Y khoa, y dược - Viêm ruột thừa ở trẻ em

ThS BS Đào Trung Hiếu VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ EM MỤC TIÊU VRT: cấp cứu thường gặp nhất trong thực hành ngoại nhi . Chẩn đoán: nhiều lúc khó khăn, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Thăm khám và theo dõi diễn tiến lâm sàng: quan trọng nhất. Chẩn đoán và điều trị trễ VRT có biến chứng. Chẩn đoán nhầm biến chứng của phẫu thuật. MỞ ĐẦU 1. Biết được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa 2. Chẩn đoán được viêm ruột thừa cấp 3. Chẩn đoán được viêm ruột thừa có biến chứng 4. Nêu các chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa 5. Biết được nguyên tắc và phương pháp điều trị DỊCH TỄ HỌC VRT: 0,3% trẻ 0 -15 tuổi, chiếm 20,8% trẻ nhập viện vì đau bụng. Tuổi thường gặp nhất: 6-12, hiếm < 5 tuổi(4,5%). VRT có biến chứng chiếm khoảng ¼ (19,3%) các trường hợp, đặc biệt hay gặp ở trẻ nhỏ. Giới: có phần ưu thế ở nam. Yếu tố thuận lợi: ăn ít rau, nhiều thịt, táo bón GIẢI PHẪU HỌC Tuổi nhỏ RT hình nón, lỗ ruột thừa thông với manh tràng rộng. Càng trưởng thành lỗ càng hẹp, lúc già toàn bộ ruột thừa teo nhỏ.  Ít gặp VRT ở trẻ nhỏ, người già. RT trẻ em thủng: dễ gây viêm phúc mạc nhanh. GIẢI PHẪU HỌC Một số bất thường về vị trí ruột thừa, manh tràng: BỆNH SINH Tắc nghẽn lòng RT (Sỏi phân, tăng sinh nang bạch huyết, carcinoid tumor, vật lạ, nhiễm khuẩn). Cản trở dẫn lưu bạch huyết: phù nề và sưng to RT. Tắc mạch: thiếu máu nuôi, nhồi máu và hoại tử . Xâm nhập của vi khuẩn, thủng. Sự căng RT: đau quanh rốn, buồn nôn, nôn, chán ăn (GĐ sớm). Viêm thanh mạc thành RT tiếp xúc phúc mạc thành: đau khu trú (GĐ sau). VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN LÂM SÀNG: Cơ năng: Đau bụng: Sự di chuyển đau từ thượng vị xuống HC(P) là dấu hiệu quan trọng. Nôn, buồn nôn: 70-100% trường hợp. Sốt: trên 380C, hiếm khi trên 39,50C. Có thể sốt cao ở trẻ nhỏ. Chán ăn: 60%. Tiêu chảy: 5-10%. Triệu chứng tiết niệu. VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN Thực thể: Vẻ mặt nhiễm trùng. Đau khu trú ở hc(P) khi ấn, vị trí đau thay đổi khi vị trí RT bất thường. Đề kháng ở hc(P): thành bụng co lại khi ấn sâu. Cần tránh cảm giác sợ hãi cho trẻ. Khám các lỗ thoát vị ở nhũ nhi, tinh hoàn ở trẻ trai lớn, khám hô hấp, tiết niệu , tai mũi họng VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN TRIỆU CHỨNG TUỲ THEO VỊ TRÍ RT: Sau manh tràng: hiếm khi nôn, đau vùng hông lưng, dấâu hiệu kích thích cơ thắt lưng chậu. Tiểu khung: dấu hiệu cơ năng của đường niệu. Ruột thừa sau hồi tràng: đau lệch về phía rốn, nôn sớm và bệnh cảnh tắc ruột. X quang cho hình ảnh gợi ý. Ruột thừa dưới gan: nôn hầu như hằng định, đau và đề kháng ở hs(P). VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN CẬN LÂM SÀNG: Sinh hoá: CTM: tăng bạch cầu (đa nhân trung tính). Không có sự tương quan giữa số lượng bạch cầu và mức độ trầm trọng của bệnh. CRP: thường tăng. Hình ảnh học: X quang bụng