Y khoa, y dược - Tiếp cận bệnh nhân đau bụng cấp tại phòng cấp cứu nội

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG CẤP TẠI PHÒNG CẤP CỨU NỘI. 1. Phân loại và xử lý: - Kiểm tra ABC, và xử lý thích hợp.Cụ thể: huyết động ổn không. Nếu huyết động không ổn, đi tìm nguyên nhân. - Trước tiên cần phân biệt đau bụng ngoại khoa hay nội khoa. Ngoại khoa chuyển ngoại. Đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu: Viêm phúc mạc, tắc ruột, dấu hiệu PUTB, viêm tụy hoại tử có chỉ định mổ. - Cho thuốc giảm đau, chú ý không làm ảnh hưởng đến các dấu hiệu: vpm chẳng hạn. - Nếu nội khoa cần phân biệt: đau bụng cấp nguy hiểm và không nguy hiểm. - Đau bụng cấp nguy hiểm: cần loại trừ các nguyên nhân này, Phần còn lại tiếp tục theo dõi, có thể chưa cần chẩn đoán ra nguyên nhân. Đau bụng cấp nguy hiểm đến tính mang do nguyên nhân nội khoa: + Đau vùng thượng vị: chú ý NMCT. + Đau bụng trên đã loại trừ các nguyên nhân phổ biến: chú ý tắc mạch phổi. + U tuyến thượng thận. + Thiếu máu mạc treo cấp tính, hoặc nhồi máu mạc treo, thiếu mác mạc treo tràng mạn. + Phình hoặc phình tách dộng mạch chủ bụng. + Các bệnh về máu: hồng cầu hình liềm, hemophilia. + Ngộ độc. 2. Chẩn đoán nguyên nhân (cái này kết hợp cả nội và ngoại). Để chẩn đoán nguyên nhân: trước một cơn đau bụng, cần phân biệt đau bụng cấp tính hay mạn tính. + Đau ít hơn so với một thời gian vài ngày tăng dần cho đến khi thời gian gần đây rõ ràng là "cấp tính". + Đau mà vẫn không thay đổi trong nhiều tháng hoặc nhiều năm có thể được phân loại một cách an toàn là mãn tính. + Đau không rõ ràng phù hợp với một trong hai loại có thể được gọi là bán cấp và cần phải xem xét các chẩn đoán khác biệt giữa các cơn đau cấp và mãn tính. + Đau ở một bệnh nhân bị bệnh hoặc không ổn định nói chung nên được coi như cấp tính, kể từ khi bệnh nhân đau bụng mạn tính có thể thể hiện với một tình trạng cấp tính của một vấn đề mãn tính hoặc một vấn đề mới và không liên quan. Với một cơn đau bụng cấp: Cần phân khu ổ bụng để chẩn đoán: 1. Vùng hạ sườn phải: a. Giải phâu: * Thùy gan phải * Túi mật * Góc đại tràng phải * Tuyến thượng thận phải, cực trên thận phải. b. bệnh lý. - Bệnh lý gan mật: sỏi mật ( sỏi gan, sỏi ống gan chung, sỏi OMC, sỏi túi mật), viêm đường mật cấp ( viêm đường mật, viêm túi mật), Rối loạn chức năng cơ oddi => co thắt đường mật. - Viêm tụy cấp. - Viêm ruột thừa (khó pb với viêm túi mật). - U tuyến thượng thận, sỏi cực trên thận phải. - Viêm phổi thùy dưới phải – tắc mạch phổi (Viêm phổi - Viêm phổi liên quan đến các thùy dưới của phổi là một nguyên nhân phổ biến của hội chứng đau bụng, có lẽ liên quan đến kích thích cơ hoành, và có thể bị nhầm lẫn với viêm túi mật cấp, hiếm khi, đau bụng cấp). - Trong đau hạ sườn phải, bệnh sử cần tập trung vào việc phân biệt cơn đau của hệ hô hấp, tiệt niệu và gan mật (Sơ đồ 2). Nếu nghi ngờ nhiễm trùng đường niệu hoặc sỏi thận, xét nghiệm nước tiểu là cần thiết. Bệnh nhân có đau quặn, sốt, đi phân mỡ hay dấu Murphy dương tính nên được siêu âm. Sơ đồ 2.Thuật toán để đánh giá cơn đau góc phần tư trên phải 2. Vùng thượng vị: a. Giải phẫu: * Thùy gan trái * Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị, môn vị. * Mạc nối, gan, dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật * Tá tràng * Tụy tạng * Đám rối thái dương * Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng. * Tỉnh mạch chủ bụng * Hệ thống bạch huyết. b. Bệnh lý. - Chưa loại trừ các bệnh gan mật: Sỏi kẹt cổ túi mật, giun