viện cĩ thở máy, sử dụng vận mạch, đặt IABP, viêm phổi. Tuy nhiên, khi phân tích đa biến chỉ cĩ giới nữ, viêm phổi và suy thận là các yếu tố nguy cơ độc lập XHTH được thể hiện trong biểu đồ sau: XHTH Odds Ratio (KTC 95%) Giá trị p 2,21 (1,02 – 4,74) 0,044 2,76 (1,25 – 6,08) 0,012 4,65 (2,08 – 10,4) <0,001 Biểu đồ 1: Hồi quy đa biến của XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp Đặc điểm các biến cố kết cục của nhĩm cĩ xuất huyết tiêu hĩa và khơng xuất huyết tiêu hĩa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi, thời gian nằm viện trung bình của nhĩm cĩ XHTH cao hơn nhĩm khơng cĩ XHTH (21,84 ngày so với 9,79 ngày) (p <0,01). Tỷ lệ bệnh nhân NMCT cĩ XHTH cĩ nhu cầu truyền máu cao hơn nhĩm khơng XHTH (39,4% so với 3,9%) (p <0,001). Tỷ lệ tử vong chung là 8,6%. Tỷ lệ tử vong nội viện ở nhĩm cĩ XHTH là 21,3% và khơng cĩ XHTH là 7,2% (p <0,001). XHTH làm tăng nguy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 332 cơ tử vong so với nhĩm khơng cĩ XHTH với OR=3,48 (KTC 95% 1,75 – 6,93, p <0,001). Chúng tơi xác định 5 yếu tố tương quan với tử vong nội viện ở bệnh nhân NMCT cấp khi phân tích đa biến là đái tháo đường; HA tâm thu lúc nhập viện <90 mmHg; Killip III, IV lúc nhập viện; suy thận lúc nhập viện; giảm chức năng tâm thu thất trái <40%. Tử vong nội viện Odds Ratio (KTC 95%) Giá trị p 2,29 (1,09 – 4,82) 0,027 5,46 (2,09 – 14,2) 0,001 4,12 (1,98 – 8,58) <0,001 2,35 (1,06 – 5,26) 0,036 2,17 (1,07 – 4,44) 0,032 Biểu đồ 3.2: Hồi quy đa biến của tử vong nội viện ở bệnh nhân NMCT cấp BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 67,2 ± 13,8 và tỷ lệ nam:nữ là 2,2:1 phù hợp với các nghiên cứu trên đối tượng bệnh động mạch vành cấp. Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận tỷ lệ XHTH là 9,5%, trong đĩ XHTH rõ là 3,0% và XHTH ẩn giấu là 6,5% bệnh nhân. Tỷ lệ XHTH được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây khoảng 1-9% bệnh nhân NMCT cấp(1,2,13). Tỷ lệ XHTH rõ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp theo báo cáo của tác giả Guo (2008) là 2%(8), Fong-Hong Ng (2008) là 2,7%(13), Al-Mallah (2005) (2) là 3% tương tự với chúng tơi. Đối với XHTH ẩn giấu, nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận tỷ lệ là 6,5% cao hơn tác giả Fong-Hong Ng và cs là 2,6%(13) và L.Đ. Quang (2015) là 4,3%(10) cĩ thể do cách chọn mẫu khác nhau. Ngồi ra, thời điểm XHTH trên trong nghiên cứu của chúng tơi là 2 ngày, XHTH dưới là 3 ngày. Do đĩ chúng tơi thấy sự cần thiết cần theo dõi dung tích hồng cầu và Hemoglobin trong quá trình điều trị NMCT cấp trên một số đối tượng cĩ yếu tố nguy cơ, đặc biệt là trong 7 ngày đầu. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp Trong nghiên cứu của chúng tơi ghi nhân tuổi trung bình nhĩm cĩ XHTH cao hơn nhĩm khơng XHTH (p <0,001), giới tính nữ, một số tiền sử như XHTH, suy tim, suy thận, tăng huyết áp, đái tháo đường cĩ tỷ lệ cao hơn nhĩm cĩ XHTH so với nhĩm khơng XHTH (p <0,05). Tăng nhịp tim, huyết áp tâm trương thấp, Killip III, IV, thiếu máu, giảm chức năng tâm thu thất trái <40% lúc nhập viện và tình trạng viêm phổi, thở máy, dùng vận mạch, đặt IABP trong thời gian nằm viện cao hơn cĩ ý nghĩa ở nhĩm cĩ XHTH so với nhĩm khơng XHTH (p <0,05). Nghiên cứu của chúng tơi tương tự như các tác giả trước đây(1,2,6,7,8,9,10,13). Về đặc điểm sinh hĩa, trong nhĩm cĩ XHTH, giá trị trung bình của Hb, PT, Cholesterol, LDL, MDRD lúc nhập viện thấp hơn cĩ ý nghĩa thống kê so với nhĩm khơng cĩ XHTH (p <0,05). Tình trạng tụt huyết áp, chống tim làm giảm tưới máu và thiếu máu niêm mạc ruột gây tổn thương niêm mạc do stress, làm gia tăng nguy cơ XHTH. Vấn đề điều trị XHTH trên bệnh nhân NMCT cấp vẫn cịn nhiều khĩ khăn. Thuốc kháng đơng và kháng kết tập tiểu cầu trong điều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 333 trị NMCT làm tăng nguy cơ XHTH và XHTH này cĩ thể gây tái nhồi máu. Các nghiên cứu cho thấy nội soi tiêu hĩa