Y học chứng cứ: Khái niệm, đặc điểm và các bước thực hành truy cập cơ sở dữ liệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Tổng Quan Y HỌC CHỨNG CỨ: KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM VÀ CÁC BƯỚC THỰC HÀNH TRUY CẬP CƠ SỞ DỮ LIỆU Mai Nguyễn Ngọc Trác*, Nguyễn Phương Dung**, Đỗ Thị Hồng Tươi* ĐẶT VẤN ĐỀ Avicenna (năm 980 Công nguyên)(2,5). Tuy nhiên, quá trình kết hợp kết quả nghiên cứu vào các Thuật ngữ “Y học chứng cứ” (Evidence quyết định y khoa rất chủ quan. Theo truyền based medicine - EBM) ngày càng được đề cập thống, “đánh giá lâm sàng” là đưa ra quyết định nhiều trong các lĩnh vực khoa học y dược. Y học cho từng bệnh nhân dựa vào cách xác định của chứng cứ là cách tiếp cận thực hành y khoa chú mỗi bác sĩ xem xét những chứng cứ nghiên cứu trọng việc ứng dụng các chứng cứ từ các nghiên và kết hợp chứng cứ với niềm tin cá nhân cũng cứu được thiết kế, thực hiện một cách khoa học như các yếu tố khác. Trong trường hợp quyết và đáng tin cậy. Mặc dù phần lớn y học dựa trên định này được áp dụng cho một nhóm bệnh nhân kiến thức khoa học cùng với kinh nghiệm thực hoặc quần thể, các hướng dẫn hoặc chính sách tiễn, tuy nhiên y học chứng cứ yêu cầu cao hơn thông thường sẽ được phát triển bởi các ủy ban khi xếp loại mức độ giá trị nhận thức luận và độ của các chuyên gia, nhưng không có một quy mạnh của các chứng cứ. Chỉ những chứng cứ từ trình chính thức nào để xác định mức độ mà các nghiên cứu phân tích tổng hợp, các đánh giá chứng cứ cần được xem xét hoặc làm thế nào để có hệ thống và các thử nghiệm ngẫu nhiên mới nó có thể hòa hợp với niềm tin của các thành viên mang lại những khuyến cáo mạnh nhất trong ủy ban. Có giả định ngầm rằng các chuyên gia khi chứng cứ từ nghiên cứu đối chứng có đưa ra quyết định và hoạch định chính sách kết khuyến cáo yếu hơn. hợp những chứng cứ họ nghĩ là thích hợp, dựa Bên cạnh đó, y học chứng cứ nhấn mạnh việc trên kiến thức, kinh nghiệm của họ và nghiên cứu thực hành lâm sàng dựa trên chứng cứ hỗ trợ đang thực hiện của các y văn thực tại. quyết định của mỗi bác sĩ cho riêng từng đối Năm 1967, Feinstein xuất bản sách Nhận định tượng bệnh nhân. Tuy trên thế giới hầu như bất lâm sàng đề cập vai trò của lý luận lâm sàng và cứ bộ môn nào hiện nay trong y khoa cũng đều những sai lệch có thể ảnh hưởng đến nó (1). Năm ứng dụng các nguyên lí và phương pháp y học 1972, Cochrane xuất bản sách Năng suất và Hiệu chứng cứ trong việc chẩn đoán, điều trị và quả mô tả việc thiếu các thử nghiệm được kiểm phòng ngừa bệnh, ở nước ta khái niệm y học soát nhằm hỗ trợ thực hành(4). Năm 1973, chứng cứ vẫn còn tương đối xa lạ đối với không Wennberg bắt đầu ghi nhận những khác biệt lớn ít bác sĩ và chuyên gia y tế. Xuất phát từ tình trong cách thực hành của bác sĩ(14). Những năm hình nêu trên, bài tổng quan này trình bày tổng 1980, Eddy mô tả các sai sót trong lập luận lâm quát về y học chứng cứ nhằm mục tiêu tìm hiểu sàng và những khoảng trống trong chứng cứ(6,9). và làm rõ thêm những đặc điểm, vai trò y học Giữa những năm 1980, Feinstein và cộng sự xuất chứng cứ trong lĩnh vực y tế hiện nay. bản sách về dịch tễ học lâm sàng diễn dịch các BỐI CẢNH LỊCH SỬ RA ĐỜI VÀ ĐỊNH phương pháp dịch tễ học thành quyết định của NGHĨA CỦA Y HỌC CHỨNG CỨ bác sĩ(10). Cuối những năm 1980, một báo cáo cho Y học chứng cứ là việc áp dụng phương thấy tỷ lệ lớn các quy trình của bác sĩ thực hiện là pháp khoa học vào các quyết định y khoa. Y học không phù hợp, không tuân thủ các hướng dẫn (3) đã nghiên cứu cơ bản và lâm sàng từ thời về chuyên môn . Những nghiên cứu này góp * Khoa Dược, Đại học Y Dược Tp. HCM ** Khoa Y học cổ truyền, Đại học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Thị Thu Thảo ĐT: 0908458498 Email: thaopnc@yahoo.com.vn 1 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 