chui túi mật, sỏi gan trái. - Bệnh dạ dày: Viêm loét dạ dày, tá tràng; thủng dạ dày, tá tràng. - Bệnh lý tụy tạng: viêm tụy cấp. -Nhồi máu cơ tim -Bất kỳ bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ tim nên có một điện tâm đồ. 3. Vùng hạ sườn trái: a. Giải phẫu. * Lách. * Một phần dạ dày. * Góc đại tràng trái. * Đuôi tụy. * Tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái. B. bệnh lý. - Bệnh lý của lách: vỡ lách, áp xe lách- nhồi máu lách. Áp xe lách thường được kết hợp với sốt và đau ở phần tư phía trên bên trái và cũng có thể được kết hợp với nhồi máu lách. Nhồi máu lách cũng biểu hiện đau hạ sườn trái. Hội chứng này cần được xem xét trong bất kỳ bệnh nhân bị rung tâm nhĩ hoặc các điều kiện khác liên quan đến tắc mạch ngoại vi. - Bệnh lý dạ dày: Viêm loét dạ dày, tá tràng, thủng dạ dày. - Bệnh lý tụy tạng: Viêm tụy cấp (đuôi tụy). - Bệnh lý tuyến thượng thận: u tuyến thượng thận trái. - Cực trên thận trái: sỏi cực trên thận trái. - Viêm phổi thùy dưới trái – tắc mạch phổi (Viêm phổi - Viêm phổi liên quan đến các thùy dưới của phổi là một nguyên nhân phổ biến của hội chứng đau bụng, có lẽ liên quan đến kích thích cơ hoành, và có thể bị nhầm lẫn với viêm túi mật cấp, hiếm khi, đau bụng cấp.) 4. Hố chậu phải: a. Giải phẫu. * Manh tràng * Ruột non, chủ yếu là ruột cuối. * Ruột thừa * Buồng trứng phải * Động, tỉnh mạch chậu góc phải * Hệ thống hạch bạch huyết * Một phần cơ đáy chậu b. Bệnh lý. - Bệnh lý ruột thừa: Viêm ruột thừa. - Bệnh lý buồng trứng ở nữ: Viêm buồng trừng, nang buồng trứng xoắn, chửa ngoài tử cung vỡ, apxe cơ đáy chậu. - bệnh lý manh tràng: ????? Việc đánh giá cơn đau hố chậu phải phải hỏi bệnh sử kĩ càng (Sơ đồ 3). Bệnh nhân có các triệu chứng (ví dụ: sốt, tái khu trú) hay dấu hiệu (ví dụ cơ thắt lưng chậu, co cứng thành bụng, đề kháng thành bụng, phản ứng dội) có tính chất gợi ý viêm ruột thừa nên được CT và tư vấn phẫu thuật khẩn cấp. Nếu kết quả CT bình thường nên kiểm tra nước tiểu, đại tràng và vùng chậu. Sơ đồ 3. Thuật toán đánh giá cơn đau góc phần tư dưới phải 5. Hạ vị. a. Gải phẫu. * Ruột non * Trực tràng và đại tràng sigma * Bàng quang * Đoạn cuối của niệu quản * Ở phụ nữ có thêm bộ phận sinh dục: tử cung, 2 ṿi trứng, dây chằng rộng, dây chằng tròn, động tỉnh mạch tử cung. b. Bệnh lý: - Bệnh lý bang quang: cơn đau bang quang cấp. - Sỏi niệu quản phần thấp. - Chửa ngoài tử cung vỡ. - Nhóm bệnh lý của đường tiết niệu dưới và sinh dục. 6. Vùng mạn sườn. a. Giải phẫu. * Đại tràng lên (bên phải) và xuống (bên trái). * Thận * Ruột non b. Bệnh lý. - Bệnh lý của thận: sỏi thận, sỏi niệu quản. 7. Vùng rốn. a. Giải phẫu. * Mạc nối lớn: không chỉ ở vùng này mà tỏa đi nhiều vùng trong ổ bụng * Đại tràng ngang * Ruột non * Mạc treo ruột, trong đó có mạch máu của ruột * Hệ thống hạch mạc treo và các hạch ngoài mạc treo * Động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên * Tỉnh mạch chủ bụng b. Bệnh lý. - Tắc ruột. - Viêm ruột. 8. Hố chậu trái. a. Giải phẫu. * Đại tràng sigma. * Ruột non (đoạn có túi thừa Meckel). * Buồng trứng trái. * Động, tỉnh mạch chậu góc trái. * Hệ thống hạch bạch huyết. * Một phần cơ đáy chậu. b. Bệnh lý. - Bệnh lý phần phụ ở phụ nữ: u nang buồng trứng xoắn, viêm phần phụ. - Ruột thừa. - Sỏi tiết niệu. Cuối cùng, đánh giá cơn đau góc phần tư dưới trái tập trung vào viêm túi thừa (sơ đồ 4). Sốt, bệnh túi thừa trước đó, hay các phát hiện thực thể có tính chất gợi ý (sưng đau, máu trực tràng) nên làm theo kinh nghiệm điều