Y khoa, y dược - Đau đầu và đau lưng

~ 1 ~ ĐAU ĐẦU VÀ ĐAU LƯNG PGS. TS. Nguyễn Hữu Công TRỌNG TÂM DÀNH CHO SINH VIÊN 1. Những dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm trong chứng bệnh đau đầu. 2. Đau đầu Migrain: lâm sàng và điều trị. 3. Mô tả biểu hiện của: a. Đau đầu do căng thẳng (căng cơ). b. Đau vùng đầu mặt do dây V. 4. Đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm thắt lưng: lâm sàng và điều trị. 5. Lâm sàng của hẹp ống sống thắt lưng. Phần 1: ĐAU ĐẦU I. CƠ SỞ: Đau đầu là một triệu chứng thần kinh rất thường gặp và có thể xuất phát từ: - Các cấu trúc thần kinh: các sợi thần kinh sọ V, IX, X và rễ cổ C1 và C2. - Các cấu trúc khác của sọ như: các động mạch trong và ngoài sọ, màng não, các xoang, màng xương và các cơ vùng đầu và cổ, phần trên của cột sống cổ. 1. Phân loại đau đầu: Hội Đau đầu Quốc tế (International Headache Society) năm 2004 phân loại đau đầu thành 3 nhóm chính là: - Đau đầu nguyên phát: quan trọng nhất là đau đầu Migraine, ngoài ra còn có đau đầu nguyên phát không do Migraine (Đau đầu căng thẳng, đau đầu thành chuỗi) - Đau đầu thứ phát: đau đầu sau chấn thương, đau đầu do căn nguyên mạch máu và do các cấu trúc khác ở vùng đầu mặt (viêm xoang, khối u). - Đau các dây thần kinh sọ, cùng với đau vùng mặt nguyên phát và các đau đầu khác. 2. Các dấu hiệu cảnh báo: ~ 2 ~ Nói chung đa số các đau đầu có nguyên nhân lành tính. Trong đa số các trường hợp, chỉ cần hỏi bệnh sử kỹ, thăm khám lâm sàng nội chung và thần kinh, là đủ chẩn đoán căn nguyên đau đầu. Tuy nhiên, nếu có những biểu hiện cảnh báo sau đây thì phải lưu ý khả năng bệnh nguy hiểm tính mạng: 1) Các chấn thương vùng cổ và đầu, cần hỏi kỹ vỉ có thể chính bệnh nhân cũng không để ý. 2) Yếu tố thời gian của đau đầu: mới bị lần đầu, hoặc đau đầu cũ đột ngột tăng lên, hoặc đau đầu rất dữ dội xuất hiện đột ngột. 3) Đau đầu tăng tiến không ngưng. 4) Đau đầu mới có ở những người trên 50 tuổi. 5) Có dấu hiệu thần kinh kèm theo như: co giật, lú lẫn, ngủ gà, yếu bại chi thể và khám đáy mắt có phù gai thị. 6) Có dấu hiệu nhiễm trùng, cứng gáy. 7) Có sẵn bệnh hệ thống (như bệnh sử ung thư). Khi có một trong vài biểu hiện như vậy, tùy trường hợp, cần khẩn trương hoàn thành các xét nghiệm bổ sung chẩn đoán. (1) Nếu bị chảy máu trong sọ, bệnh nhân thường đau đầu đột ngột và dữ dội, nôn ói, thay đổi ý thức (sững sở hoặc hôn mê), và có thể có hội chứng màng não nếu chảy máu ở khoang dưới nhện. (2) Viêm màng não thì đau đầu có thể tăng dần trong vài ngày kèm sốt hoặc hội chứng màng não, có thể co giật lú lẫn. (3) Khoảng 2/3 bệnh nhân u não có đau đầu, u não trên lều hay đau ra phía trước (trán), u não dưới lều hay đau ra phía sau hay vùng trên ổ mắt. Đau đầu ở một bên hoặc cả hai bên, bệnh tăng từ từ, trong một ngày thì sáng sớm hay bị đau nặng hơn. Khám đáy mắt thấy có phù gai thị. Khám thần kinh có thể thấy có triệu chứng thần kinh khu trú như yếu bại hay tê bì nửa người, thất điều (ataxia) Trên một người lớn, nếu đau đầu và lần đầu tiên xuất hiện cơn động kinh, thì bao giờ cũng nghi ngờ có u não hoặc nhiễm ký sinh trùng, cần chụp CT scan não, hoặc tốt nhất là chụp MRI não. U não đe dọa tính mạng, điều trị tạm thời bằng Corticosteroid và Mannitol, điều trị triệt để bằng phẫu thuật, Gamma knife hoặc hóa chất. 3. Các xét nghiệm: Các xét nghiệm cho bệnh nhân bị đau đầu: a. Hình ảnh học: Thường chỉ thực hiện khi bệnh nhân có một hoặc vài dấu hiệu cảnh báo nêu trên. Trong trường hợp đau đầu không cấp tính thì MRI cho thông tin tốt hơn nhiều so với CT scan. Trong trường hợp đau đầu cấp tính (cần xử trí trong vòng vài giờ) thì CT scan giúp phát hiện chảy máu khoang dưới nhên, chảy máu trong não, và nứt vỡ xương sọ. Mặt khác, CT scan phổ thông hơn so với MRI. Chụp Xquang thường cho xương sọ và cột sống cổ khi bệnh nhân có chấn thương, nhằm phát hiện nứt sọ, sai khớp C1-C2 b. Xét nghiệm dịch não tủy: ~ 3 ~ Cần làm khi nghi ngờ do viêm màng não hoặc viêm não, nghi do ung thư màng não. Đôi khi nghi đau đầu do chảy máu khoang dưới nhện trong khi hình ảnh học sọ não (CT scan hoặc MRI) bình thường. Ngoài ra, có một số bệnh nhân bị đau đầu do tăng áp lực dịch não tủy, hay ngược lại, do giảm áp lực dịch não tủy. Nhắc lại về dịch não tủy trong trường hợp chẩn đoán phân biệt giữa chảy máu khoa dưới nhện với máu do chạm mạch: nếu thời gian khởi phát dưới 12h thì chỉ cần đếm và so sánh số lượng tế bào giữa ống thứ nhất với ống cuối cùng, nếu trên 12h thì quay ly tâm và xem hiện tượng nhiễm sắc vàng (Xanthochromia) của dịch. c. Điện não đồ: Về nguyên tắc, EEG không có giá trị trong chẩn đoán đau đầu. Tương tự như vậy là điện thế gợi (evoked poteintials) và siêu âm xuyên sọ. Trên thực tế, có một số bệnh nhân đau đầu có kèm EEG hình ảnh sóng dạng động kinh (epileptiform) và dùng thuốc chống động kinh thì hết đau đầu (với điều kiện không có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú hoặc CT scan