Y khoa - Bài 2 :Chu chuyển tim, điện tim

Bài 2 Chu chuyển tim, điện tim 1.1- Định nghĩa: CCT là tổng hợp những h/đ của tim trong 1 c/k, khởi đầu từ một c/đ nhất định, tiếp diễn cho đến khi c/đ này x/hiện trở lại. 1.CHU CHUYỂN TIM CCT gắn liền với thay đổi P trong tim và đĩng mở van tim. Nếu nhịp tim 75 l/ph, CCT = 0,8 gy. gồm 2 thì: 1.2.1- Thì tâm thu (0,43 gy.) chia 2 thì: 1.2- Các GĐ trong một CCT. 1.2.1.1- Thì Tâm nhĩ thu (0,1 gy.) N/fải co trƣớc n/trái # 0,03 gy. P nhĩ > P thất 2-3 mmHg mở rộng van N-T  đẩy nốt 1/4 lƣợng máu xuống tâm thất. (tâm nhĩ giãn 0,7 gy). 1.2.1.2- Thì tâm thất thu (0,33 gy.) 2 g/đ: * GĐ áp (0,08 gy.): Cơ thất co khơng đồng đều, P thất > P nhĩ  đĩng van N-T  T1 . Sau đĩ cơ thất co đẳng trƣờng P t/trái  70-80mmHg, P t/fải: 10mmHg. Pt > Pđm  mở van tổ chim. - Cơ tâm thất co đẳng trƣơng  (Ptt  120- 150 mmHg, Ptf  30- 40 mmHg)  tống máu vào ĐM. - Tống máu nhanh: 0,12 gy (4/5 lƣợng máu) -Tống máu chậm: 0,13 gy (1/5 lƣợng máu). Thể tích tâm thu: 60 - 70 ml/nhịp * GĐ tống máu (0,25 gy.): 3 GĐ: - GĐ tiền t/trƣơng (0,04 gy.). - GĐ cơ tim giãn (0,08 gy.). Lúc đầu cơ thất giãn đẳng trƣờng: Pt < Pđm  máu dội ngƣợc  đĩng van tổ chim  T2 . Sau đĩ cơ thất giãn đẳng trƣơng: Pt < Pn  mở van N- T  máu từ N T. 1.2.2- Thì tâm trƣơng (0,37 gy.) - GĐ đầy máu (0,25 gy): Lúc đầu máu xuống nhanh (0,09gy), sau đĩ xuống chậm (0,16 gy). KQủa: 3/4 lƣợng máu từ N xuống T (tâm thất làm việc 0,33gy, nghỉ 0,47gy) 1.2.3.1- Tiếng tim: * Tiếng T1 (tiếng tâm thu) +Đặc điểm: - Cƣờng độ mạnh. - Âm thanh trầm, dài (0,08- 0,12 gy.). - Âm sắc đục. +Nguyên nhân: đĩng van N-T. * Im lặng ngắn (0,20 - 0,25 gy.). (từ cuối g/đ tăng áp  kết thúc g/đ tống máu). 1.2.3- Những b/hiện vật lý đi đơi với CCT * Tiếng T2 (tiếng tâm trƣơng) +Đặc điểm: - Cƣờng độ: nhỏ nhẹ. - Âm thanh: đanh, ngắn (# 0,07gy) - Âm sắc: rắn. +Nguyên nhân: đĩng van tổ chim *Im lặng dài (0,47-0,50gy): Tâm trƣơng và tâm nhĩ thu của CCT sau * CCT S.lý: - Nhĩ thu + thất thu (0,43 gy.). - Tâm trƣơng (0,37 gy.). * CCT lâm sàng: - Tâm thu LS = tâm thất thu SL (0,30- 0,33 gy.). - Tâm trƣơng LS = t/trƣơng SL + nhĩ thu SL (0,47 gy.). 