Y khoa, y dược - Vảy nến

ThS. Bs. Ngô Minh Vinh ĐẠI CƯƠNG • Là bệnh da mãn tính, thường gặp, hay tái phát. • Chiếm 1-2% dân số, chiếm 5-7% số bệnh nhân da liễu. • Bệnh thường gặp ở tuổi 10-30, tỉ lệ nam/ nữ như nhau. • Chất lượng cuộc sống giảm sút, ảnh hưởng tâm lý, sinh hoạt, thẩm mỹ. • Điều trị còn nan giải, chưa chữa khỏi hẳn được. CĂN NGUYÊN –BỆNH SINH NST 6/ HLA-DR-7, B13, BW16, BW17 Bất thường lympho T (T4, T8) Retrovirus • CT tâm thần •Nhiễm khuẩn •CT cơ học Bất thường MD ở thượng bì •Bất thường màng TB thượng bì •Kiểm soát tăng trưởng bất thường Yếu tố tăng trưởng thượng bì (EGF) Rối loạn cGMP, cAMP và PG Tăng sinh thượng bì, tăng gián phân Tăng sản TB sừng Chu chuyển TB TB còn 2 – 4 ngày VẨY NẾN LÂM SÀNG  Vị trí: phần lớn xuất hiện đầu tiên ở vùng da đầu, vùng tỳ đè (cùi chỏ, đầu gối, xương cùng), đối xứng, mặt duỗi nhiều hơn mặt gấp. Vẩy nến mãng lan rộng LÂM SÀNG • 2 Tổn thương cơ bản: hồng ban- vảy. • Mảng hồng ban kích thước to nhỏ khác nhau từ vài mm đến vài cm, hoặc hàng chục cm, giới hạn rõ, hơi gồ cao, nền cứng cộm, thâm nhiễm. • Vảy trắng phủ trên nền hồng ban, trắng đục, hơi bóng như xà cừ. Vảy nhiều lớp, dễ bong, khi cạo vụn ra như bột trắng, như phấn, như vết nến rơi lả tả. • Hiện tượng Koebner là hiện tượng “chấn thương gọi tổn thương”, hay gặp trong vảy nến đang nặng. Là tổn thương vảy nến mọc ngay trên vết sẹo, vết xước da, vết mổ, vết tiêm chủng. Hiện tượng Koebner LÂM SÀNG • Nghiệm pháp Brocq: dùng curette cạo nhẹ, trên bề mặt tổn thương từ từ xuất hiện các dấu hiệu: • Vết nến: bong vảy vụn như bột trắng. • Vỏ hành: cạo tiếp đến lớp màng mỏng, dai, trong suốt, bóc được như vỏ hành. • Gịot sương máu: bóc lớp vỏ hành thấy một nền da đỏ, rớm máu lấm tấm như giọt sương nhỏ. • Triệu chứng cơ năng: ngứa ít hay nhiều. • Tổn thương móng: có hố lõm nhỏ hay đường kẻ theo chiều dọc, móng dòn vụn, dày ở bờ tự do, 10 móng cùng bị. • Vảy nến da đầu là các mảng hồng ban phủ vảy trắng, mọc lấn ra trán thành viền là vành vảy nến. Vùng sau tai đỏ, nứt, xuất tiết, dễ nhầm với viêm da da dầu, á sừng liên cầu Vẩy nến ở da đầu LÂM SÀNG  Tiến triển: mãn tính, suốt đời, các đợt tăng bệnh xen kẽ các đợt giảm bệnh, bệnh lành tính trừ những thể nặng như vảy nến khớp, vảy nến đỏ da toàn thân. THỂ LÂM SÀNG 1. Vảy nến giọt: tổn thương là các chấm 1-2mm đến vài mm đường kính, rải rác khắp người, màu đỏ tươi, phủ vảy trắng đục, dễ bong, cạo ra như phấn. Thường ở trẻ em, người trẻ, xuất hiện đột ngột, liên quan nhiễm trùng, đáp ứng tốt với kháng sinh. 2. Vảy nến đồng tiền: thể điển hình và phổ biến nhất, vết đám có đường kính 1-4 cm, tròn, tiến triển mạn tính. 3. Vảy nến mảng: thể mạn tính kéo dài vài năm, dai dẳng. Đám mảng lớn, giới hạn rõ ở vùng tì đè. 4. Vảy nến đỏ da toàn thân: thể nặng, da toàn thân đỏ tươi, bóng, phù nề, căng, rớm dịch, phủ vảy mỡ ướt, không còn vùng da lành. Ngứa nhiều. Nếp kẽ trợt loét, rớm dịch, nứt, đau. Toàn thân: sốt cao, rét run, rối loạn tiêu hoá, suy kiệt. Thể này do từ vảy nến giọt hay biến chứng điều trị không thích hợp như dị ứng. DDS, dùng corticoid..chuyển thành. Vảy nến đỏ da toàn thân Vảy nến giọt THỂ LÂM SÀNG 5. Vảy nến khớp: thể nặng ít gặp Tổn thương da nặng, có trước tổn thương khớp, vảy dày, lan toả, kết hợp đỏ da. Tổn thương khớp kiểu viêm đa khớp mạn tuần tiến kiểu thấp khớp, biến dạng, sưng đau. Sau nhiều năm thành tàn phế, bất động, suy kiệt. 6. Vảy nến mụn mủ: Thể nặng hiếm gặp, chia làm 2 thể nhỏ: Vảy nến mụn mủ toàn thân Zumbusch: tiên phát hay trên bn vảy nến đỏ da hay vảy nến khớp. Lâm sàng sốt cao đột ngột, mệt mỏi, các đám đỏ da lan toả, chi chít mụn mủ đường kính 1-2 