não bình thường). d. Xét nghiệm máu: Bệnh nhân đau đầu trên 50 tuổi và nghi do viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant cell arteritis) nên kiểm tra tốc độ lắng máu (thường sẽ trên 100mm/1h đầu), nồng độ CRP (thường tăng). II. ĐAU ĐẦU MIGRAINE: Migraine là dạng đau đầu lặp đi lặp lại hay gặp nhất. Bệnh có xu hướng gia đình, nhất là thể kinh điển, và một số tác giả nghĩ đến căn nguyên di truyền. Có nhiều giả thuyết về sinh lý bệnh, nhưng đều chưa được chứng minh rõ ràng, có thể kể ra 4 cơ chế sau: - Ức chế vỏ não lan rộng. - Nguồn phát tại thân não. - Phức hợp “dây V + mạch máu” với giai đoạn co mạch gây ra các triệu chứng thần kinh trong cơn Aura và giai đoạn giãn mạch gây đau đầu. - Tăng nhạy cảm trung ương và ngoại biên. Ngày nay, người ta cho rằng là do tăng nhạy cảm cảu các tận cừng thần kinh trong mạch máu, giải phóng chất P (substance P) và các peptide khác. 1. Lâm sàng: Bệnh thường khởi phát sau tuổi dậy thì với những cơn đau đầu: - Cơn đau đầu kéo dài vài giờ cho đến 1 ngày hoặc 2-3 ngày. Thường đau nửa đầu (nửa bên phải hoặc nửa bên trái), cũng có người đau toàn bộ đầu. Thông thường mỗi tháng một hoặc hai cơn, nếu chữa trị không tốt thì các cơn có thể dày dần lên và mỗi cơn cũng kéo dài thời gian hơn. - Phụ nữ thường bị nhiều hơn nam giới và cơn thường hay xảy ra hoặc nặng hơn vào thời điểm ngay trước khi hành kinh, nhiều người hết đau khi mang thai, ~ 4 ~ thuốc ngừa thai dễ làm tăng bệnh đau đầu Migraine, về già có xu hướng giảm bệnh. - Triệu chứng kèm theo: trong cơn đau đầu thường có buồn nôn và nôn ói, có thể chóng mặt hệ thống (chóng mặt với cảm giác xung quanh quay vòng hay nghiêng đi). Bệnh nhân thường cảm giác khó chịu và sợ ánh sáng (chứng sợ ánh sáng) và tiếng ồn (chứng sợ âm thanh), bệnh nhân hay tìm chỗ yên tĩnh và tối để nằm, hoặc ngủ một giấc thì hết đau đầu. 2. Phân loại đau đầu Migraine: a. Migraine kinh điển (Classical Migraine): Còn gọi là Migraine có Aura: ngoài các triệu chứng như mô tả ở trên, ngày hôm trước khi bị (giai đoạn tiền triệu – Prodromal period) có thể có cảm giác bất an, kích thích bồn chồn hoặc ngược lại là trầm cảm và mệt mỏi, rồi ngay trước khi xảy ra đau đầu có một giai đoạn Aura (hiện tượng thoáng ngay trước cơn) kéo dài 5-15 phút. Trong giai đoạn aura, bệnh nhân có rối loạn thị giác: nhìn nhòe như có ruồi bay, có vòng tròn sáng rực rỡ nhiều màu sắc, có khoảng mù (một vùng mất thị giác) trong vùng thị trường, hoặc những đường sáng lấp lánh zic zac. Sau đó đau đầu thường một bên, đau có tính nhịp đập của mạch. Giai đoạn sau cơn bệnh nhân có thể mệt mỏi. Do có những rối loạn thị giác, nên loại Migraine này còn gọi là Migraine thị giác (ophthalmic/ocular Migraine). Một số trường hợp đau đầu không nhiều, chỉ có rối loạn thị giác hoặc có các cơn chóng mặt nôn ói. b. Migraine thông thường (Common Migraine): Còn được gọi là Migraine không có aura: không có tiền triệu và Aura thị giác như mô tả ở trên. c. Migraine biến chứng (Complicated Migraine): Có các triệu chứng thần kinh ở ngay trong cơn hoặc kéo dài một thời gian ngắn sau khi hết cơn đau. Bao gồm: bán manh (mù một nửa thị trường), tê bì nửa người, bại nửa người. Trong đó có Migraine nền (Basilar Migraine): chóng mặt đi kèm với nhìn đôi, rối loạn phát âm, thất điều, đôi khi trạng thái sững sờ, và đau đầu thường ở vùng chẩm. ~ 5 ~ d. Migraine mất bù (Decompensated Migraine) hay trạng thái Migraine (Status Migrainosus): Các cơn dày tới mức đau đầu liên miên không ngừng. 3. Cận lâm sàng: Nếu bệnh sử tương đối điển hình của bệnh đau đầu Migraine, khám thần kinh không có dấu hiệu tổn thương khu trú, và không có các dấu hiệu cảnh báo (red flags), thì thường không cần hình ảnh học. Điện não đồ thường cũng không giúp ích gì nhiều cho chẩn đoán. 4. Điều trị cơn Migraine: - Nếu cơn đau đầu nhẹ, chỉ cần dùng thuốc giảm đau thông thường như aspirin, acetaminophen hay kháng viêm không steroid (NSAIDs). Có dạng thuốc kết hợp aspirin + acetaminophen + caffeine để điều trị cơn đau đầu. - Nếu cơn đau đầu ở mức độ vừa hoặc nặng, đáp ứng kém với các thuốc giảm đau triệu chứng kể trên, thì dùng Dihydroergotamine (DHE) dạng uống, tiêm dưới da, tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch; hoặc dùng thuốc nhóm Triptan (Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, và Zolmitriptan), dạng chích dưới da, uống, hoặc xịt mũi. Tuy nhiên không nên dùng các thuốc này quá thường xuyên (không quá 2 ngày trong 1 tuần), có thể gây ra cái gọi là đau đầu do dùng thuốc quá nhiều (Medication-overuse Headache) hay đau đầu do thuốc gây nên. - Dùng thuốc chống nôn nếu bệnh nhân bị nôn ói nhiều: ở ta hay dùng Metoclopramide (Primperan) tiêm bắp. Còn có thể dùng Domperidone, Ondanseron. 