phần nâng cao nhận thức về sai sót trong việc ra Các đặc trưng của y học chứng cứ quyết định y khoa ở mỗi bệnh nhân và cả quần Y học chứng cứ mang những đặc trưng thể dân số, từ đó mở đường cho sự ra đời của y sau(11): học chứng cứ. Các phương pháp ứng dụng và chiến lược Theo Sackett (1996), y học chứng cứ là “vận trong dịch tễ học lấy cá thể bệnh nhân làm trung dụng thận trọng, chính xác và rõ ràng tất cả dữ tâm nghiên cứu mà không phải là quần thể liệu nghiên cứu thu được tốt nhất hiện có kết nghiên cứu. hợp với kinh nghiệm lâm sàng và kỹ năng nghề Thầy thuốc lâm sàng phải cập nhật kiến nghiệp của thầy thuốc, cùng với tham khảo thức y học, thông tin y học mới, phải chọn giải nguyện vọng và yêu cầu của người bệnh để đưa pháp tối ưu mới có thể đáp ứng với yêu cầu ra biện pháp điều trị hữu hiệu cho từng người chẩn đoán, điều trị mới, có thể cân nhắc được bệnh”(14). điểm lợi và hại của từng phương pháp chẩn CÁC YẾU TỐ VÀ ĐẶC TRƯNG CỦA Y đoán, điều trị. HỌC CHỨNG CỨ Thấy thuốc lâm sàng không chỉ cập nhật Các yếu tố của y học chứng cứ thông tin y học mà còn phải biết đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, chất lượng, giá trị của nguồn Trong y học truyền thống, quyết định lâm thông tin. sàng chủ yếu dựa vào kiến thức về sinh bệnh học và kinh nghiệm của bác sĩ, hoàn toàn do bác Quan hệ bệnh nhân - thầy thuốc là quan hệ sĩ quyết định; trong khi với y học chứng cứ, giữa khách hàng và người cung cấp dịch vụ: quyết định lâm sàng dựa vào 3 yếu tố chính: Thầy thuốc có trách nhiệm cung cấp đầy đủ kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ, chứng cứ thông tin về tình trạng bệnh, giải thích cho bệnh trong y văn và sự lựa chọn của bệnh nhân(11). nhân mọi thắc mắc; bệnh nhân quyết định chọn dịch vụ sử dụng. Kiến thức và kinh nghiệm của bác sĩ: Đây là các kinh nghiệm và kỹ năng lâm sàng đạt được Bệnh nhân có cơ hội thay đổi vai trò, từ trong quá trình học tập và làm việc của bác sĩ, người bị động áp dụng các phương pháp chẩn được vận dụng để nhanh chóng đánh giá được đoán và điều trị của thầy thuốc sang người đóng tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân đồng thời vai trò chủ động hợp tác với thầy thuốc trong lựa đưa ra khả năng chẩn đoán và phương pháp chọn các phương pháp trị liệu. Bệnh nhân có điều trị khả thi. quyền quyết định số phận của chính mình, nhất là trong một tình huống có nhiều giải pháp mà Chứng cứ y văn: Thu nhập các dữ liệu người đưa ra giải pháp cũng không thể cho một nghiên cứu y học mới nhất, tốt nhất từ các đáp số tối ưu. nghiên cứu y học cơ sở và các thực nghiệm để chọn lựa phương pháp chẩn đoán chính xác hơn, TÍNH QUAN TRỌNG CỦA Y HỌC phương pháp điều trị hữu hiệu hơn, an toàn hơn CHỨNG CỨ và sử dụng biện pháp dự phòng thuận tiện hơn, Tính quan trọng của y học chứng cứ biểu tiết kiệm hơn. hiện thông qua các chức năng sau(11): Sự lựa chọn của bệnh nhân: Mỗi bệnh nhân Cung cấp luận cứ khoa học cho phương có hoàn cảnh riêng và có quyền lựa chọn pháp chẩn đoán và chỉ định điều trị. phương pháp can thiệp tối ưu cho mình dưới sự Giải thích rõ ràng một số kiến thức y học, tư vấn, hướng dẫn của bác sĩ. kiến thức lâm sàng và bệnh tật. Cung cấp đáp án cho một số hội chứng và bệnh lý phức tạp. 