1.2.4- So sánh CCT sinh lý và CCT lâm sàng LÀ ĐỒ THỊ GHI LẠI DÕNG ĐIỆN DO TIM HOẠT ĐỘNG FÁT RA. 2.1- SƠ ĐỒ WALLER. ĐIỆN TIM FÁT RA NHƢ 1 NAM CHÂM CĨ 2 CỰC VỚI CÁC ĐƢỜNG SỨC LAN KHẮP CƠ THỂ. 2. ĐIỆN TÂM ĐỒ– ECG (ELECTRO CARDIOGRAM) Sơ đồ Waller: - Điện thế cao nhất ở 2 điểm trên 2 đầu trục điện tim (mỏm và nền tim, trùng với trục GF tim). - Đƣờng đẳng thế (đƣờng sức) cĩ đIện thế giảm dần, đến đƣờng vuơng gĩc với trục điện trƣờng cĩ ĐThế = 0 mv. 2.2.1- Đạo trình cơ bản. Đ/t lƣỡng cực chi: - DI: điện cực tay P - tay T. - DII: điện cực tay P - chân T. - DIII: điện cực tay T- chân T. (b/độ điện thế ở DII lớn nhất). 2.2- Các đạo trình ECG 2.2.2- Đạo trình đơn cực: *Đạo trình đơn cực chi. cĩ 3 đ/t: aVL, aVR, aVF (augmented Voltage). *Đạo trình đơn cực ngực: V1 đến V6 . 2.3- Giá trị các sĩng ECG -Sĩng P: khử cực tâm nhĩ . Th. Gian: 0,05-0,11gy ; > 0,11gy = bệnh . B.độ: 0,25mV; Nhọn = bệnh - Khoảng PQ: T.gian truyền đạt N-T, 0,11-0,20gy; > 0,20 = block N-T -Đoạn PQ: 0,06-0,11gy; > 0,11gy = bệnh T S R Q P -Phức bộ QRS: khử cực tâm thất .Th.gian: 0,06 - 0,10gy; > 0,10gy bệnh .B.độ: tuỳ đạo trình -Sĩng Q (-): khử cực mắt trái vách LT, 0-0,3mv .Sĩng R (+): khử cực bao trùm tồn bộ cơ thất, 0,4 – 2,2mv .Sĩng S (-): HP tới ngoại tâm mạc, 0 – 0,6mV S R Q - Đoạn ST: khử cực trùm lên 2 tâm thất - Sĩng T: tái cực tâm thất, .Th.gian: 0,20gy .B.độ = 1/2 – 1/4 R -Khoảng QT: thời gian tâm thu điện học của tâm thất, 0,36 – 0,42gy BÀI 3 TUẦN HỒN TRONG MẠCH MÁU 1.1.ĐỊNH LUẬT POA- DƠI (POISEUILLE) P..R4 8..L Q = HAY P = Q 8..L .R4 8..L ĐẶT .R4 LÀ R , CĨ Q = P/R = P/R  P = Q.R 1.CƠ SỞ VẬT LÝ CỦA TUẦN HỒN MÁU -Nƣớc sinh ra áp lực thành, càng xa bình chứa, áp lực thành càng giảm. 1.2.Thí nghiệm Bernouilli - Chỗ ống hẹp: Trƣớc chỗ hẹp  P tăng Sau chỗ hẹp  P giảm - Chỗ ống rộng: ngƣợc lại ống chia nhiều nhánh: giống ống bị hẹp .Tốc độ ở ống nhỏ chậm . ống nhỏ gom thành ống lớn: tốc độ tăng 2.1. CẤU TẠO THÀNH ĐỘNG MẠCH 3 LỚP: -ÁO NGỒI: SỢI ĐÀN HỒI VÀ SỢI LIÊN KẾT -ÁO GIỮA: DÀY NHẤT, CÁC SỢI CƠ TRƠN VÀ SỢI CHUN, SỢI ĐÀN HỒI - ÁO TRONG: VÕNG NỘI MƠ PHỦ GLYCOCALYX TRƠN NHẴN CĨ ĐM CƠ VÀ ĐM CHUN. 2. TUẦN HỒN TRONG ĐỘNG MẠCH + TÍNH ĐÀN HỒI: GIẢM SỨC CẢN, TẠO DÕNG CHẢY LIÊN TỤC. + TÍNH CO THẮT: DO CÁC SỢI CƠ TRƠN, CĨ TD ĐIỀU HỒ DĨNG MÁU, DƢỚI TD CỦA TKTV. 2.3.HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 2.3.1. THÍ NGHIỆM CHỨNG MINH - STEPHEN HAPES: KHÁP ỐNG THUỶ TINH VÀO ĐM ĐÙI NGỰA 2.2. ĐẶC TÍNH CỦA ĐM Sĩng cấp I: sĩng  Sĩng cấp II: sĩng  Sĩng cấp III: sĩng  Ghi hơ hấp Ghi HA -Ludwig: nối thơng áp kế thuỷ ngân hình chữ U vào ĐM cảnh chĩ hoặc mèo và ghi lại đƣờng biểu diễn HA, thấy: 2.3.3.CÁC THÀNH PHẦN VÀ GIÁ TRỊ HA ĐM Ở NGƢỜI. - HA TỐI ĐA (HA TÂM THU, MX). .TB: 100 –120MMHG .