5. Điều trị dự phòng: Khi có nhiều cơn lặp đi lặp lại, và các cơn nặng gây ảnh hưởng đến công việc và đời sống, hoặc bệnh nhân bị chứng đau đầu do dùng quá nhiều thuốc. Có thể dùng một trong những thuốc dự phòng sau: - Các thuốc chống động kinh: Carbamazepine, Topiramate, Gabapentin và Valproate. Đặc biệt hay dùng Topiramate và Valproate. - Các thuốc chống trầm cảm: Amitriptyline, Fluoxetine, Mirtazepine, Trazodone, Venlafaxine. Thông thường người ta ưa dùng Amitriptyline. - Thuốc ức chế beta: Propranolol, Atenolol, Metoprolol. - Thuốc ức chế kênh Calcium: Flunarizine và Verapamil, đặc biệt hay dùng Flunarizine. ~ 6 ~ - NSAIDs: Indomethacine, Ketoprofen, Ibuprofen, Naproxen; không nên lạm dụng những thuốc này. - Thuốc đối kháng Serotonin: Cyproheptadine. 6. Điều trị trạng thái Migraine (status Migrainosus): Dùng các Cortcosteroid (Dexamethasone hoặc Hydrocortisone) truyền dịch. III. ĐAU ĐẦU CĂNG CƠ (Tension headache, Tension-type headache): Được xếp vào loại đau đầu nguyên phát không do Migraine. Thuật ngữ tension headache có thể dịch là đau đầu căng cơ, vì có hiện tượng căng của các cơ vùng thái dương và sau ót, nhưng thực ra hiện tượng này không phải là phổ biến ở tất cả các bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân có bệnh sử nổi bật là lo âu, mất ngủ và căng thẳng thần kinh, do vậy ta còn có thể dịch là đau đầu căng thẳng. Đây là loại đau đầu mạn tính (diễn biến kéo dài trên 15 ngày) hay gặp nhất. 1. Lâm sàng: - Tính chất đau: bệnh nhân thường than đau đầu cả hai bên thái dương, hoặc đau lan tỏa toàn bộ đầu, đau có tính chất ê ẩm nặng nề liên tục, không có tính chất nhịp đập như trong Migraine. Đau kéo dài liên tục nhiều tuần hay nhiều tháng, thậm chí nhiều năm, không kiểu thành cơn lặp đi lặp lại như ở bệnh Migraine. - Triều chứng kèm theo: Bệnh nhân có thể có trầm cảm, lo âu, hoặc mất ngủ. Một số ít bệnh có phối hợp cả đau đầu căng cơ với đau đầu Migraine. 2. Điều trị: - Các thuốc giảm đau thông thường như aspirin, acetaminophen, các NSAIDs (Ibuprofen, Naproxen). Tuy nhiên, đừng dùng các thuốc này quá thường xuyên, có thể gây nên chứng đau do dùng thuốc quá liều (Medication-overuse Headache), hay đau đầu bật ngược (rebound). - Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm: đặc biệt ưa dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng (Amitriptyline), nếu đau đầu mạn tính có kèm theo triệu chứng nổi bật là trầm cảm lo âu. Còn có thể dùng Mirtazapine. Thuốc chống trầm cảm loại ức chế tái hấp thu Serotonin (Sertralin, Flouxetin) không chứng minh được tác dụng phòng bệnh. - Thuốc chống động kinh: ví dụ Topiramate. - Các thuốc nhóm Triptans đôi khi cũng dùng chữa đau đầu căng cơ. - Thuốc giãn cơ: ví dụ Tizanidine. ~ 7 ~ - Có thể dùng thuốc an thần như Sulpiride hay Olanzapine. Đừng dùng nhóm Benzodiazepine (Seduxen). - Đau đầu kháng trị có thể tiêm Botulinum toxin (biệt dược Dysport), nếu triệu chứng nổi bật là căng cơ, chích vào các điểm nhạy cảm đau ở thái dương hoặc cổ, tuy nhiên tác dụng phụ chưa được chứng minh rõ ràng. 3. Dự phòng: - Tránh lo âu, căng thẳng, có thời gian thư giản tốt. - Dùng 1 trong 3 nhóm thuốc: chống trầm cảm 3 vòng, thuốc chống động kinh, thuốc giãn cơ. IV. ĐAU ĐẦU THÀNH CHUỖI (Cluster headache): Được xếp vào loại đau đầu nguyên phát không do Migraine. Tên chữ “Cluster”, dịch thành cụm hay thành chuỗi, là do các cơn đau đầu lặp đi lặp lại thành chu kỳ rồi đột ngột biến mất. Trước đây còn gọi là đau đầu Horton. Các tên gọi khác nhau: “Đau đầu tự sát” (Suicide Headache), do đau kinh khủng tới mức một số bệnh nhân muốn tự sát, đau dây thần kinh kiểu Migraine (Migraine neuralgia), đau dây thần ~ 8 ~ kinh mi (Ciliary neuralgia), đau day thần kinh đá (Petrosal neuralgia), đau dây thần kinh bướm-vòm miệng (Sphenopalatine neuralgia) 1. Lâm sàng: - Tuổi khởi phát thường 28-30. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 56-326 trên 100.000 dân, nam bị nhiều hơn nữ, tỷ lệ Nam/Nữ là 4/1-7/1 tùy tác giả báo cáo. Tuổi khởi phát từ 20-50 tuổi. Ít thấy mô tả và không thấy có số liệu thống kê ở Việt Nam. Rượu có thể kích động gây ra cơn đau đầu. - Tính chất đau: đặc trưng là hầu như luôn luôn đau ở một bên đầu, ở trong hoặc quanh ổ mắt, và đau rất dữ dội, không theo nhịp đập mạch. Các cơn đau đầu xuất hiện vào ban đêm, ít khi xảy ra vào ban ngày. Cơn điển hình thường xuất hiện đột ngột sau khi bệnh nhân ngủ được một vài giờ, cơn kéo dài 15-180 phút, rồi hết rất nhanh dù không được điều trị (cơn đau tối đa chỉ kéo dài vài giờ). - Dấu hiệu kèm theo: trong cơn, ở bên đau có thể có các biểu hiện thực vật như sụp mi nhẹ, co đồng tử, chảy nước mắt và xung huyết kết mạc (đỏ mắt), nghẹt mũi và chảy nước mũi. Một số bệnh nhân bị đỏ bừng, sưng nề một bên mặt và ra mồ hôi, tất cả chỉ ở bên bị đau. Khác với Migraine, bệnh nhân bị đau đầu thành chuỗi thường rất bị kích động. - Diễn biến: thường mỗi ngày một cơn đau, đôi khi bị nhiều cơn trong một ngày, bị hàng ngày, kéo dài trong vài tuần hay vài tháng, rồi hết hẳn các cơn. Đau rất đều đặn và đúng giờ, nên ngời ta còn gọi là “đau đầu báo thức” (Alarm clock Headache). Sau một thời gian vài tháng tới vài năm, thì tái phát lại thường cũng ở cùng một bên. Một số bệnh nhân bị đau đầu mạn tính: mỗi ngày vài cơn và hàng ngày trong vài năm liền. 2. Điều trị cắt cơn: - Dihydroergotamine (Tamik). - Có thể dùng các thuốc nhóm Triptans như Sumatriptan. - Có tác giả đề nghị cho thở O2 100% lúc khởi đầu các cơn. - Có tác giả đề nghị dùng Prednisone, Valproate, Verapamil, hoặc Indomethacin. 