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Tổng Quan Tuân thủ nguyên lý theo tỷ lệ hiệu quả điều nhận. Hiện nay, ngành y sinh có ít nhất 30.000 trị/tính kinh tế khi sử dụng thuốc hay các biện tạp chí (khoảng 10% trong danh sách của Viện pháp trị liệu. thông tin khoa học), mỗi năm công bố trên 3 Đảm bảo hành vi, quy phạm của thầy thuốc triệu bài báo khoa học. Lượng thông tin liên khi chỉ đạo chẩn đoán và điều trị. quan đến ngành y sinh tăng gấp đôi mỗi 5 năm. Do đó, việc cập nhật những tiến bộ mới nhất Cung cấp căn cứ pháp lý để đưa ra các chính trong ngành là một thách thức của người thầy sách, chiến lược cũng như phát triển các loại thuốc lâm sàng và nghiên cứu y khoa. Vấn đề là thuốc mới. làm sao đánh giá được thông tin nào đáng đọc PHƯƠNG PHÁP Y HỌC CHỨNG CỨ hay có giá trị khoa học. Chính vì thế, định nghĩa Các bước trong y học chứng cứ y học chứng cứ đòi hỏi bác sĩ phải sử dụng dữ liệu y học một cách “sáng suốt và có ý thức”. Y học chứng cứ là quá trình tự học hỏi mang Như vậy, thầy thuốc phải hiểu dữ liệu có ý nghĩa tính liên tục, lâu dài theo kiểu dựa vào vấn đề gì, tin cậy hay không để so sánh khách quan và gồm các bước(12): quyết định tốt hơn. Đặt câu hỏi lâm sàng thực tế, có thể trả lời Nghiên cứu y học trên các tạp chí y khoa được; thường rất đa dạng, xuất hiện nhiều danh từ, Tìm kiếm y văn, chứng cứ y khoa thích hợp thuật ngữ không quen thuộc. Một số nghiên cứu liên quan đến câu hỏi lâm sàng; thường gặp như meta-analysis (phân tích gộp), Phân tích, đánh giá y văn, chứng cứ y khoa: randomized controlled clinical trial (RCT, thử xem xét tính hợp lý và tính ứng dụng; nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng), Ứng dụng chứng cứ vào giải quyết tình prospective (longitudinal) study (nghiên cứu huống; tiến cứu/chiều dọc), cross-sectional study Đánh giá hiệu quả của can thiệp. (nghiên cứu cắt ngang) và case-control study (nghiên cứu bệnh chứng). Giá trị khoa học của Mức độ tin cậy của các chứng cứ(11) những nghiên cứu này không giống nhau, theo Một thành tố quan trọng của y học chứng cứ tứ tự từ thấp đến cao trong y học chứng cứ được là chứng cứ khoa học. Chứng cứ khoa học chính trình bày trong Bảng 1. thống là những dữ liệu được công bố trên các tạp chí khoa học được cộng đồng khoa học công Bảng 1. Giá trị khoa học của các loại nghiên cứu (11) Giá trị Loại nghiên cứu Một số đặc điểm chính 1 Bài viết tổng quan (tổng quan có hệ thống) Các bài báo thường được tạp chí mời tác giả viết 2 Nghiên cứu cơ bản Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm về những tác dụng hoặc mẫu thử cụ thể 3 Báo cáo lâm sàng Kinh nghiệm điều trị một/vài trường hợp lâm sàng đặc biệt, (case reports) hiếm thấy 4 Nghiên cứu bệnh chứng Tìm hiểu mối liên hệ giữa một yếu tố nguy cơ và bệnh tật (case-control study) 5 Nghiên cứu cắt ngang Ước tính tỉ lệ hiện hành của bệnh (prevelance) và các yếu tố (cross-sectional study) liên quan đến bệnh trong một quần thể. 6 Nghiên cứu tiến cứu/chiều dọc Ước tính tỉ lệ phát sinh của bệnh (incidence) và các yếu tố liên (prospective/longitudinal study) quan đến bệnh trong một quần thể. 3 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Giá trị Loại nghiên cứu Một số đặc điểm chính 7 Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Thẩm định mức độ hiệu nghiệm của một phương pháp điều trị (randomized controlled clinical trial - RCT) lâm sàng trên một nhóm đối tượng cụ thể. 8 Phân tích gộp (meta-analysis) Tổng hợp các kết quả nghiên cứu RCT, nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu tiến cứu/chiều dọc, nghiên cứu bệnh chứng. Ý kiến cá nhân và bài viết tổng quan Nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional Một số bài báo trên tạp chí y học là những ý study) kiến cá nhân của các giáo sư, chuyên gia trong Có giá trị khoa học trên trung bình. Nghiên ngành dưới hình thức một bài xã luận, bình luận cứu này chọn ngẫu nhiên một quần thể tiêu biểu hay báo cáo tổng quan. Những bài báo này có cho một cộng đồng tại một thời điểm nào đó để giá trị khoa học thấp nhất vì không cung cấp tìm hiểu tỷ lệ hiện hành (prevalence) của một bằng chứng khách quan, chỉ mang tính chủ quan bệnh hay tìm hiểu mối tương quan giữa một yếu cá nhân hoặc đôi khi lợi dụng để quảng cáo cho tố nguy cơ và một bệnh. công ty dược không phục vụ cho khoa học. Nghiên cứu tiến cứu Nghiên cứu cơ bản (basic