> 140 MMHG = TĂNG .< 90 MMHG = GIẢM -HA TỐI THIỂU (HA TÂM TRƢƠNG, MN) . TB: 60 –70MMHG . > 90 MMHG = TĂNG . < 50MMHG = GIẢM 2.3.2. Định nghĩa HA - HA trung bình ( My) . TB: 90mmHg . My = Mn + 1/3 (Mx – Mn) Đo bằng dao động kế Pachon -HA hiệu số = Mx – Mn . TB: 40 – 50mmHg, Mx/2 + 10 = Mn . > 50mmHg = tăng . < 30mmHg = giảm (HA kẹt) - Yếu tố thuộc về tim: . Tần số và sức co bĩp  lƣu lƣợng tim. - Yếu tố thuộc về mạch: . Tình trạng đàn hồi, xơ cứng . Trạng thái co, giãn - Yếu tố thuộc về máu: . Khối lƣợng và độ nhớt 2.3.4-Yếu tố ảnh hƣởng đến HA - Theo tuổi: HA tăng theo tuổi - Theo tƣ thế - Theo vị trí trên cơ thể - Theo thời gian trong ngày (nhịp SH) - Theo trạng thái h/đ của cơ thể: l/động. ăn uống, căng thẳng TK... 2.3.5 -Thay đổi HA 3.1- Đặc điểm tuần hồn mao mạch. 3- TUẦN HỒN MAO MẠCH (VI TUẦN HỒN) 3.1.1- Khái niệm vi tuần hồn: . . . . Đơn vị Vi TH: ĐM nhỏ Mao mạch ĐM nhỏ trƣớc mao mạch TM nhỏ sau mao mạch Mạch tắt (Shunts) -Các mạch nối (anastomos) TM nhỏ 3.1.2- ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO THÀNH MAO MẠCH - Lớp tế bào nội mạc - Màng nền cĩ vi lỗ - Các tế bào quang mạch 3.2.1-HA mao mạch -Đầu MM: 30mmHg -Giữa MM: 17mmHg -Cuối MM: 10mmHg 3.2.2- Tốc độ máu MM MM ngắn: 0,5-1,1mm, tốc độ chậm: #0,7m/sec 3.2- HA, TỐC ĐỘ DÕNG MÁU VÀ VAI TRÕ CỦA MAO MẠCH - Phụ tuộc chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh và nồng độ các chất. ĐM MM TM P thuỷ tĩnh: (+) 30mmHg (+)17mmHg (+)10mmHg P thẩm thấu: (-) 28mmHg (-) 28mmHg (-) 28mmHg P thuỷ tĩnh: (-) 8mmHg P thẩm thấu: (-) 3mmHg (-) 11mmHg 3.2.3 - TRAO ĐỔI CHẤT Ở MM: (+) 13mmHg (-) 7mmHg 0-0,5mmHg 4.1- Đặc điểm cấu tạo TM - Lớp áo ngồI TB nội mạc hình đa giác. -Lớp áo giữa cĩ mơ liên kết. - Lớp áo ngồI cĩ sợi tạo keo, sợi chun. Thành mỏng, khơng cĩ khả năng điều hồ dịng máu. Mỗi ĐM thƣờng cĩ 2 TM. 4-TUẦN HỒN TĨNH MẠCH - Dƣ áp lực do h/đ của tim - Nguyên nhân khác: . Sức hút của tim thì tâm trƣơng . Sức hút của lồng ngực . Sự co bĩp ủa cơ xƣơng . Lực trọng trƣờng 4.2- Nguyên nhân TH t/mạch - Đầu TM: #10mmHg - TM lớn: 5mmHg - Gốc TM chủ: 0mmHg - Tốc độ dịng máu: chậm, do tổng thiết diện lớn (gấp 2-3 lần tổng thiết đIện ĐM). 