3. Điều trị dự phòng: - Có thể dùng Verapamil, Steroids (Prednisolone hoặc Prednisone), và các thuốc chống động kinh. Cũng có tác giả khuyên dùng Magnesium sulfate tĩnh mạch hoặc Melatonin. ~ 9 ~ V. ĐAU ĐẦU DO VIÊM ĐỘNG MẠCH THÁI DƯƠNG TẾ BÀO KHỔNG LỒ: (Temporal giant-cell arteritis): Được xếp vào loại đau đầu thứ phát. Đây là bệnh tự miễn, gây viêm các động mạch ngoài sọ, trong đó nổi bật là động mạch thái dương. Bệnh thường ở người già trên 60 tuổi. 1. Lâm sàng: - Đau đầu: bệnh nhân bị đau đầu liên miên, có thể chỉ một bên, cũng có thể cả 2 bên. Đau có tính chất mạch đập, nhưng dần dần cũng chuyển thành đau liên miên không có tính chất mạch đập. - Các biểu hiện kèm theo là sốt nhẹ, đau mỏi khớp xương, xét nghiệm máu có tốc độ lắng máu tăng (VS) tăng cao. - Bệnh có thể kéo dài nhiều thắng, thậm chí nhiều năm nếu không được điều trị đúng. - Biến chứng đáng sợ nhất là đột ngột mù mắt, đôi khi có liệt các dây thần kinh sọ và có thể nhồi máu não. 2. Điều trị: - Bằng Corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch. VI. ĐAU ĐẦU TRONG BỆNH LÝ CỘT SỐNG CỔ (Cervicogenic headache): Được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát. 1. Lâm sàng: - Đau ở vùng sau cổ (ót), đau nặng nề, ê ẩm và lan lên đầu, thường vùng chẩm bị nặng hơn. Có thể đau lan xuống vai. - Triệu chứng kèm theo bệnh nhân xay cổ khó khăn do đau. Có thể có chóng mặt. Đau thường tăng lên về chiều và đau hay tái phát khi thay đổi thời tiết. Khi bệnh nặng, có thể có biểu hiện của chèn ép các rễ thần kinh ở cổ hoặc thậm chí chèn ép tủy cổ. 2. Điều trị: - Bằng NSAIDs và vật lý trị liệu (kéo giãn cột sống cổ). VII. CÁC LOẠI ĐAU Ở VÙNG MẶT: 1. Đau dây thần kinh V: Được xếp vào nhóm đau đầu thứ ba, không phải đau đầu nguyên phát hay thứ phát. Thường là đau nhánh V2 và V3, và ở một bên, ở người trên 50 tuổi. Biểu hiện: ~ 10 ~ các cơn đau chói như dao đâm, hoặc đau rát bỏng, đau rất nhanh chỉ 10-30 giậy, bệnh kéo dài vài tuần hoặc lâu hơn. Không có các triệu chứng cảm giác hay vận động gì khác. Đặc điểm là có các điểm cò súng (trigger point): có một điểm trên da mặt vùng má hay cằm, khi bệnh nhân chạm tay vào là sẽ làm bùng phát cơn đau. Cơn đau cũng có thể bị kích động lên khi bệnh nhân nhai, nói, cười, hỉ mũi. Căn nguyên của bệnh ở người già thường là do bất thường động mạch gây đè và đập vào gốc dây V ở chỗ thoát ra khỏi cầu não. Còn có các căn nguyên khác là bệnh xơ rải rác, u góc cầu tiểu não Điều trị bằng thuốc (Carbamazepine, Neurontine) hoặc phẫu thuật (mở sọ giải ép dây V, đốt hạch Gasser bằng sóng cao tần). Figure 1. The trigeminal nerve supplies feeling and movement to the face. It has three divisions that branch from the trigeminal ganglion: ophthalmic division (V1) provides sensation to the forehead and eye, maxillary division (V2) provides sensation to the cheek, and mandibular division (V3) provides sensation to the jaw. Figure 2. Facial areas of trigger zones. Trigger points (circles) have the greatest sensitivity. 2. Đau dây thần kinh sau Zona (postzoster neuralgia): Được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát. Nguyên nhân do bệnh Herpes Zoster, trong khi và sau khi nổi mụn Zona ở mặt (thường là nhánh V1) bệnh nhân bị đau nhiều vùng da do nhánh đó của dây V chi phối cảm giác. Đau liên tục, có thể bỏng rát, có thể kèm tê bì. Trên vùng da đó còn có mụn nước và sau là sẹo. Điều trị đau bằng Carbamazepine, hay Neurontine phối hợp với thuốc chống trầm cảm ba vòng. 3. Hội chứng Tolosa-Hunt: Được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát. Bản chất là bệnh tự miễn gây viêm và thâm nhiễm vùng khe ổ mắt trên (Superior orbital fissure) hay xoang hang. Biểu hiện: đau liên tục nặng nề ở một bên ổ mắt, kèm liệt các dây vận nhãn bên đó, có thể tê vùng trán. Điều trị bằng corticosteroid. 4. Đau đầu do viêm xoang: ~ 11 ~ Được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát. Đau đầu nặng nề, ê ẩm vùng mặt và trán, kèm theo có nghẹt mũi, chảy nước mũi. Đôi khi không có triệu chứng nghẹt mũi và chảy nước mũi, như vậy triệu chứng đặc hiệu là đau tăng lên khi bệnh nhân cúi đầu ra trước. Điều trị viêm xoang. Phần 2: ĐAU LƯNG I. CƠ SỞ: Bài đau lưng này chủ yếu nói về đau thắt lưng. Đau thắt long có nguyên nhân thông thường nhất là do yếu tố cơ học. Tại Hoa Kỳ, người ta tính là có khoảng 6 triệu người bị đau lưng mỗi năm, và tính tất cả người lớn thì có tới 2/3 đã từng bị đau lưng trong đời. Bệnh ở nam và nữ gần ngang nhau và thường gặp ở tuổi 30-50. Nếu đau lưng xuất hiện ở trẻ nhỏ, cần lưu ý tới những căn nguyên nghiêm trọng, như nhiễm trùng hay ung thư. 1. Nguyên nhân: Đau (thắt) lưng có 3 nhóm nguyên nhân chính: đau do hội chứng rễ, đau do hệ cơ và đau do hệ xương: - Đau do hội chứng rễ lại chia làm 2 nhóm:  Đau do chèn ép rễ (còn gọi là đau do va chạm đĩa-rễ, Impingement): đau thường là đau nhói, có định khu đau rõ ràng, va hay kèm với tê bì – giảm cảm giác, hay có dấu Lasegue dương tính. Nguyên nhân thông thường nhất là chèn ép rễ là thoát vị đĩa đệm, sau đó là hẹp ống sống, thoái hóa cột sống, và hội chứng đuôi ngựa.  