Y khoa - Sốt

1 SỐT TS.BS. Trƣơng Thị Thanh Tâm 2 1. ĐẠI CƢƠNG  Sốt là tình trạng tăng thân nhiệt do rối loạn trung tâm điều nhiệt dưới tác động cửa các yếu tố có hại, thường là do nhiễm khuẩn. Lịch sử:  Sốt là biểu hiện thường gặp trên lâm sàng  1943, Menkin tìm được chất gây sốt là pyrexin (gây sốt khi được tiêm vào thỏ)  1948, Beeson tìm được chất gây sốt trong BCĐNTT 3 1. ĐẠI CƢƠNG Gân đây, người ta đã:  Tìm được chất gây sốt nội sinh (endogenous pyrogen) là protein có trọng lượng phân tử 13.000 – 15.000 dalton  Nhận thấy ở loài bò sát và loài chim cũng có hiện tượng sốt  sốt được xem là một hiện tượng thích nghi cho nên đã được giữ lại qua quá trình tiến hóa chủng loại  Phát hiện nhiều chất có tác dụng lên trung tâm điều nhiệt gây sốt được sản xuất từ nhiều loại tế bào khác nhau, được gọi là pyegenic cytokine 4 1. ĐẠI CƢƠNG 5 2. YẾU TỐ GÂY SỐT NGOẠI SINH (Exogenous pyrogen)  Tác động lên tế bào thực bào có nguồn gốc tủy xương (BC trung tính trong máu và chất tiết, BC đơn nhân, đại thực bào ở phổi, gan).  Các chất gây sốt ngoại sinh:  VK Gram (+) và ngoại độc tố; VK Gram (-) và nội độc tố  Virus; Vi nấm; Vài chất steroid  Phức hợp kháng nguyên – kháng thể  Kháng nguyên gây mẫn cảm chậm kích thích tế bào lympho phóng thích yếu tố hòa tan gây sốt  kích thích đại thực bào sản xuất chất gây sốt nội sinh  Chất từ ổ viêm, ổ hoại tử  Tế bào bướu có thể sản xuất chất gây sốt 6 3. CHẤT GÂY SỐT NỘI SINH (Endogenous pyrogen)  Chất gây sốt nội sinh tác động trên trung tâm điều nhiệt  thay đổi điểm điều nhiệt  sốt  Là một protein có trọng lượng phân tử 13.000 – 15.000  1 ng có thể làm tăng thân nhiệt 0,60C  Mất hoạt tính khi pH kiềm  Hoạt động nhờ nhóm SH tự do (khi bị oxy hóa hoặc khử sẽ mất hoạt tính) 7 3. CHẤT GÂY SỐT NỘI SINH (Endogenous pyrogen)  Ủ bạch cầu từ ổ viêm, BC sẽ sản xuất gây sốt BC lấy từ máu được đem ủ cùng nội độc tố của vi khuẩn  Bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ: Dinarello phát hiện chất gây sốt ở người  1989, biết được chất gây sốt nội sinh giống Interleukin 1 (IL4) (EP/IL1) từ BC đơn nhân và đại thực bào  Có 2 loại IL1: IL1 và IL1 cùng gắn trên 1 thụ thể 8 3. CHẤT GÂY SỐT NỘI SINH (Endogenous pyrogen) EP/IL1  EP/IL1 hoạt hóa tế bào lympho T, hỗ trợ tổng hợp IL2  IL2 kích thích đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (lympho T sinh sản tối ưu ở 39,50C và phụ thuộc IL2)  EP/IL1 kích thích sự sinh sản lympho B, tăng tổng hợp kháng thể  EP/IL1 kích thích tăng tổng hợp bổ thể  EP/IL1 góp phần vào sự diệt khuẩn bằng cách làm giảm Fe và Zn trong huyết tương (Fe là yếu tố cần thiết cho sự phát triển của một số vi khuẩn) 9 3. CHẤT GÂY SỐT NỘI SINH (Endogenous pyrogen)  EP/IL1  tổng hợp IL8 (là chất hóa hướng động mạnh đối với BCTT và đại thực bào, kích thích BCTT phóng thích enzym)  EP/IL1 làm thay đổi sự tổng hợp protein trong gan:  Giảm albumin, tăng các loại protein trong giai đoạn cấp: antiprotease, bổ thể, fibrinogen, ferritin, cerulopllasmin, haptoglobin  C-reactive protein (là chất gắn với các tế bào bị hoại tử và vi khuẩn) có thể tăng 1000 lần 10 3. CHẤT GÂY SỐT NỘI SINH (Endogenous pyrogen)  EP/IL1 di chuyển acid amin từ cơ nhờ vào việc dung giải protein bởi cycloxygenase, PGE1. Các acid amin được sử dụng tạo năng lượng cho các tế bào khác.  