trị hoặc CT. Một đánh giá bình thường nên được xem xét thêm bệnh lý tiết niệu hoặc phụ khoa. Bệnh nhân có cơn đau không chẩn đoán được nên được theo dõi chặt chẽ và nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa. Sơ đồ 4. Thuật toán đánh giá cơn đau góc phần tư dưới trái. 9. Đau khắp bụng: thường đại diện cho bệnh nặng và đe dọa tính mạng. Ví dụ như thiếu máu cục bộ và nhồi máu mạc treo, phình động mạch chủ vỡ bụng, và viêm phúc mạc toàn thể. - Thiếu máu mạc treo cấp tính và thiếu máu mạc treo tràng mạn tính. Nhồi máu mạc treo. (thường do mảng xơ vữa hoặc do huyết khối). Mạc treo tràng thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ nhồi máu mạc treo trình bày với sự khởi đầu cấp tính và nặng của đau bụng lan tỏa và dai dẳng, trong khi thiếu máu cục bộ mạc treo tràng mãn tính có thể biểu hiện bằng một loạt các triệu chứng bao gồm đau bụng sau khi ăn, giảm cân, buồn nôn, nôn, tiêu chảy. Chụp động mạch hoặc MRI chụp động mạch của động mạch là các xét nghiệm chẩn đoán. - Vỡ phình động mạch vỡ phình động mạch chủ bụng có thể trình bày với các triệu chứng ở bụng lan tỏa hoặc bản địa hóa và có thể bắt chước các điều kiện khác như thận đau bụng, viêm túi thừa, viêm tụy, tường vành kém thiếu máu cục bộ, thiếu máu cục bộ mạc treo ruột, hoặc bệnh đường mật cấp tính. Bệnh nhân với một phình động mạch chủ bụng bị vỡ, những người sống sót đủ lâu để đến phòng cấp cứu cổ điển biểu hiện đau bụng hay lưng, hạ huyết áp, và một khối lượng đụng kêu bụng. Vỡ phình động mạch thường gây ra exsanguinating xuất huyết và sâu sắc, hạ huyết áp không ổn định. - Phình tách động mạch chủ bụng. - Viêm phúc mạc toàn thể. - Tắc ruột nghiêm trọng, đau bụng cấp tính khuếch tán có thể được gây ra bởi hoặc là tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ ruột. 10. Đau bụng trong các nhóm bệnh nhân đặc biệt: phụ nữ, người lớn tuổi , bệnh nhân AIDS, bệnh hay chảy máu, và bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm. Nên chú ý thêm khi đánh giá các nhóm đối tượng này, như phụ nữ, người cao tuổi bị đau bụng (Sơ đồ 1). Sơ đồ 1. Thuật toán để đánh giá cơn đau bụng ở các nhóm đối tượng đặc biệt. Đau bụng ở phụ nữ có thể liên quan đến bệnh lý của các cơ quan vùng chậu. U nang buồng trứng, u xơ tử cung, áp xe buồng trứng và lạc nội mạc tử cung là những nguyên nhân phổ biến của cơn đau bụng dưới ở phụ nữ. Ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, sự quan tâm đặc biệt đến việc mang thai bao gồm thai ngoài tử cung và sẩy thai là rất quan trọng trong việc thành lập một chẩn đoán phân biệt. Khả năng mang thai làm thay đổi khả năng của bệnh và thay đổi đáng kể cách tiếp cận chẩn đoán (ví dụ tránh tiếp xúc bức xạ trong các xét nghiệm chẩn đoán). Bệnh nhân lớn tuổi có cơn đau bụng là một thách thức chẩn đoán đặc biệt. Tần số mắc bệnh và độ nặng có thể tăng cao ở nhóm người này (ví dụ: một tỉ lệ cao hơn bệnh lý túi thừa hay nhiệm trùng đường niệu). Biểu hiện có thể khác ở người lớn tuổi, và sự tái khám không đầy đủ hoặc sự giảm nhẹ của các triệu chứng nghiêm trọng có thể gây chẩn đoán nhầm. Một số bệnh cần được xem xét ở tất cả các bệnh nhân lớn tuổi có đau bụng bởi vị tỉ lệ gia tăng và nguy cơ mắc bệnh và tử vong ở những người này. Nhiễm trùng niệu ẩn, thủng tạng rỗng, và bệnh thiếu máu ruột là những nguy cơ tử vong tiềm ẩn phổ biến thường bị bỏ qua hay chẩn đoán muộn ở những bệnh nhân lớn tuổi. Phụ nữ - Đau bụng dưới (đau vùng chậu) ở phụ nữ thường xuyên gây ra rối loạn của cơ quan sinh