Y khoa, y dược - Chẩn đoán và điều trị chóng mặt

Chẩn Ðoán Và Ðiều Trị Chóng MặtThạc sĩ Trần Văn TúNắm được định nghĩa chóng mặt. Phân biệt chóng mặt với những trường hợp khác.Phân biệt hội chứng tiền đình trung ương và hội chứng tiền đình ngoại biên.Biết được các nguyên nhân thường gặp của hội chứng tiền đình ngoại biên và hội chứng tiền đình trung ương.MỤC TIÊU BÀI GIẢNGChóng mặt thật sự Ảo giác đồ vật chung quanh xoay tròn hay bản thân bị xoay, gặp trong tổn thương hệ thống tiền đình trung ương hay ngoại biên.Cảm giác mất thăng bằng Mất thăng bằng nhưng không có ảo giác đồ vật bị xoay, thường gặp do tổn thương tiền đình nhưng có thể gặp trong tổn thương tiểu não, cảm giác sâu hay tổn thương thị giác.Cảm giác muốn té Thường kèm theo sự sợ hãi, thường do nguyên nhân tâm lý.Cảm giác choáng váng Bệnh nhân có cảm giác hoa mắt, xây xẩm thường do nguyên nhân tim mạch hay tâm lý ( hội chứng tăng thông khí ).Chỉ có hai loại triệu chứng đầu tiên là có nguyên nhân do tổn thương thần kinh.Chóng mặt xảy ra do sự xáo trộn các cơ chế điều chỉnh thăng bằng của cơ thểCác cơ quan tham gia vào sự điều chỉnh thăng bằng gồm có : - Hệ thống tiền đình - Thị giác - Cảm giác sâuTRÊNsauBÊNBÀO NANGSOAN NANGThay đổi tư thếỐng bán khuyên, soan nang, bào nangThần kinh, nhân tiền đìnhĐiều chỉnh tư thếThị giácCảm giác sâuBệnh sửTrước một trường hợp chóng mặt thì bệnh sử rất quan trọng cho chẩn đoán, thầy thuốc cần phải khai thác các tính chất của triệu chứng chóng mặt.Tính chất của của cơn : phải có đặc tính có ảo giác là đồ vật xoay hoặc bản thân bệnh nhân xoay, điều này rất cần thiết để loại trừ các triệu chứng không phải là chóng mặt thật sự. Cách tiếp cận một trường hợp chóng mặtCác yếu tố làm tăng cơn : tư thế đầu, tâm lýCác triệu chứng kèm theo : buồn nôn, ói, ù tai, giảm thính lực, nhức đầu, tê hay yếu chi Tiền căn : các bệnh nội khoa, chấn thương, thuốc, tình trạng tâm lý.Não có sự mất cân đối trong ba hệ thống giữ thăng bằng (hệ tiền đình, hệ thị giác, hệ thống cảm giác bản thể hay còn gọi là hệ cảm giác sâu): chóng mặt do đi xe, chóng mặt do độ cao, chóng mặt thị giác khi nhìn một loạt cảnh chuyển động nối tiếp nhau.Hệ tiền đình gặp những vận động đầu mà nó chưa thích nghi, ví dụ như say sóng.Tư thế bất thường của đầu và cổ, ví dụ như ngửa đầu ra quá mức khi sơn trần nhà.Chóng mặt không gian (space sickness) là chóng mặt thoáng qua thường gặp, do vận động chủ động của đầu trong môi trường không có trọng lực là một ví dụ của chóng mặt sinh lý.Chóng mặt sinh lýChóng mặt thị giác là do thấy những hình ảnh mới hoặc hình ảnh không thích hợp, hoặc do xuất hiện liệt đột ngột cơ vận nhãn kèm theo song thịChóng mặt do rối loạn cảm giác sâu làm giảm những xung động cảm giác cần thiết đến hệ thống bù trừ trung ương kèm với rối loạn chức năng của hệ tiền đình hoặc hệ thị giác.Chóng mặt do rối loạn chức năng hệ tiền đình là nguyên nhân thường gặp nhất, chóng mặt thường kèm theo buồn nôn, rung giật nhãn cầu, thất điều dáng đi. Do chóng mặt tăng lên khi cử động đầu nhanh, bệnh nhân thường có khuynh hướng giữ đầu nằm yên không nhúc nhích.Chóng mặt bệnh lý(Do tổn thương hệ thị giác, hệ cảm giác bản thể hoặc hệ tiền đình)Rung giật nhãn cầu (nystagmus)Là triệu chứng chủ yếuRung giật nhãn cầu nhãn cầu do nguyên nhân tiền đình thường đánh theo nhịp. Đó là cử động của nhãn cầu theo nhịp gồm sự nối tiếp nhau giữa hai pha: pha chậm đưa nhãn cầu sang một phía (do tác động của hệ tiền đình), kế đến là pha nhanh đưa nhãn cầu theo chiều ngược lại, đưa mắt về vị trí nghỉ ngơi (do tác động của