research) (prospective/longitudinal study) Đóng vai trò quan trọng trong khám phá y Có giá trị khoa học cao hơn nghiên cứu cắt khoa. Những nghiên cứu này thường tiến hành ngang nhằm tìm hiểu mối liên hệ giữa trên động vật thí nghiệm (nghiên cứu in vivo, ex một/nhiều yếu tố nguy cơ và nguy cơ phát sinh vivo) hoặc nghiên cứu in vitro để khảo sát một giả bệnh. Các nghiên cứu tiến cứu phải theo dõi đối thiết khoa học cụ thể. Nghiên cứu không tiến tượng trong một thời gian dài hơn nên thường hành trên bệnh nhân nên giá trị khoa học thấp, phải sử dụng kinh phí cao hơn và công phu hơn. chỉ hơn ý kiến cá nhân một bậc. Cần phân biệt hai chỉ số: tỉ lệ phát sinh - Báo cáo ca lâm sàng (case report) incidence và tỉ lệ hiện hành - prevalence. Có giá trị khoa học cao hơn nghiên cứu cơ Tỉ lệ phát sinh chỉ có thể ước tính cho các bản. Trong nhiều tạp chí y học, giới nghiên cứu nghiên cứu tiến cứu phải theo dõi đối tượng thường báo cáo trường hợp bệnh nhân đặc biệt, trong một thời gian và thu thập tần số phát sinh hiếm gặp, khó chẩn đoán hay những bệnh lí bệnh trong thời gian đó. chưa được mô tả trong sách giáo khoa, những ca Tỉ lệ hiện hành chỉ có thể ước tính cho các giải phẫu đặc biệt... Tuy chẩn đoán và điều trị nghiên cứu cắt ngang mô tả thu thập thông tin tại thành công ca lâm sàng nhưng không thể xem là một thời điểm, không cung cấp nguy cơ tương bằng chứng khoa học vì không có giá trị khái lai. Khi phỏng vấn, có thể hỏi “anh/chị từng bị quát. bệnh bao giờ chưa?” Do đó, tỉ lệ hiện hành có Nghiên cứu bệnh chứng (case-control thể cho biết bao nhiêu người bị bệnh trong một study) quần thể, từ đó xác định qui mô của vấn đề. Có giá trị khoa học “trung bình” với mục Tỉ lệ phát sinh cung cấp thông tin về nguy cơ đích tìm hiểu mối liên hệ giữa một yếu tố nguy mắc bệnh trong tương lai được giới hạn trong cơ (risk factor) và một bệnh cụ thể, trong đó nhà một thời gian nhất định, giúp lên kế hoạch tiến nghiên cứu phải “đi ngược thời gian” gồm các hành những nghiên cứu lâm sàng đối chứng bước khác nhau. ngẫu nhiên. Tỉ lệ phát sinh thường thấp hơn tỉ lệ hiện hành. 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Tổng Quan PAST PRESENT FUTURE Cross-sectional Nghiên cứu cắt ngang Case-control Nghiên cứu bệnh chứng Prospective Nghiên cứu tiến cứu Hình 1. Phân biệt loại nghiên cứu theo thời gian Experimental Observational Can thiệp Quan sát Prospective Prospective Retrospective Tiến cứu Tiến cứu Hồi cứu Hình 2. Phân biệt loại nghiên cứu theo đặc điểm nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối kết quả phân tích gộp được đánh giá là có giá trị chứng (randomized controlled clinical trial khoa học cao nhất. - RCT) Phân tích gộp cũng có thể tổng hợp kết quả Thử nghiệm mức độ ảnh hưởng, hiệu quả từ các nghiên cứu bệnh chứng, cắt ngang và tiến của một can thiệp trên lâm sàng. “Can thiệp” có cứu. Gần đây, phân tích gộp đã trở thành thể là phương pháp điều trị, thuốc hoặc phẫu phương tiện nghiên cứu thông dụng trong lĩnh thuật. Với thử nghiệm RCT của thuốc, thường là vực nghiên cứu y khoa, sinh học, nông nghiệp, nghiên cứu gồm hai nhóm bệnh nhân. xã hội, Phân tích gộp (Meta-analysis) Hiểu biết được sự khác nhau giữa các nghiên cứu trong y sinh học và giá trị khoa học của Với một thuốc hay phương pháp điều trị bất chúng là một bước đầu trong việc thẩm định kỳ, một nghiên cứu RCT đơn lẻ không thể kết thông tin khoa học. Ngoài ra, cần đặt một số câu luận về hiệu quả, mà cần có nhiều nghiên cứu hỏi thông thường như: nghiên cứu này được tiến độc lập trên nhiều quần thể khác nhau với nhiều hành ở đâu, do ai làm, đối tượng nghiên cứu kết quả khác nhau, có thể trái ngược nhau. Từ thuộc độ tuổi, giới tính nào, có bệnh gì, thời gian đó, cần sử dụng nghiên cứu phân tích gộp để hệ theo dõi bao lâu, các dữ liệu được phân tích