mm, rát bỏng. Sau là giai đoạn róc vảy lá rộng kéo dài nhiều tuần, rụng tóc, tổn thương móng. Xét nghiệm máu: N tăng, VS tăng, cấy mủ không mọc vi khuẩn. Thường tiên lượng tốt, hay tái phát. Vảy nến mụn mủ lòng bàn tay, bàn chân: thể Barber: mụn mủ vô khuẩn giữa những đám dày sừng lòng bàn tay, bàn chân, tiến triển từng đợt, dai dẳng, hay gặp ở mô cái và mô út, kèm phù nề chi, sốt cao, nổi hạch bẹn. Có khi chuyển thành thể Zumbusch Vảy nến mụn mủ THỂ LÂM SÀNG 7. Vảy nến đảo ngượïc: ở vùng nếp, kẽ như nách, nếp dưới vú, rốn, kẽ mông, bẹn. Các mảng đỏ giới hạn rõ lan rộng khỏi kẽ, trợt, nứt, dễ nhầm với nấm do candida, hăm do liên cầu. 8. Vảy nến trẻ em: ở tuổi đang lớn, xuất hiện sau viêm đường hô hấp trên, tiêm chủng.., phát đột ngột, tổn thương chấm, giọt, vảy mỏng rải rác, đáp ứng tốt với kháng sinh Vảy nến đảo ngượïc MÔ HỌC • Dày sừng: nhiều lớp tế bào á sừng (tế bào sừng non, còn nhân), giữa các lá sừng có những khe ngang chứa đầy không khí làm vảy dễ bong. • Á sừng là hậu quả của tăng gai, mầm liên nhú dài, đâm xuống chân bì. • Mất lớp hạt. • Vi abces Munro: gặp ở tổn thương mới, giai đoạn vượng bệnh, từ mmạch vùng nhú và dưới nhú thoát ra các tế bào lympho và bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập vào các khe gian bào và lớp gai • Gĩan mmạch chân bì. CHẨN ĐOÁN  Chẩn đoán xác định: dựa vào: vị trí, ttcơ bản, Koebner, Brocq, mô học.  Chẩn đoán phân biệt: ○ Á vảy nến ○ Á sừng dạng vảy nến ○ Sẩn giang mai II ○ Vảy phấn hồng Gilbert BIẾN CHỨNG Đỏ da toàn thân do sử dụng steroid BIẾN CHỨNG Biến dạng khớp ĐIỀU TRỊ  Nan giải, có nhiều loại thuốc, nhiều phương pháp nhưng chưa chữa khỏi được.  Một phương pháp tốt cần:  Làm sạch thương tổn nhanh chóng  Hạn chế tái phát  An toàn, ít độc, rẻ tiền, đơn giản, dễ áp dụng.  Điều trị chia làm: tấn công làm sạch tổn thương và duy trì phòng tránh tái phát ĐIỀU TRỊ 1) Giải thích, công tác tư tưởng, tâm lý, tránh yếu tố bất lợi, hợp tác. 2) Tại chỗ: -Bạt sừng, bong vảy: mỡ salicylic 3,5,10 % -Khử oxy: gourdron, anthraline, dầu cade. -Mỡ chrysarobine -Mỡ 5- fluorouracil 5% là thuốc ức chế miễn dịch, ức chế tăng sinh t. bì. -Mỡ corticoid: cơ chế ức chế bạch cầu đa nhân, ức chế tổng hợp DNA, chống viêm, chống gián phân. Tác dụng lành da nhanh nhưng dễ tái phát, nhiều tác dụng phụ. 3) Vật lý trị liệu: - Ngâm nước ấm - Chiếu tia cực tím UVB, tắm biển, tắm bùn, tắm suối khoáng. - PUVA liệu pháp (quang hoá trị liệu) ĐIỀU TRỊ 4) Thuốc ức chế miễn dịch: Methotrexat: làm chậm tổng hợp DNA, chậm chu chuyển tế bào biểu bì, độc với gan, thận, chỉ dùng trên bn trên 50 tuổi. Cyclosporin A (sandimmum): 2,5- 5mg/kg/ ngày. Đắt tiền, nhiều tác dụng phụ. 5) Retinoids (etretinate, tigason): trong vảy nến nặng, đdtt, vảy nến mủ. Nhiều tác dụng phụ: khô môi, miệng, quái thai, rụng tóc. 6) Chất đồng đẳng vitamin D3:calcipatriol (Daivonex) tốt hơn mỡ corticoid, chỉ dùng trong vảy nến khu trú, ngày bôi 2 lần, dưới 100g/tuần, không bôi ở mặt, có thể gây thâm da, tăng calci huyết, đắt tiền ĐIỀU TRỊ 7) Thuốc khác: Licơ Flower: có arsenic Giải mẫn cảm, chống dị ứng không đặc hiệu. Vitamin: B, C,A, biotin, H3 Interferon, ACTH 8)Kháng thể đơn dòng chống CD4 9)Thuốc cổ truyền: đơn hạ khô thảo, thổ phục linh; nước sắc hạt phá cố chỉ; thuốc bôi cao vàng. ĐIỀU TRỊ 10)Vảy nến mụn mủ: Lòng bàn tay, bàn chân :PUVA, etretinate, bôi mỡ corti, coaltar, dithranol. Toàn thân: PUVA, etretinate, methotrexate. 11) Chế độ sinh hoạt: sinh hoạt điều độ, tránh chất kích thích, thuyết phục bệnh nhân chung sống hoà bình, không hứa chữa khỏi cũng không khẳng định bệnh không hết để tránh tâm lý bi quan. Nên duy trì hy vọng.