Y khoa, y dược - Thiếu máu

THIẾU MÁU I. ĐỊNH NGHĨA.  Thiếu máu là tình trạng giảm HST trong máu so với người cùng tuổi, giới ở cùng MT sống  HST thay đổi trong quá trình trưởng thành và đến năm 12 tuổi thì khá ổn định.  PN có HST thấp hơn nam giới đb là khi có thai  Người sống lâu ở vùng núi cao có HST cao hơn BT  Thiếu máu giả tạo: 1. Thiếu máu cô đặc: V tuần hoàn giảm, hematocrit tăng, số lượng HC tăng. 2. Thiếu máu pha loãng: V tuần hoàn tăng, hematocrit giảm. số lượng HC giảm, HST giảm gặp trong TH có thai, lách to quá, xơ gan cổ chướng. II. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU A. Phân loại theo sinh lý bệnh: 1. Do giảm sinh. a. Do tủy xương: Suy tủy xương (1 dòng or cả 3 dòng); Giảm sinh tủy;RL sinh tủy; Tủy bị ức chế do bệnh máu ác tính, hóa trị ung thư, xạ trị; UT di căn tủy. b. Do thiếu yếu tố tạo máu. Thiếu máu do thiếu sắt. - Công thức máu: HC nhỏ, nhược sắc. RDW tăng (>= 15 fl). - Sắt/ huyết thanh giảm, ferrritine < 20 Mg/l. - TIBC (total iron binding capacity ) khả năng gắn sắt toàn bộ thường tăng. - Độ bão hòa sắt (sắt /TIBC) thường < 15% nhưng k đặc hiệu cho thiếu máu thiếu sắt. - HC lưới: giảm hay bình thường (0,5-1%). - Ferritine: thường < 20 microgam/l là chẩn đoán xácđịnh trong thiếu máu thieus sắt. trong TH BN có viêm nhiễm như viêm đa khớp dạng thấp, nhiễm trùng thì ferritine < 60 microgam/l có ý nghĩa chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt. Thiếu máu do thiếu B12 và folat: - Công thức máu: thiếu máu HC to: MCV >100 fL. - HC lưới giảm - Định lượng B12, folic giảm 2. Do mất máu. a. Chảy máu i. Cấp tính: (< 2 tuần). Triệu chứng lâm sàng: HCTM cấp hoặc shock mất máu. ii. Mạn (> 2 tuần). Triệu chứng lâm sàng: HC thiếu máu mạn tính. iii. Tan máu: thiếu máu tan máu là do sự vỡ hC trước 100 ngày. Tan máu nội mạch: Hc vỡ trong long mạch. - Tiểu Hb kịch phát về đêm. - Truyền máu bất tương hợp. - Tiểu Hb kịch phát do lạnh. - Thiếu máu tan máu tự miễn mắc phải. - Nhiễm trùng: sốt rét, nhiễm trùng huyết do clostridium. - Hóa chất: ngộ độ Arsenic, rắn cắn, nhện cắn, thuốc oxy hóa ở BN thiếu G6PD. - Tổn thương do nhiệt: phỏng, lạnh. - Bệnh vi mạch, van tim nhân tạo. Tan máu ngoại mạch: là vỡ HC tại gan và lách. a. Bẩm sinh di truyền: - Màng HC: HC hình cầu, Hc hình dạ dày, HC hình bầu dục - Bất thường men: thiếu TH gamma glutamyl - Bất thường Hb: HbE, HbC, HbD, HC hình liềm b. Mắc phải B. PL theo đặc điểm HC. - Thiếu máu hồng cầu to. - Thiếu máu hồng cầu binfht hường. - Thiếu máu hồng cầu nhỏ. III. PROTOCOL KHÁM- HỎI BỆNH- CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM. HỎI BỆNH A. BỆNH SỬ . 1. Thời điểm xuất hiện: bắt đầu thấy triệu chứng từ khi nào?. 2. Hoàn cảnh xuất hiện? 3. Xuất hiện đột ngột hay từ từ? 4. Các triệu chứng cơ năng của thiếu máu: Hoa mắt_ chóng mặt_ù tai_ngất_ hồi hộp_đánh trống ngực. 5. Da xanh có từ bao giờ? 6. Các chẩn đoán, điều trị trước khi vào viện? 7. Các dấu hiệu kèm theo như: chảy máu, gầy sút, vàng mắt, vàng da, tiểu sẫm màu ( hội chứng hoàng đảm) B. TIỀN SỬ. Bản thân: - Có tiền sử thiếu máu từ nhỏ? - Các bệnh lý đã và đang mắc? Có