như thống hóa tất cả kết quả nghiên cứu nhằm cho ra thế nào, cách diễn dịch có phù hợp với dữ liệu một “đáp số” cuối cùng. Trong y học chứng cứ, hay không, nghiên cứu đã được công bố chưa, ở đâu... giúp quyết định xem các kết quả nghiên 5 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 cứu có giá trị không, có áp dụng cho cá nhân Ưu và nhược điểm của một số loại nghiên mình hay không. cứu được trình bày trong Bảng 2. Bảng 2. Ưu điểm và nhược điểm của một số loại nghiên cứu Ưu điểm Nhược điểm Nghiên cứu cắt ngang (cross- Có thể nghiên cứu toàn bộ một quần thể; Dễ sai số (bệnh nhân sống lâu có thể làm việc sectional study) Cung cấp tỉ lệ ước tính hiện hành và các yếu ước tính tỉ lệ hiện hành không đúng thực tế); tố nguy cơ; Dễ sai lầm trong phân nhóm (bệnh nhân... Khả năng khái quát hóa rộng; quên); Không biết về nguyên nhân và hệ quả (vì chỉ 1 dễ thực hiện Tương đối thời điểm); Không thực tế với bệnh hiếm. Nghiên cứu tiến cứu Có thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả Tốn kém thời gian và tiền; (longitudinal study) (thông tin về yếu tố nguy cơ được thu thập Đối tượng "bỏ cuộc" (lost to follow-up) trước khi bệnh phát sinh); Có thể nghiên cứu các bệnh hiếm hay với tần số thấp Thử nghiệm lâm sàng ngẫu Giảm “yếu tố nhiễu” có thể ảnh hưởng đến Rất tốn kém thời gian và tiền; nhiên có đối chứng bệnh như trong nghiên cứu cắt ngang; Đối tượng "bỏ cuộc" (lost to follow-up) (randomized controlled clinical Có chọn nhóm ngẫu nhiên; trial) Có thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả. CÁCH TRUY CẬP TÌM Y VĂN, CHỨNG cứu hay đã được đánh giá bởi nhóm chuyên gia CỨ Y KHOA dịch tễ học lâm sàng. Các nguồn dữ liệu có giá trị chứng cứ gồm: Cách đặt câu hỏi giúp dễ dàng truy cập Thư viện Cochrane (The Cochrane library) Bước đầu tiên trong truy cập thông tin có giá Cochrane là tên tác giả người Anh trị chứng cứ là xác định câu hỏi cần phải trả lời (Archibald Leman Cochrane: 1909-1988), là một (search question). Đặt câu hỏi đúng giúp nhận nhà nghiên cứu y khoa đã đóng góp lớn giúp được một trả lời có liên quan thỏa đáng đến vấn dịch tễ học lâm sàng trở thành một khoa học của đề quan tâm; câu hỏi được thiết kế càng tốt thì có ngành y. Ông đã đặt nền móng và khởi xướng trả lời càng thỏa đáng. Thông thường 1 câu hỏi phương pháp đánh giá có hệ thống (systematic được thiết kế tốt phải gồm 4 yếu tố(14): review) vào đầu thập kỷ 80, nhanh chóng được Bệnh nhân hoặc dân số (Độ tuổi, giới, loại ủng hộ và công nhận giá trị chứng cứ mạnh, ứng bệnh ) dụng cao. Ngày nay trên thế giới, thư viện Loại can thiệp (điều trị, xét nghiệm, chủng Cochrane đã được phát triển ở các nước Anh, ngừa ) Mỹ, Đan mạch, Ý, Nhật, Úc , được xem là địa Loại kết quả (thành công, biến chứng, tiên chỉ đáng tin cậy nhất. lượng ) Thư viện Cochrane tập hợp các dữ liệu dạng So sánh (với một phương pháp khác). tóm tắt và toàn văn của những công trình đánh giá có hệ thống về nhiều vấn đề khác nhau, đặc Truy cập thông tin biệt là các can thiệp điều trị. Đến nay, thư viện Đầu tiên, nên bắt đầu tìm thông tin từ 2 yếu đã tập hợp trên 170.000 công trình nghiên cứu có tố của câu hỏi là: bệnh nhân/dân số và can thiệp. đối chứng ngẫu nhiên. Do đó đây là nguồn dữ Nếu cần, có thể gồm kết quả và/hoặc so sánh để liệu có giá trị chứng cứ mạnh nên luôn là địa chỉ thu hẹp việc tìm kiếm thông tin. ưu tiên khi đi truy cập thông tin. Có 2 nguồn dữ Các nguồn dữ liệu có giá trị chứng cứ liệu chính: Khi ứng dụng y học chứng cứ, đầu tiên phải Công trình đã được đánh giá hệ thống: ưu tiên tìm thông tin từ các công trình nghiên Cochrane Database of Systematic reviews 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Tổng Quan (CDSR). tạp chí có thể truy cập miễn phí dưới dạng Công trình đã được đánh giá hệ thống và tóm tắt. Ngoài việc cung cấp thông