Y khoa, y dược - Tử vong do ngạt trong giám định y pháp

TỬ VONG DO NGẠT TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP Ths. Nguyễn Văn Luân MỤC TIÊU 1. Nắm được định nghĩa - phân loại ngạt. 2. Dấu hiệu bên ngoài và bên trong, các xét nghiệm trong giám định y pháp những trường hợp tử vong do ngạt. Trong y học, ngạt (Asphyxia): là thuật ngữ để chỉ tình trạng thiếu ôxy, có thể từng phần (ischemic lack of oxygen) hoặc toàn bộ cơ thể (anoxia) tùy thuộc nguyên nhân gây ngạt.  Ngày nay, định nghĩa: “Ngạt là hậu quả của rối loạn hoạt động hô hấp làm cản trở sự trao đổi khí ôxy và carbonic trong cơ thể.  Trong giám định Y pháp, thuật ngữ Asphyxial, Suffocation được áp dụng chủ yếu trong những trường hợp tử vong do giảm ôxy máu không tự nhiên bởi những tác động vật lý, hóa học, môi trường họăc những bệnh lý diễn biến cấp tính. Sinh lý bệnh Sức chịu ngạt của cơ thể tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như thể trạng, cơ địa, lứa tuổi, giới, tiền sử bệnh tật, tác nhân gây ngạt, trạng thái ức chế hay hưng phấn. Khả năng chịu đựng thiếu oxy mô Các tế bào thần kinh ở vùng vỏ não xuất hiện sau khoảng 2 - 3 phút, khoảng 6 - 7 đối với tế bào thần kinh ở đáy não. Tế bào cơ tim có sức chịu đựng tốt hơn với tình trạng thiếu oxy, được chứng minh trong những trường hợp chết do treo cổ, chấn thương sọ não, mặc dù các dấu hiệu chết não đã hình thành nhưng tim vẫn tiếp tục đập thêm trong khoảng 10 - 20 phút, có khi lâu hơn. Quá trình ngạt gồm các giai đoạn sau: - Giai đoạn 1: kéo dài khoản 1 phút, thở nhanh sâu, tiếp đó khó thở, nhịp tim tăng và mất tri giác. - Giai đoạn 2: kéo dài khoảng 2 - 3 phút, khó thở ra, nhịp tim tăng, mất các phản xạ, co giật toàn thân, rối loạn cơ tròn (gây thoát phân, nước tiểu, tinh dịch). - Giai đoạn 3: khoảng 1 phút, rối loạn nhịp thở (lúc đầu nhanh, sau chậm dần, rời rạc, huyết áp giảm). - Giai đoạn 4: nhịp tim chậm dần, huyết áp không đo được, mất phản xạ, đồng tử giãn, cơ mềm, thở ngáp và ngừng thở. Tim có thể còn tiếp tục đập trong thời gian từ 10 - 15 phút sau khi đã ngừng thở, giai đoạn này hồi sức không kết quả. Cơ chế gây tử vong + Giảm O2 và tăng CO2 máu. + Giảm lưu lượng máu lên não (chèn ép vùng cổ). + Tình trạng ức chế thần kinh. + Tổng hợp. 2. Phân loại ngạt theo pháp y: Theo tính chất y pháp của vụ việc: F.E. Camps chia ngạt thành 3 nhóm chính là: + Ngạt thở: thiếu không khí, ngạt trong thủ dâm, bịt mũi, miệng, lấp tắc đường thở. + Ngạt do chẹn cổ: treo cổ, chẹn cổ bằng dây, chẹn cổ bằng tay. + Ngạt do khí độc: ngạt CO, ngạt CO2. Werner.U.Spitz chia ngạt thành 4 loại chính sau: + Do đè ép vào vùng cổ: treo cổ, chẹn cổ + Lập tắc đường thở trong các trường hợp: bịt mũi miệng, dị vật đường thở, phù nề niêm mạc vùng hầu họng trong các trường hợp dị ứng, hít phải không khí nóng hoặc sau khi bị đánh vào cổ, khích thích xoang