Y khoa - Bài 3: Một số vấn đề vi sinh học liên quan đến điều trị bằng kháng sinh và nhiễm trùng bệnh viện

BÀI 3 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VI SINH HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH VÀ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN Thời gian: 4 tiết lý thuyết, 3 tiết thực hành MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học viên sẽ có khả năng trình bày được: Vi hệ bình thường ở cơ thể người và vai trò của chúng Nhiễm khuẩn bệnh viện và các biện pháp phòng chống Định nghĩa và các biện pháp tiệt trùng, khử trùng Định nghĩa kháng sinh và xếp loại thuốc kháng khuẩn Nguồn gốc sự đề kháng kháng sinh, khả năng lan truyền và các biện pháp ngăn ngừa sự gia tăng vi khuẩn đề kháng NỘI DUNG 1. Một số vấn đề về vi sinh y học 1.1. Một số nét đại cương Vi sinh vật là những sinh vật rất nhỏ bé, bằng mắt thường không nhìn thấy được và phải dùng kính hiển vi phóng đại khoảng 1000 lần mới nhìn thấy. Đó là các nguyên sinh động vật - đơn bào, nấm, vi khuẩn và virus. Trong vi khuẩn lại có 2 loại: Gram- dương (ví dụ tụ cầu, phế cầu...) và Gram -âm (ví dụ lậu cầu, trực khuẩn lỵ, trực khuẩn mủ xanh...), dựa vào phương pháp nhuộm Gram sẽ phân biệt được. Vi sinh vật tồn tại ở mọi nơi trong tự nhiên: Trong đất, trong nước và trong không khí và ngay cả trên cơ thể người khoẻ mạnh. Vi khuẩn là những vi sinh vật rất nhỏ bé nhưng lại có tốc độ sinh trưởng và phát triển rất nhanh. Từ một tế bào ban đầu, trong môi trường thích hợp chỉ sau một đêm (khoảng 12 - 16 giờ) đã phát triển thành hàng tỷ tế bào (ví dụ Escherichia coli). Vì vậy, đối với mầm bệnh chúng ta phải áp dụng nhiều biện pháp, bao gồm cả các biện pháp vật lý như tủ sấy, lò hấp, biện pháp hoá học như cồn, dung dịch sát khuẩn và kháng sinh để ngăn cản, hạn chế hoặc tiêu diệt vi khuẩn, nhằm mục đích phòng chống nhiễm khuẩn và chữa bệnh nhiễm khuẩn. Một số vi khuẩn có khả năng hình thành nha bào. Nha bào là một trạng thái tồn tại đặc biệt của vi khuẩn vì hầu như không có chuyển hoá chất ở trong nha bào. Nhờ có lớp áo đặc biệt bao bọc bên ngoài nên nha bào chống chịu được mọi tác động của môi trường như nhiệt độ cao, khô hanh, hoá chất kể cả đun sôi và chiếu tia cực tím; vì thế nha bào rất khó tiêu diệt và có thể tồn tại được vài năm tới vài chục năm trong môi trường. 33 1.2. Vi hệ bình thường ở cơ thể người 1.2.1. Đại cương Da và niêm mạc của cơ thể người luôn có rất nhiều vi sinh vật cư trú. Niêm mạc nói tới ở đây là niêm mạc của các khoang rỗng có liên hệ trực tiếp với môi trường như miệng, mũi, họng, âm đạo.... Như vậy, những quần thể vi sinh vật tồn tại trên cơ thể người bình thường gọi là vi hệ bình thường (normal microflora). Hầu hết những quần thể vi sinh vật đó là vi khuẩn nên người ta còn gọi chúng là hệ vi khuẩn bình thường (normal bacteriaflora). Một số bộ phận của cơ thể như máu, các mô, cơ quan nội tạng, do cấu trúc và hàng rào miễn dịch, ở điều kiện bình thường hoàn toàn không có vi sinh vật. Số lượng các loài và số lượng cá thể của từng loài vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường tại mỗi địa điểm thường đã không được nhìn nhận đúng. Trong thực tế, ví dụ ở da có tới 106/cm2; trong khoang miệng có tới 109/ml nước bọt; ở đại tràng có tới 1011/1gam phân khô và trong dịch âm đạo có tới 107/ml dịch. Số lượng vi khuẩn trong dịch tá tràng và ruột non (jejunum) có ít hơn, chỉ khoảng 104/ml. Có một điều thoạt đầu thấy rất lạ là: Ở chỗ nào vi khuẩn kỵ khí cũng nhiều hơn vi khuẩn ưa khí. Cụ thể: Tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí /vi khuẩn ưa khí là khoảng 10/1 ở da, đường sinh dục ngoài, âm đạo, đường tiểu dưới; ở niêm mạc miệng là 30/1 và 100- 1000/1 ở đại tràng. Trong cuộc sống chung, các loài vi khuẩn ưa khí sử dụng oxy đã tạo ra môi trường vi khí hậu cần thiết cho các loài kỵ khí. Bằng các cơ chế khác nhau, trong điều kiện bình thường các quần thể vi sinh vật sinh sống và phát triển ở trạng thái cân bằng sinh học tại nơi cư trú. 1.2.2. Vai trò của vi hệ gồm những vi sinh vật có mặt thường xuyên Những vi sinh vật luôn cư trú trên bề mặt của cơ thể là những sinh vật “vô thưởng vô phạt” (commensal = không có lợi và cũng không có hại). Chúng sinh sản nhiều hay ít phụ thuộc vào nhiều yếu tố sinh lý khác nhau như nhiệt độ, độ ẩm và một số chất dinh dưỡng hay chất ức chế nhất định. Cho sự sống của cơ thể thì không quan trọng, nhưng ở một số vùng của cơ thể thì vi hệ bình thường đóng vai trò nhất định trong việc giữ thăng bằng cho sức khoẻ và chức năng bình thường của cơ thể. Ở trong đường ruột, các thành viên của vi hệ bình thường sinh tổng hợp vitamin K và hỗ trợ cho việc hấp thụ thức ăn. Trên niêm mạc và da các vi sinh vật thuộc vi hệ thường xuyên có tác dụng ngăn cản sự cư trú và xâm lấn của các vi sinh vật gây bệnh, có thể do cơ chế “ cạnh tranh vi sinh học ”. Tuy thế, trong một số trường hợp nhất định vi sinh vật thuộc vi hệ bình thường lại có thể trở thành tác nhân gây bệnh, đó là khi môi trường thay đổi và chúng xâm nhập được vào máu hay vào mô. Ví dụ, liên cầu cư trú ở họng và đường hô hấp trên; nhưng khi một số lượng lớn vi khuẩn vào máu (do tổn thương tại chỗ) có thể gây viêm nội tâm mạc (Endocarditis). Trực khuẩn Bacteroides là “cư dân” ở đại tràng, nghĩa là hoàn toàn vô hại nhưng nếu chúng xâm nhập vào ổ bụng hoặc do chấn thương cùng xâm nhập với các vi khuẩn khác vào mô sẽ gây nên những nhiễm trùng 34 có mủ và có thể dẫn đến nhiễm trùng máu. Vì vậy, các vi sinh vật thuộc vi hệ bình thường còn được coi là những kẻ “gây bệnh cơ hội ” (opportunist). 1.2.3. Vi hệ bình thường trong cơ thể Vi hệ bình thường trên da Do da luôn tiếp xúc với môi trường nên luôn có những vi sinh vật có mặt thoảng qua. Tuy vậy, trên da vẫn luôn có một số loài vi khuẩn có mặt thường xuyên. Chủ yếu là vi khuẩn Gram - dương, thường hay gặp nhiều nhất là tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis), Propionibacterium (trực khuẩn kỵ khí, P.acnes gây mụn trứng cá). Ngoài ra còn có tụ cầu vàng (S.aureus), liên cầu nhóm viridans, trực khuẩn giả bạch hầu và vi khuẩn sinh nha bào có trong không khí. Các yếu tố trên da góp phần hạn chế sự cư trú của các vi sinh vật khác là: pH thấp, acid béo trong các chất tiết của tuyến bã nhờn và sự có mặt của lysozym. Toát mồ hôi hay tắm, rửa không thể loại trừ và thay đổi lớn vi hệ bình thường cư trú thường xuyên trên da. Số lượng vi khuẩn trên da có bị giảm đi do các biện pháp khử trùng (ví dụ tay phẫu thuật viên) nhưng nó lại trở lại bình thường nhờ dịch tiết của các tuyến mồ hôi và tuyến bã nhờn, ngay cả khi bàn tay không hề tiếp xúc với môi trường xung quanh (đeo găng phẫu thuật). Vi hệ bình thường ở khoang miệng và họng Khoang miệng có rất nhiều loại vi sinh vật: Cả vi khuẩn và nấm Candida, cả vi khuẩn ưa khí và kỵ khí, cả vi khuẩn Gram -dương và Gram -âm, cả cầu khuẩn, trực khuẩn và xoắn khuẩn. Khoang miệng là môi trường thuận lợi cho các quần thể vi sinh vật phát triển song song trong thế cân bằng nhưng chúng cũng dễ trở thành căn nguyên gây nhiễm khuẩn răng miệng tại chỗ hoặc đôi khi có thể gây nhiễm khuẩn toàn thân nếu xâm nhập được vào máu (do nhổ răng). Chúng còn đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành cao răng. Vì vậy, vệ sinh răng miệng là việc làm cần thiết, thường xuyên để hạn chế sự phát triển của các vi khuẩn có khả năng gây bệnh. Vi hệ ở đường hô hấp Khi chào đời, hầu họng trẻ sơ sinh hầu hết là vô khuẩn. Sau 4-12 giờ bắt đầu có liên cầu và nó sẽ tồn tại suốt đời. ở hầu họng và khí quản cũng có những vi khuẩn gần như ở khoang miệng. Trong khi đó, do cấu tạo và hàng rào miễn dịch, ở phế quản chỉ có rất ít vi khuẩn và ở phế nang, túi phổi bình thường là vô khuẩn. Vi khuẩn hay gặp nhất ở đường hô hấp trên, đặc biệt ở họng là các liên cầu tan máu anpha và không tan máu; các cầu khuẩn Gram -âm, tụ cầu, trực khuẩn giả bạch hầu, phế cầu, Haemophilus và Bacteroides. Điều lo ngại là một số trẻ em có mang liên cầu nhóm A, tan máu bêta. Đây là vi khuẩn gây viêm họng có thể gây biến chứng nguy hiểm như thấp tim, viêm cầu thận cấp (đặc biệt ở trẻ 8-10 tuổi). Vi hệ ở mũi thường gặp là các tụ cầu, liên cầu và Corynebacterium. Đáng lưu ý là tụ cầu vàng vì khả năng gây bệnh và lan truyền của nó. 35 Vi hệ ở đường ruột Ở trẻ mới sinh, đường ruột là vô khuẩn; nhưng cùng với thức ăn, vi sinh vật sẽ nhanh chóng có mặt. Chế độ ăn có ảnh hưởng rõ ràng đến