Y khoa - Tai biến mạch máu não

P ag e1 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO BS. Hồ Hữu Thật – BM. Thần Kinh Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch MỤC TIÊU: - Nắm được các động mạch chính cung cấp máu cho não bộ. - Nắm được các triệu chứng lâm sàng của tai biến mạch máu não theo phân bố động mạch (đối với nhồi máu não) và theo vị trí tổn thương (đối với xuất huyết não). - Chẩn đoán phân biệt được các thể bệnh thường gặp của tai biến mạch máu não (nhồi máu não, xuất huyết não) và phân biệt được tai biến mạch máu não với các bệnh lý khác (U não, abscess não) Từ khóa: Tai biến mạch máu não, Đột quỵ, Nhồi máu não, Xuất huyết não, Cơn thiếu máu não thoáng qua – TIA (Transient, Ischemic Attack). I. MỞ ĐẦU: Đột quỵ là một bệnh lý thường gặp trong lâm sàng thần kinh, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba (sau ung thư và bệnh tim mạch) tại Hoa kỳ. Theo WHO, đột quỵ sẽ vẫn là một trong 3 nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất cả các nước đã và đang phát triển trong ít nhất vài thập kỷ tới. Tai biến mạch máu não hoặc Đột quỵ là tình trạng bệnh lý biểu hiện bởi: (1) Các triệu chứng thần kinh (thường gặp nhất là liệt nửa người, méo miệng, nói đớ) xảy ra đột ngột; (2) Tương ứng với tổn thương cục bộ hệ thần kinh trung ương; và (3) Nguyên nhân: Rối loạn tuần hoàn não (tắc/vỡ mạch máu não). Gần đây, thuật ngữ Đột quỵ thường được dùng hơn thuật ngữ Tai biến mạch máu não. Lý do: đây là bệnh lý có tính chất đột ngột, có nguyên nhân rõ ràng, không phải là một tai nạn  Có thể ngăn ngừa được (thuật ngữ “Tai biến mạch máu não” đôi khi gây hiểu nhầm là một tai nạn, nếu cải thiện rồi thì không cần theo dõi và điều trị tiếp). Đột quỵ gồm 2 thể bệnh chính: Đột quỵ thiếu máu não cấp (Acute ischemic stroke), và Đột quỵ xuất huyết não (Intracerebral hemorrhage). Trong đột quỵ thiếu máu não cấp thì nhồi máu não là thể bệnh thường gặp hơn, ngoài ra còn có cơn thiếu máu não thoáng qua (vốn có cùng cơ chế gây bệnh với nhồi máu não). - Nhồi máu não: chết một vùng nhu mô não do tắc nghẽn động mạch đến nuôi vùng não đó. Động mạch bị tắc nghẽn có thể nằm trong não hoặc từ vùng cổ (động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ). P ag e2 - Xuất huyết não: chảy máu vào nhu mô não và/hoặc não thất do vỡ mạch máu não. - Cơn thoáng thiếu máu não: một đợt rối loạn chức năng thần kinh (thường là yếu/liệt nửa người, méo miệng nói đớ lưỡi, hoặc nhìn mờ) do thiếu máu cục bộ một vùng não kéo dài <24h. Điển hình, các triệu chứng kéo dài <1h. II. LÂM SÀNG: 1. Tương quan giải phẫu – lâm sàng giữa vị trí theo vùng động mạch chi phối (đối với nhồi máu não): a. Hệ tuần hoàn trước:  Động mạch não trước (Anterior Cerebral Artery: ACA) o Giải phẫu: ACA cấp máu cho vùng vỏ não cạnh đường giữa, bao gồm các phần vỏ não vận động và cảm giác liên quan đến nửa người đối bên (chủ yếu là chân), và trung tâm kiểm soát tiểu tiện. o Lâm sàng: Nhồi máu não thuộc cùng chi phối của ACA ít gặp, có lẽ do cục huyết khối từ các mạch máu ngoài sọ hoặc từ tim có khuynh hướng di chuyển đến và gây tắc động mạch não giữa nhiều hơn. Lâm sàng bao gồm chủ yếu nửa người đối bên (ưu thế chân nặng hơn tay), mất cảm giác nửa người đối bên, có thể kèm theo bí tiểu. Hình: Bán cầu đại não P ag e3 Major cerebral arteries. A: Anterior view. B: Inferior view showing the circle of Willis and principal arteries of the brainstem. Hình: Cung cấp máu cho vùng vỏ não cảm giác và vận động (nhìn từ mặt phẳng trán). Chú ý sự phân bố theo hình người và các vùng động mạch tương ứng P ag e4 Hình: Cung cấp máu cho vùng vỏ não cảm giác và vận động (nhìn từ mặt ngoài)  Động mạch não giữa (Middle Cerebral Artery: MCA) o Giải phẫu: MCA cấp máu cho hầu hết các phần còn lại của bán cầu đại não, và các cấu trúc dưới vỏ nằm sâu bên dưới. MCA bao gồm:  (1) Phân nhánh trên: cấp máu cho toàn bộ vỏ não vận động và cảm giác (chi phối chủ yếu cho mặt và tay), vùng ngôn ngữ diễn đạt (vùng Broca) đối với bán cầu ưu thế;  (2) Phân nhánh dưới cấp máu cho tia thị, và vùng ngôn ngữ tiếp nhận (vùng Wernicke) đối với bán cầu não ưu thế; và  (3) Các nhánh đậu vận (các nhánh xuyên/nhánh sâu) nằm ở đoạn gốc của MCA cấp máu cho hạch nền, cũng như các sợi trục vận động (cho cả chân, tay, và mặt) đi xuống thuộc gối và chi sau bao trong. o Lâm sàng: nhồi máu của MCA được chia thành các hội chứng lâm sàng tùy thuộc vào đoạn mạch máu bị tắc:  Nhồi máu thuộc phân nhánh trên: gây yếu nửa người đối bên (chủ yếu tay và mặt), rối loạn cảm giác nửa người đối bên cũng theo cách phân bố tương tự, mất ngôn ngữ Broca nếu tổn thương thuộc về bán cầu ưu thế (suy giảm khả năng diễn đạt ngôn ngữ, khả năng thông hiểu còn bình thường). P ag e5  Nhồi máu não thuộc phân nhánh dưới: (thường ít gặp hơn so với phân nhánh trên) gây ra bán manh đồng danh thị trường đối bên, mất ngôn ngữ kiểu Wernicke nếu tổn thương bán cầu ưu thế, hoặc thờ ơ (neglect) nửa thân đối với tổn thương bán cầu não không ưu thế.  Tắc lại vị trí chia đôi của MCA: gây ra biểu hiện lâm sàng kết hợp với các triệu chứng của tắc phân nhánh trên và dưới, yếu nửa người và rối loạn cảm giác nửa người đối bên, bán manh đồng danh đối bên tổn thương, mất ngôn ngữ toàn bộ nếu tổn thương bán cầu ưu thế.  Tắc đoạn gốc của MCA: gây ra nhồi máu não nặng nề thuộc toàn bộ vùng chi phối của MCA (bao gồm phân nhánh trên, phân nhánh dưới và phân nhánh xuyên). Triệu chứng lâm sàng giống với tác tại vị trí chia đôi của MCA nhưng với mức độ nặng hơn, gây liệt hoàn toàn nửa người và mất cảm giác toàn bộ nửa người đối bên do nhồi máu cả phần bao trong (bao gồm các bó sợi trục vận động và cảm giác đi xuống và đi lên bao trong), vốn được cấp máu bởi các nhánh nhân đậu vân. Vascular territories of the major cerebral arteries. A: Coronal section through the cerebrum. B: Horizontal section through the cerebrum. C: Vascular supply to the cerebral cortex. P ag e6 b. Hệ tuần hoàn sau:  Động mạch não sau (Posterior Cerebral Artery: PCA) o Giải phẫu: PCA xuất phát từ phần đỉnh của động mạch thân nền, cấp máu cho vùng vỏ não thùy chẩm, thùy thái dương trong, đồi thị và phần trung não cao. o Lâm sàng: Nhồi màu não thuộc PCA gây ra bán manh đồng danh thị trường đối bên tổn thương. Nếu vị trí tắc nằm ở đoạn gốc của PCA, tại mức của trung não, có thể gây liệt chức năng nhìn dọc, liệt dây III  Động mạch thân nền (Basilar atery: BA) o Giải phẫu: BA thường do 2 động mạch đốt sống (vertebral artery: VA) họp thành, trong 1 số trường hợp thì chỉ do 1 động mạch đốt sống duy nhất tạo thành. BA đi trong bề mặt phía trước cầu não, và tận cùng tại trung não, nơi nó chia đối thành 2 nhánh PCA. Các nhánh của BA cấp máu cho thùy chẩm, thùy thái dương trong, phần trong của đồi thị cùng toàn bộ thân não và tiểu nào. o Lâm sàng: tắc toàn bộ BA, thường gây ra một bệnh cảnh lâm sàng nặng