Ý nghĩa của thể tích và độ pH tinh dịch trong vô tinh do bế tắc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 26 Ý NGHĨA CỦA THỂ TÍCH VÀ ĐỘ pH TINH DỊCH TRONG VÔ TINH DO BẾ TẮC Nguyễn Thành Như*, Nguyễn Thị Hạnh*, Vũ Lê Chuyên*, Dương Quang Trí** TÓM TẮT Thể tích và độ pH của tinh dịch là hai thông số của tinh dịch đồ thường ít được chú ý mặc dù đây là hai thông số phản ánh tình trạng của đường dẫn tinh, do chúng được quyết định bởi dịch của túi tinh và tuyến tiền liệt. 59 bệnh nhân trong khoảng thời gian từ tháng 1/2002 đến tháng 3/2003 đã được khảo sát so sánh hai giá trị nầy với kết quả phẫu thuật thám sát bìu để xác định giá trị của chúng trong góp phần chẩn đoán nơi bị bế tắc của đường dẫn tinh. Kết quả cho thấy đây là hai trị số có độ tin cậy cao. Từ khoá: thể tích tinh dịch, pH, phẫu thuật thám sát bìu, vô tinh bế tắc SUMMARY ROLE OF THE SEMINAL VOLUME AND PH IN OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA Nguyen Thanh Nhu, Nguyen thi Hanh, Vu Le Chuyen, Duong Quang Tri* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 179 – 182 The seminal volume and pH are two parameters of semen analysis which are usually not taken into account although they can be the markers of the ductal patency, because they depend on prostatic and seminal vesicles secretions. These parameters of 59 patients were compared with the results of scrotal explorative surgery from January 2002 to March 2003, in order to determine their role in diagnostic of the ductal obstruction site. It is concluded that the semen volume and pH are reliable. Key words: seminal volume, seminal pH, scrotal exploration, obstructive azoospermia MỞ ĐẦU Trong tinh dịch đồ thông thường, các thông số về tinh trùng (mật độ, hình dạng và khả năng di động của tinh trùng) thường được quan tâm, còn các thông số của tinh dịch như thể tích và độ pH ít được chú ý. Do pH và thể tích tinh dịch được quyết định bởi dịch tiết từ túi tinh và tiền liệt tuyến, nên hai thông số nầy có thể phản ánh tình trạng của đường dẫn tinh 13,14. Theo hiểu biết của chúng tôi, hiện tại chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam về giá trị của hai thông số nầy(10,11,12). Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nầy nhằm xác định vai trò của pH và thể tích tinh dịch trong chẩn đoán vô tinh do bế tắc, khả năng giúp chẩn đoán vị trí nơi bế tắc của đường dẫn tinh, tắc đường dẫn tinh thấp tại ụ núi hay tắc cao tại mào tinh, tại ống dẫn tinh trong bìu. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu phân tích so sánh tiền cứu. Đối tượng là những bệnh nhân được chẩn đoán vô tinh bế tắc đến khám tại bệnh viện Bình Dân trong thời gian 12 tháng từ 1/2002 đến 1/2003. Tiêu chuẩn chẩn đoán vô tinh bế tắc dựa vào: - Tinh dịch đồ thực hiện hai lần cách nhau bốn tuần đều không có tinh trùng. - Thể tích tinh hoàn trong giới hạn bình thường (≥15 ml). - Nồng độ testosterone và FSH huyết thanh trong giới hạn bình thường. - Sinh thiết tinh hoàn cho hình ảnh sinh tinh bình thường. Bệnh nhân được thực hiện tinh dịch đồ hai lần * ** Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 cách nhau ít nhất bốn