tin đăng từ công trình nguyên thủy được tập hợp lại để các tạp chí, Medline còn là nơi truy cập các đánh giá hệ thống: database of Abstract of thông tin có giá trị chứng cứ như các công Reviews of Effectiveness (DARE) trình đánh giá hệ thống, các nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên, các hướng dẫn lâm sàng. Có thể Truy cập Thư viện Cochrane dưới 2 Do lượng thông tin đa dạng và phong phú nên hình thức: Medline là địa chỉ không thể thiếu khi truy Đĩa CD-ROM: được cập nhật định kỳ hàng cập chứng cứ. Hiện nay, nhiều công cụ mới quý, đĩa CD Cochrane vừa cung cấp bài tóm tắt giúp truy cập Medline dễ dàng, có thể sử vừa có bài toàn văn (fulltext), tuy nhiên giá dụng các công cụ này qua PubMed. thành cao. PubMed (www.pubmed.gov hay Website: www. cochrane library.com. Điều www.pubmed.com) thuận lợi khi truy cập thông tin của thư viện Cochrane trên internet là cung cấp miễn phí Cơ sở dữ liệu được phát triển và quản lý bởi những bài tóm tắt, đủ đáp ứng yêu cầu cho bác Trung tâm Quốc gia về Thông tin Công nghệ sĩ lâm sàng ứng dụng trong điều trị(14) sinh học (National Center for Biotechnology Information - NCBI) thuộc Thư viện Y khoa Hướng dẫn lâm sàng của Cơ quan nghiên cứu Quốc gia của Hoa Kỳ (National Library of và chăm sóc sức khỏe Hoa kỳ (Clinical Medicine - NLM). Đến 2007, PubMed có hơn 16 Guidelines from the US Agency for Health triệu bài báo khoa học từ Medline và 4000 tạp chí Care Policy and Research) y sinh chọn lọc từ 70 quốc gia trên thế giới lưu Cung cấp các hướng dẫn lâm sàng với trữ từ những năm 1950. Công cụ tìm dữ liệu những khuyến cáo dựa trên cơ sở chứng cứ của trong PubMed là Entrez, giúp người sử dụng có những công trình đánh giá từ các đề tài nghiên thể chỉ gõ vào một số thuật ngữ để tìm thông tin cứu nguyên thủy. Cơ quan này phối hợp với liên quan đến di truyền, protein, bệnh lý học. Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội kế hoạch sức PubMed hoàn toàn miễn phí cho mọi người trên khỏe Hoa Kỳ thành lập trang web trực tuyến thế giới. “National Guideline Clearing House” về Một địa chỉ khác về hướng dẫn lâm sàng có hướng dẫn thực hành lâm sàng có giá trị của cơ sở chứng cứ được nhắc đến trong y học nhiều chuyên khoa khác nhau với các khuyến chứng cứ là các hướng dẫn lâm sàng của Hiệp cáo dựa trên cơ sở y học chứng cứ. Mỗi khuyến hội Y khoa Canada với trên 600 hướng dẫn lâm cáo đều có mức độ chứng cứ kèm theo. Trang sàng, truy cập miễn phí. Địa chỉ: web hiện có hơn 700 hướng dẫn lâm sàng, dễ dàng truy cập. Ngoài ra, các trang web và Các bước truy cập thông tin có giá trị chứng có cứ thể truy cập miễn phí, cũng cung cấp các hướng Có 2 nguyên tắc chung: (1) truy cập thông tin dẫn thực hành của các Hiệp hội chuyên khoa có giá trị chứng cứ cao nhất, nếu không có thông Hoa kỳ như Hiệp hội tim mạch, Hiệp hội tiêu tin theo yêu cầu cần truy cập mới tìm thông tin hóa, hiệp hội Nhi khoa, Hiệp hội bệnh nhiễm có độ mạnh chứng cứ thấp hơn; (2): truy cập trùng, Cơ quan kiểm soát bệnh tật (14). thông tin đã được đánh giá (CAT: Critical Appraisal trial) trước, nếu không có mới truy cập Medline thông tin nguyên thủy, sau đó phải tự đánh giá Tập hợp nhiều công trình nghiên cứu nhất. giá trị chứng cứ của thông tin(14). Đến nay, trên 9 triệu công trình của hơn 3800 7 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Các bước truy cập thông tin có giá trị chứng trong thư viện Cochrane tăng số lượng và tương cứ: lai sẽ trở thành trung tâm dữ liệu thông tin y Bước 1: Truy cập vấn đề cần tìm trong sách khoa có giá trị chứng cứ lớn nhất, phổ biến nhất giáo khoa dạng CD-ROM. Về nguyên tắc, thông trên thế giới. tin đưa vào sách giáo khoa ít nhiều đều có giá trị National Guideline Clearing house chứng cứ, do đó bước đầu truy cập thông tin Có thể dùng chế độ "Search" với ngôn