chảy máu mũi, chảy máu răng lợi, rong kinh,, trĩ, viêm loét dạ dày. - Điều kiện ăn ở, sinh hoạt, phong tục dùng phân tươi trong sản xuất? - Chế độ ăn uống? - Tiền sử dùng thuốc: Chloramphenicol, chống lao, cống phong, sốt rét - Tiền sử sản khoa: đẻ nhiều lần, thai đôi, nạo sảy thai Gia đình: Có ai mắc các bệnh về máu không? KHÁM: NỘI DUNG THAO TÁC Ý NGHĨA Chuẩn bị bệnh nhân - Chào anh nguyễn văn A, toi là Hôm nay tôi sẽ khám cho anh. - Hỏi tiền sử-bệnh sử. - Bây giờ tôi sẽ khám cho anh. Có thể sẽ hơi đau một chút, nhưng sẽ nhanh thôi. - Chẩn bị tư thế: nằm ngửa hoặc hơi nghiêng sang trái. Khám thiếu máu Khám da - Chú ý da mặt, da cánh tay, da bàn tay. So sánh màu sắc các vùng da. - Kéo cao tay áo, so sánh da hai lòng bàn tay và so với bác sĩ xem có nhợt nhạt không. Khám móng tay - Xem móng tay, so sánh hai bên và với tay bác sĩ. Qua sát màu sắc, độ bóng, độ khô, có khía không? => phát hiện thiếu máu do dinh dưỡng. Khám niêm mạc - Khám niêm mạc mắt: Bảo bệnh nhân nhìn lên, dùng hai ngón tay cái kéo hai mi mắt xuống khám, so sánh hai bên. - Khám niêm mạc miệng: + Qua sát niêm mạc mội. + Bảo bệnh nhân há miệng to quan sát niêm mạc miệng. + Khám niêm mạc dưới lưỡi: bảo bệnh nhân há to miệng, lật lưỡi lên khám. + Khám lợi: Bảo bệnh nhân cắ nhẹ hai hàm lại, dùng tay kéo môi xuống và bóp môi trên để khám. Khám tim mạch. - Xác định tần số tim? Đều không? Ngoại tâm thu? Loạn nhịp? - Phát hiện tiếng thổi tâm thu ở các ổ van. - Các dấu hiệu của suy tim: khó thở, nhịp nhanh, ngựa phi ở mỏm Khám các dấu hiệu kèm theo - Khám hội chứng xuất huyết: dưới da, niêm mạc, tạng, cơ xương khớp. - Khám hội chứng hoàng đảm: da vàng, củng mạc vàng, nước tiểu sẫm màu.. - Phát hiện gan to, lách to, hạch to. - Khám phát hiện hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô lưởi bẩn, hơi thở hôi.. CHỈ ĐỊNH CLS + Thiếu máu nhược sắc và/hoặc hồng cầu nhỏ: - Định lượng sắt huyết thanh. - Định lượng Feritin huyết thanh. - Tìm kí sinh trùng đường ruột. - Soi dạ dày. - Soi đại tràng. - Soi trực tràng. - Điện di huyết sắc tố, sức bền hồng cầu. + Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: - Billirubin huyết thanh. - Haptoglobin. - HST niệu. - Urobillinogen niệu. - Hồng cầu lưới - Tủy đồ. + Thiếu máu bình sắc hồng cầu to. - Billirubin huyết thanh. - Happtoglobin. - HST niệu. - Urobillinogen niệu. - Hồng cầu lưới. - Tủy đồ. - Định lượng vitamin B12, acid folic. IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG. 1. Triệu chứng lâm sàng. 2.1. Triệu chứng cơ năng: 1. Ù tai, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên hay khi thay đổi tư thế hoặc khi gắng sức. Có thể ngất lịm nhất là khi thiếu máu nhiều. 2. Nhức đầu, giảm trí nhớ, mất ngủ hoặc ngủ gà, tê tay chân. 3. Hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, có thể đau vùng trước tim do thiếu máu cơ tim. 4. Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, ỉa lỏng hoặc táo bón. 2.2. Triệu chứng thực thể: Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt. 2. Lưỡi : màu nhợt, có thể nhợt vàng trong huyết tán, bự bẩn trong thiếu máu do nhiễm khuẩn, lưỡi đỏ lừ và dày lên trong thiếu máu Biermer. Gai lưỡi mòn hay mất làm lưỡi nhẵn bóng, có thể có vết ấn răng, (thường gặp trong thiếu máu mạn và nhược sắc). 