thành phần vi hệ ở đường ruột và trong phân của trẻ. ở người trưởng thành, thực quản có những vi sinh vật do thức ăn và nước bọt mang đến. Do độ acid ở dạ dày mà số lượng vi khuẩn tồn tại ở mức ít nhất (103-105/g). Xuống ruột, độ pH kiềm đã làm cho vi hệ phong phú hơn. Ở hành tá tràng có 103-106/g; ở ruột non 105-108/g. Ở phần ruột trên có nhiều cầu khuẩn đường ruột (Enterococcus) và Lactobacillus; phần ruột dưới (manh tràng - hồi tràng, đại tràng) giống như ở phân; vi hệ ở trực tràng giống như ở phân và chiếm khoảng 10 - 20% trọng lượng phân. Khi bị tiêu chảy thì lượng vi khuẩn ít hơn nhưng bị táo bón thì lượng vi khuẩn nhiều hơn. Trong vi hệ đại tràng ở người trưởng thành có tới 96 - 99% là vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridia, cầu khuẩn kỵ khí) và chỉ 1 - 4% là vi khuẩn ưa khí (gồm các trực khuẩn đường ruột, đặc biệt là E.coli, cầu khuẩn đường ruột và một số nhỏ Proteus, Pseudomonas, Lactobacillus, Candida và vi khuẩn khác). Trên 100 loài vi khuẩn đã được tìm thấy trong vi hệ ở phân. Những chấn thương nhỏ như soi trực tràng có thể tới 10% các trường hợp gây nên vãng khuẩn huyết. Vi hệ đường ruột có vai trò quan trọng trong việc tổng hợp vitamin K, trong chuyển đổi màu dịch mật và acid mật, trong hấp thu thức ăn và các chất chuyển hoá cũng như trong cạnh tranh chống vi sinh vật gây bệnh. Vi hệ đường ruột sinh ra amoniac và các sản phẩm khác, chúng được hấp thu và có thể góp phần dẫn đến xuất hiện hôn mê gan. Vi hệ ở đường sinh dục - tiết niệu Ngay sau khi trẻ sinh ra, các Lactobacillus đã tới âm đạo và ở lại đó. Các Lactobacillus chuyển hoá, tạo ra môi trường acid; đây là cơ chế quan trọng để hạn chế sự xâm nhập của các vi sinh vật có hại ở đường âm đạo. Vì vậy, khi dùng kháng sinh làm tiêu diệt Lactobacillus sẽ tạo điều kiện cho nấm Candida và các vi khuẩn khác có cơ hội phát triển gây kích thích và viêm. Vi hệ bình thường ở âm đạo bao gồm Lactobacillus (trực khuẩn Doderlein), giả bạch hầu, Clostridium, Bacteroides, cầu khuẩn kỵ khí (Peptostreptococcus), liên cầu và một số vi khuẩn khác. Ở một số phụ nữ, lối vào âm đạo có thể có những “cư dân” giống như ở vùng hậu môn. Đây là yếu tố thuận lợi tạo điều kiện gây nên nhiễm trùng đường tiểu. Ở đường niệu đạo trên (cả hai giới) có rất ít vi khuẩn. Ở người bình thường, chỉ bên ngoài bộ phận sinh dục và ống niệu đạo dưới cùng mới có vi khuẩn. Đó là những vi khuẩn có mặt ở da như tụ cầu (S.epidermidis, S.aureus), Corynebacterium, liên cầu và Mycoplasma. 36 2. Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection) 2.1. Khái niệm cơ bản Nhiễm trùng (infection) là khái niệm chung chỉ sự nhiễm vi sinh vật. Các vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện có thể là vi khuẩn, virus, nấm hoặc ký sinh trùng. Căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn thì gọi là nhiễm khuẩn (bacterial infection); căn nguyên là virus thì gọi là nhiễm virus. Hay gặp và đóng vai trò quan trọng là các căn nguyên vi khuẩn. Một cách sơ lược có thể nói, nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng mà người bệnh mắc phải khi nằm điều trị trong bệnh viện. Theo Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ (Center for Diseae Control and Prevention USA) thì nhiễm trùng bệnh viện được định nghĩa như sau: Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân do phản ứng với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố của nó) mà nó chưa có mặt hoặc chưa được ủ bệnh lúc nhập viện. Hầu hết các nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra sau khi nhập viện đã 48 giờ hoặc lâu hơn (48 giờ là thời gian đặc trưng cho giai đoạn ủ bệnh). Tuy thế, mỗi loài vi khuẩn gây bệnh lại có thời kỳ ủ bệnh khác nhau; hơn nữa còn phụ thuộc vào sức đề kháng của người bệnh, nên mỗi trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện cần được đánh giá riêng rẽ bằng các chứng cứ có liên quan với việc điều trị trong bệnh viện. Để kết luận là nhiễm khuẩn bệnh viện phải dựa trên 2 cơ sở: Thứ nhất: Những căn cứ để xác nhận sự có mặt và xếp loại nhiễm khuẩn bệnh viện phải là phối hợp của những bằng chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Chứng cứ lâm sàng được chia ra thành: Quan sát trực tiếp vị trí nhiễm khuẩn hoặc là tập họp của các dữ liệu như bệnh án. Kết quả xét nghiệm bao gồm: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn, test phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể hay quan sát bằng kính hiển vi. Thông tin hỗ trợ là kết quả các xét nghiệm khác như X -quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết... Thứ hai: Chẩn đoán của bác sĩ lâm sàng hay bác sĩ phẫu thuật hoặc kết luận sau hội chẩn. Không được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện nếu: Chỉ có hiện tượng vi khuẩn nhập cư và có mặt trên da, niêm mạc hay ở vết thương hở mà không gây triệu chứng lâm sàng nào. Hoặc hiện tượng viêm do mô phản ứng với tổn thương hay phản ứng với hoá chất. 2.2. Vai trò của nhiễm trùng bệnh viện Nhiễm trùng bệnh viện là một trong những vấn đề lớn của truyền nhiễm học trên toàn thế giới. Nó có ý nghĩa to lớn và luôn đặt ra yêu cầu đối với mọi cán bộ y tế. Một nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới ở 47 bệnh viện của 14 nước có nguồn nhân lực hạn chế (từ 1983 đến 1985) cho biết, tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện là 3 - 21%, tức là có 3 - 21 người trong số 100 người bệnh đã ra viện bị nhiễm trùng bệnh viện. Tỷ lệ 37 mắc là khác nhau ở mỗi nước và mỗi bệnh viện. Các bệnh viện ở Trung Đông và Đông Nam Á có tỷ lệ mắc cao hơn các bệnh viện ở châu Âu. Nhiễm trùng bệnh viện gây ra hậu quả: Kéo dài thời gian nằm điều trị tại bệnh viện (cùng các hậu quả do nó gây ra cho gia đình và xã hội). Tăng chi phí chăm sóc và thuốc, nhất là kháng sinh. Tăng nguy cơ tử vong (gấp 2 - 4 lần, nếu nhiễm trùng bệnh viện là viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn máu). Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện không đúng sẽ càng làm thúc đẩy việc chọn lọc vi khuẩn đề kháng và làm gia tăng sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn có khả năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xảy ra lẻ tẻ (từng khoa, phòng) nhưng cũng có thể xảy ra thành dịch trong một bệnh viện hay nhiều bệnh viện (ví dụ do cùng sử dụng một sản phẩm bị nhiễm trùng như dịch truyền ). 2.3. Đối tượng Những đối tượng có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng bệnh viện là những người bệnh có suy giảm sức đề kháng và có chịu những can thiệp y học. Thường hay gặp ở: Người bị bệnh nặng Người cao tuổi hoặc trẻ đẻ non Người bị bệnh suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch Người bệnh được thở máy, đặt sonde, catether tĩnh mạch Vì vậy, tỷ lệ mắc hay gặp ở các khoa hồi sức cấp cứu, khoa ngoại, phụ sản, tiết niệu. Vị trí thường hay gặp là đường tiết niệu, vết mổ, viêm phổi và nhiễm trùng máu. 2.4. Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus hoặc nấm và ký sinh trùng nhưng phần lớn là vi khuẩn (>90%), trong đó đa số là vi khuẩn gây bệnh cơ hội. Các vi khuẩn hay gặp là: Cầu khuẩn Gram -dương: Tụ cầu (tụ cầu vàng, tụ cầu da) Liên cầu đường ruột Trực khuẩn Gram -âm: Trực khuẩn đường ruột: E. coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella Trực khuẩn Pseudomonas (hay gặp Pseudomonas aeruginosa) Và nhiều vi khuẩn khác như liên cầu, phế cầu; não mô cầu, Moraxella catarrhalis (cầu khuẩn Gram -âm); trực khuẩn Gram -dương kỵ khí (Clostridium perfringens) Các vi khuẩn là căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện đều kháng kháng sinh cao vì được tiếp xúc và được chọn lọc thường xuyên trong môi trường bệnh viện. 38 Căn nguyên virus có thể gặp là các virus lây truyền qua đường hô hấp (virus cúm, sởi, quai bị, Adenovirus ), virus lây truyền qua đường máu như virus viêm gan B, HIV. Một số ký sinh trùng gây nhiễm trùng bệnh viện có thể gặp như nấm Candida albicans, Cryptococcus neoformans, đơn bào Pneumocystis carinii và amip Entamoeba histolytica. 