ngữ chứng cứ trong sách giáo khoa giúp đỡ tốn công Boolean hoặc tìm thông tin theo loại bệnh, theo sức, thời gian. Tuy nhiên, để đáp ứng yêu cầu về các tổ chức-hiệp hội. tính cập nhật của thông tin chứng cứ, phải chọn Các nguồn dữ liệu chứng cứ khác ấn bản mới nhất dưới dạng CD ROM để dễ dàng truy cập một cách đầy đủ và nhanh chóng. Tính Tạp chí Y học chứng cứ (Journal of Evidence cập nhật của các thông tin truy cập trong sách based medicine), Tạp chí của câu lạc bộ bác sĩ giáo khoa dạng CD ROM thường chậm hơn các Mỹ (American College of Physicians - ACP dữ liệu y học chứng cứ trên internet, do đó vẫn Club), Effective Health Care Bulletins (thông tin nên truy cập thêm trong các nguồn dữ liệu trên về dịch vụ sức khỏe), Bandolier (thông tin về xét internet. nghiệm, điều trị). Ngoài ra, có những trung tâm y học chứng cứ của các trường đại học như Gần đây, một số sách giáo khoa gồm tất cả Michigan, Washington,... chuyên khoa khác nhau có trên internet dạng trực tuyến giúp truy cập miễn phí, dễ dàng, bảo SUMSearch ( đảm tính cập nhật như Harrison's online Công cụ của Trung tâm khoa học Sức khỏe Emedicine (Health Centre), Đại học Texas giúp truy cập ( miễn phí thông tin có giá trị chứng cứ theo trình Bước 2: Truy cập vấn đề cần tìm trong các tự phù hợp với nguyên tắc truy cập thông tin nguồn dữ liệu thông tin đã được đánh giá: của y học chứng cứ. Công cụ có ưu điểm là Medline: Để truy cập được thông tin có giá trị thông tin được tìm tự động từ các nguồn dữ liệu chứng cứ, nên sử dụng ngôn ngữ Boolean (and quan trọng có giá trị chứng cứ theo thứ tự từ và or) cùng các giao diện nhằm đáp ứng các sách giáo khoa (bước 1), chọn lọc những công thành phần của câu hỏi truy cập. Cần lưu ý dùng trình đã được đánh giá có chất lượng cao trên giao diện để chọn loại nghiên cứu giúp truy cập Medline (bước 2), truy cập trong thư viện thông tin có giá trị chứng cứ như review (đã Cochrane (bước 3), sau đó tìm các hướng dẫn được đánh giá), RCT (nghiên cứu ngẫu nhiên có lâm sàng có cơ sở chứng cứ thuộc National đối chứng), clinical trial (thử nghiệm lâm Guideline Clearing House (bước 4), cuối cùng sàng) Tuy nhiên, thông tin về can thiệp (điều tìm các công trình nguyên thủy trong Medline trị) có giá trị chứng cứ cao thì ưu tiên truy cập (bước 5). trong thư viện Cochrane. Bước 3: Đánh giá giá trị chứng cứ đối với những thông tin nguyên thủy Thư viện Cochrane Có thể dùng chế độ "Search" với ngôn ngữ Mục đích của việc tìm kiếm thông tin là truy Boolean hoặc truy cập theo Index mẫu tự ABC cập được thông tin có giá trị chứng cứ. Tuy hoặc theo chuyên ngành. Ưu điểm của thông tin nhiên, không phải lúc nào cũng tìm được thông trong thư viện Cochrane là những chứng cứ tin như mong muốn. Khi truy cập thông tin từ mạnh I, đa phần là thông tin về điều trị, thông công trình nghiên cứu nguyên thủy, phải đánh tin được cập nhật nhanh và bổ sung mới định kỳ giá giá trị của thông tin gồm nhiều bước khác mỗi 3 tháng. Do đó theo thời gian, thông tin nhau dựa theo một bảng kiểm gồm nhiều điểm, 8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Tổng Quan trong đó quan trọng nhất là: Kết quả của nghiên KẾT LUẬN cứu này có giá trị hay không? Độ tin cậy của Y học chứng cứ là một cuộc cách mạng làm những kết quả này như thế nào? Kết quả này có thay đổi quan điểm thực hành y khoa, trong (14) ứng dụng vào thực tế không? đó dữ liệu khoa học đóng vai trò quan trọng Tóm lại, để có giải đáp của vấn đề lâm sàng trên trong quyết định lâm sàng, kiến thức từ cơ sở y học chứng cứ, việc truy cập thông tin đòi hỏi những nghiên cứu khoa học quan trọng hơn tuân thủ các bước trên, đôi khi đòi hỏi rất nhiều thời "kinh nghiệm thực tế" của bác sĩ, những niềm gian. tin được thay bằng những chứng cứ có thẩm NHỮNG RÀO CẢN CỦA Y HỌC CHỨNG CỨ định lợi/hại. Y học chứng