cảnh và ngạt do tư thế. + Đè ép vào ngực: làm các cử động hộ hấp không có hiệu quả. + Thiếu oxy trong không khí thở: gặp trong các trường hợp mất máu hoặc hít phải các chất khí độc hại như: CO, CO2, HCN, Phân loại của Donald T.Reay và Stanley M.Becker: + Ngạt cơ học Bịt mũi miệng, dị vật dòng hầu họng Do đè ép bên ngoài vào vùng cổ: treo cổ, chẹn cổ bằng dây, bóp cổ, chấn thương, đè ép ngực bụng. + Do lấp tắc đường thở (bên trong): dị vật đường thở, phù thanh quản, co thắt khí quản, ngạt nước. + Ngạt do hóa chất: ngạt CO, CO2, HCN, Tổn thương giải phẫu bệnh của ngạt cơ học Dấu hiệu bên ngoài 1. Tím tái: thiếu oxy, máu sẽ thẫm màu hơn làm cho da có màu tím sẫm, dễ quan sát nhất là ở da, niêm mạc vùng mặt, vùng ngực, đầu ngón tay, dấu hiệu này xuất hiện khi lượng hemoglobin khử tại các mao mạch lên tới 30% - 35% (Lundsgaard). 2. Phù và xung huyết: phù nề và xung huyết khu trú vùng mặt là hậu quả của chèn ép cơ học vào vùng cổ và tình trạng thiếu oxy làm thành mạch kém bền vững gây thoát dịch từ trong lòng mạch. 3. Chấm chảy máu: chấm chảy máu ở da và niêm mạc vùng mặt là dấu hiệu thường gặp trong tử vong do ngạt, rõ nhất ở niêm mạc mắt, củng mạc, vùng mi mắt, trong ống tai. Đường kính của chấm chảy máu trung bình từ 1mm đến 2mm hoặc có thể lớn hơn. Cơ chế hình thành chấm xuất huyết Do 4 yếu tố sau: 1.Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch do hậu quả chèn ép, cản trở tuần hoàn trở về kết hợp với áp lực động mạch tăng liên tục. 2.Giảm sự liên kết của các tế bào nội mô ở thành mạch do thiếu oxy. 3.Tăng huyết áp đột ngột trong giai đoạn nạn nhân giãy giụa. 4.Tác động tại chỗ, hoặc có sự đè ép kết hợp.  Chảy máu ở niêm mạc mũi và ống tai ngoài: trường hợp bị chẹn cổ các tĩnh mạch bị chèn ép còn động mạch bị đè ép không hoàn toàn làm cho máu liên tục dồn lên vùng đầu mặt làm áp lực trong hệ tĩnh mạch tăng cao, nếu vỡ thành mạch sẽ tạo nên những vùng chảy máu. Dấu hiệu này ít gặp nhưng nếu có, rất dễ nhầm với chấn thương.  Dấu hiệu thoát tinh dịch, nước tiểu, phân: hình thành do giãn cơ vòng trong lúc hấp hối, gặp trong phần lớn các trường hợp chết tự nhiên và không tự nhiên. Dương vật có thể cương cứng ở giai đoạn đầu do bị dồn máu và trong nhiều trường hợp có thể xuất tinh nhưng số lượng không nhiều. Dấu hiệu bên ngoài Dấu hiệu bên trong 1. Sung huyết trước đây có quan niệm cho rằng tình trạng sung huyết và ứ máu trong các phủ tạng là dấu hiệu đặc trưng của ngạt. Berna Knight cho rằng đó là hậu quả của sự tăng cao đột ngột chất catecholamin trong máu do ngạt, hiện nay rất nhiều quan điểm cho rằng dấu hiệu trên chỉ là phản ứng thích nghi của cơ thể. 2. Chấm chảy máu trên phủ tạng: sự xuất hiện của những chấm chảy máu nhỏ ở thượng tâm mạc, màng phổi, mạc treo ruột... trong những trường hợp tử vong do ngạt đã được Auguste Ambroise Tardieu (1818 – 1879) mô tả