2.5. Nguồn gốc Trên cơ địa người bệnh đã bị suy giảm sức đề kháng hoặc /và do can thiệp, cấu trúc giải phẫu bình thường và hàng rào bảo vệ tự nhiên (da, niêm mạc) bị tổn thương, vi khuẩn có thể từ chính cơ thể người bệnh (nội sinh) hoặc từ bên ngoài (ngoại sinh) xâm nhập vào mô. 2.5.1. Nội sinh (endogenous) Các vi sinh vật gây nhiễm trùng cơ hội thuộc vi hệ bình thường trên da, niêm mạc hoặc từ đường tiêu hoá. Hay gặp là tụ cầu, liên cầu trên da và các trực khuẩn đường ruột hoặc trực khuẩn hoại thư sinh hơi (C.perfringens...). Vi sinh vật trên da có thể gây nhiễm trùng vết mổ hoặc từ da gây nhiễm trùng máu. Vi sinh vật ở lỗ niệu đạo ngoài có thể theo ống thông gây viêm niệu đạo, bàng quang; từ đó có thể ngược dòng gây viêm đài bể thận. Những người bệnh nằm lâu ngày và suy giảm sức đề kháng dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới do hít phải dịch đường hô hấp trên (hầu, họng) trong đó có vi khuẩn gây bệnh cơ hội như phế cầu, Haemophilus influenzae, Klebsiella; hoặc do thủ thuật đặt nội khí quản để thở máy hay nội soi phế quản. 2.5.2. Ngoại sinh (exogenous) Vi sinh vật từ môi trường, từ người bệnh khác hay từ nhân viên y tế hoặc người đến thăm qua tiếp xúc trực tiếp (qua da) hoặc gián tiếp (qua không khí, thức ăn, nước, dụng cụ thăm khám, côn trùng) xâm nhập vào người bệnh. Ví dụ những vi sinh vật bám trên những giọt nước nhỏ hoặc hạt bụi theo không khí vào người bệnh; trực khuẩn mủ xanh nhiễm trong nguồn nước; vi khuẩn Acinetobacter trong máy thở không được khử trùng tốt; vi khuẩn từ bàn tay cán bộ y tế. 39 Hình 1. Lan truyền vi sinh vật từ bên ngoài (ngoại sinh) qua tiếp xúc trực tiếp (1) hoặc gián tiếp qua không khí (2, 3, 4) 2.6. Đường lan truyền: Bằng nhiều đường khác nhau: Qua tiếp xúc với vật bị nhiễm: Các đồ dùng vật dụng, quần áo, đồ vải, thiết bị vệ sinh Không khí Bàn tay Đường tiêm, truyền tĩnh mạch, đặt sonde, catheter Các côn trùng như gián, ruồi, kiến Sơ đồ tổng quát về nhiễm trùng bệnh viện Vi hÖ b×nh th−êng NhËp c− vµ ph¸t triÓn (colonisation) Nh©n viªn y tÕ Ng−êi ®Õn th¨m M¸y mãc, vËt liÖu, ®å vËt, m«i tr−êng (kh«ng khÝ, n−íc,) T¹o luång khÝ TiÕp xóc Can thiÖp (Sonde, th«ng khÝ) Ng−êi bÖnh (bÖnh nÆng, gi¶m miÔn dÞch) NhiÔm trïng bÖnh viÖn 40 2.7. Các biện pháp phòng chống nhiễm trùng bệnh viện Nguyên tắc chung là cắt đứt đường lan truyền, giảm thiểu nguồn tác nhân gây bệnh bằng cách: Thực hiện triệt để các nguyên tắc tiệt trùng và khử trùng Tất cả các vật dụng đưa vào cơ thể người bệnh đều phải được tiệt trùng; ví dụ dụng cụ phẫu thuật, bơm và kim tiêm, dây và dịch truyền, dụng cụ thăm dò (nội soi...). Tuân thủ tuyệt đối các nguyên tắc về thao tác vô trùng trong phẫu thuật và các thủ thuật khác, ví dụ đặt sonde, tiêm truyền. Khử trùng đúng kỹ thuật các máy móc, vật dụng không thể tiệt trùng được (ví dụ máy thở). Thực hiện tốt các biện pháp vệ sinh đối với môi trường bệnh viện (nước, không khí, sàn nhà). Bàn tay sạch (ví dụ rửa tay sạch và xoa dung dịch cồn sát khuẩn trước và sau khi thăm khám hoặc chăm sóc người bệnh). Nâng cao thể trạng người bệnh, chăm sóc và dinh dưỡng tốt. Sử dụng kháng sinh hợp lý. 3. Các biện pháp chống nhiễm khuẩn 3.1. Tiệt trùng 3.1.1. Định nghĩa Tiệt trùng (sterilization) là tiêu diệt tất cả các vi sinh vật và bất hoạt virus hoặc tách bỏ chúng hoàn toàn ra khỏi vật cần tiệt trùng. Tất cả các vật liệu đưa vào trong cơ thể người bệnh đều phải đảm bảo là đã được tiệt trùng, ví dụ bơm kim tiêm, thuốc tiêm, chỉ khâu vết mổ, catheter, dịch truyền, mảnh ghép... 3.1.2. Biện pháp kỹ thuật Để tiêu diệt tất cả vi sinh vật thì khó khăn nhất là tiêu diệt được nha bào. Trong bệnh viện có 2 kỹ thuật tiệt trùng bằng nhiệt độ luôn được ứng dụng là sấy khô và hấp ướt. Khí nóng khô Sử dụng không khí được sấy nóng để tiệt trùng, bằng cách dùng tủ sấy (sterilizer, drying oven) duy trì ở nhiệt độ 170 - 1800C/1 giờ. Mọi vi sinh vật, kể cả nha bào đều bị tiêu diệt vì các thành phần hữu cơ bị huỷ hoại; song bông và giấy sẽ bị chuyển màu nâu. Không khí là môi trường dẫn nhiệt kém nên nếu xếp dụng cụ đầy chặt hoặc quá nhiều và tủ sấy không có bộ phận tạo luồng khí chuyển động (quay vòng) thì ở khoảng giữa không đạt được nhiệt độ như yêu cầu, do vậy cần duy trì nhiệt độ cao hơn và thời gian lâu hơn. 41 Luôn luôn phải kiểm tra chất lượng tiệt trùng bằng các chỉ điểm chuyên biệt, thường xuyên bằng chỉ điểm hoá học (mỗi lần sấy) và định kỳ bằng chỉ điểm sinh học (nha bào vi khuẩn). Khí nóng khô thường được áp dụng để tiệt trùng các vật dụng chịu nhiệt như kim loại, đồ gốm, thuỷ tinh,.... Hơi nước căng ở áp suất cao Tiệt trùng bằng cách sử dụng lò hấp (autoclave). Tác dụng diệt vi sinh vật là nhờ hơi nước căng và bão hoà ở nhiệt độ trên 1000C; nhờ hơi nước mà tác dụng diệt vi sinh vật tăng lên. Thông thường để tiệt trùng các đồ vật nhiễm khuẩn cần phải duy trì ở 1200C (1at) trong 30 phút. Kiểm tra chất lượng tiệt trùng thường xuyên bằng chỉ điểm hoá học và định kỳ bằng chỉ điểm sinh học chuyên biệt (chủng vi khuẩn có sinh nha bào). Tiệt trùng bằng lò hấp thường được áp dụng cho các dụng cụ kim loại, đồ vải, cao su, một số chất dẻo và dung dịch lỏng. Vận hành nồi hấp là làm việc với thiết bị tạo áp suất cao nên phải nghiêm chỉnh chấp hành qui định bảo đảm an toàn lao động. 3.2. Khử trùng 3.2.1. Định nghĩa Khử trùng (disinfection) là làm cho vật được khử trùng không còn khả năng gây nhiễm trùng (chỉ tiêu diệt mầm bệnh mà không phải tất cả các vi sinh vật). Có hai biện pháp vật lý và hoá học để khử trùng. Nhiều loại chất hoá học được sử dụng và thường được pha thành các dung dịch lỏng làm chất sát khuẩn (disinfectants). Những hoá chất diệt vi sinh vật trên da và niêm mạc nhầy còn gọi là chất khử trùng (antiseptics). 3.2.2. Biện pháp vật lý Hơi nước nóng Luồng hơi nước nóng 80-100oC thường được dùng nhất vì nó giết được các tế bào sinh trưởng ở trạng thái tự do trong vài phút. Áp dụng: Khử trùng quần áo, chăn màn, các dụng cụ đã dùng của người bệnh. Pasteur hoá sữa 750C/15 giây hoặc Pasteur hoá đồ uống khác 620C/30 phút. Tia cực tím (UV) Sóng điện từ với bước sóng 13,6 - 400 nm (gọi là tia cực tím – UV), nhất là 257nm, có tác dụng khử trùng. Liều sử dụng 100 - 500 Wsec/cm2 diệt được 90% hầu hết các loài vi khuẩn, nhưng không diệt được nha bào và bào tử nấm. Tia UV chỉ dùng để khử trùng không khí hay nước sạch; nó có thể gây viêm kết mạc và giác mạc. Các bóng đèn UV chỉ có tuổi thọ 1 - 2 năm. Cường độ chiếu xạ ((Wsec/cm2) cần được theo dõi để kiểm tra hiệu lực và ngăn ngừa ảnh hưởng đến con người.Trong đời sống hàng ngày, việc phơi nắng các dụng cụ (như chăn, màn..) là một cách sử 42 dụng tia UV trong ánh sáng mặt trời. Các phòng ở của người bệnh nên có nhiều ánh sáng tự nhiên, nhất là người bệnh lao. 3.2.3. Biện pháp hoá học Cồn Thường được dùng là dung dịch ethanol 80%, isopropanol 70% và n -propanol 60%. Những dung dịch đặc hơn do hút nước trong tế bào ra mạnh nên hiệu quả kém hơn. Cồn không diệt được nha bào. Tác dụng diệt virus có nhiều ý kiến khác nhau. Áp dụng: Khử trùng da, nhất là khử trùng bàn tay trong phẫu thuật và vệ sinh phòng bệnh. Ưu điểm là thời gian tác dụng ngắn, có khả năng thấm vào da kể cả lỗ chân lông và tuyến mồ hôi, nhưng nhược điểm là bay hơi và dễ cháy. Phenol và dẫn xuất của nó Thường sử dụng dung dịch 0,5 - 4%; không diệt được nha bào và virus nhưng vững bền so với các chất sát khuẩn khác. Phenol có thể "ăn" da, niêm mạc và còn có thể gây độc thần kinh. Người ta dùng chỉ số phenol để đánh giá tác dụng sát khuẩn của một hoá chất. Chỉ số phenol là tỷ số giữa nồng độ phenol thấp nhất và nồng độ chất sát khuẩn thấp nhất cùng có tác dụng như nhau lên một loài vi khuẩn trong một thời gian nhất định. Nhóm halogen Tác dụng sát khuẩn do phản ứng oxy hoá và halogen hoá các chất hữu cơ. Những phản ứng này xảy ra với nhiều chất hữu cơ khác nhau, do đó sẽ làm giảm hoạt tính sát khuẩn trong những dung dịch có nhiều chất bẩn hữu cơ hay các chất oxy hoá và halogen hoá khác, nhất là amoniac. Halogen có phổ tác dụng rộng và thời gian tác dụng ngắn. Clo: được sử dụng nhiều ở cả dạng khí nguyên chất và dạng hợp chất hữu cơ hay vô cơ. Clo dùng để thanh khuẩn nước ăn (nồng độ 0,1 - 0,3 mg/lít), nước bể bơi (0,5 mg/lít). HClO có hoạt tính giải phóng oxy, nhưng không giết được các vi khuẩn lao và virus đường ruột. Chlorua vôi thường được sử dụng nhất để khử trùng chất nôn, chất thải và dụng cụ thô (pha 1/15 với nước) hoặc rắc hố xí. Chloramin tinh khiết pha loãng 1% có khả năng khử trùng bàn tay trong 5 phút tác dụng; để khử trùng cho dụng cụ phải ngâm 20 phút. Khử trùng đồ vải và tẩy uế, dùng dung dịch 1,5 - 2,5% trong thời gian 2 - 12 giờ. Chloramin thô được dùng để tẩy uế như chlorua vôi. Iod: Dung dịch cồn iod (gồm 7% I, 3% KI, 90% cồn) và các dẫn xuất (ví dụ povidone