Đau do quá trình viêm tác động lên rễ (còn gọi là đau do kích thích – Irritation): đau thường ê ẩm, có định khu kém rõ ràng, và thường không kèm theo tê bì, dấu Lasegue hay âm tính.  Nếu bệnh nhân có triệu chứng tổn thương thần kinh và có đau xuất chiếu lan xuống dưới cẳng chân, thì ít khi chỉ là do viêm đơn thuần, mà thường do chèn ép. - Đau do hệ cơ: bao gồm đau bó cơ (myofascial pain) và đau cơ-sợi (fibromyalgia):  Đau bó cơ đặc trưng bởi đau tự phát và ấn đau ở vùng rõ rệt (gọi là điểm cò súng – Trigger pointer), nhóm cơ bị đau sẽ bị hạn chế vận động. Khi ta làm căng cơ ra thì đau sẽ giảm đi.  Đau cơ-sợi thì lan tỏa ở nhiều điểm trên toàn thân, mà vùng thắt lưng chỉ là một phần. Bệnh nhân hay bị mệt mỏi. - Đau do hệ xương: hay gặp nhất là viêm xương tủy (Osteomyelitis), viêm khớp cùng chậu và ung thư. ~ 12 ~ Trên thực tế lâm sàng, các đau lưng hay gặp nhất ở người trẻ tuổi là bệnh lý đĩa đệm, ở người lớn tuổi là thoái hóa cột sống thắt lưng. Một số nguyên nhân khác là bệnh viêm cột sống dính khớp ở người trẻ và trung niên, ung thư hoặc lao ở người lớn tuổi. 2. Khám lâm sàng: Trong thực hành Thần kinh học, chúng ta thường gặp đau do hội chứng rễ thần kinh. Khi khám bệnh, nên khám ở tư thế đứng, đi, ngồi và nằm: - Tư thế đứng, quan sát có gù lưng, lệch vẹo cột sống hay khung chậu không, xem khả năng cúi gập. - Ở tư thế đi, xem dáng đi bình thường, rồi khi kiễng (bằng mũi chân) và bằng gót chân. - Ở tư thế nằm, khám dấu hiệu Lasegue hay còn gọi là dấu nâng thẳng chân lên (Streaight-leg raising test): Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng 2 chân, người khám nâng một chân lên, tới một mức nào đó bệnh nhân thấy đau dọc mặt sau đùi và bắp chân, khong thể gio cao hơn được, ta gọi là Lasegue dương tính, và ghi nhận góc tạo thành giữa trục của chân với mặt giường. Ví dụ: Lasegue (+) 70 o bên phải khi góc tối đa là 70 o và bệnh nhân không thể cho giơ cao chân phải hơn được. Lasegue âm tính là khi có thể giơ chân góc 90 o với thành giường mà chưa đau. Có vài thao tác làm thêm:  Khi Lasegue (+), ta gấp đầu gối bệnh nhân lại, thì có thể đưa đùi lên sát bụng, mà bệnh nhân không đau.  Dấu Bragard: khi Lasegue (+), ta hạ thấp chân xuống một chút, bệnh nhân đỡ đau, nhưng khi bẻ ngược bàn chân lên thì lại đau. Những biểu hiện của dấu Lasegue như vậy gần như chắc chắn là do chèn ép rễ, và khả năng rất cao là do thoát vị đĩa đệm thắt lưng, nhất là khi dấu Lasegue (+) chéo: nhấc chân bên không đau thần kinh tọa lên, thì chân bên kia bị đau.  Dấu Beatty: bệnh nhân nằm nghiêng, chân dưới duỗi thẳng, chân trên co gối, yêu cầu nâng gối lên cao trên mặt giường, chống lại sức cản của người khám. Nếu bệnh nhân thấy đau tăng lên ở vùng mông, thì nghi ngờ đau thần kinh tọa do hội chứng cơ tháp (Piriformis syndrome: cơ tháp chèn vào thân của dây tọa ở vùng mông). II. THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM (Hearniated intervertebral discs): Đĩa đệm bắt đầu có biểu hiện thoái hóa vào tuổi 30, và có một nghiên cứu trên giải phẫu tử thi cho thấy người lớn trên 20 tuổi có tới 1/3 bị thoát vị đĩa đệm thắt lưng, nhưng trong đó chỉ 3% có triệu chứng. Định khu thường gặp nhất là đĩa L3-L4, L4-L5, L5-S1. Đĩa đệm cột sống bao gồm một vòng xơ (Annulus fibrosus) bao bên ngoài và một nhân dày (Nucleus pulposus) bên trong, phía sau đĩa đệm được chắn bởi dây chằng dọc sau (Posterior longitudinal ligament). Bệnh thoát vị đĩa đệm thường do một chấn ~ 13 ~ thương nặng (té ngã), hay khi cúi gặp lưng và bê nặng, hoặc do tác động cơ học mạn tính (rung xóc kéo dài). Khi đó nhân nhày thoát vào trong ống sống, thường là theo hướng sau bên, và đè vào rễ thần kinh gây đau. Đĩa đệm hay bị thoát vị nhất là đĩa L4-L5 và đĩa L5-S1, các đĩa đệm khác ở thắt lưng và lưng ít khi bị thoát vị hơn. Biểu hiện lâm sàng là đau thần kinh tọa với các triệu chứng cụ thể mô ta dưới đây. 1. Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân bị đau ở thắt lưng, lan xuống mông và đùi. Đau tăng khi lao động và đi lại, giảm khi nằm nghỉ. Khám lâm sàng, ngoài các triệu chứng cột sống và kích thích đau của rễ, như mô tả ở trên, còn thấy các triệu chứng định khu theo rễ bị tổn thương. - Với thoát vị đĩa đệm L3-L4, đau thần kinh tọa (và tê) do chèn ép rễ L4 sẽ lan xuống mặt trước đùi tới đầu gối, yếu nhẹ sức cơ tứ đầu đùi (duỗi đầu gối) kèm yếu sức cơ xoay bàn chân lên (evertor) và giảm hoặc mất phản xạ gối (phản xạ bánh chè). - Thoát vị đĩa đệm L4-L5 sẽ chèn áp vào rễ L5, gay chứn đau thần kinh tọa (và tê) lan dọc mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, lan tới mu bàn chân ~ 14 ~ và mặt mu của 3 ngón chân đầu tiên. Bệnh nhân bị yếu sức cơ duỗi cổ chân lên (extensors) và yếu sức duỗi ngón chân cái, khó đi bằng gót. Thông thường trong thoát vị đĩa đệm thì triệu chứng cảm giác (đau và tê) biểu hiện trội hơn triệu chứng yếu cơn. - Thoát vị đĩa đệm L5-S1 sẽ chèn ép rễ S1, gay đau thần kinh tọa (và tê) lan theo mặt sau đùi và gắp chuối, tới bờ ngoài của bàn chân, và ngón chân 4-5. Bệnh nhân yếu sức cơ duỗi bàn chân xuống, phản xạ gót (Achilles) giảm hoặc mất, khó đi bằng mũi bàn chân (khi kiễng chân). Trong các thoát vị đĩa đệm thắt lưng, nhất là các đĩa L4-L5 và L5-S1, hay có dấu hiệu Lasegue dương tính. Ta có thể khám các dấu hiệu khác, nhằm phân biệt đau thắt lưng-hông (đau thần kinh tọa) do thoát vị đĩa đệm thắt lưng, với đau do các nguyên nhân khác. Trên đây là triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm lệch sang một bên .nếu thoát vị đĩa đệm ở trung tâm lớn, mức độ nặng, có thể gây ra hội chứng đuôi ngựa (Cauda equine syndrome) bao gồm: đau thần kinh tọa cả hai bên, yếu hai chân giảm trương lực cơ, về sau dẽ teo cơ hai chân nếu không điều trị, giảm phản xạ gân xương, rối loạn chức năng bàng quang và ruột. Rối loạn chức năng bàng quang thoạt đầu là bí tiểu, sau đó chuyển sang tiểu dầm. 60-80% bệnh nhân có tê bì giảm cảm giác vùng hội âm. Nên chụp MRI và xem xét phẫu thuật sớm, coi như là một cấp cứu về thần kinh. 2. Điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng: - Điều trị bảo tồn: cho bệnh nhân nằm nghỉ, tránh đi lại và vận động, dùng thuốc kháng viêm giảm đau và thuốc giãn cơ, kết hợp với kéo giãn cột sống thắt lưng. Nếu sau 2 tuần nằm nghỉ và dùng thuốc mà bệnh không thuyên giảm, thì chẩn đoán xác định bằng hình ảnh học (MRI hoặc CT scan không tương phản hoặc có kèm chất tương phản vào ống sống), rồi xem xét khả năng phẫu thuật. - Phẫu thuật:  Phẫu thuật cắt bỏ nửa lá sống (Hemilaminectomy) và lấy bỏ đĩa đệm.  Gần đây còn có phẫu thuật nội soi, Laser và một số cải tiến khác.  Thông thường 9/10 bệnh nhân bị đau thần kinh tọa có biểu hiện chèn ép rễ L5 hoặc S1 sẽ có đáp ứng tốt với phẫu thuật, tuy nhiên, cũng có 25% vẫn còn đau ở một mức độ nào đó sau phẫu thuật. - Nếu thoát vị đĩa đệm trung tâm lớn gây hội chứng chèn ép đuôi ngựa, phải coi đây là một cấp cứu, phải chụp MRI càng sớm càng tốt, để phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm. 3. Tiên lượng: ~ 15 ~ - Đa số tiên tượng tốt: 70% sẽ thuyên giảm trong 1 tuần, 80% trong 2 tuần, và 90% trong 1 tháng. Chỉ có 10% là bệnh sẽ kéo dài mạn tính. - Bệnh dễ tái phát, 40% bệnh nhân tái phát trong vòng 6 tháng  Do đó cần nhắc nhở bệnh nhân các biện pháp dự phòng. III. CÁC BỆNH LÝ ĐAU LƯNG KHÁC: 1. Đau vùng thắt lưng- cùng do gắng sức hay do bong gân (Lumbosacral strain or Sprain): Trong nhiều trường hợp và ở bất kỳ lứa tuổi nào, có thể đau lưng sau một gắng sức quá mức. Đau lưng này cũng có thể kèm theo co cứng cơ vùng cạnh sống. Chụp Xquang thường vùng cột sống thắt lưng-cùng không thấy gì đặc biệt. Nếu không thấy xuất hiện tê bì theo rễ thần kinh, không có triệu chứng yếu cơ hay giảm phản xạ, thì nói chung cũng không thể chẩn đoán chắc chắn là bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm hay không, hay chỉ đơn thuần đau là do tổn thương cơ hay dây chằng. Những bệnh nhân như vậy thường chỉ cần nằm nghỉ và dùng thuốc giảm đau trong vài ngày. Tuy nhiên, nếu bệnh tái phát nhiều lần, thì cần dè chừng do thoát vị đĩa đệm. 2. Trượt đốt sống (Spondylolisthesis): Trong chứng bệnh này, thân đốt sống này (cùng với tất cả các cuống của nó và các mỏm khớp) trượt trên thân đốt sống kia (thường là đốt L5 trược trên đốt S1, còn L4 trượt trên L5 thì ít gặp hơn). Bệnh nhân bị đau lưng, quá ưỡn ở cột sống thắt lưng, khi vuốt dọc cột sống đến chỗ trượt đốt sống ta thấy hẫng như bậc thang, bệnh nhân cũng hạn chế cử động của cột sống thắt lưng. Trong những trường hợp nặng, rễ thắt lưng cùng có thể bị chèn ép, khi khám thấy có triệu chứng giống như thoát vị đĩa đệm, và có thể có chứng hẹp ống sống. Điều trị thường là phẫu thuật. Chứng tách lìa cột sống (Spondylolysis): thuật ngữ này thường để chỉ một khiếm khuyết bẩm sinh của phần gian khớp (Pars interarticularis – là đoạn nằm giữa lá sống với cuống sống). Nếu bị khiếm khuyết cả 2 bên thì cột sống mất vững, và dễ bị trượt đốt sống. Tuy nhiên, dù không bị bẩm sinh, nhưng khi nhiều tuổi, những biến đổi do thoái hóa khớp gian đốt cũng gây nên chứng tách lìa đốt sống như vậy, và cũng gây trượt đốt sống. 3. Thoái hóa cột sống (Spondylosis): Trong thoái hóa cột sống thường có 2 quá trình song song, đó là mất nước và thoái hóa của nhân nhày (Nucleus