và cho rằng đó là một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán ngạt, đặc biệt ở những trường hợp có nghi vấn tại hiện trường, hoàn cảnh xảy ra và nguyên nhân tử vong của nạn nhân không rõ ràng. 3. Máu hóa lỏng: là một phản ứng thích nghi của cơ thể với hiện trường tăng số lượng hồng cầu và các yếu tố chống đông máu. Mole (1948) đã nghiên cứu khả năng đông máu sau chết và đi đến kết luận sự hóa lỏng của máu phụ thuộc vào yếu tố tiêu sợi huyết và số lượng enzym này tùy thuộc rất nhiều vào thời gian hấp hối ngắn hay dài. 4. Phù phổi: mức độ khác nhau rất hay gặp trong các trường hợp tử vong có liên quan đến ngạt thở, dấu hiệu này có giá trị trong những trường hợp có thời gian tử vong không nhanh. 5. Phù não: là dấu hiệu hay gặp, tuy nhiên cũng có thể thấy trong các trường hợp tử vong không do ngạt, do đó phù não không phải là dấu hiệu để chẩn đoán tử vong do ngạt. 4. Giãn tim phải: các trường hợp tử vong do ngạt thì tim phải bao giờ cũng giãn căng, còn tim trái thì rỗng hoặc co nhỏ (dấu hiệu của tim ngạt). 5. Chảy máu thành sau họng: hay gặp trong những trường hợp phần mềm vùng hầu họng bị tác động trực tiếp của cuống lưỡi hoặc bị đè ép vào mặt trước của đốt sống cổ gây những đám chảy máu ở lớp dưới niêm mạc. 6. Tổn thương thanh quản: điển hình nhất là gẫy xương móng hoặc dập vỡ sụn giáp do tác động trực tiếp hoặc gián tiếp vào vùng cổ. Tỷ lệ tổn thương các xương, sụn ở thanh quản hay gặp ở người già hơn người trẻ tuổi do xương bị cali hóa. Xét nghiệm mô bệnh học Xét nghiệm mô bệnh học chỉ có giá trị nhất định để bổ sung cho chẩn đoán nguyên nhân tử vong do ngạt vì phần lớn các trường hợp tử vong do thiếu oxy đều có dấu hiệu của tổn thương cơ tim cấp hay mạn tính. Trên thực tế một số hình ảnh tổn thương mô bệnh học có thể được ghi nhận như sau: - Hiện tượng thoái hóa của các tế bào thần kinh vùng vỏ não, rõ nhất là hình ảnh phù nề quanh tế bào thần kinh và mạch máu nhưng không phân biệt được nguyên nhân gây ra. - Phổi: các mạch máu ở thành vách phế nang giãn rộng chứa đầy hồng cầu, có khi gặp những đám chảy máu nhỏ hoặc có dịch phù trong lòng phế nang. - Gan: tổn thương thành mạch và tế bào gan cũng được ghi nhận trong các trường hợp tử vong do ngạt, sự xuất hiện của những đám mờ đục hình tròn trong các ty thể chỉ quan sát được ở cấp độ siêu cấu trúc bằng kính hiển vi điện tử. - Một số hình ảnh tổn thương khác cũng đã mô tả trong y văn như dấu hiệu trụ hạt trong ống thận, tổn thương tuyến giáp... nhưng không được mô tả rõ ràng và không chứng minh được có liên quan tới tử vong do ngạt. Xét nghiệm sinh hóa Rất nhiều xét nghiệm sinh hóa đã được thực hiện nhằm tìm ra những đặc điểm của tổn thương do ngạt nhưng cho đến nay chưa có một xét nghiệm nào được sử dụng và dùng để giải thích những hình ảnh tổn thương trong các trường hợp chết do ngạt. Một số tác giả