Y khoa, y dược - Chuẩn đoán và xử trí hôn mê

Chẩn đoán và xử trí hôn mê PGS. TS. NGUYỄN THI HÙNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ THANG ĐIỂM GLASSGOW: • HÔN MÊ: KHÔNG LỜI NÓI, KHÔNG MỞ MẮT, KHÔNG ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG. • SINH LÝ BỆNH HÔN MÊ: • Tình trạng ý thức phụ thuộc vào sự nguyên vẹn của hai bán cầu đại não, não giữa, hạ đồi, đồi thị. Các sang thương lan tỏa hai bán cầu não phối hợp với hệ thống hoạt hóa hệ lưới hướng tâm, hay tác động đến hệ thống hoạt hóa hệ lưới làm suy giảm tình trạng thức tỉnh. CÁC TỔN THƯƠNG • TỔN THƯƠNG LAN TỎA: Chấn thương, thiếu máu não, hạ đường huyết, suy gan, suy thận. • TỔN THƯƠNGĐỒI THỊ HAI BÊN: U tế bào đệm hình sao. • KHỐI CHOÁN CHỖ GÂY THOÁT VỊ NÃO QUA LỀU VÀ CHÈN ÉP NÃO GIỮA. • CHÈN ÉP THÂN NÃO DO KHỐI CHOÁN CHỖ DƯỚI LỀU HAY DO TỤT HẠNH NHÂN TIỂU NÃO. • TỔN THƯƠNG THÂN NÃO: Thiếu máu cục bộ, xuất huyết, u, thuốc (an thần, thuốc ngủ). TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HÔN MÊ ĐÁNH GIÁ 5 CHỨC NĂNG: 1) Tình trạng ý thức 2) Đặc điểm hô hấp 3) Đồng tử 4) Nhãn cầu 5) Vận động và phản xạ TÌNH TRẠNG Ý THỨC (1) I. ĐỊNH TÍNH: • U ám • Lú lẫn • Lơ mơ • Hôn mê II. THEO GIAI ĐOẠN: • GĐ 1: đáp ứng với lời nói và kích thích đau chính xác. • GĐ 2: đáp ứng thích hợp với kích thích đau. • GĐ 3: không đáp ứng. TÌNH TRẠNG Ý THỨC (2) III. THEO TẦNG: • Do: Tụt não trung tâm, tụt não thùy tháo dương. • GĐ gian não: đáp ứng vận động tư thế gập – đồng tử nhỏ – PX ánh sáng (+), vận nhãn ngang và dọc (+). • GĐ cuống não: Đáp ứng vận động tư thế duỗi – Vận nhãn dọc (–), phản xạ giác mạc (+), thở Cheynes – Stokes hay tăng thông khí – PX ánh sáng (–). • GĐ cầu não: Đáp ứng vận động tư thế duỗi – vận nhãn ngang (–), phản xạ giác mạc (–). • GĐ hành não: Rối loạn nhịp thở, trụy hô hấp, tuần hoàn, đồng tử giãn theo tình trạng thiếu dưỡng khí. TÌNH TRẠNG Ý THỨC (3) IV. ĐỊNH TÍNH: • Thang điểm GLASGOW: Best Eye Response (E) Best Verbal response (V) Best Moter Response (M) Tự nhiên 4 Thích hợp 5 Theo lời nói 6 Kích thích 3 Lẫn loan 4 Chính xác 5 Kích thích đau 2 Không thích hợp 3 Co 4 Mất 1 Không hiểu được 2 Gập 3 Không lời 1 Duỗi 2 Không 1 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (1) Hỏi người thân, đội cấp cứu, khám tổng quát và thần kinh. A. BỆNH SỬ: • Chấn thương đầu: chấn thương sọ não, máu tụ trong sọ. • Tiền căn chấn thương đầu (Theo dõi 6 tuần): Tụ máu dưới màng cứng mạn tính. • Trụy mạch: Xuất huyết não. • Co giật, tiểu không tự chủ: Động kinh. • Triệu chứng xuất hiện nặng dần: Khối choán chỗ, nguyên nhân biến dưỡng hay nhiễm trùng. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (2) Hỏi người thân, đội cấp cứu, khám tổng quát và thần kinh. A. BỆNH SỬ (tt): Tiền căn lưu ý: • Đái tháo đường Tăng/Hạ đường huyết • Động kinh Tình trạng sau cơn • Nghiện rượu Ngộ độc rượu • Nhiễm siêu vi  Viêm não • Bệnh lý ác tính  Di căn TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (3) B. KHÁM TỔNG QUÁT: • Trầy rách da đầu, hộp sọ, thoát dịch não tủy Chấn thương đầu • Chảy máu ống tay trong  Chấn thương đầu • Chảy mủ ống tai trong  Abscess não, viêm màng não • Tăng kích thước vòng đầu, thóp phồng (ở trẻ em)  Tăng áp lực nội sọ. • Cổ cứng gồng chi  Tụt hạnh nhân tiểu não • Dấu Kernig (+)  Viêm màng não, xuất huyết dưới nhện • Bệnh lý ác tính gan, hạch  Di căn não • Ổ nhiễm trùng (Tai, xoang, phổi, valve tim) + Sốt: Abscess não, viêm màng não mủ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (4) B. KHÁM TỔNG QUÁT (tt): Lưu ý: • Hạ huyết áp, mất máu Giảm cung lượng tim • Loạn nhịp tim • Bệnh van tim Thuyên tắc não • Suy hô hấp  Thiếu Oxy • Hơi thở mùi Alcohol  Ngộ độc rượu • Dấu kim chích  Dùng thuốc quá liều TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (5) C. KHÁM LÂM SÀNG THẦN KINH: Dấu tăng áp lực nội sọ (KP) Nguyên nhân a. Phù gai thị, thóp phồng (trẻ em) - Khối choán chỗ nội sọ (a, b, c) - Não úng thủy (a, b, c) - Thiếu dưỡng khí, dùng thuốc kháng Cholinergic, chất chống giao cảm (c) - Ngộ độc á phiện, chất giống đối giao cảm, xuất huyết cầu não (d) - Chấn thương, thiếu máu cục bộ, xuất huyết nặng (e1) - Thiếu dưỡng khí hôn mê gan (e2) - Tổn thương não khu trú (u não, chấn thương, tụ máu, TBMMN) (f) - Bệnh não biến dưỡng hay ngộ độc (g) Dấu thần kinh b. Đồng tử cố định, giãn một bên c. Đồng tử cố định, giãn hai bên d. Đồng tử nhỏ như kim gút e. Mất vận động (tự phát/phản xạ) 1. Đồng tử cố định 2. Đồng tử phản ứng f. Đáp ứng chi mất cân xứng g. Đáp ứng chi cân xứng, phản ứng đồng tử, vận nhãn (+) TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (6) D. CẬN LÂM SÀNG: Chấn thương đầu, dấu TALNS hay dấu thần kinh khu trú, dấu màng não CT SCAN (Cấp cứu) Âm tính Chọc dò tủy sống (L.P) Xét nghiệm dịch não tủy Âm tính XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT RỐI LOẠN BIẾN DƯỠNG Nghi ngờ ngộ độc thuốc, bệnh biến dưỡng, KHÔNG dấu TALNS, KHÔNG dấu màng não, KHÔNG dấu thần kinh khu trú Urea và điện giải, đường huyết, khí máu động mạch, tìm thuốc, độc chất, chức năng gan, cấy máu (nếu sốt) Calcium, phosphate, Mangesium, B1, B12, a. folic, amylase, cortisol, chứng năng tuyến giáp, porphyrine TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (7) D. CẬN LÂM SÀNG (bổ túc): • Xquang sọ: đường nứt, lõm sọ, di lệch tuyến tùng, sang thương vôi hóa hay hủy xương. • Xquang ngực: có thể phát hiện u phế quản phổi. • Điện não đồ: có thể phát hiện động kinh dưới ngưỡng lâm sàng, trạng thái động kinh không co giật Viêm não Herpes, bệnh não do chuyển hóa. • MRI: giá trị giới hạn trong chẩn đoán hôn mê, nhạy hơn CT scan trong việc phát hiện các ổ nhồi máu nhỏ, nhồi máu não giai đoạn tối cấp, phù não, hay viêm não giai đoạn sớm. NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ (1) 1. NGUYÊN NHÂN TRONG SỌ: • Chấn thương: Tổn thương chất trằng, tụ máu ngoài màng