pulposus) và thoái hóa diện khớp sau (Posterior facet). Theo thời gian, ống xương sống và lỗ liên hợp bị xâm lấn. Khi lớn tuổi, những vi chấn động do cuộc sống và lao động hàng ngày đem lại, dần dần tạo thành những biến đổi thoái hóa ở cột sống, hay gặp nhất là ở những phần cử động nhiều – là cột sống cổ và cột sống thắt lưng. Dây chằng dọc sau và dây chằng vàng dày lên, đĩa đệm phình vào trong lòng ống sống, các diện khớp phì đại. Kết hợp với hiện tượng lắng đọng calcium, cho ta hình ảnh các gai xương (Osteophyte) trên phim Xquang. Những biến đổi thoái hóa như vậy, nếu trên một cơ ~ 16 ~ thể vốn có hẹp ống sống (Spinal stenosis) bẩm sinh, sẽ gây chèn ép một hoặc vài rễ thần kinh, và gây đau lưng kèm đau rễ giống như thoát vị đĩa đệm. 4. Hẹp ống sống thắt lưng (Lumbar Spinal Stenosis): Hẹp ống sống thắt lưng là thuật ngữ để chỉ tình trạng hẹp lại của ống xương sống ở bất kỳ chỗ nào dọc theo trục của nó. Đường kính trước sau trung bình của cột sốt cổ là 10mm, của cột sống thắt lưng là 12-13mm. Hẹp ống sống thắt lưng ở mức tương đối là khi đường kính này từ 10-13mm. Hẹp ống sống thắt lưng tuyệt đối là khi đường kính này <10mm. Trên phim Xquang thường có thể thấy được hẹp ống sống thắt lưng nhưng nếu hẹp do các phần mềm gây ra thì không thể thấy được. Chẩn đoán xác định dựa vào CT scan hoặc MRI. Người ta nhân thấy cứ 1000 người trên 65 tuổi, thì có 1 người mắc bệnh này. Bệnh thường là do thoái hóa cột sống gây nên, nhưng cũng có thể là hẹp bẩm sinh. Một số người có hẹp bẩm sinh, thì quá trình thoái hóa làm cho hẹp ống sống trở nên nặng hơn. Các thành phần của ống sống tham gia vào quá trình gây hẹp bao gồm: diện khớp – facet (phì đại, hay thoái hóa khớp), dây chằng vàng (phì đại), dây chằng dọc sau, thân đốt sống (mỏ xương), đĩa đệm liên đốt, và lớp mỡ ngoài màng cứng. Trên người hẹp ống sống bẩm sinh, thì một biến đổi thoái hóa nhẹ cũng làm bộc lộ triệu chứng. Nên nhớ rằng thoát vị đĩa đệm trung tâm và trượt đốt sống cũng gây ra hội chứng này. a. Lâm sàng: Hẹp ống sống thắt lưng thường gây ra đau kiểu rễ hoặc chứng khập khiễng do thần kinh (Neurogenic Claudication), hoặc cả hai:  Hẹp ống sống khu trú ở một bên gây chèn ép rễ và gây ra: đau lan kiểu rễ, yếu cơ, và tê bì dọc theo phân bố của rễ đó. Biểu hiện thường là đau lưng lan xuống đùi và chân cả hai bên.  Nếu nặng có thể gây Hội chứng giả khập khiễng (Pseudoclaudication) còn gọi là khập khiễng do thần kinh: mỏi hai chân khi đi, có thể kèm theo cảm giác tê 2 chân, ngồi nghỉ một lúc thì phục hồi, khi đi tiếp một quãng lại bị lại. Hội chứng này khác với chứng khập khiễng cách hồi (Intermittent claudication) thực sự do thiểu năng động mạch hai chân ở chỗ: khi không đi, chỉ đứng yên một chỗ, thì bệnh nhân bị chứng giả khập khiễng vẫn bị yếu đi (có thể kèm tê) hai chân, phải ngồi xuống mới đỡ. Đau và yếu chân giảm khi bệnh nhân ngồi hoặc cúi người ra trước. b. Chẩn đoán: bằng chụp Xquang thường, CT scan với cộng hưởng từ (MRI) c. Điều trị:  Điều trị bảo tồn: nghỉ ngơi, vật lý trị liệu với những bài tập kéo giãn cột sống, đeo đai lưng, NSAIDs, thuốc giảm đau, và thuốc giãn cơ.  Phẫu thuật giải ép: cho những người bị đau không thể chịu được, chứng khập khiễng, có triệu chứng thần kinh khu trú. ~ 17 ~ 5. Bệnh viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis): Còn được gọi là bệnh Bekhterev’s Disease, đây là bệnh viêm khớp cột sống mạn tính, bản chất là một bệnh tự miễn, liên quan đến HLA-B27. Tổn thương chủ yếu là các khớp của cột sống và khớp cùng-chậu (Sacroiliac joint). Bệnh có tính di truyền và dần dần làm cho cột sống cứng đờ, và có hình như cây tre trên phim Xquang thông thường. a. Lâm sàng: Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn (Nam/Nữ là 3/1), và khởi phát ở lứa tuổi trẻ (20-30 tuổi). Khởi đầu là đau ê ẩm mạn tính vùng thắt lưng, có thể đau vùng mông lan xuống đùi. Đau tăng khi nằm nghỉ và giảm đi khi vận động. Tuy vậy nhiều bệnh nhân đau khong liên quan đến nghỉ ngơi hay vận động. Sau khoảng 10 năm thì cứng cột sống. b. Điều trị: Chủ yếu là vật lý trị liệu. Các thuốc gồm:  NSAIDs, có tác giả cho rằng Indomethacin hiệu quả nhất.  Thuốc ức chế miễn dịch (như Cyclosporin, Methothrexate)  Ngày nay người ta có xu hướng nghiên cứu dùng kháng thể đơn dòng như các thuốc Rituximab, Tocilizumab Phần 3: CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 1. Một bệnh nhân đột ngột đau đầu dữ dội, nôn ói, khi khám thấy bệnh nhân không tỉnh táo, cổ cứng và dấu Kernig (+). Trong các bệnh lý dưới đây, bệnh lý nào có nhiều khả năng nhất: a. Đau đầu do căng cơ (đau đầu căng thẳng). b. Đau đầu thành chuỗi. c. Đau đầu Migraine. d. Đau dây V e. Chảy máu khoang dưới nhện. 2. Trong các biểu hiện đau đầu sau đây, biểu hiện nào KHÔNG có trong đau đầu thành chuỗi (Cluster Headache): a. Có thể kết hợp với nghẹt mũi. b. Luôn luôn đau cả hai bên cùng lúc. c. Đau ở vùng ổ mắt, trên ổ mắt và thái dương một bên. d. Nếu không điều trị, đau đầu sẽ kéo dái 15’ đến 3h là cùng, rồi tự hết cơn. e. Hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới. 3. Những đặc điểm nào sau đây KHÔNG có trong đau đầu Migraine: a. Cơn thường kéo dài từ một buổi đến vài ngày. b. Bệnh nhân cảm thấy khó chịu với ánh sáng và tiếng ồn. c. Xét nghiệm máu thường thấy VS tăng. ~ 18 ~ d. Đau có tính chất như nhịp đập của mạch. e. Đau ở một bên đầu. 4. Tất cả các thuốc nêu dưới đây đều có thể dùng điều trị Migraine, NGOẠI TRỪ: a. Ergotamine tartrate. b. Dihydroergotamine. c. Sumatriptane. d. Simvastatin. e. Flunarizine. 