sớm làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong(4,5). Trong nghiên cứu của chúng tơi, chỉ cĩ 14,8% bệnh nhân được thực hiện thủ thuật nội soi. Kết quả nội soi đa số là viêm loét dạ dày tá tràng. Chúng tơi thấy sự cần thiết phải hồi sức tuần hồn trước khi nội soi và bệnh nhân cĩ XHTH nên được thực hiện thủ thuật nội soi chẩn đốn và điều trị trong vịng 24 giờ, tối ưu nhất là sau khi hồi sức và tình trạng huyết động ổn định. Yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hĩa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận ba yếu tố nguy cơ XHTH sau khi phân tích đa biến là giới nữ, viêm phổi và suy thận. Các yếu tố nguy cơ XHTH theo tác giả Guo (8) là tuổi ≥75, giới nữ, tiền sử NMCT, viêm phổi, thiếu máu lúc nhập viện và Chua (2011)(6) là tiền sử XHTH, suy thận với MDRD <60 ml/ph/1,73m2, Killip IV lúc nhập viện. Ngồi ra, một số yếu tố nguy cơ khác bao gồm sử dụng aspirin và/hay NSAIDs tại nhà, suy tạng, sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép và/hay kháng đơng(3,7,8,9). Nhìn chung, yếu tố làm tăng khả năng XHTH trên bệnh nhân NMCT theo các nghiên cứu trước đây và của chúng tơi tương đồng với nhau. Về giới tính, nghiên cứu của chúng tơi thấy giới nữ làm gia tăng biến cố XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp. Một số yếu tố liên quan với giới tính trong điều trị chống huyết khối như sự khác biệt trong chức năng tiểu cầu, phản ứng mạch máu, đáp ứng khác nhau với thuốc chống huyết khối. Ngồi ra, khác biệt cịn do khối lượng cơ thể thấp, kích thước các cơ quan và chức năng thận thấp hơn ở nữ giới(11). Vì vậy, cần thận trọng cân nhắc khi dùng liệu pháp chống đơng và lưu ý liều trên nhĩm đối tượng là nữ giới do trọng lượng cơ thể nhẹ hơn và nguy cơ chảy máu cao hơn. Trong nghiên cứu này, suy thận là yếu tố tiên đốn độc lập của XHTH. Khoảng 30-40% bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cĩ suy thận các mức độ, làm nặng hơn về tiên lượng bệnh và tăng nguy cơ chảy máu. Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cĩ suy thận thường cĩ nguy cơ chảy máu cao hơn, do dùng quá liều thuốc chống đơng. Ngồi ra, rối loạn chức năng thận được cho rằng cĩ liên quan đến giảm sự kết cụm tiểu cầu và làm thay đổi sự tương tác của tiểu cầu với thành mạch (6). Do đĩ, chúng tơi thấy rằng cần ước tính mức lọc cầu thận càng sớm càng tốt ngay khi bệnh nhân nhập viện và ở một số bệnh nhân đã biết là cĩ suy thận hoặc nguy cơ suy thận nên tránh dùng một vài loại chống đơng hay cần giảm liều hợp lý. Một số nghiên cứu báo cáo tình trạng viêm phổi tăng nguy cơ XHTH(2,8). Suy tạng là một yếu tố nguy cơ của XHTH. Điều này cĩ thể do yếu tố stress gây loét dạ dày. XHTH cĩ xu hướng xảy ra ở những bệnh nhân cĩ bệnh nền như thiếu máu, suy thận và chống tim(9). Đặc điểm các biến cố kết cục của nhĩm cĩ xuất huyết tiêu hĩa và khơng xuất huyết tiêu hĩa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu này cho thấy nhĩm bệnh nhân NMCT cấp cĩ XHTH cao hơn nhĩm khơng cĩ XHTH, cĩ thể do tình trạng XHTH làm kéo dài điều trị thuốc chống huyết khối và nhu cầu điều trị ngưng xuất huyết. Trong các nghiên cứu trước đây, XHTH làm kéo dài thời gian nằm viện(6,7) và kéo dài thời gian nằm khoa săn sĩc tích cực(8). Tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu là 8,6% và tỷ lệ tử vong nội viện ở nhĩm cĩ XHTH cao hơn nhĩm khơng cĩ XHTH. XHTH làm tăng nguy cơ tử vong gấp 3,48 lần so với nhĩm khơng cĩ XHTH (KTC 95% 1,75 – 6,93, p <0,001). Một số nghiên cứu trước đây đã báo cáo tỷ lệ tử vong tăng ở bệnh nhân cĩ XHTH sau NMCT cấp và tỷ lệ này dao động 3-10%(1,2,6,7). Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy đa số các bệnh nhân XHTH được điều trị ổn định với PPI liều cao và truyền máu, nội soi khi tình trạng tim mạch ổn định. Khi phân tích đơn biến, XHTH cĩ tương quan Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 334 với tử vong nội viện tuy nhiên mối tương quan này biến mất khi phân tích đa biến. Do đĩ, nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân NMCT khơng phải do XHTH mà chủ yếu tử vong do các biến cố tim mạch. Tác giả Kirrkert cũng báo cáo XHTH khơng làm tăng đáng kể biến cố tim mạch chính, tử vong do tim mạch và tất cả nguyên nhân, NMCT tái phát, đột quỵ hay huyết khối trong stent(9). Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân NMCT tăng lên ở các bệnh nhân cĩ tụt HA, phù phổi, chống tim, suy thận, giảm chức năng thất trái. KẾT LUẬN Tỷ lệ XHTH trên bệnh nhân NMCT cấp là 9,5%. Giới nữ, viêm phổi và suy thận với MDRD <60 ml/ph/1,73m2 là các yếu tố nguy cơ độc lập của XHTH trên bệnh nhân NMCT cấp. XHTH làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng nhu cầu truyền máu và khơng phải là yếu tố nguy cơ chính của tử vong nội viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abbas AE, Brodie B, Dixon S, et al. (2005). Incidence and prognostic impact of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction, The American journal of cardiology, 96 (2), pp. 173- 176. 2. Al-Mallah M, Bazari RN, Jankowski M, et al. (2007). Predictors and outcomes associated with gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes, Journal of thrombosis and thrombolysis, 23 (1), pp. 51-55. 3. Barada K, Karrowni W, Abdallah M, et al (2008). Upper gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes: clinical predictors and prophylactic role of proton pump inhibitors, Journal of clinical gastroenterology, 42 (4), pp. 368-372. 4. Cena M, Gomez J, Alyousef T, et al (2012). Safety of endoscopic procedures after acute myocardial infarction: A systematic review, Cardiology journal, 19 (5), pp. 447-452. 5. Chin MWS, Yong G, Bulsara MK, et al (2007). Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention: A Case- Control Study, American Journal of Gastroenterology, (102), pp. 2411–2416. 6. Chua SK., Liao CS., Hung HF, et al (2011). Gastrointestinal bleeding and outcomes after percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction, American Journal of Critical Care, 20 (3), pp. 218-225. 7. Ergelen M, Uyarel H, Soylu Ư, et al (2010). Gastrointestinal bleeding in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction: incidence, risk factors and prognosis, Turk Kardiyol Dern Ars, 38 (2), pp. 101-106. 8. Guo X, Zhao Y, Li J, et al (2008). Overt gastrointestinal bleeding in patients with acute myocardial infarction: retrospective analysis of risks and outcomes, J Geriatr Cardiol, 5, pp. 195-198. 9. Kikkert WJ, Hassell ME, Delewi R, et al (2015). Predictors and prognostic consequence of gastrointestinal bleeding in patients with ST-segment elevation myocardial infarction, International journal of cardiology, 184, pp. 128-134. 10. Lê Đình Quang, Quách Trọng Đức, Võ Hồng Minh Cơng (2015). Tần suất và yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hĩa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, Tạp chí y học Tp. Hồ Chí Minh, Tập 19 (Phụ bản số 1), tr. 26-28. 11. Marcucci R, Cioni G, Giusti B, et al (2014). Gender and anti- thrombotic therapy: from biology to clinical implications, Journal of cardiovascular translational research, 7 (1), pp. 72-81. 12. Moukarbel GV, Signorovitch JE, Pfeffer MA, et al (2009). Gastrointestinal bleeding in high risk survivors of myocardial infarction: the VALIANT Trial, European heart journal, 30 (18), pp. 2226-2232. 13. Ng FH, Wong SY, Lam KF, et al (2008). Gastrointestinal bleeding in patients receiving a combination of aspirin, clopidogrel, and enoxaparin in acute coronary syndrome, The American journal of gastroenterology, 103 (4), pp. 865-871. 14. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al (2012). Third universal definition of myocardial infarction, Circulation, 126 (16), pp. 2020-2035. Ngày nhận bài báo: 11/12/2017 Ngày phản biện bài báo: 12/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2018