iodine – bêtadin) được sử dụng nhiều để sát trùng da. Nhược điểm của halogen là phản ứng không đặc hiệu xảy ra rất nhanh với nhiều chất hữu cơ khác nhau, khí clo còn có tính độc và có thể có dị ứng với iod. Muối kim loại nặng 43 Hoạt tính kháng khuẩn theo thứ tự Hg, Ag, Cu, Zn. Chủ yếu có tác dụng chế khuẩn, không diệt được nha bào, virus và khả năng diệt các vi khuẩn kháng acid yếu.. Aldehyd Quan trọng nhất là formaldehyd. Dung dịch 0,5 - 5,0% và khí 5gam/cm3 thường được dùng và có tác dụng tiêu diệt được cả vi khuẩn, nấm và virus; nếu đủ thời gian và ở nhiệt độ cao còn diệt được cả nha bào. Áp dụng: Dung dịch nước để lau chùi sàn nhà và đồ dùng; khí dùng để khử trùng không khí và máy móc lớn. Formaldehyd kích thích da và viêm mạc, có thể dẫn tới dị ứng và nghi ngờ có thể gây ung thư. Do làm tủa protein nên không dùng để khử trùng chất thải. Để trung hoà formaldehyd, dùng amoniac, sulfit hoặc histidin. Các chất oxy hoá (H202, KMnO4) và thuốc nhuộm (ví dụ xanh methylen): Được pha thành dung dịch lỏng dùng làm chất sát khuẩn. Acid và bazơ Acid và bazơ có tác dụng diệt khuẩn vì tính điện phân thành H + và OH − mạnh. Tóm lại, chất sát khuẩn là những chất hoá học khác nhau, phá huỷ vi khuẩn nhanh chậm khác nhau, bằng cách tác động trực tiếp lên toàn bộ cấu trúc tế bào vi khuẩn, thông qua quá trình lý học hay lý hoá làm cho vi khuẩn vỡ ra hay nguyên tương ngưng tụ lại. Vì cơ chế như vậy nên sau khi chịu tác dụng của chất sát khuẩn vi khuẩn không thể sống lại (irreversible) được. Nồng độ chất sát khuẩn được sử dụng rất gần với liều độc cho cơ thể con người, vì vậy chỉ dùng chất sát khuẩn để điều trị tại chỗ. 3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng tác dụng của chất sát khuẩn Nguồn gốc những sai sót ảnh hưởng đến hiệu quả khử trùng gồm nhiều yếu tố nhưng quan trọng nhất là: Nồng độ hoá chất Thời gian tác dụng Ngoài ra, cần chú ý tới một số yếu tố khác là: Mật độ vi sinh vật tại nơi khử trùng. Nhiệt độ (có liên quan tới thời gian tác dụng). Môi trường xung quanh có thể cản trở thuốc ngấm tới vi sinh vật hoặc làm bất hoạt thuốc (ví dụ: vi khuẩn lao trong đờm). Khả năng đề kháng của vi sinh vật (ví dụ: virus có lớp vỏ lipid sẽ nhạy cảm với chất hoà tan như cồn, phenol hơn là những virus không có vỏ). Vì vậy, để phát huy hiệu quả của các chất sát khuẩn cần sử dụng đúng loại thuốc, đủ nồng độ và thời gian cần thiết tuỳ theo từng loại dụng cụ hoặc vật cần khử trùng. 4. Kháng sinh, sự đề kháng kháng sinh và sử dụng kháng sinh hợp lý Chất kháng vi sinh vật (antimicrobial agents) là khái niệm để chỉ những chất có tác dụng chống lại sự phát triển của vi sinh vật nói chung, nó bao gồm kháng sinh chống 44 vi khuẩn (antibacterial), chống nấm (antifungi), chống nguyên sinh động vật - đơn bào (antiprotozoal) và chống virus (antiviral). Trong bài này chỉ giới thiệu về kháng sinh chống vi khuẩn (thuốc kháng khuẩn – antibacterial agents). 4.1. Kháng sinh 4.1.1. Định nghĩa Kháng sinh (antibiotic) là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật một cách đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học ở tầm phân tử. 4.1.2. Xếp loại thuốc kháng khuẩn Mỗi thuốc kháng sinh chỉ có tác dụng tốt trên một số vi khuẩn nhất định. Dựa vào phổ tác dụng người ta chia kháng sinh thành 2 loại: Kháng sinh có hoạt phổ rộng và hoạt phổ chọn lọc. Thuốc kháng sinh có hoạt phổ rộng Hoạt phổ rộng nghĩa là một kháng sinh có thể tác dụng trên cả Gram -dương và Gram -âm, bao gồm: Nhóm aminoglycosid (aminozid): Streptomicin, kanamicin, gentamicin, amikacin... Nhóm tetracyclin: Tetracyclin, doxycyclin... Nhóm cloramphenicol Nhóm sulfamid và trimethoprim Thuốc kháng sinh có hoạt phổ chọn lọc Hoạt phổ chọn lọc nghĩa là một kháng sinh chỉ có tác dụng trên một hoặc một số loại vi khuẩn nhất định. Các dẫn xuất của axit isonicotinic, như INH chỉ dùng để chữa lao Nhóm macrolid như erythromycin, spiramycin... có tác dụng lên vi khuẩn Gram - dương và một số vi khuẩn Gram -âm Nhóm polymyxin chỉ có tác dụng trên trực khuẩn Gram -âm Thuốc kháng sinh nhóm bêta -lactam Đây là nhóm kháng sinh gồm nhiều dẫn xuất khác nhau nên phổ tác dụng cũng khác nhau. Trong đó: Có tác dụng trên vi khuẩn Gram -dương: Gồm Penicilin (penicilin G, penicilin V...): Bị penicilinase phân huỷ Methicilin, oxacilin, cloxacilin...: Không bị phân huỷ bởi penicilinase Có hoạt phổ rộng: Gồm Ampicilin, amoxicilin: Bị penicilinase phân huỷ Cephalosporin gồm các thế hệ I, II, III và IV (ví dụ cephalexin, cefuroxim, ceftazidim... ); các cephalosporin không bị phân huỷ bởi penicilinase. 45 4.1.3. Tác dụng của thuốc kháng sinh Thuốc kháng sinh thấm vào được tế bào vi khuẩn sẽ ức chế hoặc làm rối loạn quá trình sinh tổng hợp chất cần thiết, làm ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào (xem thêm phụ lục 1. Cơ chế tác dụng của kháng sinh trên tế bào vi khuẩn). Nếu vi khuẩn đã bị ức chế nhưng không bị nắm bắt (thực bào) hoặc bị ly giải (tiêu diệt) thì khi không còn tác dụng của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn sẽ sống trở lại và sinh sản tiếp tục; tức là sẽ gây bệnh trở lại. Đây là sự khác nhau cơ bản giữa thuốc kháng khuẩn (antibacterial agents) và chất sát khuẩn (disinfectants). Kháng sinh có tác dụng giết chết vi khuẩn gọi là diệt khuẩn (bactericidal) ví dụ nhóm bêta -lactam, polymyxin...; kháng sinh chỉ ức chế vi khuẩn gọi là chế khuẩn (bacteriostatic) ví dụ cloramphenicol, tetracyclin,.... Trong thực tế, thuốc có tác dụng diệt khuẩn nhưng ở nồng độ thấp lại chỉ có tác dụng chế khuẩn và ngược lại, thuốc có tác dụng chế khuẩn nhưng ở nồng độ cao lại có tác dụng diệt khuẩn. Nhưng cao là bao nhiêu thì kháng sinh phát huy tác dụng và cơ thể con người còn chịu đựng được (liều độc) thì tuỳ theo từng loại thuốc và cơ địa từng người bệnh cụ thể. Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh phải được bác sĩ kê đơn và theo dõi cẩn thận. 4.2. Sự đề kháng kháng sinh Thuốc kháng sinh ức chế được sự phát triển của vi khuẩn, nhưng một khi trong môi trường có kháng sinh mà vi khuẩn vẫn phát triển thì được coi là sự đề kháng kháng sinh. Trong lâm sàng, đó là: Khi người bệnh bị nhiễm khuẩn, đã điều trị bằng kháng sinh mà không khỏi bệnh. Liệu có phải do vi khuẩn kháng kháng sinh hay còn vì lý do nào khác? Khi người bị bệnh nhiễm khuẩn phải dùng kháng sinh để điều trị; như vậy có 3 yếu tố cần phải xem xét và mối quan hệ qua lại giữa 3 yếu tố này: Kh¸ng sinh Vi khuÈn C¬ thÓ Có thể do kháng sinh. Ví dụ: Thuốc kém chất lượng, chọn không đúng, không đủ liều lượng, tương kỵ với các thuốc cùng dùng. Có thể do cơ thể: Suy giảm miễn dịch hoặc bị ức chế miễn dịch. Có thể do vi khuẩn đề kháng. Nếu do vi khuẩn thì: Có thật sự là vi khuẩn đề kháng hay chỉ là đề kháng giả? 46 4.2.1. Đề kháng giả Đề kháng giả nghĩa là chỉ có biểu hiện đề kháng khi ở trong một môi trường nhất định; vì thực chất vi khuẩn không đề kháng nên khi thay đổi môi trường sống vi khuẩn lại nhạy cảm với kháng sinh. Ví dụ về biểu hiện đề kháng giả của vi khuẩn: Khi nằm trong các ổ áp xe nung mủ lớn hoặc có tổ chức hoại tử bao bọc; người bệnh có được dùng kháng sinh, nhưng do kháng sinh bị các tổ chức viêm, tế bào hoại tử... ngăn cản, không thấm tới được ổ viêm và tới vi khuẩn gây bệnh nên không phát huy được tác dụng. Vì thế, trong trường hợp này, nếu giải phóng các tổ chức viêm hay tế bào hoại tử (ví dụ bằng tiểu phẫu), kháng sinh thấm tới được ổ vi khuẩn thì sẽ phát huy tác dụng. Hoặc khi vi khuẩn ở trạng thái nghỉ (không có chuyển hoá và nhân lên) thì không chịu tác dụng của những thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp chất. Ví dụ khi vi khuẩn lao nằm trong hang lao; tuy vậy khi vi khuẩn lao trở lại trạng thái hoạt động (có chuyển hoá, sinh sản) thì lại chịu tác dụng của kháng sinh. 4.2.2. Đề kháng thật Vi khuẩn không chịu tác dụng của kháng sinh; đề kháng thật bao gồm đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được: Đề kháng tự nhiên Ngay từ khi sinh ra một số vi khuẩn đã không chịu tác động của một số kháng sinh nhất định, ví dụ tụ cầu không chịu tác dụng của colistin hoặc Pseudomonas không chịu tác dụng của penicilin. Các vi khuẩn không có vách như Mycoplasma sẽ không chịu tác dụng của kháng sinh ức chế sinh tổng hợp vách như bêta -lactam. Ví dụ, viêm phổi không điển hình do M.pneumoniae mà điều trị bằng các cephalosporin, thậm chí thế hệ 3, 4 cũng sẽ không thành công. Đề kháng thu được Do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng mà vi khuẩn đang từ không có trở nên có gen đề kháng. Các gen đề kháng có thể nằm trên những thành phần khác nhau mang chất liệu di truyền trong tế bào vi khuẩn, đó là nhiễm sắc thể hay plasmid hoặc trên transposon (xem thêm phụ lục 1. Plasmid và transposon mang gen đề kháng). 