cứ đòi hỏi thầy thuốc phải có kĩ năng tìm kiếm và thẩm định y Y học chứng cứ có nhiều vấn đề còn tranh văn, không bỏ qua vai trò của thầy thuốc mà cãi với y học truyền thống do vai trò của bác sĩ bị đòi hỏi thầy thuốc phải cập nhật kiến thức giảm đáng kể còn vai trò của bệnh nhân và nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho chứng cứ được nâng cao. Vì thế y học chứng cứ bệnh nhân. Y học chứng cứ cũng giúp các nhà gặp phải một số rào cản sau đây: hoạch định chiến lược y tế có cơ sở để đưa ra Theo y học chứng cứ, các quyết định y khoa các chính sách hợp lý nhất trong điều kiện không nên dựa vào cảm tính hay kinh nghiệm cá hiện có của mỗi địa phương hay mỗi quốc gia. nhân, mà phải dựa vào các dữ kiện đáng tin cậy, Ở Việt Nam, y học chứng cứ đã được biết đã qua kiểm tra một cách khoa học và có hệ đến từ những năm 2000 và dần được thầy thuốc thống. Những người phản biện cho rằng cảm quan tâm giúp nâng cao khả năng chuyên môn, nhận và kinh nghiệm cá nhân phải được tôn trình độ ngoại ngữ, thúc đẩy niềm say mê trọng tuyệt đối trong các quyết định chữa trị cho nghiên cứu và vận dụng kết quả nghiên cứu bệnh nhân. khoa học trên lâm sàng. Thầy thuốc ngày càng Mâu thuẫn giữa sự bận rộn công tác của thầy tôn trọng giá trị của người bệnh, mong muốn thuốc với lượng thông tin y học ngày càng mang điều tốt nhất cho người bệnh cũng như nhiều, một phần thông tin không được kịp thời góp phần nâng cao chất lượng y học nước nhà. phổ biến để ứng dụng lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Yêu cầu ngày càng cao về tỷ lệ hiệu quả điều 1. Alvan RF. (1967). Clinical Judgement. Lippincott Williams & trị/kinh tế y tế sao cho hợp lý. Wilkins 2. Brater DC., Daly WJ. (2000). Clinical pharmacology in the Thay đổi quan niệm từ coi trọng điều trị middle ages: principles that presage the 21st century. Clin. triệu chứng và tình trạng lâm sàng đơn thuần Pharmacol. Ther., 67(5): 447–450. 3. Chassin MR., Kosecoff J., Solomon DH., Brook RH .(1987). sang quan niệm chất lượng cuộc sống và tiên How Coronary angio-graphy is used: clinical determinants of appropriateness. JAMA 258(18): 2543-7. lượng sau điều trị. 4. Cochrane AL. (1972). Effectiveness and Efficiency: Random Sự tác động của kinh tế thị trường, nhiều Reflections on Health Services. Nuffield Provincial Hospitals Trust. thầy thuốc lâm sàng vẫn sử dụng biện pháp điều 5. Daly WJ., Brater DC. (2000). Medieval contributions to the search for truth in clinical medicine. Perspect. Biol. Med., 43 (4): trị và dược phẩm ít hiệu quả. 530–40. 6. Eddy DM. (1982). 18 Probabilistic Reasoning in Clinical Medicine: Problems and Opportunities. In Kahneman, D.; Slovic, P.; Tversky, A. Judgment Under Uncertainty: 9 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Heuristics and Biases. Cambridge University Press. p. 249– 11. Nguyễn Văn Tuấn (2004). Y học thực chứng: vài nét khái quát. 267. ISBN 978-0-521-28414-1. Hai mặt sáng tối của y học hiện đại. Nhà xuất bản Trẻ: 10-55. 7. Eddy DM. (1982). Clinical Policies and the Quality of Clinical 12. Sackett DL, Brian R(2006). Clinical Epidemiology: How to do Practice. New England Journal of Medicine, 307(6): 343–7. clinical practice research. Williams & Wilkins. ISBN 978-0-7817- 8. Eddy DM. (1984). Variations in Physician Practice The Role of 4524-6. Uncertainty. Health Affairs, 3(2): 74–89. 13. Sackett DL. (1996). Evidence based medicine: what it is and 9. Eddy DM. (1988). The Quality of Medical Evidence: what it isn't. BMJ; 312:71-72. Implications for Quality of Care. Health Affairs, 7(1): 19–32. 14. Wennberg JE., Gittelsohn A. (1973). Small Area Variations in 10. Feinstein AR. (1985). Clinical Epidemiology: The Architecture Health Care Delivery. Science; 182(4117): 1102–8. of Clinical Research. ISBN 9780721613086. 10