cứng. • U não: Phù não do khối u. • Mạch máu: Xuất huyết màng não, abscess não, viêm não. • Nhiễm trùng: Viêm màng não, abscess não, viêm não. NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ (2) 2. NGUYÊN NHÂN NGOÀI SỌ: • Nội tiết • Đái tháo đường • Suy tuyến yên • Suy thượng thận • Suy/Cường tuyến giáp • Chuyển hóa • Tăng/Hạ Kali máu • Tặng/Hạ Natri máu • Tăng/Hạ Calcium máu. • Tăng/Hạ đường huyết • Tăng Keton máu acid lactic • Toan máu do tăng NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ (3) 2. NGUYÊN NHÂN NGOÀI SỌ (tt): • Suy hô hấp: Giảm thông khí Rối loạn khuyếch tán Thiếu máu Tăng CO2 – Giảm O2 GIẢM LƯU LƯỢNG MÁU Tắc nghẽn động mạch, bệnh lý động mạch sống, động mạch cảnh 2 bên Phản xạ đối giao cảm Mất máu Bệnh van tim Nhồi máu cơ tim Loạn nhịp tim Thuốc hạ áp Giảm cung lượng tim NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ (4) 2. NGUYÊN NHÂN NGOÀI SỌ (tt): • Thuốc: • An thần, thuốc phiện, thuốc chống trầm cảm, chống động kinh, thuốc gây mê • Độc chất: • Alcohol, kim loại nặng, CO. • Rối loạn tâm thần: • Hysteria, căng trương lực. MẤT Ý THỰC TẠM THỜI • Giảm cung cấp O2: loạn nhịp tim, tắc lưu lượng máu bơm từ tim, phản xạ thần kinh X, thiếu màu vùng động mạch sống-thân nền. • Ức chế dẫn truyền thần kinh: hạ đường huyết, Migraine thân nền. • Kích thích dẫn truyền thần kinh: động kinh. • Dùng thuốc quá liều (Alcohol, Barbiturates) TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN • BỆNH SỬ QUAN TRỌNG cho chẩn đoán nguyên nhân. • Tiền triệu xanh xao, vã mồ hôi, buồn nôn hướng đến ngất do phản xạ thần kinh X • Cơn co cứng, co giật có thể thấy trong động kinh ,cơn Adam-Stokes, ngất do phản xạ thần kinh X. • Hồi hộp, vả mồ hôi, rối loạn hành vi, cơn co giật có thể xảy ra trước khi hôn mê do hạ đường huyết. • Các xét nghiệm chận đoán: EEG, ECG, đường huyết. • Nếu không tìm ra nguyên nhân  Làm EEG và ECG Holter 24h, nhịn đói 72h, nếu xuất hiện triệu chứng  Thử đường huyết và nồng độ Insulin. HÔN MÊ: CÁC NGUYÊN NHÂN LẦM LẪN • Bệnh nhân không nói, không tuân thủ y lệnh lời nói nhưng còn cử động và mở mắt: • Mất ngôn ngữ toàn thể. • Hysteria • Bệnh nhân không nói, không cử động nhưng mở mắt: • Lặng thinh bất động (sang thương cuống não hay trán trong 2 bên). • Hội chứng khóa trong (sang thương vùng cầu não thấp). • Bệnh nhân không nói không cử động không mở mắt: • Hysteria TÌNH TRẠNG LÚ LẪN – SẢNG RUN Tổng kết các trường hợp nhập viện về bệnh nội khoa ở Anh, 5-10 % có tình trạng lú lẫn ý thức. Ta tiếp cận chẩn đoán: Nhiễm trùng: xét nghiệm nước tiểu, Xquang ngực, cấy máu Rối loạn chuyển hóa: Urea, Creatinin, Điện giải, Đường huyết, Khí máu động mạch, Chức năng gan, Calcium, Magnesium, Amylase, Porphyrines Ngộ độc thuốc: Barbiturates, Opiates, Rượu Tổn thương hệ TKTW: CT scan, Chọc dò tủy sống (L.P), EEG Dinh dưỡng: thiếu vitamin B1, B12, acid folic XỬ TRÍ HÔN MÊ: • ABC • Xử trí nguyên nhân • Đánh giá tiên lượng