4.3-HA tĩnh mạch bài 4 điều tiết tuần hồn 1.1-TRUNG KHU ĐIỀU TIẾT TIM-MẠCH 1.1.1- Ở HÀNH TUỶ. - TN CỦA OXIANHICỐP (1871): .CẮT CỦ NÃO SINH TƢ: HA BTHƢỜNG .CẮT GẦN MỎM BƯT LƠNG, HOẶC MỨC TUỶ CỔ: HA GIẢM. 1- CƠ CHẾ THẦN KINH .KT 2/3 trên thể lƣới hành não: HA tăng .KT 1/3 dƣới thể lƣới hành não: HA giảm. BT trung khu giảm áp chiếm ƣu thế. Phá Tkhu giảm áp  HA ổn định 200- 400mmHg - TN của Alexander (1946): -Từ trung khu giảm áp:  ức chế TK tăng áp  ức chế TK tăng áp ở tuỷ sống  Dây X -Từ TK tăng áp  bĩ thể lƣới -tuỷ sống  chất xám các đốt tuỷ lƣng trên. - Tuỷ sống. Tuỳ mức tổn thƣơng: trên tuỷ cổ  HA giảm mạnh, dƣới C5  HA giảm ít -Hypothalamus: .Nhân lƣng sau  tăng áp .Nhân bụng trƣớc  giảm áp. - Vỏ não: ảnh hƣởng mạnh do cảm xúc và PXCĐK 1.1.2- Các trung khu khác. 1.2- CÁC DÂY TK CHI PHỐI TIM MẠCH 1.2.1- Dây TK giao cảm - Chi phối tim:Sừng bên chất xám tuỷ đốt C7 và các đốt lƣng trên  các Hạch: cổ trên, cổ giữa, cổ dƣới (hạch sao)  3 dây TK tim  Nút xoang, nút N-T, cơ tâm thất. Tác dụng:   Tsố, trƣơng lực, sức co bĩp, tính HP, tính DT, Ddƣỡng cơ tim. - Chi phối mạch: . TK Gcảm chi phối tất cả các mmáu;  co các mạch máu nhỏ ngoại vi; giãn mạch não, vành, gan, cơ. Tác dụng qua chất catecholamin (noradrenalin, adrenalin) Catecholamin  Thụ thể  và 1, 2 . Nếu gắn  và 1  HP (co mạch) . Nếu gắn 2  UC (giãn mạch) 1.2.2- TK phĩ giao cảm. - Chi phối tim: . Dây TK X  đám rối tim  Nút xoang, nút N- T, cơ nhĩ, cơ thất, thành mạch vành. Td: giảm h/đ tim (Tsố, trƣơng lực, sức co bĩp, tính HP, tính DT. Dây TK X Chuỗi Hạch G cảm cổ . Mạch các tuyến nƣớc bọt do dây TK VII và dây IX... . Mạch vùng hố chậu do các dây phĩ G cảm từ đám rối cùng... . Các mạch cịn lại do dây TK X - TK phĩ GC T dụng thơng qua chất acetylcholin. - Chi phối mạch. 1.3.1- các PX từ hệ tuần hồn Xuất phát từ TCT nằm ở tim và mạch, là những PX thƣờng xuyên ĐH h/đ hệ T-M. *- Pxạ từ TCT thể tích (Pxạ tim-tim, Pxạ Bainbridje) - Thể tích tâm nhĩ   TCT T/tích, xung động  theo dây TK X  KT T khu tăng áp  tăng sức co bĩp cơ tim. (Luật Starling). - Ngƣợc lại, thể tích tâm nhĩ   sức co bĩp cơ tim  1.3- CÁC PHẢN XẠ ĐIỀU TIẾT TIM-MẠCH *- Pxạ từ TCT áp lực ở quai ĐM chủ và xoang ĐM cảnh. -áp lực máu (HA)   Thụ thể áp lực xoang ĐM cảnh và quai ĐM chủ, xung động  Dây Hering và Cyon  hành não: KT Tkhu giảm áp, UC Tkhu tăng áp   h/đ tim, giãn mạch  HA giảm về BT. - Ngƣợc lại, khi áp lực máu   TCT hết bị KT  Pxạ tăng h/đ tim  HA tăng lên mức BT. *- Pxạ từ TCT hố học ở quai ĐM chủ và xoang ĐM cảnh. - Khi O2 , hoặc CO2 , H +   Thụ thể hố học ở xoang ĐM cảnh và quai ĐM chủ, xung động  mƣợn đƣờng Dây Hering và Cyon  hành não: KT Tkhu tăng áp, UC Tkhu giảm áp  tăng h/đ tim, (giãn một số mạch)  HA tăng, tăng lƣu lƣợng TH. - Ngƣợc lại, khi CO2, H +  , O2   TCT hết bị KT  Pxạ giảm h/đ tim  HA giảm. - FX mắt- tim (aschner- Danini) chậm nhip tim. 1.3.2- Các Pxạ từ TCT ngồi hệ Tuần hồn. - FX nội tạng: (f/x Goltz) Đập mạnh vùng thƣợng vị tim ngừng đập *- Một số PX khác - Đau: đau vừa  HA tăng , ngƣợc lại đau quá  HA  (Shock). - Nĩng  giãn mạch tại chỗ, co mạch chung  HA tăng. - PX cĩ ĐK 1.2- Cơ chế thể dịch 1.2.1-ảnh hƣởng lên tim. - Catecholamin của tuỷ thƣợng thận (giống của TK giao cảm) -Acetylcholin -Thyroxin của tuyến giáp -Glucagon của tuyến tuỵ NT - Nồng độ O2 , nồng độ CO2 , H +   tăng h/đ tim. -Các chất điện giải: . K+ tăng  giảm trƣơng lực cơ tim  tim co bĩp yếu, ngừng ở thì tâm trƣơng. . Ca++ tăng  tăng trƣơng lực cơ tim  tim tăng co bĩp, ngừng ở thì tâm thu. - Catecholamin, Acetylcholin: - Hệ RAA (Renin Angiotensin Aldosteron) HA Tế bào cận tiểu cầu Renin Angitensinogen Angitensin I Angitensin II Convertin enzym Aldosteron Co mạch Tái hấp thu Na+ ở ống thận Khối lƣợng máu lƣu hành HA 1.2.2-ảnh hƣởng lên mạch. -Vasopressin (ADH): co mạch nhẹ -Một số hormon địa phƣơng: . Serotonin: co mạch . Histamin, bradykinin: giãn mạch . Prostaglandin: phần lớn giãn mạch -Phân áp khí: -. O2 giảm, CO2 , H + tăng: giãn mạch -Nhiệt độ: Bài 5 tuần hồn một số khu vực đặc biệt * * * * * * * 1.1- Nguồn gốc - ĐM cảnh trong: .ĐM não trƣớc .ĐM não giữa .ĐM thơng sau .ĐM nuơi trƣớc .ĐM thơng trƣớc - ĐM đốt sống- nền: . ĐM não sau .Các ĐM tiểu não * 1-Tuần hồn não * -BT # 750ml/phút,  15% lƣu lƣợng tâm thu. -Trong phạm vi HA=80-160mmHg: lƣu lƣợng TH não khơng đổi. -Vùng não h/đ mạnh, máu đến nhiều -Nhu cầu Oxy não lớn: Trọng lƣợng não # 1/50 T/lƣợng cơ thể, tiêu Oxy =1/5 tồn bộ. #45-50ml/phút. .100g chất xám: tiêu 4ml Oxxy/phút .100g chất trắng: tiêu 1ml Oxy/phút. 1.2-Lƣu