nề với tỷ lệ tử vong rất cao (trên 90%), bao gồm liệt nặng tứ chi, hôn mê, liệt chức năng nhiều dây sọ ngoài ra còn có một số hội chứng do nhồi máu não thuộc vùng chi phối của các nhánh xuyên, hoặc nhánh chu vi của hệ động mạch đốt sống thân nền:  Tắc động mạch tiểu não dưới (posterior inferior cerebrallar artery: PICA) gây ra hội chứng hành não bên (hội chứng Wallenberg). Hội chứng này gồm thất điều tiểu não, hội chứng Horner, giảm cảm giác nửa mặt cùng bên với tổn thương, cùng với chóng mặt, nystagmus, nuốt khó, dysarthria, và giảm cảm giác đau nhiệt ở nửa thân đối bên. 2. Tương quan giải phẫu – lâm sàng giữa vị trí xuất huyết não và triệu chứng lâm sàng: Hầu hết các trường hợp xuất huyết não do tăng huyết áp đều do vỡ các nhánh xuyên, bao gồm các nhánh đuôi và nhân bèo của MCA (42%); các nhánh của BA cấp máu cho cầu não (16%); các nhánh đồi thị của PCA (15%); các nhánh của động mạch tiểu não trên (10%), đặc biệt là chất trắng thùy đính, thùy chẩm và thùy thái dương. Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí Xuất huyết não: - Xuất huyết não sâu: hai vị trí thường gặp nhất là xuất huyết não do tăng huyết áp là nhân bèo và đồi thị, hai vùng này ngăn cách nhau bởi chi sau bao trong (chứa các bó sợi trục vận động, cảm giác, và của cả tia thị). Xuất huyết não ở hai vùng này chèn ép vào bao trong gây ra các triệu chứng về vận động và cảm giác ở nửa người đối bên. Thông thường, xuất huyết não vùng P ag e7 nhân bèo gây triệu chứng yếu liệt nặng hơn, còn xuất huyết não vùng đồi thị sẽ gây ra triệu chứng về cảm giác nhiều hơn. - Xuất huyết não thùy: xuất huyết não do tăng huyết áp có thể xảy ra ở vùng chất trắng dưới vỏ thuộc thùy trán, thùy đính, thùy thái dương và thùy chẩm. Triệu chứng thần kinh tùy thuộc vào vị trí xuất huyết, bao gồm: đau đầu; nôn ói, yếu nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, mất ngôn ngữ, bán manh đồng danh Xuất huyết não thùy thường gây động kinh hơn các vị trí tổn thương khác, trong khi hôn mê thì ít gặp hơn. - Xuất huyết cầu não: thường gây hôn mê nhanh trong vòng vài giây đến vài phút, và có thể dẫn đến tử vong trong vòng 48h. Triệu chứng lâm sàng bao gồm liệt tứ chi và tư thế duỗi mất não, mất chức năng vận nhãn ngang, còn chức năng vận nhãn dọc. Có thể kèm theo rối loạn thân nhiệt. - Xuất huyết tiểu não: những triệu chứng riêng biệt của tiểu não xuất hiện một cách đột ngột trong vòng vài phút ngay sau khởi phát: đau đầu, chóng mặt, nôn ói, thất điều tiểu não 3. Thăm khám lâm sàng: a. Tiền sử:  Cần thăm hỏi kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ của đột quỵ như: tăng huyết áp, đái tháo đường, các cơn thiếu máu não thoáng qua xảy ra trước đó, các bệnh lý về tim mạch (bệnh van tim, rối loạn nhịp tim)  Tiền sử sử dụng thuốc ngừa thai dạng uống đối với phụ nữ có thể gây nhồi máu não, hoặc huyết khối tĩnh mạch não.  Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như: hut thuốc lá, uống rượu bia b. Bệnh sử:  Khởi phát và diễn tiến: thường có cách khởi phát đột ngột. Trong một số trường hợp có thể giúp hướng đến nhồi máu não do cơ chế xơ vữa động mạch (Thrombotic Stroke) như thường có những cơn thiếu máu não thoáng qua trong tiền sử, và các triệu chứng thần kinh diễn tiến từ lúc khởi phát đến khi đầy đủ mất vài giờ, có khi đến 24h; hoặc nhồi máu não do cơ chế thuyên tắc (Embolic Stroke) như các triệu chứng thần kinh xuất hiện đột ngột không có dấu