sản nữ. Các căn nguyên chính của đau cấp tính là: viêm vùng chậu, u nang phần phụ chảy máu, vỡ xoắn, thai ngoài tử cung và đau tử cung do nhiễm trùng hoặc do sự thoái hóa, nhồi máu, hoặc xoắn leiomyomas. - Bệnh lý phần phụ - U nang và u buồng trứng, ống dẫn trứng, hoặc paraovarian hoặc các khu vực paratubal có thể gây đau do vỡ, chảy máu, hoặc xoắn. + Mới khởi phát đau giữa chu kỳ ở phụ diện của một u nang sinh lý (nang trứng hoặc corpus luteum). nữ tiền mãn kinh cho thấy sự hiện + Giao hợp đau ngay lập tức sau đây là gợi ý của u nang vỡ. + Đột nhiên đau nặng, thường đi kèm với buồn nôn và nôn, là gợi ý của buồng trứng xoắn hoặc một leiomyoma thoái hóa. Cấp tính đau mô phỏng viêm ruột thừa hoặc viêm phúc mạc cũng có thể là kết quả của nhồi máu, thủng hoặc xuất huyết vào hoặc từ một khối u buồng trứng. + Đau kèm theo sốt cho thấy một nhiễm trùng như PID, viêm ruột thừa, hay viêm túi thừa, nhưng nó có thể được liên kết với xoắn (buồng trứng hoặc leiomyoma) hoặc thoái hóa (leiomyoma). + Lạc nội mạc tử cung triệu chứng thường gặp của bệnh lạc nội mạc tử cung bao gồm đau vùng chậu mãn tính (mà thường là nghiêm trọng trong suốt chu kỳ kinh nguyệt), đau bụng kinh, giao hợp đau, chảy máu kinh nguyệt bất thường, và vô sinh. Đau cấp tính, tuy nhiên, có thể xảy ra do vỡ của endometrioma. + Thai ngoài tử cung. Người già: Các nguyên nhân phổ biến của đau bụng ở người già bao gồm viêm ruột thừa, bệnh phình mạch, thiếu máu cục bộ mạc treo ruột, viêm túi thừa, tắc ruột. Nhiễm HIV: các triệu chứng tiêu hóa và gan mật thường gặp nhất. Bệnh về máu: Hemophilia - bệnh hay chảy máu một cách tự nhiên có thể phát triển máu tụ thành ruột, có thể gây ra các triệu chứng giống như viêm ruột thừa cấp. Việc chẩn đoán của "giả viêm ruột thừa" thường có thể được thực hiện với hình ảnh CT, ở lần, phẫu thuật là cần thiết để xác định chẩn đoán. Bệnh tế bào hình liềm - Bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm có thể bị đau bụng như là một phần của một cuộc khủng hoảng vasoocclusive. Những cơn đau có thể khó phân biệt với một bụng ngoại khoa cấp tính (ví dụ, viêm ruột thừa, viêm túi mật) và có thể là do các bệnh như sỏi mật, nhồi máu lách, viêm tụy, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, và các rối loạn sinh dục không phẫu thuật. Đặc biệt hay ở hạ sườn phải. 11. Ở bất kì vị trí nào. - RLTH: "Rối loạn tiêu hóa là đau bụng dai dẳng hoặc tái phát hoặc khó chịu vùng bụng trung ở vùng bụng trên khó chịu đề cập đến một cảm giác chủ quan tiêu cực, điều đó không đạt được mức độ đau theo bệnh nhân. Tập trung đề cập đến đau hoặc khó chịu chủ yếu là địa phương để vùng bụng trên , nó không loại trừ những bệnh nhân có đau hoặc khó chịu ở nơi khác, trừ khi họ chỉ bị đau ở những nơi khác ". Chẩn đoán phân biệt của rối loạn tiêu hóa bao gồm bệnh trào ngược dạ dày, loét dạ dày, bệnh đường mật, hội chứng ruột kích thích, viêm tụy mãn tính, ung thư dạ dày, rối loạn tiêu hóa do thuốc, bệnh tâm thần, gastroparesis tiểu đường, bệnh chuyển hóa, tiêu hóa và các khối u ác tính tuyến tụy, bệnh tim thiếu máu cục bộ, và đau bụng bức tường. Mô tả chi tiết của một bệnh nhân với những hội chứng được thảo luận ở nơi khác. - Ngộ độc. - Thoát vị nghẹt. - Viêm ruột thừa. 11. Nhóm bệnh lý ngoài bụng. Chú ý: Đau bụng không phải luôn luôn có vị trí đặc trưng: trên bên phải, phía dưới bên phải, thượng vị, rốn, bên trái phía trên, bên trái, và lan tỏa khắp bụng. Ở những vị trí không rõ rằng cần loại trừ vị trí ở các vùng lân cận.