4.3. Sự lan truyền vi khuẩn đề kháng Một vi khuẩn có gen đề kháng, gen đó sẽ được truyền dọc qua các thế hệ trong quá trình nhân lên (phân chia) của tế bào (ví dụ đời ông sang cha, cha sang đời con, con sang đời cháu...); ngoài ra, thông qua các hình thức vận chuyển di truyền, gen đề kháng có thể được truyền ngang từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác. Điều đáng quan tâm là vai trò chọn lọc của kháng sinh: Khi kháng sinh được dùng rộng rãi và nhất là không đủ liều lượng thì chính kháng sinh lại là yếu tố chọn lọc, loại trừ (tiêu diệt) các vi khuẩn nhạy cảm và giữ lại những vi khuẩn đề kháng kháng sinh. Những cá thể (tế bào) đề kháng sẽ phát triển thành những dòng vi khuẩn đề kháng trong quần thể vi sinh vật. Khi kháng sinh được dùng rộng rãi và nhất là không 47 đủ liều lượng thì chính kháng sinh cũng lại là yếu tố kích thích vi khuẩn, gây ra những thay đổi (đột biến cảm ứng) để thích ứng với môi trường. Thông qua sự truyền nhiễm (qua không khí, bụi, thức ăn, nước, dụng cụ,...) vi khuẩn đề kháng lây truyền từ người này sang người khác hoặc từ súc vật sang người. Phối hợp giữa sự xuất hiện cùng nhiều khả năng lan truyền vi khuẩn đề kháng và chọn lọc vi khuẩn đề kháng như đã nêu ở trên, số lượng và mức độ vi khuẩn kháng kháng sinh trong cộng đồng ngày càng gia tăng. Trong cuộc chạy đua giữa những nỗ lực phát minh ra kháng sinh mới của con người và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thì cho đến nay vi khuẩn vẫn luôn giành phần thắng. Vì vậy, để giữ gìn sức mạnh của kháng sinh và ngăn ngừa sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, chúng ta phải thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý. 4.4. Biện pháp hạn chế gia tăng vi khuẩn kháng kháng sinh Chỉ dùng kháng sinh để điều trị những bệnh nhiễm khuẩn (những kháng sinh nêu trong bài này không có tác dụng trên virus). Nên cân nhắc khi dùng kháng sinh dự phòng và phối hợp kháng sinh. Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ (xem thêm phụ lục 3); nên ưu tiên kháng sinh có hoạt phổ hẹp, tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn gây bệnh và khuếch tán tốt nhất đến ổ vi khuẩn. Dùng kháng sinh đủ liều lượng và thời gian (cho một đợt điều trị). Đề cao các biện pháp khử trùng và tiệt trùng nhằm ngăn ngừa sự lan truyền vi khuẩn đề kháng. Liên tục giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn để có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý. 4.5. Phối hợp kháng sinh Trong thực tế, với một số bệnh nặng hoặc người bệnh cụ thể thầy thuốc phải phối hợp 2 kháng sinh (cá biệt có thể nhiều hơn) để điều trị. Ba cơ sở lý thuyết cho việc phải phối hợp kháng sinh là: Do nhiễm nhiều loại vi khuẩn, cả ưa khí và kỵ khí (ví dụ viêm phúc mạc sau phẫu thuật đường ruột) thì phối hợp một kháng sinh diệt vi khuẩn ưa khí với một kháng sinh diệt vi khuẩn kỵ khí. Phối hợp nhằm tăng khả năng tiêu diệt một loài vi khuẩn, ví dụ một bêta -lactam với một aminozid, đặc biệt ở bệnh nặng hoặc người bệnh giảm sức đề kháng. Phối hợp nhằm hạ tần suất xuất hiện một vi khuẩn đột biến kháng nhiều kháng sinh, điển hình là việc điều trị bệnh lao. Không nên phối hợp kháng sinh bừa bãi, đặc biệt là các kháng sinh có hoạt phổ rộng; vì sẽ càng tạo ra áp lực chọn lọc lớn và tiêu diệt tất cả các vi khuẩn nhạy cảm thuộc vi hệ bình thường của cơ thể. Thêm vào đó là các phản ứng không mong muốn do kháng sinh gây ra cũng tăng lên, chưa kể tới chúng có tác dụng tương tác hoặc tương kỵ với nhau hoặc với các thuốc cùng được sử dụng khác. 48 Tóm lại, khi đã có hiểu biết về vi khuẩn, kháng sinh, sự kháng kháng sinh và nhiễm khuẩn bệnh viện chúng ta sẽ có thái độ đúng, tạo thói quen tốt: Thực hiện đầy đủ các biện pháp chống nhiễm khuẩn, tránh lây lan vi khuẩn gây bệnh; chống nhiễm khuẩn bệnh viện là biện pháp tích cực để hạn chế việc sử dụng kháng sinh và sử dụng kháng sinh hợp lý để ngăn ngừa sự gia tăng vi khuẩn kháng kháng sinh; làm như vậy là chúng ta góp phần gìn giữ sức mạnh của kháng sinh cho thế hệ tương lai. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu hỏi đúng sai Trên da người bình thường luôn luôn có tụ cầu. A. Đúng B. Sai Bất kỳ chỗ nào trong cơ thể cũng có những quần thể vi khuẩn sinh sống và phát triển. A. Đúng B. Sai Những vi khuẩn cư trú trên da và niêm mạc (ví dụ hầu họng, niệu đạo) người bình thường có thể là vi khuẩn gây bệnh cơ hội. A. Đúng B. Sai Viêm mô tế bào và viêm cơ hoại tử do vi khuẩn kỵ khí hay gặp sau phẫu thuật đại tràng hoặc tầng sinh môn. A. Đúng B. Sai Bệnh nhân cao huyết áp hôn mê do xuất huyết não, nhập viện cấp cứu phải thở bằng máy; 3 ngày sau bị viêm phổi, đó là một nhiễm trùng bệnh viện. A. Đúng B. Sai Rửa vết thương bằng nước đã đun sôi (để nguội) là hoàn toàn đảm bảo vô trùng. A. Đúng B. Sai Đèn tia tím có tác dụng diệt khuẩn nên sau khi bật đèn sáng 30 phút không khí trong phòng sẽ được tiệt trùng hoàn toàn. A. Đúng B. Sai Chỉ có vi khuẩn là tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện. A. Đúng 49 B. Sai Chất sát khuẩn (ví dụ bêtadin - povidon iodin 10%) chỉ được dùng để điều trị tại chỗ (bôi). A. Đúng B. Sai Không được rắc bột kháng sinh để điều trị vết thương trên da; vì việc đó sẽ làm gia tăng vi khuẩn kháng kháng sinh A. Đúng B. Sai Ciprofloxacin là kháng sinh mới, có tác dụng mạnh trên nhiều loại vi khuẩn, nên chọn hàng đầu để điều trị bệnh nhiễm khuẩn. A. Đúng B. Sai Nhiễm trùng bệnh viện có thể xảy ra thành dịch trong một bệnh viện hay nhiều bệnh viện. A. Đúng B. Sai Trong không khí không bao giờ có virus gây bệnh. A. Đúng B. Sai Chỉ có những người bệnh được phẫu thuật mới có nguy cơ bị nhiễm khuẩn bệnh viện. A. Đúng B. Sai Đặt ống thông đái có thể gây viêm bàng quang mà tác nhân gây bệnh là vi sinh vật tồn tại ngay ở lỗ niệu đạo ngoài của người bệnh. A. Đúng B. Sai Biện pháp đơn giản, dễ áp dụng để có “bàn tay sạch” trước và sau khi chăm sóc người bệnh là xoa cồn ethanol 80%. A. Đúng B. Sai Điền từ thích hợp vào chỗ trống Những quần thể vi sinh vật tồn tại trên da và niêm mạc các hốc tự nhiên (ví dụ họng, âm đạo) của cơ thể người bình thường gọi là . . . . . . . . . . . . . . . . Nhiễm trùng là khái niệm chung chỉ sự nhiễm vi sinh vật; khi tác nhân gây bệnh là vi khuẩn thì gọi là .. 50 Các vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện có nguồn gốc nội sinh (từ vi hệ bình thường) hoặc . Tiệt trùng là tiêu diệt và bất hoạt virus hoặc tách bỏ chúng hoàn toàn ra khỏi vật cần tiệt trùng. Muốn có các dụng cụ phẫu thuật, tiêm truyền, bông băng vô trùng phải tiệt trùng bằng lò hấp (autoclave), duy trì ở nhiệt độ . . . . . . . . . . trong thời gian . . . . . . . phút. Khử trùng là làm cho vật được khử trùng .. gây nhiễm trùng. Ngay từ khi sinh ra một số vi khuẩn đã đề kháng (không chịu tác dụng) của một số kháng sinh nhất định; những trường hợp đó gọi là đề kháng Thuốc kháng sinh có tác dụng trên cả vi khuẩn Gram -dương và vi khuẩn Gram -âm gọi là kháng sinh có hoạt phổ . Chọn một câu trả lời đúng nhất trong số các câu A, B, C, D... 25. Vi khuẩn trong bệnh viện đề kháng kháng sinh cao hơn vi khuẩn ở ngoài cộng đồng, là do: A. Vi khuẩn luôn được tiếp xúc với kháng sinh B. Lây lan vi khuẩn đề kháng từ bệnh nhân nọ sang bệnh nhân kia C. Lây lan vi khuẩn đề kháng qua các dụng cụ thăm khám hoặc điều trị (ví dụ máy thở ) D. Cả A và B E. Cả A, B và C 26. Các kháng sinh nhóm penicilin và cephalosporin có thể tiêu diệt được: A. Cả vi khuẩn Gram - dương và Gram - âm B. Cả vi khuẩn ưa khí và kỵ khí Gram - dương (Clostridium) C. Cả vi khuẩn và virus D. Chỉ A và B E. Cả A, B và C 27. Một vi khuẩn không chịu tác dụng của kháng sinh, có thể do vi khuẩn ấy đã: A. Đột biến B. Đề kháng tự nhiên C. Nhận được gen đề kháng D. Cả A, B và C E. Chỉ A và C 28. Dùng kháng sinh nhiều lần và không đủ liều lượng sẽ dẫn đến: A. Vi khuẩn đề kháng được chọn lọc, giữ lại B. Vi khuẩn đột biến ngẫu nhiên 51 C. Vi khuẩn nhận được gen đề kháng D. Cả A, B và C E. Cả A và B 29. Cách chọn kháng sinh tốt nhất để điều trị cho một người bệnh cụ thể là: A. Chọn