5. Một bệnh nhân nữ 22 tuổi khai có thấy một khoảng tối ở thị trường bên trái, kéo dài 30 phút, sau đó bệnh nhân đau nửa đầu bên trái với tính chất đau theo nhịp đập, kèm theo buồn nôn và sợ ánh sáng. Anh trai và mẹ bệnh nhân cũng bị những cơn đau đầu tương tự. Trong những dấu hiệu liệt kê dưới đây, dấu hiệu nào có trong Migraine kinh điển (Classical Migraine) nhưng KHÔNG có trong Migraine thông thường (Common Migraine) – chỉ chọn MỘT dấu hiệu: a. Chứng sợ ánh sáng. b. Có tính chất gia đình. c. Có giai đoạn thoáng thị giác (Aura). d. Đau một nửa đầu. e. Buồn nôn. 6. Một bệnh nhân nữ 43 tuổi khai có các cơn đu chói ở hàm dưới bên phải, kéo dài 3 năm nay và cằng ngày các cơn càng dày thêm, hiện tại hầu như mỗi tuần bị ít nhất 1 cơn. Khi ăn kem và uống nước lạnh thì dễ có cơn đau kịch phát như vậy. Bệnh nhân đã đi khám nha khoa nhiều lần và thậm chí đã được nhổ 2 răng, nhưng cơn đau không thuyên giảm. Hình ảnh học (Xquang và CT scan) không phát hiện tổn thương. Giả thiết rằng trong các thuốc sau đây, không có thuốc nào chống chỉ định với bệnh nhân này, theo bạn thì hợp lý nhất là nân chọn thuốc nào cho bệnh nhân (chỉ chọn MỘT thuốc): a. Clonazepam. b. Diazepam. c. Valproate. d. Indomethacin. e. Carbamazepine. 7. Dấu hiệu nào sau đây KHÔNG phải là dấu hiệu có trong hội chứng đuôi ngựa: a. Liệt mềm. b. Giảm/mất phản xạ. c. Dấu hiệu tháp. d. Teo cơ. e. Rối loạn cơ vòng. 8. Mất phản xạ gót (Achilles) là do tổn thương rễ nào dưới đây: a. L3 ~ 19 ~ b. L4 c. L5 d. S1 e. Không có câu nào trên là đúng cả. 9. Rễ nào dưới đây chi phối cho phản xạ gối (bánh chè): a. S1 b. L4 c. L1 d. L5 e. Không có câu nào trên là đúng cả 10. Một bệnh nhân nam 55 tuổi khai bị mỏi và yếu 2 chân khi đi bộ, phải ngồi nghỉ một lúc mới đỡ, rồi đi tiếp được một quãng thì lại bị tê và yếu hai chân lại. Khi hỏi kỹ hơn thì bệnh nhân ghi nhận cũng yếu và mỏi hai chân khi đứng lâu một chỗ, phải ngồi xuống mới đỡ. Xét nghiệm nào sau đây có thể giúp chẩn đoán xác định (Chỉ chọn MỘT): a. Chụp MRI cột sống thắt lưng. b. Siêu âm mạch máu 2 chân. c. Chụp Xquang khớp háng. d. Xét nghiệm máu. e. Chọc sống thắt lưng để xét nghiệm dịch não tủy. 11. Bệnh nhân nam, sau khi cúi bê một vật nặng thì thấy đau chói ở thắt lưng và đau nhanh chóng lan xuống hai chân cùng cảm giác tê bì cả hai chân. Bệnh nhân bị bí tiểu. Nhập viện sau vài giờ, thấy liệt mềm với giảm phản xạ gân xương hai chân, giảm cảm giác vùng tầng sinh môn kèm mất phản xạ cơ vòng hậu môn. Thái độ xử trí hợp lý nhất đối với bệnh nhân này: a. Chụp Xquang thường cột sống và phối hợp thuốc NSAIDs + giãn cơ. b. Chụp MRI cột sống thắt lưng và gửi phẫu thuật cấp cứu. c. Chọc sống thắt lưng để xét nghiệm dịch não tủy. d. Cho năm bất động trên giường có nệm cứng và kéo giãn cột sống thắt lưng. e. Sử dụng Corticoid. ĐÁP ÁN: 1. E 2. B 3. C 4. D 5. C 6. E 7. C 8. D 9. B 10. A 11. B TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. David Kernick, Peter Goadsby: Headache – a practical manual. Oxfors University Press, 2009: 6-59. ~ 20 ~ 2. S. Evers, J. Afra, A. Frese, P.J. Goadsby, M. Linde, A. May and P.S. Sandors: EFNS Guideline on the drug treatment of Migraine – revised report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2009, 16: 968-98. 3. Institute For Clinical Systems Improvement: Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Headache. Tenth Edition, January 2011. www.icsi.org. 4. Leigh Ann Ross and Brendan Ross: Headache. In: Pharmacotherapy, Principle and Practice, 2 nd Edition. McGrawHill, 2010, 2010: 583-590. 5. Mark Green: Headache and Facial Pain. In: Current Diagnosis and Treatment in Neurology, edited by John Brust. McGrawHill, 2008: 64-77. 6. Olajide Williams, Michelle Stern: Nontraumatic Disorders of Spinal Cord. In: Current Diagnosis and Treatment in Neurology, edited by John Brust. McGrawHill, 2008: 262-280. 7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Diagnosis and Management of headache in adult – A national clinical guideline. November 2008. 8. Stephen D. Silberstein: Preactice Parameter: Evidence-based guidelines for Migraine Headache (and evidence-baced review) – Report of the Quality Standards Subcommitee of the American Academy of Neurology. 2011: 538-547. Các hình ảnh trong bài do tự thêm vào cho khi học nhìn trực quan, dễ học bài hơn.