Sốt làm cơ bị thoái hóa, sốt có thể làm sụt cân 1kg/ngày kèm đau nhức cơ. Sốt kéo dài kèm kém ăn  sụt cân, suy kiệt  IL1 và TNF có tác động cộng hưởng gây hạ huyết áp, suy giảm chức năng nhiều cơ quan  ứng dụng trong điều trị: ức chế một trong 2 loại cytokine này. 11 3. CHẤT GÂY SỐT NỘI SINH (Endogenous pyrogen)  Ngày nay, đã biết 11 loại protein có tác dụng gây sốt có nguồn gốc khác nhau nhưng chính là từ đại thực bào  Chất gây sốt được gọi chung là pygogenic cytokines  Cytokines có tác động gây sốt mạnh gồm: IL1, IL1, TNF, INF, IL6  Chất có tác động đối kháng và ức chế cytokines và giữ vai trò điều hòa sốt: chất đối kháng thụ thể IL1 12 3. CHẤT GÂY SỐT NỘI SINH (Endogenous pyrogen) Tên Nguồn gốc Cachectin (Tumor necrosis factor: TNF) Đại thực bào Lymphotoxin TNF Tế bào lympho B, T IL1 Đại thực bào và tế bào khác IL1 Bạch cầu, nguyên bào sợi Interferon (INF1, INF1, INF1) Tế bào lympho T IL6 Nhiều loại tế bào IL8 (Monocyte derived neutrophile chemotactic fector) Đại thực bào Macrophage inflammatory protein 1 alpha (MIF) Đại thực bào 13 4. CƠ CHẾ PHÁT SỐT 4.1. Cơ chế tác động của chất gây sốt nội sinh  EP (chất gây sốt nội sinh)  trung tâm điều nhiệt  Thay đổi điểm điều nhiệt (thermoregulatory setpoint)  Tăng sản nhiệt, giảm thải nhiệt  sốt  Khi điểm điều nhiệt thay đổi  Nhiệt độ cơ thể trở nên lạnh  Cảm giác lạnh: rùng mình, ớn lạnh, run, co mạch ngoại vi, thân nhiệt bắt đầu tăng 14 4. CƠ CHẾ PHÁT SỐT 4.2. Cơ chế làm thay đổi điểm điều nhiệt  Một lượng lớn PG từ tế bào nội bì đặc biệt là PGE2 và sản phẩm từ acid arachidonic  Làm thay đổi tín hiệu thứ 2 cAMP  cAMP gây tăng điểm điều nhiệt  Có sự phóng thích CRF (Corticotropin Releasing Factor) khởi phát sự sản nhiệt nhờ tác động của IL1  Sự thay đổi điểm điều nhiệt  Tín hiệu theo dây TK ly tâm (TK giao cảm) co mạch ngoại vi giảm sự thải nhiệt  Sự thay đổi điểm điều nhiệt  Tín hiệu đến vỏ não thay đổi các ứng xử: đắp chăn, mặc ấm 15 4. CƠ CHẾ PHÁT SỐT 4.3. Cơ chế tác động của thuốc hạ nhiệt 4.3.1. Thuốc hạ nhiệt không steroid  Tác động theo cơ chế ức chế tổng hợp PG trong tế bào nội bì ở vùng dưới đồi (ức chế cyclooxygenase)  Không ức chế việc sản xuất chất gây sốt nội sinh từ đại thực bào  chỉ làm giảm thân nhiệt dưới điểm điều nhiệt bình thường 4.3.2. Corticosteroid  Trực tiếp gây giảm sự sản xuất gây sốt nội sinh từ đại thực bào  Ức chế sự tổng hợp acid arachidonic 16 4. CƠ CHẾ PHÁT SỐT 17 Cơ chế phát sốt theo Rosendoff  Các tác giả đều để cập đến vai trò của sản phẩm từ arachidonic acid, được tổng hợp từ tế bào nội mạc mạch