kháng sinh mới B. Dựa vào kết quả kháng sinh đồ C. Chọn kháng sinh phổ rộng D. Chọn kháng sinh dùng đường uống E. Chọn kháng sinh rẻ tiền nhất 30. Trong vi hệ bình thường ở khoang miệng có những vi khuẩn nào? A. Cả vi khuẩn Gram - âm và Gram - dương B. Cả vi khuẩn ưa khí và kỵ khí C. Cả cầu khuẩn, trực khuẩn và xoắn khuẩn D. Cả A, B và C E. Cả B và C 31. Những vi khuẩn tồn tại trong phân có khả năng sinh nha bào, bao gồm: A. Các cầu khuẩn đường ruột (Enterococci) B. Các clostridia (vi khuẩn uốn ván, hoại thư sinh hơi ) C. Các trực khuẩn đường ruột Gram -âm (E. coli, lỵ, ) D. Chỉ A và B E. Cả A, B và C 32. Vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường sẽ trở thành tác nhân gây bệnh, khi có cơ hội: A. Xâm nhập vào mô B. Lạc đường (ví dụ ở ruột vào gan) C. Da hoặc niêm mạc bị tổn thương D. Cả A và C E. Cả A, B và C 33. Các dụng cụ dùng để phẫu thuật hoặc để khám chữa bệnh (panh, kẹp, thìa, mỏ vịt, ) phải được tiệt trùng bằng: A. Lò hấp B. Tủ sấy C. Tia cực tím D. Cả A và B E. Cả A, B và C 52 34. Trong các hoá chất sau, chất nào dùng để khử trùng chất nôn, chất thải đạt hiệu quả diệt khuẩn và kinh tế nhất? A. Formol B. Chloramin tinh khiết C. Chlorua vôi D. Cả B và C E. Cả A, B và C 35. Các biện pháp nhằm hạn chế vi khuẩn trong không khí ở phòng hậu phẫu sau đây, biện pháp nào là tốt nhất? A. Để guốc dép ở ngoài B. Đặt thảm chùi chân ở cửa C. Lau sàn nhà thường xuyên bằng chất sát khuẩn D. Dùng điều hoà nhiệt độ E. Không dùng quạt cây 36. Bào tử nấm và nha bào vi khuẩn hoàn toàn bị tiêu diệt khi duy trì lò hấp (autoclave) ở điều kiện: A. 1200C/ 20 phút B. 1200C/30 phút C. 1100C/30 phút D. Cả A và B E. Cả A, B và C 37. Nhân viên y tế có thể mắc nhiễm trùng bệnh viện qua các đường: A. Hô hấp B. Tiêu hoá C. Máu D. Cả A và C E. Cả A, B và C 38. Vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp nhất là: A. Vi khuẩn B. Virus C. Nấm D. Đơn bào – ký sinh trùng E. Cả A, B, C và D 39. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ hay gặp nhất là: A. Tụ cầu từ da 53 B. Tụ cầu từ họng C. Tụ cầu từ mũi D. Cả A và B E. Cả A, B và C 40. Trong các hoá chất sau, chất nào dùng để khử trùng chất nôn, chất thải đạt hiệu quả diệt khuẩn và kinh tế nhất? A. Formol B. Chloramin tinh khiết C. Chlorua vôi D. Cả B và C E. Cả A, B và C THỰC HÀNH Vi hệ bình thường ở họng Lấy 1 tăm bông vô trùng quệt vào 2 bên hốc amidan Lăn đều tăm bông trên đĩa thạch Ủ ấm qua đêm Đếm số lượng khuẩn lạc và nhận dạng các loại khuẩn lạc Vi sinh vật trong môi trường Trong không khí Mở nắp đĩa thạch Để 15 phút trong phòng làm việc Ủ ấm qua đêm Đếm số lượng khuẩn lạc và nhận dạng các loại khuẩn lạc Trong nước bể (vòi) Lấy 1 ml nước bể hoặc từ vòi nước Cho vào ống canh thang Ủ ấm qua đêm Nhận biết sự phát triển của vi sinh vật (môi trường nuôi cấy vi khuẩn bị đục) Vai trò của khử trùng bàn tay Vi sinh vật trên bàn tay chưa rửa Lấy 1 tăm bông vô trùng đã thấm ẩm dung dịch NaCl 0,9% vô trùng Lăn trên lòng bàn tay (cả mặt trong ngón tay) Lăn tăm bông trên đĩa thạch Ủ ấm qua đêm Đếm số lượng khuẩn lạc và nhận dạng các loại khuẩn lạc 54 Vi sinh vật trên bàn tay đã khử trùng Rửa tay bằng xà phòng; xoa cồn 80%, để khô Thực hiện các bước như 3.1. So sánh kết quả của 3.1. và 3.2. để rút ra kết luận. TÀI LIỆU THAM KHẢO Ban tư vấn sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế (1994). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr.11-27. Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Vi sinh vật (2001). Vi sinh y học. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 38-54. 55 BÀI 4 TƯƠNG TÁC THUỐC Thời gian : 2 tiết lý thuyết, 2 tiết thực hành MỤC TIÊU Sau bài học, học viên có khả năng trình bày được : Tương tác thuốc với thuốc; tương tác thuốc với thức ăn và đồ uống. Biết dùng thuốc đúng cách cho người bệnh: đúng thời gian; khoảng cách giữa các lần dùng thuốc; dùng thuốc cùng lúc hay không cùng; dùng thuốc trước, trong, hay sau bữa ăn. NỘI DUNG 1. Tương tác thuốc với thuốc 1.1. Định nghĩa tương tác thuốc Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng hoặc động tính của thuốc khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc. Tương tác có thể gây tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc, có thể gây ra một trạng thái bệnh lý do thuốc. Một tương tác thuốc không nhất thiết nguy hiểm, đôi khi chỉ cần chú ý thận trọng đặc biệt cũng làm giảm nguy cơ nguy hiểm. Người điều dưỡng khi dùng thuốc cho người bệnh phải biết được nguy cơ của tương tác thuốc để thận trọng dùng thuốc đúng cách cho người bệnh; theo dõi, nhận biết được những dấu hiệu lâm sàng của tương tác thuốc ở người bệnh, và đảm bảo là đưa vào trong dịch tiêm truyền, trong bơm tiêm những hoạt chất tương hợp về phương diện lý hoá, không xảy ra tương kỵ thuốc trong bơm tiêm, trong dịch truyền; đồng thời hướng dẫn cho người bệnh tự theo dõi và thông báo cho bác sĩ những bất thường trong quá trình dùng thuốc. 1.2. Các loại tương tác thuốc Có 2 loại tương tác: tương tác theo cơ chế dược động học và tương tác theo cơ chế dược lực học. 1.2.1. Tương tác dược động học Dược động học là tác dụng của cơ thể lên thuốc. Nguồn gốc của những tương tác về dược động học là sự thay đổi quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ của hoạt chất. Các tương tác dược động học là những tương tác xảy ra nhiều nhất. Ảnh hưởng đến hấp thu thuốc Tương tác ảnh hưởng đến hấp thu thuốc ở đường tiêu hoá: Khi dùng hai hoặc nhiều thuốc cùng một lúc qua đường uống có thể xảy ra tương tác thuốc. Thể hiện ở sự thay đổi tốc độ hấp thu thuốc và lượng thuốc được hấp thu ở đường tiêu hoá. Như vậy đã có sự thay đổi một thông số dược động học, tức là sinh khả dụng của thuốc. Các tương tác này gây ra sự giảm hoặc tăng tác dụng của thuốc. Ta có thể tránh hiện tượng này bằng cách uống các thuốc có tương tác cách nhau một khoảng thời gian cần thiết (ít nhất là cách nhau 2 giờ). 56 Tương tác thuốc ảnh hưởng đến tái hấp thu thụ động qua ống thận: Những thuốc đã được lọc có thể tái hấp thu thụ động ở ống thận, đặc biệt ở những vùng xa của đơn vị thận. Những cơ chế sử dụng ở đây là những cơ chế điều khiển trao đổi qua các màng sinh học. Nước tiểu lọc qua cầu thận và bài tiết qua ống thận gần được cô đặc do tái hấp thu nước. Hiện tượng này đóng vai trò quan trọng đối với những hoạt chất có thể ion hoá, do pH của nước tiểu dễ bị thay đổi. Vì vậy, những loại thuốc làm thay đổi pH của nước tiểu có thể là nguồn gốc của các tương tác thuốc. Tương tác do cạnh tranh với thuốc về các điểm gắn kết với protein của huyết tương và của mô: Trong giai đoạn dược động học, có nguy cơ tương tác một khi thuốc đã được hấp thu vào máu. Nhưng có nhiều thuốc liên kết với protein huyết tương, đặc biệt với albumin. Sự gắn thuốc vào protein là một quá trình cân bằng thuận nghịch, tương tự một enzym với một cơ chất, trừ khi phức hợp không phân huỷ để tạo ra một chất mới. Chú ý Tuổi tác (trẻ mới sinh và người cao tuổi), sự thiếu dinh dưỡng, suy gan, thận đều làm thay đổi một cách đáng kể về tỷ lệ gắn với protein. Luôn chú ý theo rõi tác dụng này chỉ thấy rõ đối với những thuốc có phạm vi điều trị hẹp. Với các thuốc này, sự giải phóng một phần thuốc gắn với protein huyết tương có thể được phát hiện qua các hiện tượng độc hoặc quá liều ví dụ như: Nguy cơ xuất huyết với những thuốc chống đông máu. Nguy cơ hạ đường huyết với những sulfamid chống đái tháo đường dùng đường uống. Những hậu quả tức thì của sự giải phóng một phần thuốc hoạt động và sự gắn một thuốc khác vào protein có thể là: Tăng nồng độ trong huyết thanh phần hoạt động của thuốc bị đẩy ra. Tăng thải trừ thuốc bị đẩy ra do lọc qua cầu thận. Tăng tác dụng dược lý của thuốc tại các thụ thể nhạy cảm Tương tác do kích thích cảm ứng sự biến đổi trong chuyển hoá các thuốc: Khi một thuốc được hấp thu có thể được thải trừ nguyên vẹn không bị biến đổi, hoặc bị những biến đổi sinh học trước khi bị thải trừ (các chất chuyển hoá tạo thành có thể có hoạt tính hoặc không có hoạt tính), cuối cùng có thể liên hợp với chất khác mà không bị biến đổi trước khi bị thải trừ. Người ta chia những biến đổi sinh học thành hai giai đoạn: Giai đoạn thứ nhất: giai đoạn chuyển hoá, bao gồm những phản ứng oxy hoá, khử, thuỷ phân, khử carboxyl Giai đoạn thứ hai: giai đoạn liên hợp, thực chất là phản ứng giữa thuốc hoặc chất chuyển hoá của nó với một cơ chất nội sinh, thường là một dẫn chất của