chất lưới cầu não). Khi có triệu chứng rung giật nhãn cầu, chúng ta cần xác định hướng, chiều và mức độ của nó.Triệu chứng khách quanHướng rung giật Rung giật nhãn cầu tiền đình được gọi tên theo hướng đánh nhanh vì chiều này được thấy rõ nhất khi khám lâm sàng. Có thể là rung giật nhãn cầu ngang, dọc hoặc xoay tròn (cùng chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ), hoặc rung giật nhãn cầu hỗn hợp (ngang –xoay tròn).Hướng của rung giật nhãn cầu phụ thuộc vào vòng bán khuyên bị kích thích, tức là phụ thuộc vào vị trí của đầu trong lúc khám bệnh. Rung giật nhãn cầu được tạo ra lúc đầu là do sự di chuyển của nội dịch: pha chậm của rung giật nhãn cầu đánh theo hướng của dòng nội dịch.Chóng mặt là hiện tượng bù trừ theo hướng ngược lại: hướng pha nhanh của rung giật nhãn cầu Chiều rung giậtSang (P), sang (T) đối với nystagmus ngang, lên trên, xuống dưới đối với nystagmus dọc, cùng chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đối với nystagmus xoay tròn.Mức độ rung giậtĐộ I: xuất hiện nystagmus có chiều đánh cùng chiều với phía mà mắt liêc sang bên đó. Ví dụ nystagmus đánh sang (P) khi mắt liếc sang (P).Độ II: nystagmus xuất hiện cả khi mắt ở đường giữa.Độ III: nystagmus đánh sang chiều ngược lại với phía mà mắt liếc sang. Ví dụ nystagmus đánh sang (T) khi mắt liếc sang (P).Các rối loạn tĩnh trạngRối loạn thăng bằng Dấu RombergCác rối loạn tĩnh trạngNghiệm pháp đi bộ : bệnh nhân đi bộ trên một điểm trong một phút, hai tay đưa thẳng ra trước mặt, đầu gối chân co lên phải đưa lên cao, nếu có tổn thương tiền đình bệnh nhân sẽ khởi đầu quay trục của mình theo một hướng đặc biệt, quay hơn 450 trong 50 bước là bệnh lý.Nghiệm pháp giơ thẳng hai tay: Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, hai mắt nhắm, hai tay đưa thẳng ra trước, hai ngón trỏ nhắm vào hai ngón trỏ tương ứng của người khám, ta ghi nhận có sự di lệch chậm trên mặt phẳng ngang theo hướng bên tiền đình bị bệnh đối với bệnh lý tiền đình ngoại biên.Nghiệm pháp bước đi hình sao (Test Babinski-Weil): yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, bước tới 5 bước sau đó lùi lại 5 bước lập lại nhiều lần khoảng 30 giây. Nêu giảm chức năng tiền đình một bên bệnh nhân có khuynh hướng lệch về một bên (bên bệnh) khi tiến lên và lệch theo hướng ngược lại khi lùi ra sau vẽ nên hình ngôi sao.Rối loạn động trạngNghiệm pháp past pointing: Bệnh nhân giơ thẳng hai tay ra trước, ngón trỏ chạm vào ngón trỏ của người khám, sau đó yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, đưa tay lên và hạ xuống chạm vào tay người khám lần nữa. Đối với người có rối loạn tiền đình hai ngón trỏ không chạm tay người khám mà bị di lệch sang một bên, chúng ta ghi nhận độ di lệch đó. Càng làm nhiều lần, góc độ di lệch có thể càng tăngRối loạn động trạngNghiệm pháp nhiệtCho BN nằm ngửa, đầu nâng cao ở góc 300 độ, giữ ống bán khuyên bên ở vị trí thẳng đứng, bơm vào tai BN nước lạnh 330 hoặc nước nóng 440 trong thời gian khoảng 40 giây, thời gian tối thiểu giữa hai lần thử là 5 phút, (thủng màng nhĩ là chống chỉ định).Ở BN tiền đình bình thường, kích thích nước lạnh xuất hiện rung giật nhãn cầu với chiều chậm hướng về tai kích và chiều nhanh theo hướng ngược lại.