hiệu báo trước, và triệu chứng nặng nề ngay từ lúc khởi phát, nhồi máu não đa ổ, có kèm theo bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim Các bệnh lý khác như u não, abscess não thường có diễn tiến bán cấp/mạn tính (ngoài ra ua não thường kèm theo hội chứng tăng áp lực nội sọ, abscess não thường kèm theo hội chứng nhiễm trùng)  Xuất huyết não thường khó phân biệt với nhồi máu não trên lâm sàng. Tuy nhiên, các triệu chứng đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, suy giảm ý thức, và các triệu chứng thần kinh thường không tương xứng với bất kỳ vùng chi phối nào của một động mạch nào giúp hướng đến chẩn đoán xuất huyết não. P ag e8  Các triệu chứng đi kèm: cơn động kinh có thể đi kèm với khởi phát của động kinh trong một số ít trường hợp (tuy nhiên, cơn động kinh cũng cót hể xảy ra sau đột quỵ nhiều tuần hoặc nhiều năm).  Ngoài ra còn cần hỏi thêm các yếu tố như: chấn thương (để chẩn đoán phân biệt với đột quỵ với tụ máu ngoài/dưới màng cứng, hoặc tụ máu trong não) c. Thăm khám:  Khám tổng quát: o Khám tổng quát bệnh nhân đột quỵ nên khu trú vào việc tìm nguyên nhân toàn thân gây ra đột quỵ, đặc biệt là các nguyên nhân có thể điều trị được. o Đo huyết áp để xem xét liệu bệnh nhân có tăng huyết áp hay không – một yếu tố nguy cơ hàng đầu của đột quỵ. Bắt mạch và đo huyết áp ở cả hai bên của cơ thể. o Thăm khám vùng cổ có thể phát hiện mạch cảnh một bên nhẹ hoặc mất; âm thổi động mạch cảnh o Khám tim kỹ lưỡng có thể phát hiện được âm thổi hoặc rối loạn nhịp tim vốn có thể liên quan đến các bệnh lý van tim, gây ra nhồi máu não do thuyên tắc từ tim.  Khám thần kinh: o Các dấu hiệu thần kinh khu trú thường giúp xác định vị trí tổn thương trong não hơn là giúp chẩn đoán phân biệt các thể tai biến mạch máu não. Việc thăm khám thần kinh nên theo trình tự sau để khỏi sót các triệu chứng thần kinh:  Khám chức năng thần kinh cao cấp (ý thức, ngôn ngữ, định hướng) và 12 đôi dây thần kinh sọ.  Khám vận động, cảm giác, và phản xạ.  Khám các phần còn lại: tư thế dáng đi, dấu màng não, hội chứng tiểu não III. CẬN LÂM SÀNG: 1. Các xét nghiệm máu: Các xét nghiệm sau đây nên được thực hiện thường quy để khảo sát các nguyên nhân đột quỵ có thể điều trị được và để loại trừ các bệnh lý giống với đột quỵ: Công thức máu, đường huyết, bilan lipid máu 2. Hình ảnh học: CT scan hoặc MRI não giúp chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu não và xuất huyết não, cũng như để loại trừ các tổn thương khác như u não, abscess não P ag e9 CT scan thường được chỉ định đầu tiên vì phổ biến, và giúp chẩn đoán phân biệt nhanh chóng giữa nhồi máu não và xuất huyết não. MRI có ưu thế hơn CT scan trong việc xác định các ổ nhồi máu não mới, các ổ nhồi máu não hố sau (thân não hoặc tiểu não) 3. Các cận lâm sàng khác: Ngoài ra còn có các cận lâm sàng khác giúp xác định nguyên nhân/cơ chế của đột quỵ như: ECG, siêu âm tim, siêu âm Doppler động mạch cảnh sống, siêu âm xuyên sọ giúp xác định cơ chế gây nhồi máu não: chức năng đông máu, chụp mạch máu não (CTA hoặc DSA) giúp xác định nguyên nhân rối loạn đông máu, dị dạng mạch máu não gây xuất huyết não TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1) Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP (2005). Stroke. In: Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology, 6 th edition, pp. 311-312. McGraw Hill, New York. 2) Clinical Neurology. P ag e1 0 P ag e1 1