nghiên cứu về sinh lý bệnh học cho rằng trong các trường hợp bị chẹn cổ, hormon tuyến giáp tăng đột ngột trong máu là do đè ép vào tuyến giáp làm lượng hormon này trong máu đặc biệt ở khu vực vùng đầu và cổ. Sự khác biệt về nồng độ phospholipid trong máu cũng được ghi nhận nhưng thực ra cho dù vì bất cứ nguyên nhân gì thì các mô tạng cũng bị phá hủy ở mức tế bào do hậu quả của thiếu ôxy và gây nên những biến đổi như nhau về sinh hóa. Giám định pháp y Cần được tiến hành theo các bước sau: 1. Khám nghiệm hiện trường  Nắm được những thông tin ban đầu về hoàn cảnh bản thân, gia đình, bệnh tật... của đối tượng giám định (từ cơ quan điều tra, người biết sự việc, người thân...).  Tham gia khám nghiệm hiện trường để tìm hiểu những vấn đề liên quan đến sức khỏe, tinh thần của nạn nhân (đồ dùng cá nhân, thuốc, hồ sơ y tế, những dấu hiệu chấn thương, bệnh lý...).  Mô tả tỷ mỉ, chính xác vị trí, tư thế tử thi, tang vật liên quan.  Chụp ảnh nạn nhân ở nhiều góc độ khác nhau (tại hiện trường).  Không được làm thay đổi dấu vết, thương tích hoặc vị trí tử thi.  Không làm xáo trộn hiện trường, thu thập dấu vết, tang vật, bệnh phẩm tại hiện trường phải theo thứ tự, đảm bảo đủ ánh sáng và có kính lúp để quan sát.  Trong khi vận chuyển xác nạn nhân từ hiện trường đến nơi khám nghiệm cần lưu ý tránh làm mất dấu vết, tang vật cũng như để những dấu vết, vật lạ từ bên ngoài dính vào cơ thể nạn nhân. Khám nghiệm tử thi  Kiểm tra đặc điểm nhận dạng, các dấu hiệu biến đổi sau chết.  Nếu có thương tích vùng cổ hoặc các vùng khác trên cơ thể cần mô tả chi tiết chiều hướng, kích thước, đặc điểm để xác định mối liên quan với vật chèn ép. Thể hiện rõ tổn thương trên ảnh.  Thu thập đầu móng ngón tay, lông tóc, hoặc các dấu vết dịch sinh học trên quần áo và trên cơ thể nạn nhân.  Kiểm tra tinh dịch ở lỗ miệng sáo, lỗ hậu môn, âm đạo, trong khoang miệng, và các vùng khác trên cơ thể nạn nhân là điều bắt buộc. Dùng gạc sạch để thu giữ mẫu, phơi khô tự nhiên hoặc bảo quản lạnh.  Đảm bảo nguyên tắc khám đầy đủ toàn diện, tránh sai sót và không để lỗi phẫu tích.  Thu thập đủ các mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm cần thiết.  Cần lưu ý: các dấu hiệu của ngạt cơ học phụ thuộc nhiều vào loại hình ngạt, cơ địa của nạn nhân, thời gian, vị trí tư thế của nạn nhân khi phát hiện. Trong nhiều trường hợp nguyên nhân và tổn thương ngạt không rõ ràng vì vậy nếu khám muộn sẽ không thể đánh giá được. Tổn thương vùng cổ và đường hô hấp trên có thể là yếu tố quyết định để kết luận nguyên nhân ngạt do đó cần phẫu tích đúng phương pháp để bộc lộ tổn thương. Câu hỏi lượng giá 1. Mô tả và phân tích các giai đoạn ngạt? 2. Nêu các cơ chế tử vong do ngạt? 3. Mô tả và phân tích các dấu hiệu bên ngoài trong tử vong do ngạt. 4. Mô tả và phân tích các dấu hiệu tổn thương ở các cơ quan trong tử vong do ngạt.