glucid, một hợp chất amin, hay là sulfate vô cơ. Giai đoạn thứ hai hầu như bao giờ cũng dẫn đến mất hoạt tính. Tương tác do cạnh tranh ở khâu thải trừ thuốc 57 Thải trừ qua thận và mật. Lượng thuốc thấy trong nước tiểu tuỳ thuộc vào cường độ của ba cơ chế thải trừ của thận: lọc qua cầu thận, bài tiết tích cực ở ống thận và tái hấp thu thụ động ở ống thận. Người ta phân biệt hai hệ vận chuyển qua màng: Một hệ chịu trách nhiệm thải trừ các thuốc acid, hệ thứ hai thải trừ các thuốc base. Khi có mặt hai thuốc cùng nhóm, chúng có thể cạnh tranh nhau ở vị trí vận chuyển, thể hiện là sự đào thải chúng bị chậm lại. Hiện tượng này có điều lợi là duy trì nồng độ thuốc cao trong huyết tương nhưng cũng có thể dẫn đến quá liều. 1.2.2. Tương tác dược lực học Dược lực học là tác dụng của thuốc lên cơ thể. Tương tác dược lực học có thể là tương tác trực tiếp ở các thụ thể, hoặc là các tương tác gián tiếp. Như hai thuốc tác dụng trên các thụ thể khác nhau sẽ gây ra những tác dụng sinh lý có tác dụng làm nhiễu loạn (với nguy cơ ức chế, tăng cường, hay đối kháng). Tương tác có thể xẩy ra ở cùng một thụ thể, “gây ra một cơ chế cạnh tranh” và ở các thụ thể khác trên cùng một cơ quan. Hậu quả của tương tác sẽ là một tác dụng hiệp đồng hay đối kháng Ví dụ: Tác dụng cộng hợp và tăng cường tác dụng Tác dụng của các thuốc ngủ được tăng cường do ethanol, các thuốc họ thuốc phiện, các thuốc an thần, một số thuốc kháng histamin. Tác dụng kháng cholinergic cộng hợp giữa các thuốc chống co thắt, một số thuốc kháng histamin, thuốc chống trầm cảm. Tác dụng của các thuốc chống tăng huyết áp đôi khi được tăng cường do các thuốc lợi tiểu, các thuốc tê, mê, thuốc an thần. Cộng tác dụng hay hiệp đồng giữa hai kháng sinh diệt khuẩn: penicilin, cephalosporin, aminosid, polymyxin. Tác dụng cộng hay hiệp đồng giữa hai chất kìm khuẩn: tetracyclin, cloramphenicol, erythromycin, sulfamid. Ví dụ: Đối kháng sinh lý Ức chế các sulfamid do acid p.aminobenzoic và một số dẫn chất (như các thuốc tê). Tương tác giữa vitamin K với các thuốc uống chống đông. Tương tác giữa các thuốc ức chế cholinesterase và các thuốc loại cura. Tương tác giữa các thuốc chống trầm cảm ba vòng (imipramin, amitryptilin) với các thuốc hạ huyết áp dẫn chất của guanidin (guanethidin, debrisoquin). 1.3. Cho người bệnh dùng thuốc hợp lý Cần tận dụng tương tác có lợi để tăng hiệu quả hoặc giảm độc tính của thuốc. Cần trách tương tác bất lợi, đây là cả một nghệ thuật dùng thuốc. Khi cho người bệnh dùng thuốc, điều dưỡng cần tự đặt ra bốn câu hỏi sau: Câu 1. Có nguy cơ tương tác dược động học hay dược lực học hay không? 58 Trước tiên đây phải là câu hỏi đặt ra đối với bác sĩ kê đơn, sau đó điều dưỡng hiểu được mục đích kê đơn của bác sĩ để dùng thuốc cho người bệnh đúng ý định điều trị của bác sĩ. Câu 2. Có thêm các tác dụng không mong muốn không? Khi dùng một thuốc đồng thời với một thuốc khác có thể làm tăng tác dụng không mong muốn của thuốc khác. Như vậy, khi dùng thuốc cho người bệnh luôn cảnh giác và phải biết các tác dụng không mong muốn chính của các thuốc hay sử dụng tại khoa phòng. Câu 3. Trạng thái sinh lý, bệnh lý của người bệnh ra sao? Khi dùng thuốc cho người bệnh, điều dưỡng cần nắm được trạng thái sinh lý, bệnh lý của người bệnh để đề phòng tương tác có thể xảy ra do đặc điểm của người bệnh. Cần tìm hiểu người bệnh: Có trạng thái thần kinh - tâm thần (động kinh, parkinson, trầm cảm...) không? Có phải là người cao tuổi không? Người cao tuổi, sự chuyển hoá sẽ chậm hơn bình thường. Người bệnh có phải là người nghiện thuốc lá không? Ở người nghiện thuốc lá, sự chuyển hoá một số thuốc tăng nhanh (như phenacetin, antipyrin, theophylin, imipramin, pentazocin....) Có tự uống thêm thuốc gì không? Thuốc gì? hoặc là người bệnh có chữa bệnh với nhiều thày thuốc cùng kê đơn (thày thuốc đa khoa, chuyên khoa) và người bệnh có tự ý dùng lẫn lộn nhiều thuốc của các đơn khác nhau hay không? Có những thuốc người bệnh tự dùng có thể còn lưu lại trong cơ thể và có thể có tương tác với thuốc do bác sĩ chỉ định Tình hình dinh dưỡng của người bệnh như thế nào? Có tình trạng rối loạn về nội tiết không? Ví dụ như người bệnh cường giáp, có nguy cơ chuyển hoá sinh học tăng nhanh. Người bệnh có mắc những bệnh về chuyển hoá, như đái tháo đường, thống phong, rối loạn chuyển hoá porphyrin? Có tình trạng suy thận, gan, hô hấp, tim mạch, tiêu hoá không? Có phải là phụ nữ mang thai? Có phải là người nghiện rượu không? Người ta cần phân biệt rõ những tác dụng do một lần uống rượu duy nhất hay do nghiện rượu. Đột xuất uống một lần nhiều rượu cùng với các thuốc có thể gây ức chế chuyển hóa thuốc. Sự hoạt hoá các enzym biến đổi sinh học do uống rượu lặp lại nhiều lần có hậu quả trước tiên là tăng nhanh chuyển hoá của rượu. Người nghiện rượu khi dùng thuốc nếu ở liều điều trị bình thường hiệu quả điều trị không cao vì với người nghiện rượu giảm nửa đời trong huyết tương (T1/2) của nhiều thứ thuốc. Thông thường điều dưỡng hay than phiền khi phải nhớ các tương tác thuốc: "Vấn đề phức tạp quá, tôi không sao nhớ nổi". Thực tế mỗi khoa thông thường hay dùng một số thuốc nhất định, không quá nhiều thuốc. Nếu ban đầu có phương pháp làm việc, 59 chỉ cần sau một thời gian tra cứu sẽ nhớ được tương tác của một số thuốc thường dùng ở khoa. Hãy sử dụng tài liệu và phần mềm để tra cứu tương tác thuốc, với một số kháng sinh hay sử dụng tại bệnh viện hãy tra cứu tương tác trong phần Tương tác của một số kháng sinh trong phần phụ lục 2. Câu 4. Thời gian dùng thuốc khi có tương tác thuốc? Không phải bất kỳ một tương tác thuốc nào cũng có hại, bác sĩ có thể lợi dụng tương tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị như: Phối hợp thuốc nhằm cải thiện tác dụng dược lý - Cần tránh phối hợp thuốc làm tăng độc tính và tăng tác dụng phụ. Cải thiện dược động học của thuốc (tác động đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ của thuốc) - Tránh phối hợp làm giảm tác dụng dược lý và hiệu quả điều trị. Đôi khi trong điều trị, bác sĩ muốn phối hợp thuốc để giải độc tính của thuốc. Trong trường hợp này lại phải cho người bệnh dùng thuốc ngay. Phối hợp thuốc nhằm mục đích giải độc: ví dụ sử dụng acetylcystein để giải độc ngộ độc gan do dùng quá liều paracetamol. Khi sử dụng nhiều thuốc cùng lúc, có thể xảy ra tình huống cùng một thuốc ở liều điều trị khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại, dùng với thuốc kia thì lại xảy ra ngộ độc - Tương tác này gọi là tương tác bất lợi. Khi người bệnh mắc nhiều bệnh (đặc biệt hay gặp ở người cao tuổi) bác sĩ buộc phải kê nhiều thuốc có tương tác bất lợi, vì không thể thay thế bằng thuốc khác được. Đơn kê càng nhiều thuốc thì nguy cơ xảy ra tương tác thuốc càng cao, vì tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp, có nghĩa là nguy cơ rủi ro xảy ra phản ứng có hại của thuốc, nguy cơ điều trị thất bại cũng tăng theo. Những hiểu biết về thời gian dùng thuốc là cần thiết nhằm quản lý các tương tác thuốc tối ưu: tận dụng tương tác có lợi, tránh tương tác bất lợi. Đồng thời cần chú ý đến thời gian ngừng dùng thuốc. Việc xác định chính xác trình tự thời gian dùng thuốc cho người bệnh rất quan trọng. Nhưng cần chú ý, người bệnh vẫn có thể ở trạng thái cân bằng mặc dù có tương tác thuốc, vì vậy điều dưỡng là người cộng tác tích cực của bác sĩ nhằm tăng cường theo dõi lâm sàng của người bệnh. Nếu câu trả lời là có với một hay nhiều câu hỏi ở trên điều dưỡng cần: Thông báo cho bác sĩ để tránh kê đơn đồng thời hai thuốc đó. Nếu bác sĩ muốn lợi dụng tương tác thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị, điều dưỡng cho người bệnh dùng thuốc đồng thời một lúc. Nếu vì nhu cầu điều trị cần kê đồng thời nhiều thuốc, nhưng cần tránh tương tác giữa hai thuốc, cần cho người bệnh dùng hai thuốc cách nhau ít nhất 2h trừ các tương tác có cơ chế chuyển hóa, cần thông báo cho bác sĩ các dấu hiệu bất thường của người bệnh để thay một trong hai thuốc điều trị. Hỏi dược sĩ về việc dùng thuốc đúng cách. 60 Nếu có tương tác thuốc cần thiết phải theo dõi các biểu hiện lâm sàng của người bệnh để kịp thời thông báo cho bác sĩ giải quyết kịp thời khi có nguy hiểm. 1.4. Ứng dụng tương tác thuốc khi cho người bệnh dùng thuốc 1.4.1. Dự phòng các nguy cơ do tương tác thuốc Có hai trường hợp có thể xẩy ra: Tương tác không thể dự kiến trước: Sau khi cho người bệnh dùng thuốc nhất là những ngày đầu của