3. Tóc rụng, móng tay giòn dễ gẫy, màu đục, có khía, đặc biệt hay gặp trong thiếu máu thiếu sắt mạn tính. 4. Mạch nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu thiếu máu, thường nghe rõ ở giữa tim, có thể nghe thấy ở mỏm tim, là tiếng thổi cơ năng do máu loãng gây ra. Thiếu máu lâu có thể dẫn đến suy tim. 2.3. MỘT SỐ HỘI CHỨNG LIÊN QUAN. THIẾU MÁU CẤP TÍNH: - Da, niêm mạc: da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, lòng bàn tay trắng bệch. - Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu do thiếu máu. - Huyết áp: + Mất >1l, HA động mạch giảm dưới mức bình thường. + Mất >1.5l, trụy mạch  không đo được HA. - Hô hấp: Khó thở, nhịp thở nhanh. - Thần kinh: Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt. Thoáng ngất hoặc ngất. - Cơ và khớp: mỏi các cơ, đi lại khó khăn. THIẾU MÁU MẠN TÍNH. - Da, niêm mạc: da xanh xảy ra từ từ, niêm mạc nhợt nhạt. - Móng tay: khô, mất bóng, có khía, dễ gảy, móng tay khum, có thể lõm hình thìa. - Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể có thổi tâm thu thiếu máu. - Hô hấp: khó thở khi gắn sức, nhịp thở nhanh. - Thần kinh: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, thoáng ngất. Bệnh nhân thường có những cơn buồn bã liên miên do thiếu O2 não. - Cơ xương khớp: mệt mỏi, đi lại khó khăn. - Tiêu hóa: Ăn kém, gầy sút. - Sinh dục: nữ có rối loạn kinh nguyệt. Nam: sinh lý kém hoặc mất. => Nhìn chung, triệu chứng của thiếu máu mạn cũng giống thiếu máu cấp, chỉ khác ở chỗ triệu chứng xảy ra từ từ, nên bệnh nhân có thời gian để thích nghi. CƠN TAN MÁU CẤP TÍNH - Thiếu máu đột nhiên tăng lên. - Sốt cao kèm rét run. - Đau bụng. - Vàng da, vàng mắt tăng lên rõ rệt. - Lách to ra. - Có thể có biến chứng thận và tim. - Nước tiểu sẫm màu. - Phân vàng. => Các triệu chứng của cơn tan máu cấp tính giống như các triệu chứng của thiếu máu cấp. Kèm theo đó là các triệu chứng do sự có quá nhiều hemoglobin trong máu gây độc cho thận, và sự chuyển nó thành bilirubin tự do và sau đó là bilirubin liên hợp: vàng da, nước tiểu sẫm màu, phân vàng. HỘI CHỨNG TAN MÁU MẠN TÍNH: âm ỉ phát triển từ vài tuần – vài tháng: da vàng, xanh. Vàng mắt, vàng niêm mạc dưới lưỡi, lách to Cận lâm sang: Tan máu = HCTM (cấp hoặc mạn) + biểu hiện tan máu trên CLS:  Công thức máu: thiếu máu Hc giảm, Hb giảm, HC lưới tăng  Bilirubine gián tiếp tăng  LDH tăng  Tan máu nội mạch có giảm Haptoglobine trogn máu, có Hb trong nước tiểu, hemosiderine trong nước tiểu SOCK MẤT MÁU + Mạch nhanh nhỏ khó bắt. + Huyết áp tụt. + Khó thở. + Da xanh niêm mạc nhợt. + Vã mồ hôi, hốt hoảng.  Tóm lại: sock mất máu = hội chứng sock + hội chứng thiếu máu cấp. V. MỨC ĐỘ MẤT MÁU VÀ XỬ TRÍ TRUYỀN MÁU. Bảng phân độ mất máu cấp: Chỉ định truyền máu. + Trên 10 g/dl: thiếu máu nhẹ, không cần truyền máu. + Từ 8-10 g/dl: thiếu máu vừa, cân nhắc nhu cầu truyền máu. + Từ 6-8 g/dl: thiếu máu nặng, cần truyền máu. + Dưới 6 g/l: cần truyền máu cấp cứu. VI. Tiếp cận triệu chứng thiếu máu. 1. Tiếp cận tổng quát: 2. Thiếu máu HC to đẳng sắc (MCV >100. Cần pb với tăng HC lưới. Hc lưới có kích thước to hơn HC bình thường nên máy nó đếm hết). 