máu khi có pyrogenic cytokins gắn lên thụ thể trên bề mặt tế bào ở hypothalamus  Một lượng lớn PG (PGE2 và các sản phẩm từ a. arachidonic) gây thay đổi tín hiệu thứ 2 cAMP, cAMP gây tăng điểm điều nhiệt  CRF (cortico Releasing Faclor) khởi phát sản nhiệt khi có tác động ít nhất của một IL1 18 Cơ chế phát sốt theo Rosendoff  Khi thay đổi setpoit  tín hiệu theo dây TK ly tâm (dây TK giao cảm) đến mạch máu ngoại vi  co mạch, giảm thải nhiệt  tín hiệu đến vỏ não  thay đổi cách ứng xử như đắp chân, mặc ấm  Sốt đứng: khi thân nhiệt đạt đến nhiệt độ điểm điều nhiệt mới  dãn mạch, vả mồ hôi  thân nhiệt cân bằng  Hạ sốt: chất gây sốt nội sinh  hoặc do dùng thuốc hạ sốt  các neuron nhạy cảm với nóng về bình thường  điểm điều nhiệt bình thường, sốt lui, thân nhiệt bình thường 19 5. CÁC RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA KHI SỐT 5.1. Rối loạn chuyển hóa năng lƣợng  Thân nhiệt tăng  tăng chuyển hóa năng lượng, tăng sự tiêu thụ oxy (thân nhiệt tăng 10C  CHNL tăng 3,3%, sự tiêu thụ oxy tăng 13%) 5.2. Rối loạn chuyển hóa glucid  Sốt  chuyển hóa glucid tăng  dự trữ glycogen giảm  đường huyết tăng  acidlactic tăng 5.3. Rối loạn chuyển hóa lipid  Sốt kéo dài  dự trữ glycogen giảm  sử dụng lipid tăng  thể ceton trong máu tăng 20 5. CÁC RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA KHI SỐT 5.4. Rối loạn chuyển hóa protid  Thoái hóa protein trong cơ tăng  tổng hợp protein giảm  N(-) khi chuyển hóa protid tăng đến 30% 5.5. Tăng nhu cầu vitamin nhóm B và C 5.6. Trong giai đoạn phát sốt, aldosteron tăng, ADH tăng  bài tiết nước tiểu giảm Khi lui sốt, vả mồ hôi, bài tiết nước tiểu tăng  tăng thải nhiệt 21 6. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN KHI SỐT 6.1. Rối loạn thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, nhức mỏi toàn thân, mê sảng. Ở trẻ em, sốt có thể gây co giật 6.2. Rối loạn tuần hoàn: tăng nhịp tim  Thân nhiệt tăng 10C (trừ sốt thương hàn)  nhịp tim tăng 10 nhịp/phút  Khi bắt đầu sốt, huyết áp tăng do co mạch ngoại vi  Khi sốt hạ, huyết áp giảm do dãn mạch ngoại vi 22 6. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN KHI SỐT 6.3. Rối loạn hô hấp: tăng thông khí 6.4. Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, đắng miệng, khô niêm mạch, giảm tiết dịch và giảm nhu động ống tiêu hóa gây chậm tiêu, táo bón 6.5. Rối loạn nội tiết và chuyển hóa  Tăng tiết ACTH, corticosteroid  Gan tăng chuyển hóa 30-40% 23 7. Ý NGHĨA SINH HỌC CỦA SỐT Có lợi cho cơ thể 7.1. Sốt là hiện tƣợng có lợi trong quá trình tiến hóa 7.2. Thân nhiệt tăng có thể tiêu diệt vi khuẩn (lậu, giang mai, các bệnh này không gây sốt) 7.3. Sốt làm tăng sức đề kháng của cơ thể, làm tăng sự hoạt động của hệ miễn dịch (tăng thực bào, tăng tổng hợp kháng thể) 7.4. Sốt làm giảm sắt huyết thanh khi cho vi khuẩn không sinh sản được 7.5. Sốt giúp ta nhận biết tác nhân gây bệnh, giúp theo dõi hiệu quả điều trị 24 XIN CẢM ƠN