tuần. Trị số nghiên cứu là trị số trung bình của hai lần thực hiện tinh dịch đồ. Phẫu thuật thám sát bìu kèm với chụp ống dẫn tinh được thực hiện sau đó, khảo sát tình trạng tinh hoàn (thể tích, mật độ), mào tinh (căng giãn, xơ hoá, nang, thiểu sản), ống dẫn tinh (sự hiện diện, bất sản một phần hay toàn bộ, hình ảnh ống dẫn tinh). Chụp ống dẫn tinh được thực hiện bằng bơm dung dịch sinh lý 9‰ pha loãng với dung dịch xanh methylene. Khi có bế tắc, một sợi chỉ prolene 1.0 được luồn vào trong lòng ống dẫn tinh để tìm nơi bế tắc; nếu nơi bế tắc cách nơi xẻ ống dẫn tinh trên 20 cm thì chụp ống dẫn tinh bằng Urographin 70% dưới màn hình quang tăng sáng (C-Arm) được tiến hành. Kết quả phẫu thuật thám sát bìu sẽ dùng làm chuẩn để khảo sát giá trị của pH và thể tích tinh dịch. Vị trí nơi bế tắc được chia thành ba nhóm: - Cao: tại tinh hoàn, mào tinh, ống dẫn tinh - Thấp: ụ núi, bóng tinh, ống phóng tinh, ống túi tinh và bất sản ống dẫn tinh – túi tinh Các trường hợp (TH) có tắc tại ống dẫn tinh đoạn bẹn – chậu mà siêu âm qua trực tràng không ghi nhận bế tắc vùng ụ núi thì xem như thuộc nhóm tắc cao. Cũng các TH nầy, nhưng nếu siêu âm qua trực tràng ghi nhận hình ảnh tắc tại vùng ụ núi thì bị loại khỏi nghiên cứu do không thể xác định có tắc tại vùng ụ núi hay không, vì không chụp được toàn bộ ống dẫn tinh, còn siêu âm qua trực tràng chỉ có giá trị gợi ý có bế tắc thôi(15). Không xuất tinh có thể do không xuất tinh chức năng, xuất tinh ngược dòng hay tắc hoàn toàn ụ núi, không thuộc nghiên cứu nầy. Các TH chỉ tắc một bên cũng bị loại khỏi nghiên cứu. KẾT QUẢ Có 59 bệnh nhân (BN) trong loạt nghiên cứu nầy, với 81,4 % là hiếm muộn nguyên phát, còn lại là hiếm muộn thứ phát. Dựa theo phân loại ví trí tắc cao hay thấp như trên, 59 TH đều đối xứng hai bên, mặc dù trong nhóm tắc cao có thể một bên tắc tại mào tinh, bên kia tắc tại ống dẫn tinh đoạn chậu; tương tự, một bên có thể bất sản hoàn toàn ống dẫn tinh, bên kia chỉ bất sản một phần ống dẫn tinh. 27 TH tắc thấp và 32 TH tắc cao. 27 TH tắc thấp đều do bất sản ống dẫn tinh, không có TH nào tắc tại ụ núi được ghi nhận. Đối với yếu tố thể tích tinh dịch (V), 100% TH có V 1ml có tắc thấp (nhưng V 1 ml đều có tắc cao. Đối với yếu tố pH, pH < 7 (từ 5 đến 6,5) kèm tắc thấp gặp trong 21 TH. pH >7 có tắc thấp trong 6 TH, còn lại đều có tắc cao. Phối hợp cả hai yếu tố thể tích tinh dịch và pH, có thể phân nhóm nghiên cứu thành bốn nhóm, với kết quả trên bảng 1. Bảng 1. Kết quả vị trí nơi tắc đường dẫn tinh đối chiếu đồng thời hai yếu tố thể tích và pH tinh dịch. V < 1ml, pH < 7 V < 1ml, pH > 7 V > 1ml, pH < 7 V > 1ml, pH > 7 Tắc cao (%, TH) 0 0 0 54,5%, 32 TH Tắc thấp (%, TH) 32%, 19 TH 10%, 6 TH 3,5%, 2 TH 0 Hình 1. Bất sản ODT, MT giãn căng Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 180 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Hình 2. Luồn intracath 22G để chụp ODT 2 bên Hình 3. Bất sản ODT một phần, không có đoạn cuối BÀN LUẬN Một tinh dịch đồ tiêu chuẩn theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới ngoài các trị số về tinh trùng còn có các trị số pH và thể tích tinh dịch. Bình thường, sau 