Y khoa, y dược - Shock

SHOCK ThS. BS. Bùi Nghĩa Thịnh DÀN BÀI  Định nghĩa  Sinh lý bệnh của shock  Phân loại shock  Một số loại shock thường gặp  Shock giảm thể tích  Shock tim  Shock nhiễm trùng  Shock phản vệ ĐỊNH NGHĨA SHOCK • Không cung cấp đủ ôxy cho nhu cầu chuyển hóa • Shock có thể xảy ra ở trường hợp HA “bình thường”; HA thấp có thể không có shock SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK BÌNH THƯỜNG:  Tiêu thụ ôxy của mô khoảng 25%.  Máu tĩnh mạch trở về tim phải có độ bão hòa ôxy máu khoảng 75%. SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK RỐI LOẠN CUNG CẤP ÔXY TỔ CHỨC  Tăng cầu  Tăng dị hóa: viêm, sốt, co giật.  Giảm cung  Mất máu, mất nước  Phối hợp SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ: 1. Giải phóng các hormone co mạch (epi, norepi, dopamine, cortisol).  Tăng nhịp tim  Tăng trương lực động mạch (tăng hậu gánh)  Tăng trương lực tĩnh mạch (tăng tiền gánh) 2. Giải phóng ADH và hoạt hóa hệ renin-angiotensin  Giữ nươc và muối (tăng tiền gánh) SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK CƠ CHẾ ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ  Tăng cung lượng tim (CO). CO = HR x SV  HR: Tăng nhịp tim  SV: Tăng tiền gánh Tăng sức co bóp cơ tim Tăng hậu gánh SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK CƠ CHẾ BÙ TRỪ THẤT BẠI (= SHOCK)  Giảm tưới máu tổ chức  Chuyển hóa yếm khí gây toan lactic SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK HẬU QUẢ:  Giảm ATP gây rối loạn chức năng bơm ion màng tế bào (Na+ đi vào and K+ đi ra  Mất ổn định màng tế bào  Phù và vỡ tế bào.  Rối loạn chức năng tế bào  SUY ĐA TẠNG – TỬ VONG HỘI CHỨNG SUY ĐA TẠNG (MODS) • Suy tuần hoàn • Suy hô hấp • Suy thận • Rối loạn đông máu • Tổn thương thần kinh • Tổn thương tiêu hóa PHÂN LOẠI SHOCK • Shock giảm thể tích • Shock tim • Shock phân bố • Shock tắc nghẽn SHOCK GIẢM THỂ TÍCH • Shock mất máu • Chấn thương • Chửa ngoài tử cung vỡ • Vỡ u gan. • Shock mất nước • Tiêu chảy • Bỏng • Sốt Dengue. SHOCK GIẢM THỂ TÍCH  Giảm thể tích tuần hoàn  Tăng nhịp tim  Co mạch ngoại vi => đảm bảo tưới máu não tim phổi  Đầu chi, da lạnh  Thời gian đổ đầy mao mạch chậm  Nổi bông trên da  HA:  Kẹt (HATT- HATTr ≤ 20)  HATT tụt (nặng)  Không có ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: TM cổ xẹp SHOCK GIẢM THỂ TÍCH MẤT MÁU Shock ở nạn nhân bị chấn thương cần phải nghĩ tới shock mất máu NGUỒN CHẢY MÁU  Bên ngoài  Lồng ngực – X quang  Ổ bụng  Chọc thăm dò ổ bụng (DPL)  Siêu âm bụng (FAST)  CT  Sau phúc mạc  Gặp trong vỡ khung chậu  CT, chụp mạch XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH  Thiết lập đường truyền tĩnh mạch  2 đường truyền kim lớn ở chi trên (nhanh)  (14 G -16 G)  Đường tĩnh mạch trung tâm (chậm)  Cảnh trong, dưới đòn, đùi  Bộ lộ tĩnh mạch hiển trong XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH  Bolus 1-2 L dịch đẳng trương  Có thể lặp lại lần 2  Muối đẳng trương (NaCl 0.9%)  Đẳng trương  Nồng độ Cl cao  Gây toan máu do tăng Cl  Ringer Lactate  Lactate và acetate sẽ đệm cho tình trạng toan máu (hay gặp trong shock) XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH SHOCK MẤT MÁU = TRUYỀN MÁU  Nghiên cứu cho thấy truyền máu:  Tỷ lệ tử vong cao hơn  Ức chế miễn dịch? Có thể chỉ đúng với BN đẳng tích ở ICU  Trong SHOCK..