không sửa soạn: sỏi phân, mức khí dịch ở hc (P). VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN Siêu âm: • ĐK RT >6mm, không thay đổi khi ép. • Sỏi phân trong lòng ruột thừa. • Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa (mạc nối lớn đến bám). • Tràn dịch quanh ruột thừa. • Chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý khác. CT scan: ít dùng ở trẻ nhỏ. VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Nhiễm trùng đường ruột ( viêm DD ruột, ngộ độc thức ăn, thương hàn): thường sốt cao, hc(P) mềm, ít đau. Nhiễm trùng tiết niệu: XN nước tiểu Abcès cơ psoas: dấu hiệu kích thích cơ thắt lưng chậu, siêu âm giúp phân biệt. Viêm thuỳ dưới phổi (P): tiền sử viêm hô hấp trên, nghe phổi và X quang ngực. VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: SXH, hồng ban dạng thấp, bệnh bạch cầu: không điểm đau khu trú, hc(P) mềm. Túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lao ruột, Carcinoid tumor RT: chẩn đoán sau mổ. Bệnh lý của hệ sinh dục: viêm tai vòi, nang buồng trứng xoắn, lạc nội mạc tử cung, thai ngoài tử cung, hc xuất huyết giữa kỳ kinh, xoắn tinh hoàn. VRT Ở TRẺ NHỎ LÂM SÀNG: trong bệnh cảnh VPM hoặc abcès do chẩn đoán MUỘN. Cơ năng: Đau bụng tự nhiên (70%): khó đánh giá. Nôn: 50-70% trường hợp, kèm bỏ bú. Sốt : có thể sốt cao. Nhiệt độ có khuynh hướng giảm theo tuổi. Tiêu chảy: gần 50% (Sốt, tiêu chảy, nôn: dễ nhầm với viêm dạ dày ruột ). Triệu chứng tiết niệu (28%): tiểu đau ( khóc khi tiểu), với tiểu lắt nhắt, nhiều lần. VRT Ở TRẺ NHỎ Thực thể: Khám nhẹ nhàng, thận trọng, kiên nhẫn. An thần: đặc biệt ở trẻ <5 tuổi. Tổng trạng: thường suy sụp. Đề kháng ở bụng 80% , hoặc sờ thấy mass ở hc(P) trong 1/3 trường hợp. Thăm trực tràng phát hiện abcès ở túi cùng Douglas VRT Ở TRẺ NHỎ CẬN LÂM SÀNG: Sinh hoá: Tăng BC, hiện diện của tế bào non trong máu: mýelocyte, metamýelocyte. Siêu âm: các quai ruột nằm yên ở hc(P), hoặc tràn dịch ổ bụng. X quang bụng: Sỏi phân, dãn các quai ruột non ở hc(P). Vùng mờ ở hc(P), rãnh đại tràng (P), mất đường viền sáng dưới phúc mạc. 2/3 VRT cấp trước 3 tuổi: có mức khí dịch. VRT Ở TRẺ NHỎ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Lồng ruột cấp: SA là chìa khóa chẩn đoán. Thoát vị nghẹt: phải khám các lỗ thoát vị một cách có hệ thống ở trẻ nhỏ. Nhiễm trùng niệu, hô hấp, viêm dạ dày ruột VIÊM RUỘT THỪA SƠ SINH Bệnh cảnh tắc ruột sơ sinh có sốt, VPM sơ sinh, hoặc một mass ở hc(P) và chẩn đoán sau mổ. Tỷ lệ: 0,1% VRT, thường ở trẻ nam đủ tháng. Nguyên nhân: chưa rõ, có liên quan đến bệnh Hirschsprung hoặc viêm ruột non hoại tử. VRT TRONG TÚI THOÁT VỊ Thường thấy hơn VRT sơ sinh. Thoát vị nghẹt có thể làm hoại tử và thủng RT. Biểu hiện: thoát vị bẹn (P) nghẹt, viêm tại chỗ, với sốt, nôn. Phân biệt với viêm và đau ở bìu trong viêm phúc mạc mà ống phúc tinh mạc còn thông thương. VRT CÓ BIẾN CHỨNG VPM RUỘT THỪA: VRT không được chẩn đoán và điều trị sớm. Thở nhanh nông, đùi gấp vào