3 ngày không xuất tinh, mỗi lần xuất tinh có khoảng 2 – 4 ml tinh dịch(5,8,9,10). Tinh dịch bao gồm 1,5-2 ml dịch túi tinh, 0,5ml dịch tuyến tiền liệt, 0,1-0,2 dịch tuyến hành niệu đạo (tuyến Couper) và một phần rất nhỏ dịch tuyến quanh niệu đạo (tuyến Littre), dịch mào tinh kèm với tinh trùng đến chủ yếu từ đuôi mào tinh 14. Dịch túi tinh chiếm chủ yếu phần giữa và sau của tinh dịch, có tính kiềm, trong khi dịch tuyến tiền liệt có tính axít(13,14,16). Sự pha trộn của hai dịch nầy làm cho độ pH tinh dịch có tính kiềm, 7,2-8. Nếu túi tinh không có, teo, hay vô chức năng, hay bế tắc cả hai ống phóng tinh, thể tích tinh dịch sẽ thấp (<1 ml) và pH axít (< 7,0) vì tinh dịch chỉ có dịch tuyến tiền liệt là chính(3,13,14,16). Theo kết quả của nghiên cứu nầy, thể tích tinh dịch có độ nhạy cao trong dự đoán vị trí nơi bế tắc. Khi thể tích dưới 1ml thì hầu như bệnh nhân bị tắc thấp (bất sản ống dẫn tinh, tắc vùng ụ núi) và khi thể tích trên 1ml thì nới bế tắc thường là nằm trong bìu hay trong ống dẫn tinh đoạn bẹn-chậu, như ghi nhận của Sigman (15), Turek(16). 2 TH thể tích trên 1ml nhưng bệnh nhân bị bất sản ống dẫn tinh thì thể tích cũng không quá 2ml, và kèm theo đó chỉ số pH < 7 là một gợi ý quan trọng. Độ pH tinh dịch có độ nhạy thấp hơn thể tích tinh dịch trong dự đoán vị trí nơi bế tắc (theo thứ tự là 90% và 96,5%). Khi pH < 7 thì hầu như bệnh nhân bị tắc thấp. 6 TH có pH >7 nhưng có tắc thấp, cả 6 TH nầy đều có thể tích < 1ml. Độ chính xác của pH thấp hơn thể tích tinh dịch có lẽ do pH là một xét nghiệm định tính, trong khi thể tích là một xét nghiệm định lượng. Như vậy, có cần thiết phải thực hiện các xét nghiệm tìm những chất đánh dấu từng thành phần của tinh tương trong dự đoán vị trí nơi bế tắc hay không ? Thành phần chính của tinh tương là dịch túi tinh, chiếm 65% thể tích tinh dịch gồm chủ yếu là protein (glycoprotein), các chất chuyển hoá khác (fructose, acide ascorbique) và prostaglandine. 30% thể tích tinh dịch là dịch tiết từ tuyến tiền liệt, chứa chủ yếu là các men (phosphatase acide, protease...), acide citrique, các ion (Mg, Ca, Zn...). Dịch mào tinh chiếm 5%, chứa carnitine, glycerylphosphoril-choline...(1). Quan trọng nhất là xét nghiệm định lượng fructose để xem trong tinh tương có thành phần của dịch túi tinh hay không vì fructose được tiết bởi túi tinh và không có fructose trên những bệnh nhân vô tinh chứng tỏ hoặc bất sản túi tinh hai bên, hoặc tắc ống phóng tinh hai bên(6,13). Tuy nhiên, định lượng fructose là một xét nghiệm phức tạp, tốn kém và có lẽ không cần thiết nếu chú ý đến hai thông số thể tích và pH tinh dịch. Nếu thể tích tinh dịch bình thường và pH kiềm trên bệnh nhân vô tinh, nên fructose và dịch túi tinh chắc chắn sẽ hiện diện, nên không cần định lượng fructose. Ngược lại, nếu thể tích tinh dịch thấp (<1 ml) và pH axít (< 7) trên bệnh nhân Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 181 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 vô tinh, thì một trong hai chẩn đoán trên là nguyên nhân gây vô tinh và do đó định lượng fructose sẽ không có ích 13. Chỉ còn lại những trường hợp mà thể tích > 1ml kèm pH 7. Những trường hợp nầy không nhiều (chiếm 13,5% trong nghiên cứu nầy). 