điều trị, điều dưỡng cần theo dõi người bệnh để phát hiện kịp thời những bất thường Tương tác có thể dự kiến trước: Với tương tác có thể dự kiến trước được, điều dưỡng theo dõi người bệnh khi dùng thuốc. Nhưng cũng cần phải nhớ rằng tác dụng phụ có thể không xảy ra. Tất cả là ở vấn đề liều lượng, thời gian dùng thuốc, trình tự thời gian dùng các thuốc, số lần dùng thuốc và tính nhạy cảm với thuốc của mỗi cá thể. Nếu sau một lần dùng thuốc mà có nguy cơ thì gần như trong toàn bộ các trường hợp ta có thể khống chế, quản lý được nguy cơ này. 1.4.2. Cho người bệnh dùng thuốc đúng cách Khi cho người bệnh dùng thuốc, trước hết người điều dưỡng cần hiểu mục đích phối hợp thuốc của bác sĩ. Cần hỏi bác sĩ kê đơn khi thấy chỉ định nhiều thuốc. Sau đó thực hiện 3 giai đoạn sau: Giai đoạn 1- Phát hiện: Có phương tiện tài liệu hay máy tính để tra cứu tương tác Giai đoạn 2- Phân tích: Cơ chế của các tương tác Giai đoạn 3 - Quản lý: Chọn một quyết định cho người bệnh dùng thuốc trước một nguy cơ đã biết. Ví dụ: Bà B. 43 tuổi, điều trị viêm phế quản thể hen bác sĩ chỉ định erythromycin 500 mg x 2viên / ngày, một viên mỗi lần, sáng và chiều, theophylin 100mg x 4 viên ngày Khi cho người bệnh dùng thuốc cần làm theo thứ tự sau: Giai đoạn 1 - Phát hiện: Có tương tác thuốc hay không? Có tương tác giữa erythromycin với theophylin làm tăng nồng độ theophylin trong máu có thể dẫn đến phản ứng có hại. Giai đoạn 2 - Phân tích - Bản chất là gì? Erythromycin ức chế chuyển hoá theophylin gây tăng nồng độ theophylin trong máu, có thể xuất hiện phản ứng có hại: nôn, buồn nôn, rối loạn nhĩ thất và nếu nặng có thể dẫn đến tử vong. Bản chất của tương tác tác động đến cơ chế chuyển hóa thuốc. Giai đoạn 3 - Quản lý - Phải xử trí thế nào? Thông báo với bác sĩ về nguy cơ để thay thuốc vì phải tránh tương tác này. 1.5. Tra cứu tương tác thuốc 1.5.1. Sử dụng sách để tra tương tác thuốc Phần interaction của Vidal Pháp Phần interaction của Vidal Việt Nam 61 Drug interactions 1.5.2. Sử dụng phần mềm tra cứu Nhanh, thuận lợi nhưng cần phải có máy vi tính. Có bốn phần mềm hay được sử dụng: Mims interactive (tiếng Anh) Incompatex (tiếng Pháp) Tương tác và các chú ý khi chỉ định thuốc (Tiếng Việt, đang trong giai đoạn thử nghiệm). Trong phần mềm tra cứu, tương tác thuốc được phân ra 4 mức độ: Mức độ 1: Cần theo dõi điều trị Mức độ 2: Cần theo dõi người bệnh Mức độ 3: Cần cân nhắc lợi, hại của sự phối hợp thuốc Mức độ 4: Phối hợp nguy hiểm Trong phần mềm tiếng Việt và Incompatex tiếng Pháp, mức độ 4 được cảnh báo là tương tác phải cấm (cấm ở đây cũng chỉ mang tính tương đối, thực sự nếu dùng phối hợp sẽ tăng độc tính của 1 thuốc gây nguy hiểm cho người bệnh thì không dùng phối hợp thuốc này. Trong trường hợp người bệnh nặng không có thuốc điều trị khác thay thế thì vẫn có thể phối hợp). 2. Tương tác thuốc với thức ăn và đồ uống Có một vài thuốc khi dùng cùng lúc với một số đồ ăn, thức uống sẽ gây những tương tác bất lợi. Khi dùng thuốc qua đường tiêu hoá, thuốc được hấp thu tại miệng, tại dạ dày, tại ruột non, tại ruột già, mỗi thuốc sẽ bền vững ở môi trường pH khác nhau. Do đó cần hướng dẫn người bệnh ăn uống hợp lý khi dùng thuốc, đồng thời biết uống thuốc vào thời điểm hợp lý: trước, sau, gần, xa bữa ăn. 2.1. Tác động của thức ăn đến thuốc: Làm giảm hấp thu hoặc chậm hấp thu thuốc Ảnh hưởng đến chuyển hoá thuốc Thay đổi bài xuất thuốc Làm thay đổi độc tính của thuốc Thời điểm uống thuốc Với các thuốc dễ bị phá huỷ trong môi trường acid của dạ dày cần uống lúc đói. Vì lúc no, thời gian thức ăn lưu lại dạ dày là 1 - 4h, thuốc bị môi trường acid phá hủy. Uống lúc đói với các thuốc giải phóng chậm, để màng bao viên không bị môi trường acid phá huỷ ví dụ Aspirin pH8, Adalat LP 20 mg, Adalat LA 30 mg. Như vậy cần tra Dược thư quốc gia hoặc đọc đơn thuốc để biết được chính xác lúc nào cho người bệnh uống thuốc là hợp lý nhất. 2.2. Tương tác thuốc với đồ uống 62 Cho người bệnh uống thuốc với nước đun sôi để nguội là tốt nhất. Cần tránh uống thuốc với: Sữa: Các kháng sinh đều bị sữa làm giảm hấp thu. Nước chè: Gây kết tủa nhiều thuốc. Nước khoáng: Độ kiềm cao gây tăng hấp thu một số thuốc. Rượu: Rượu có thể gây nên tương tác với các nhóm thuốc chống trầm cảm, thuốc ngủ. Rượu tăng tác dụng viêm loét chảy máu của thuốc chống viêm không steroid. Rượu uống cùng với thuốc hạ huyết áp gây tụt huyết áp đột ngột. Rượu uống cùng với isoniazid hoặc metronidazol gây phản ứng sợ rượu, người bệnh nghiện rượu sẽ không bỏ r ượu mà lại bỏ thuốc. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu hỏi đúng sai Tương tác thuốc vừa có hại, vừa có lợi A. Đúng B. Sai Cho người bệnh dùng erythromycin base xa bữa ăn A. Đúng B. Sai Uống Adalat LP 20mg, Aspirin PH8 lúc no là tốt nhất A. Đúng B. Sai Nên cho trẻ em uống thuốc với nước hoa quả để giảm sự khó chịu: A.Đúng B. Sai Có thể uống amoxicilin với nước chè: A. Đúng B. Sai Có thể trộn lẫn cephotaxim và gentamicin vào một bơm tiêm A. Đúng B. Sai Có thể trộn lẫn cimetidin và clindamycin vào trong cùng một bơm tiêm: A.Đúng B. Sai Có thể trộn lẫn Adrenalin và lidocain A. Đúng B. Sai 63 Không thể trộn lẫn cephazolin tiêm và Seduxen tiêm trong cùng một bơm tiêm A. Đúng B. Sai Khác với phản ứng có hại của thuốc, tất cả các loại tương tác đều có thể dự kiến được A. Đúng B. Sai Điền từ thích hợp vào chỗ trống Có 2 loại tương tác thuốc là tương tác ............và tương tác ............ Kết quả của tương tác dược động học là làm thay đổi quá trình .........., phân bố, chuyển hóa haỵ...........thuốc Các thuốc dễ bị phá huỷ trong môi trường acid dạ dày cần uống lúc ............ Tương tác thuốc được chia làm .......... mức độ, trong đó mức độ ....... là mức độ nguy hiểm nhất (theo Mims Interaction, Incompatex, tương tác tiếng Việt). Chọn một câu trả lời đúng nhất trong số các câu A, B, C, D... 15. Cho người bệnh dùng thuốc đúng cách, người điều dưỡng cần: A. Phát hiện có tương tác hay không và tìm bản chất của tương tác B. Xử trí khi thấy người bệnh có biểu hiện bất thường C. Cả A, B và C 16. Cho trẻ em uống Gardenan tốt nhất là với: A. Nước đun sôi để nguội B. Nước khoáng C. Sữa mẹ 17. Khi phát hiện 2 thuốc có tương tác, điều dưỡng cần: A. Cho bệnh nhân dùng 2 thuốc cách nhau 2h (trừ tương tác có bản chất chuyển hóa) B. Hỏi bác sĩ mục đích phối hợp 2 thuốc đó để dùng thuốc đúng cách. C. Không dùng thuốc vì thấy có tương tác 18. Có thể trộn cefuroxim trong dung dịch: A. Natri clorid (NaCl) 0,9% B. Ringer lactat C. Glucose 5% 19. Có thể tra cứu các thông tin chất lượng về tương tác thuốc ở tài liệu: A. Dược thư quốc gia B. Vidal Việt Nam 64 C. Cả A và B 20. Thức ăn có thể gây: A. Giảm hấp thu thuốc và thay đổi bài xuất thuốc B. Thay đổi chuyển hóa thuốc và thay đổi độc tính của thuốc C. Cả A và B THỰC HÀNH A Chuẩn bị dụng cụ và tài liệu Máy tính có cài các chương trình phần mềm tra cứu tương tác là MIMS INTERACTIVE, tương tác và chống chỉ định của thuốc bằng tiếng Việt, Incompatex của Pháp Dược thư quốc gia Việt Nam. Máy overhead, giấy chiếu overhead, bút viết kính (trong trường hợp không có máy chiếu có thể dùng giấy trắng khổ A0 thay thế) B. Tiến hành Phần 1: Học viên chia làm 4 nhóm. Trong thời gian 30 phút, các nhóm sử dụng các chương trình phần mềm tra cứu tương tác và Dược thư quốc gia để tìm mức độ tương tác, hậu quả và cách xử lý các tương tác bất lợi (nếu có) của các cặp phối hợp thuốc sau: Cefotaxim + gentamicin Ampicilin + gentamicin Ceftriaxon + warfarin Ciprofloxacin + theophylin Erythromycin + astemisol Gentamicin + vancomycin Metronidazol + cimetidin Negram + ciclosporin Rifampicin + prednisolon Ofloxacin + atapulgit Ceftazidim + furosemid Cloramphenicol + gardenal Clopheniramin + diazepam Digoxin + nifedipin Oxacilin + phenytoin Adrenalin + propanolol Erythromycin + valproic acid 65 Heparin + aspirin Lidocain + furosemid Phần 2: Các nhóm liệt kê các phối hợp thuốc mà bác sĩ hay sử dụng. Sau đó sử dụng Dược thư quốc gia và các phần mềm tra cứu để tìm tương tác của các cặp phối hợp đó. Mỗi nhóm đưa ra ý kiến nhận xét và cách xử lý các tương tác (nếu có). Sau thời gian 30 phút, các nhóm ghi kết quả thảo luận lên giấy chiếu overhead, đại diện mỗi nhóm lên trình bàỵ Giảng viên và học viên khác nhận xét và bổ xung. TÀI LIỆU THAM KHẢO Drug Interaction (Ivan H Stockley, 2001) Phần mềm Incompatex Phần mềm Mims Interactive Phần mềm tương tác tiếng Việt. 66