Ở BN tổn thương tiền đình một bên: kích thích không có rung giật nhãn cầu, hay xuất hiện rung giật nhãn cầu chậm, có biên độ yếu và thời gian ngắn hơn so với bên lành. Nghiệm pháp ghế quay (Bárány)Cho BN ngồi trên một ghế quay, đầu cúi ra phía trước một góc 30 độ, cho ghế quay 10 vòng trong 20 giây, sau đó ngưng lại, quan sát các phản ứng xuất hiện. Nếu chiều quay của ghế là sang bên phải thì sau khi ngưng quay BN có rung giật nhãn cầu đánh ngang sang trái, khi đứng ngã về bên trái, ngón tay lệch về bên trái.Thường nghiệm pháp này dùng để khảo sát chức năng tiền đình hai bên ở những BN bị điếc hoàn toàn.Nghiệm pháp Nylen-BárányKhi BN có chóng mặt tư thế lành tính, nghiệm pháp này có mục đích làm tăng triệu chứng. Cho BN ngồi quay đầu sang phải, nhanh chóng cho BN nằm ngửa đầu thấp hơn mặt phẳng ngang một góc 300, quan sát có rung giật nhãn cầu và chóng mặt. Sau đó đưa bệnh nhân ngồi dậy đầu vẫn tiếp tục dược giữ ở tư thế quay (P) quan sát xem bệnh nhân có chóng mặt và rung giật nhãn cầu. Nghiệm pháp được lập lại với đầu và mắt quay sang trái nằm xuống và nhìn thẳng nằm xuống.Các tổn thương thần kinh gây chóng mặt thường được phân loại theo vị trí tổn thương của hệ thống tiền đình thành hai loại :Hội chứng tiền đình ngoại biên do tổn thương tai trong hay thần kinh tiền đìnhChẩn đoán vị trí tổn thươngHội chứng tiền đình trung ương do tổn thương các nhân tiền đình hay các đường liên hệ của các nhân này trong thân não.Sự phân loại tổn thương này rất quan trọng trong vấn đề chẩn đoán vì các chóng mặt do tổn thương trung ương thường là các bệnh nặng hơn là các chóng mặt do nguyên nhân ngoại biên. Các triệu chứng lâm sàng sau đây gợi ý cho tổn thương tiền đình ngoại biên :Lay tròng mắt đánh về một hướng hoặc một hướng nặng, một hướng nhẹGiảm thính lực, ù taiCó các bệnh biểu hiện của tai (viêm tai giữa)Không có triệu chứng của tiểu não hay thápPhân biệt tổn thương tiền đình ngoại biên và trung ương Các triệu chứng gợi ý cho tổn thương tiền đình trung ươngLay tròng mắt nhiều hướng hay dọc đơn thuầnLay tròng mắt phân ly ( chỉ có ở một mắt )Tư thế đi đứng bất thườngYếu liệt chiCó 5 D; dysarthria, dysphagia, diplobia,, dysmetria, dystaxia( nói khó, nuốt khó, nhìn đôi, rối tầm, thất điều ). Ðây là các triệu chứng tổn thương thân não.Hội chứng HornerMất cảm giác nửa mặt và nửa người đối bênNấc cụt kéo dài.Phân biệt tổn thương tiền đình ngoại biên và trung ươngSơ đồ phân biệt lay tròng mắt do tổn thương trung ương và ngoại biênMủi tên là chiều lay tròng mắt, độ đậm của mủi tên tương ứng với cường độ của triệu chứng, hình trên là lay tròng mắt do tổn thương ngoại biên  Thời gian chóng mặt < 1 phútVài phútVài giờVài ngàyChóng mặt tư thế lành tínhCơn thoáng thiếu máu ĐM đốt sống thân nềnBệnh MénièreViêm thần kinh tiền đình, xơ cứng rãi rácCác phương pháp tập bù trừ tiền đìnhNgoài hệ thống tiền đình thì sự điều hòa thăng bằng của cơ thể còn lệ thuộc vào thị giác và hệ thống cảm giác sâu, các phương pháp tập bù trừ này có mục đích làm gia tăng sự bù trừ của các hệ thống sau này để thay thế chức năng tiền đình.Bệnh nhân sẽ được hướng dẫn tập luyện ngay từ giai đoạn cấp, các động tác tập lúc đầu chậm sau đó tăng dần để tránh làm nặng thêm tình trạng chóng mặt.Trong chóng mặt do thiểu năng động mạch thân nền thì không nên tập vì có thể gây tai biến do thiếu máu não. Ở giai đoạn cấp Tập ở tư thế nằmÐưa mắt nhìn sang hai bên và lên xuống, thực hiện động tác chậm rồi nhanh dần.Nhìn ngón tay di chuyển qua lại trước mắt khoãng 20 cmCử động gập, ngữa và xoay đầu sang hai bên, chậm và tăng dầnTập ở tư thế ngồi rồi sau đó là tư thế đứngTập với cùng các động tác như trên.Khi đã bớtTập các động tác như trên ở tư thế đứngÐang ngồi từ từ đứng dậy với mở mắt và nhắm mắt.Ði thẳng, mở mắt và nhắm mắtLên xuống các bật thang, mở mắt và nhắm mắtXoay người 360 độ trong lúc cố xoay đầu để nhìn về một điểm cố định.