5. Hargreave TB. Laboratory assessment of male fertility. In the management of male infertility, P G Publishing, Singapore, 1990, 85-135 6. Hendry WF. Investigation of male infertility. In Diagnostic techniques in urology, O’Reilly PH, George NJR, Weiss RM. 587-598 7. Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic patient. J Urol 1989 Jul, 142(1), 62-65 8. Jeyendran RS. Interpretation of semen analysis results, a practical guide. Cambridge Press university, 2000. KẾT LUẬN Trong vô tinh bế tắc, không nên xem nhẹ giá trị của thể tích và độ pH tinh dịch trong tinh dịch đồ vì chúng có thể phản ánh sự có hay không có thành phần dịch túi tinh trong tinh dịch, từ đó có thể dự đoán vị trí nơi bế tắc: tại ụ núi, bất sản ống dẫn tinh – túi tinh hay tắc cao hơn. Phối hợp với các yếu tố khác như khám lâm sàng bìu, siêu âm qua trực tràng, sẽ có ích trong hoạch định phẫu thuật thám sát bìu(4,7). 9. Mieusset R, Pontonnier F. Bilan clinique d’un homme infertile. Progres en urologie, monographie: Guide pratique de l’infertilite masculine, 1993, 13-22 10. Nguyễn Bửu Triều. Vô sinh nam giới. Nhà xuất bản y học, 1998, 659-664. 11. Nguyễn Thành Như, Nguyễn Ngọc Tiến, Phạm Hữu Đương, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Hiệp. Tình hình chẩn đoán và điều trị hiếm muộn nam tại bệnh viện Bình Dân từ 9/1999 đến 8/2000. Y học Việt Nam, tập 258-259-260, số 4-5-6, 2001, 120-124 12. Phạm Ngọc Quốc Duy, Nguyễn Xuân Quý. Khảo sát tinh dịch đồ ở những cặp vợ chồng hiếm muộn điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2001. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa. Trung Tâm Đào Tạo Bồi Dưỡng Cán Bộ Y Tế TP HCM, 2001 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bladou F. Azoospermies. Progres en urologie, monographie: Guide pratique de l’infertilite masculine, 1993, 32-39 13. Sadeghi-Nejad H, Oates RD. Male reproductive dysfunction. In Manual of Urology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999, 164-84 2. Colpi GM, Hargreave TB, Papp GK, Pomerol JM, Weidner W. Obstructive azoospermia. In guidelines on infertility, european association of urology,2000, 24-29 14. Sigman M, Howards SS. Male infertility. In Campbell’s Urology, 8th Ed, Philadelphia, W.B.Saunders, 2002, 1475-1531 3. Daudin M, Bieth E, Bujan L, Massat G, Pontonnier F, Mieusset R. Congenital bilateral absence of the vas deferens: clinical characteristics, biological parameters, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene mutations, and implications for genetic counseling. Fertil Steril 2000 dec, 74 (6), 1164-1173 15. Trần Văn sáng, Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên. Vai trò của siêu âm qua trực tràng trong vô tinh do bế tắc. 4. Goldstein M. Surgical management of male infertility and other scrotal disorders. In Campbell’s Urology, 7th Ed, Philadelphia, W.B.Saunders, 1998, 1331-1377 16. Turek PJ. Male infertility. In Smith’s General Urology, 15th Ed, Lange medical books / McGraw-Hill, New York, 2000, 750-787 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 182