lƣợng tuần hồn não •Tự ĐH: Phụ thuộc HA: HA tăng  mạch não co và ngƣợc lại. •Vai trị của TK: TK giao cảm  giãn TK phĩ giao cảm  co •Vai trị của TD: -CO2: Tăng  giãn, giảm  co mạch não -O2: Giảm  giãn, tăng  co mạch não. -H+: Tăng  giãn, giảm  co mạch não. 1.3- Điều tiết tuần hồn não 2 -TUẦN HỒN VÀNH 2.1-Nguồn gốc: ĐM vành trái và ĐM vành phải ĐM vành khơng cĩ Shunt và cơ thắt, nên tắc mạch vành  thiếu máu -Cĩ khả năng thay đổi nhanh -BT: 200-250ml/phút. -Khi lao động cĩ thể đạt 3-4l/phút, nhu cầu Oxy tim cũng tăng. 2.3-Thay đổi tuần hồn vành trong chu chuyển tim. -Lƣu lƣợng: Tâm thu  lƣu lƣợng giảm. Tâm trƣơng  lƣu lƣợng tăng. 2.2 –LƢU LƢỢNG MẠCH VÀNH ml/min 300 200 100 Lƣu lƣợng TH vành áp lực ĐM cơ tim Lƣu lƣợng TH vành T Tâm trƣơng Tâm thu Lƣu lƣợng TH vành P -G/đ tăng áp: P vành trái =0mmHg -G/đ tống mái : P vành trái tăng dần -Cuối g/đ tống máu: P vành giảm -Thì tâm trƣơng: P vành tăng cao + P ĐM cơ tim thì biến đổi ngƣợc lại. -áp lực •Cơ chế tự điều chỉnh: tim tăng h/đ  TH vành tăng, và ngƣợc lại. Do: . O2 giảm, CO2 tăng  giãn mạch vành •Cơ chế TD: . Chất CH, H+ tăng  giãn mạch vành . Các Hormon: Thyroxin, adrrenalin (nitrit, theophylin) 2.4- Điều tiết TH vành •Cơ chế TK: - TK G cảm  giãn, TK phĩ G cảm  co - Vùng dƣới đồi, vỏ não 3 - TUẦN HỒN PHỔI TH chức phận, n/vụ đổi mới khí. 3.1- Đặc điểm: -Ngắn (thời gian 4- 5gy; TH lớn 16-20gy) -Tốc độ nhanh ( lƣu lƣợng TH lớn) -Hệ mao mạch nhiều (S #150m2), thành mỏng nhiều sợi đàn hồi - Nhiều mạch tắt (Shunt), mạch nối (anastomos)  dự trữ chức năng tốt. -áp lực TH thấp * Các áp lực máu: Do co bĩp tâm thất phải, giãn nhĩ trái, sức hút lồng ngực. - áp suất: thất P ĐM phổi tâm thu: 22mmHg 22mmHg âm trƣơng: 0-1mmHg 8mmHg - Mao mạch phổi: 6-8mmHg  khơng trao đổi dịch -Tâm nhĩ T và TM phổi: 5-6mmHg 3.2-Động lực TH phổi -BT: 5-6 l/min, chỉ 1/10 số mao mạch mở h/đ -Khi lao động: tới 40 l/min, 2.4.3- Điều hồ TH phổi. - ảnh hƣởng của thơng khí: *Lƣu lƣợng TH phổi ĐM nhỏ TM nhỏ Mao mạch Nhiều Oxy Mao mạch co thắt Phế nang bị xẹp Thiếu Oxy - Hít vào  áp suất âm tăng  mạch máu giãm  máu về nhiều, và ngƣợc lại. •ảnh hƣởng một số yếu tố TD: - Serotonin  co mạch - Histamin  giãn mạch • TKTV: tác dụng yếu. * ảnh hƣởng của lồng ngực hết bài 4 điều tiết tuần hồn và tuần hồn một số khu vực đặc biệt - Sĩng P...