ưu tiên hàng đầu là phục hồi thể tích lòng mạch HƯỚNG DẪN ACS  Hb 7 g/dl là đủ ở BN trẻ (Không CAD, chảy máu đã được kiểm soát)  Hb 8 g/dl là đủ ở BN trẻ còn ít nguy cơ chảy máu.  Hb 9 g/dl cho các trường hợp vẫn còn nguy cơ chảy máu.  Hb 10 g/dl cho các trường hợp thiếu máu cục bộ rõ ràng hoặc có nhiều nguy cơ thiếu máu cục bộ ẩn TRUYỀN MÁU  Cấp cứu: chéo máu O / Rh-  Cùng nhóm máu  Cùng nhóm và đọ chéo  Chế phẩm thay thế máu (tương lai)? SHOCK MẤT MÁU KHÔNG PHỤC HỒI  Tiếp tục truyền dịch/máu mặc dù đã kiểm soát được nguồn chảy máu  Tụt HA vẫn tồn tại sau khi đã bù đủ dịch lòng mạch  Vòng xoắn bệnh lý: toan chuyển hóa, hạ thân nhiệt, RLĐM -> Chảy máu  Tử vong SHOCK TIM • Nhồi máu cơ tim • Viêm cơ tim • Bệnh cơ tim – Suy tim • Rối loạn nhịp tim • Nhịp nhanh • Nhịp chậm • SHOCK TIM  Giảm SV (stroke volume)  Tăng nhịp tim  Co mạch ngoại vi => đảm bảo tưới máu não tim phổi  Đầu chi, da lạnh  Thời gian đổ đầy mao mạch chậm  Nổi bông trên da  HA: HATT tụt  Ứ trệ tuần hoàn phổi: PPC  Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: TM cổ nổi, CVP cao SHOCK TIM  Triệu chứng gợi ý  Đau ngực, độ tuổi trung niên (NMCT)  Viêm phổi, trẻ (viêm cơ tim)  Bệnh lý cơ tim có trước  Loạn nhịp tim  Phù phổi cấp  TM cổ nổi SHOCK TIM  Xét nghiệm  Siêu âm tim  BNP > 500  Chẩn đoán: Bệnh cảnh lâm sàng + SHOCK  NMCT (đau ngực, EKG, men) + shock  Viêm cơ tim (viêm phổi, nhiễm virus + BNP + EF) + shock  Loạn nhịp + shock ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM  Điều trị shock:  Đảm bảo thể tích lòng mạch  Không được làm quá tải  Truyền dịch theo test truyền dịch!  THEO DÕI CUNG LƯỢNG TIM:  Catheter Swan Ganz  PiCCO  PRAM  Không xâm nhập ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM  Điều trị shock:  Thuốc vận mạch: tăng SV, hạn chế tăng nhịp tim  Dobutamine: giảm hậu gánh, tăng sức co bóp  Noradrenaline: co mạch không làm tăng nhịp tim  Dopamine liều thấp: tăng sức co bóp, tăng nhịp tim  Không nên lựa chọn adrenaline ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM  Điều trị shock:  Bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP)  Tăng cường tuần hoàn mạch vành  Tăng cường tưới máu các tạng khác  ECMO mode VA  Tăng tưới máu tạng (cả tim)  Kiểm soát trao đổi khí (Viêm cơ tim – viêm phổi do virus) ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM  Điều trị nguyên nhân  NMCT:  Chống đông: Heparin, Aspirin, kháng IIB/IIIA  Tái tưới máu vành: ít khả thi do shock nặng  Viêm cơ tim do virus:  Corticoid  Loạn nhịp:  Chuyển nhịp đồng bộ SHOCK PHÂN BỐ • Shock nhiễm trùng • Shock phản vệ • Shock thần kinh SHOCK PHÂN BỐ  Giãn mạch hệ thống  Tăng nhịp tim  Giãn mạch ngoại vi  Đầu chi, da nóng ấm, thời gian đổ đầy mao mạch nhanh  Da lạnh, đổ đầy mao mạch chậm (nặng)  HA:  Chênh lệch HA lớn (BT: 40mmHg)  HATTr thấp  HATT thấp (rất nặng) SHOCK PHÂN BỐ  Giãn mạch hệ thống  Không có ứ trệ tuần hoàn ngoại biên:  TM cổ xẹp  CVP thấp  Rò mao mạch:  Phù ngoại vi SHOCK PHÂN