3. Thiếu máu HC bình thường, đẳng sắc (MCV 80-100). Chú ý: + Thiếu máu đắng sắc phân biệt nguyên nhân tại tủy và ngoài tủy dựa vào RET. + Trong mất máu cấp, có tăng phản ứng BC và TC do các cơ quan dự trữ co bơm máu bù. HCT thường không thay đổi trong khoảng 48-72h do tái phân bố dịch nội bào. Dịch trong khoảng gian bào đi vào long mạch để bù lại phần đã mất nên HCT chưa giảm. Chú ý: Xác định do nguyên nhân tại tủy hay không tại tủy. Dựa vào chỉ số RIP. RPI = RET% x Hct / (45 x RMT). Ý tưởng của RPI là để đánh giá xem tủy xương sản xuất một phản ứng phù hợp với trạng thái thiếu máu. Hồng cầu lưới sản xuất phải tăng lên để đáp ứng với bất kỳ tổn thất của các tế bào máu đỏ. Nó sẽ tăng trong vòng 2-3 ngày kể từ ngày một lớn xuất huyết cấp tính , ví dụ, và đạt đỉnh trong 6-10 ngày. Nếu sản xuất hồng cầu lưới, nhưng không tăng để đáp ứng thiếu máu, sau đó tình trạng thiếu máu có thể do cấp tính gây ra không đủ thời gian để bù đắp, hoặc có một lỗi với sản xuất tế bào hồng cầu trong tủy xương. Khuyết tật tủy bao gồm thiếu hụt dinh dưỡng (ví dụ như sắt, folate, B12) hoặc không đủ erythropoietin , kích cầu cho sản xuất tế bào máu đỏ. Reticulocytopenia , hoặc "khủng hoảng bất sản", là một thuật ngữ y tế cho một giảm bất thường của reticulocytes trong cơ thểChỉ số sản xuất hồng cầu lưới được tính như sau: Một giá trị của 45 thường được sử dụng như là một tỷ lệ thể tích huyết cầu bình thường. 2 - Bước tiếp theo là để sửa chữa cho tuổi thọ dài hơn các reticulocytes sớm phát hành trong máu - một hiện tượng gia tăng sản xuất tế bào máu đỏ. Điều này dựa trên một bảng: Hematocrit (%) Tồn tại Retic (ngày) = trưởng thành chỉnh 36-45 1,0 26-35 1,5 16-25 2,0 15 và dưới đây 2,5 Vì vậy, một người đếm hồng cầu lưới có 5%, hemoglobin 7.5 g / dl, hematocrit 25%, RPI sẽ là: → RPI 1,4 Giải thích  Chỉ số hồng cầu lưới (RI) nên được giữa 1,0% và 2,0% cho một người khỏe mạnh.  RI <1% bị thiếu máu cho thấy sản xuất giảm hồng cầu lưới và hồng cầu.  RI> 2% bị thiếu máu cho thấy sự mất mát của hồng cầu dẫn đến sản xuất đền bù tăng của Sơ đồ đánh giá thiếu máu hồng cầu bt. 4. Thiếu máu HC nhỏ (MCV <80). Chú ý: RDW: 10-15. Trên 15 có rl. Tăng chứng tỏ kích thước HC không đều. PB giữa hai bệnh: phân biệt thiếu máu thiếu Fe và Thalassemia. RDW tăng gặp trong thiếu máu thiếu Fe do kích thước các HC trong TH này ko đều nhau. còn kia thì bình thường. Sơ đồ chẩn đoán HC nhỏ 5. Một số mẹo chẩn đoán: Phối hợp MCV, RDW và HC lưới Thông số HCL 2% MCV thấp, RDW bình thường Thiếu máu mạn MCV, RDW bình thường Thiếu máu mạn MCV cao, RDW bình thường Thiếu máu do hóa chất, rượu, vius, suy tủy xương Bệnh gan mạn tính MCV thấp, RDW cao Thieus sắt Bệnh huyết sắc tố MCV bình thường, RDW cao Thiếu sắt sớm. thiếu B12, thiếu folat. Rl sinh tủy HC hình liềm MCV cao, RDW cao Thiếu B12, folat. RL sinh tủy Tan máu tự miễn, bệnh gan --------------------------------------HẾT---------------------------------------