bụng. Nôn thường xuyên hơn, dịch xanh hoặc vàng. Tiêu chảy: ít nước, nhầy nhớt do bị kích thích. Vẽ mặt nhiễm trùng, hốc hác, sốt cao, mạch nhanh. Co cứng khắp bụng, ở trẻ lớn co cứng có thể chỉ khu trú hc(P) hoặc ½ bụng (P). Bụng trướng: tùy thời gian và diễn tiến của bệnh. Túi cùng Douglas căng đau. VRT CÓ BIẾN CHỨNG ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA: Sức đề kháng tốt, được điều trị kháng sinh. Sau ngày thứ 3, bớt đau, giảm sốt, tổng trạng tốt hơn. Sờ hc(P) có mảng cứng như mo cau, giới hạn không rõ rệt và không đau. Không nên mổ vì: RT có đám quánh bao bọc không gây VPM. Phẫu thuật khó khăn và nguy hiểm. Diễn tiến: Tự tan: kháng sinh trong 2 tuần, 3-6 tháng sau mổ cắt bỏ ruột thừa. Abcès ruột thừa: sốt, sờ đau. VRT CÓ BIẾN CHỨNG CẬN LÂM SÀNG: Giống như viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Các nguyên nhân khác gây viêm phúc mạc. Viêm phúc mạc nguyên phát. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC: Điều trị phẫu thuật sớm. Kết hợp với kháng sinh và các chăm sóc khác VRT CHƯA BC: PT càng sớm càng tốt, sau theo dõi 4 giờ vẫn không loại trừ chẩn đoán ruột thừa: phẫu thuật cần được đặt ra. Kháng sinh phổ rộng 1 liều trước khi rạch da 30 phút : Cefotaxim. ĐIỀU TRỊ VRT CÓ BC: Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho cả gram âm và yếm khí : phối hợp Cefotaxim, Gentamycin và Metronidazole. Bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan. Điều chỉnh các rối loạn của nhiễm trùng (nếu có) như suy thận, nhiễm trùng huyết Thông dạ dày, thông tiểu. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI - ưu điểm trong: Loại trừ các chẩn đoán phân biệt: trẻ gái dậy thì. Ruột thừa lạc chỗ Trẻ béo phì Viêm phúc mạc Một số cải thiện hậu phẫu: ít đau, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng sau mổ. Tuy nhiên: chi phí cao, thời gian mổ có thể dài hơn và đòi hỏi ekip mổ phải được huấn luyện. BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU Chảy máu: bỏ sót hay tụt chỉ thắt động mạch RT. Nhiễm trùng: Abcès thành bụng: 0% đối với VRT cấp, 2.6% đối với VRT có biến chứng. Abcès trong phúc mạc 0,56-4,4%: do lau rữa và dẩn lưu không tốt. HC ngày thứ 5: Phúc mạc không có miễn dịch. Sau mổ BT, đột ngột sốt cao dữ dội, BC tăng cao. Đáp ứng với: KS, nước điện giải, không PT lại. BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU Dò manh tràng: Tắc ruột: Sớm: 70% là cơ năng → sonde dạ dày và đường truyền tĩnh mạch để bù dịch . Muộn: do dính. Biến chứng tắc ruột xảy ra sau viêm phúc mạc nhiều hơn gấp bội so với viêm ruột thừa được mổ trong những giờ đầu khi ổ bụng sạch. Dò mủ vết mổ: còn sợi chỉ không tiêu trong VM. KẾT LUẬN PT cắt RT: thường nhất ở TE nhưng chẩn đoán VRT nhiều lúc còn khó khăn. Bệnh càng tiến triển thì càng có nhiều nguy cơ biến chứng. Dự phòng tốt nhất những biến chứng này là cải thiện tính chính xác của chẩn đoán bởi khám lâm sàng nhiều lần và xét nghiệm cận lâm sàng hợp lý.