BỐ SHOCK NHIỄM KHUẨN CHẨN ĐOÁN: • 2/4 tiêu chuẩn của SIRS • to > 38oC hoặc < 36oC • Nhịp tim > 90 L/ph • Nhịp thở > 20 L/ph • Bạch cầu > 12,000 hoặc < 4,000 • Có hoặc nghi ngờ nhiễm trùng (Sepsis) • Tụt HA có đáp ứng với truyền dịch (Severe Sepsis) Septic Shock • Shock nhiễm trùng khi (Septic shock) • Tụt HA trơ với truyền dịch (bolus 20-60 mL/Kg): • HATT < 90 mm Hg • HATB < 65 mm Hg • Giảm hơn 40 mmHg so với nền • Suy đa tạng Sepsis Pathogenesis of Sepsis Nguyen H et al. Severe Sepsis and Septic-Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;42:28-54. XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM TRÙNG • Theo dõi huyết động: CVC, Artline • SpO2 • CTM, sinh hóa, đông máu (đánh giá tạng suy) • Khí máu có lactate • Cấy máu x 2, cấy nước tiểu, đàm, dịch tiết • X quang phổi • CT hoặc siêu âm ổ bụng XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM TRÙNG • Đặt 2 đường ngoại vi kim lớn • Truyền dịch tinh thể bolus- 1-2 L • Cho thở ôxy • Kháng sinh theo kinh nghiệm: • Nguồn nhiễm trùng • Đặc điểm dịch tễ vi khuẩn tại địa phương XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM TRÙNG • Sau 2-3 L dịch không nâng được HA: • Đặt CVC, truyền dịch duy trì CVP 8-12cmH2O • Thuốc vận mạch (norepinephrine, dopamine, etc) điều chỉnh • Mục tiêu: MAP > 60 EGDT Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med. 2001:345:1368-1377. Nhóm EGDT • 6 giờ đầu tại khoa CC • Truyền nhiều dịch hơn (5 L so với 3.5 L) • Truyền nhiều máu hơn (64.1% so với 18.5%) • Dùng dobutamine nhiều hơn (13.7% so với 0.8%) • Kết quả • Thời gian nằm viện ngắn hớn 3.8 ngày • Ít các biến chứng tim mạch hơn 2 lần • SvO2, lactate, base deficit, pH tốt hơn • Giảm tỷ lệ tư vong đi khoảng 34.4% 46.5% (nhóm chứng) vs 30.5% (nhóm EGDT) SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ • Triệu chứng shock phản vệ? SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ • Nhẹ – Ngứa, ban sẩn, đỏ da • Nặng – phù thanh môn, mắt, tức ngực, khó thở, choáng váng • Shock – Thay đổi ý thức, suy hô hấp, suy tuần hoàn • Đặc biệt nặng ở trường hợp • Hen chưa kiểm soat được • Đã có phản vệ trước đó • Nguyên nhân • Kháng sinh • Côn trùng • Thực phẩm SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ Chẩn đoán: • Lâm sàng • Bệnh nguyên Xử trí: • ABC • Adrenalin • Anti histamin • Dịch • Adrenalin • 0.3 mg TB pha loãng 1:1000 (epi-pen) • Nhắc lại mỗi 5-10 phút nếu cần • Suy tuần hoàn, 1 mg TM pha loãng 1:10,000 • Nếu thất bại, truyền tĩnh mạch liên tục SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ • Corticosteroid • Methylprednisolone 40-120mg TM • Prednisone 60 mg uống • Antihistamine • H1 blocker- Diphenhydramine 25-50 mg TM • H2 blocker- Ranitidine 50 mg TM • Giãn phế quản • Albuterol khí dung • Atrovent khí dung • Magnesium sulfate 2 g TM trong 20 phút SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ • BN dùng adrenalin cần theo dõi 4-6 giờ • Nếu hết triệu chứng, cho ra viện SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ SHOCK TẮC NGHẼN SHOCK TẮC NGHẼN • Tràn khí màng phổi dưới áp lực • Ép tim cấp • Nhồi máu phổi SHOCK ThS. BS. Bùi Nghĩa Thịnh