Xử trí tắc ruột do ung thư đại trực tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 XỬ TRÍ TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Phạm Văn Tấn*, Võ Tấn Long*, Bùi Văn Ninh*, Dương Huỳnh Thiện * TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: là để đánh giá thái độ xử trí tắc ruột do ung thư đại trực tràng, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu 95 bệnh nhân có tuổi trung bình 58,12 (từ 14 – 88) và Nam/nữ=56/39 được mổ tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2000-06/2003. Phương pháp phẫu thuật được áp dụng tuỳ từng vị trí khối u hay giai đoạn ung thư có thể làm hậu môn nhân tạo (HMNT) trên dòng, nối tắt, cắt nối ngay.Qua nghiên cứu chúng tôi có: Ung thư đại tràng phải 24(25,3%): đưa hồi tràng ra da 7(7,4%), nối tắt 3(3,2%), cắt-HMNT 6(6,3%), cắt nối ngay 8(8,4%). Ung thư đại tràng ngang 8 (8,4%): đưa hồi tràng ra da 3(3,2%), nối tắt 1(1,1%), cắt-HMNT 1(1,1%), cắt nối ngay 3(3,2%). Ung thư đại tràng trái 37(39 %): đưa hồi tràng ra da 4(4,2%), nối tắt 1(1,1%), cắt- HMNT 17(17,8%), cắt nối ngay 3(3,2%), HMNT trên U 6(6,3%). Phẫu thuật Hartmann 6 (6,3%). Ung thư trực tràng 21(22,1%): đưa hồi tràng ra da 2(2,1%), HMNT trên U 14(14,7%), phẫu thuật Hartmann 5(5,3%). Ung thư ở nhiều vị trí 5(5,3%): đưa hồi tràng ra da 5(5,3%). Kết quả điều trị: tốt 53 (55,8%), trung bình 35 (36,8%)và xấu (tử vong) 7 (7,4%) Kết luận: tắt ruột là biến chứng gặp nhiều nhất của ung thư đại trực tràng nhất là ung thư đại tràng trái. Khi xử trí tắc ruột do ung thu đại trực tràng cố gắng giải quyết tắt ruột và ung thư ngay thì đầu với điều kiện bệnh nhân cho phép, tuỳ theo vị trí giai đoạn phát triển của ung thư có thể nối ruột ngay hay không nối ngay.Với điều kiện gây mê hồi sức và kỹ thuật tiến bộ hiện nay đối với tắc ruột do ung thư đại tràng phải nên cắt nối ngay, tắc ruột do ung thư đại tràng trái cắt nối ngay chỉ khi có tưới rửa đại tràng trong mổ. SUMMARY SURGICAL TREATMENT FOR INTESTINAL OBSTRUCTION CAUSED BY COLON CANCER Pham Van Tan,Vo Tan Long, Bui Van Ninh, Duong Huynh Thien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 99 – 105 In order to evaluate the methods of surgical treatment for the patients who had intestinal obstruction caused by colon cancer, we performed a retrospective study on 95 patients with mean age 58.12 (range 14 - 88) and Male/Female= 56/ 39 were treated in Cho Ray Hospital from 1/2000 – 6/2003. The selection of the operative method depends on the location and stage of cancer and we regconized that the cancer of right colon 24 (25.3%): Ileostomy 7 (7.4%); By - pass anastomose 3 (3.2%), resection and colostomy 6 (6.3%), resection and anastomose 8 (8.4%); Transversal colon 8 (8.4%): Ileostomy 3 (3.2%), By - pass anastomose 1 (1.1%), resection and colostomy 1 (1.1%), resection and anastomose 3 (3.2%). Left colon:Ileostomy 4 (4.2%), By - pass anastomose 1 (1.1%), resection colostomy 17 (17.8%), colostomy - distal to the tumor - 6 (6.3%), resection - anastomose 3 (3.2%); Hartmann’s operation 6 (6.3%). Rectal cancer 21 (22.1%): Ileostomy 2 (2.1%), * BM Ngoại Tổng Quát ĐHYD HCM 99 colostomy - distal to the tumor - 14 (14.7%). Hartmann’s operation 5 (5.3%). Multiple tumor 5 (5.3%): all were treated by ileostomy. Results of surgical treatment: Good 53 (55.8%),Satisfaction 35 (36.8%)and Poor 7 (7.4%) Conclusions: Intestinal obstruction is the most complication of colon cancer especially in the left colon.The selections of operative treatment for intestinal obstruction caused by colon cancer include resection and anastomose, or resection and colostomy which depends on the status of patients, stage of cancer.Nowadays with the advantages of anaesthesia the cancer of right colon could be done the resection and anastomose of colon immediately. For the cancer of the left colon the anastomose could be done of the on operative table lavage is available. ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột là một trong những biến chứng gặp nhiều nhất của ung thư đại trực tràng, đặc biệt là ung thư đại tràng trái. Trong nước tỷ lệ này là vào khoảng 12 - 15% 9, ở phương Tây 10 - 20%14 cho ung thư đại trực tràng. Trong cấp cứu, xử trí tắt ruột do ung thư đại trực tràng còn có nhiều ý kiến khác nhau: Cắt đại tràng 1 thì hoặc 2 thì. Vấn đề đặt ra là cắt u ngay thì đầu hay là làm hậu môn nhân tạo để giải quyết tắt ruột, sau đó sẽ làm thì 2 để giải quyết u (khi còn khả năng cắt được) Vấn để thứ hai là cắt được u thì có nối ngay thì đầu hay không? Vì chưa thực sự có sự nhất trí giữa các tác giả về thái độ xử trí tắc ruột do ung thư đại trực tràng trong cấp cứu, chúng tôi làm công trình hồi cứu cấp cứu tắc ruột do ung thư đại trực tràng trong 3,5 năm (1/2000- 6/2003) tại Khoa Bộ môn Ngoại tổng quát, BV Chợ Rẫy- TPHCM. Qua đề tài này chúng tôi muốn nêu lên những nhận xét về thái độ xử trí cấp cứu tắc ruột trong ung thư đại trực tràng. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Số liệu nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ ung thư đại trực tràng được mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 3,5 năm (1/2000 - 6/2003) có 95 trường hợp được chẩn đoán là tắc ruột và mổ cấp cứu. Không tính đến những trường hợp bán tắc ruột. Các xét nghiệm Công thức máu, Sinh hoá, X quang bụng không sửa soạn, Siêu âm, Giải phẫu bệnh được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu Đây là một công trình nghiên cứu hồi cứu. Chúng tôi dùng phương pháp thống kê mô tả với 95 trường hợp được chẩn đoán và điều trị tại khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy. Hồ sơ được lưu trữ tại phòng nghiên cứu khoa học thư viện BVCR. Chúng tôi chỉ sử dụng những số liệu được chẩn đoán xác định sau mổ liên quan đến đề tài. SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ Tuổi, giới tính Lớp tuổi Tần suất Tỷ lệ Dưới 30 9 9.5 Từ 31 đến 40 7 7.4 Từ 41 đến 50 18 18.9 Từ 51 đến 60 13 13.7 Từ 61 đến 70 18 18.9 Từ 71 đến 80 22 23.2 Từ 81 đến 88 8 8.4 Tổng cộng 95 100.0 Tuổi nhỏ nhất là 14 và tuổi lớn nhất là 88 Tuổi TB: 58.12 ±ð18.22 Gặp nhiều nhất là lứa tuổi 41 đến 80 (74,7%) Giới tính Tần suất Tỷ lệ Nữ 39 41.1 Nam 56 58.9 Tổng cộng 95 100.0 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Lý do vào viện và thời gian khỏi bệnh Lý do vào viện Lý do vào viện Tần suất Tỷ lệ Đau bụng 82 86.3 Nôn ói 5 5.3 Chướng bụng 2 2.1 Rối loạn đi cầu 6 6.4 Tổng cộng 95 100.0 Đa số bệnh nhân đều có đau bụng (86,3%), nôn ói không nhiều (5,3%) Thời gian khỏi bệnh Tần suất Tỷ lệ 1-3 tháng 56 58.9 3-6 tháng 7 7.4 6-12 tháng 6 6.3 12-18 tháng 1 1.1 >24 tháng 2 2.1 Không xác định 23 24.2 Tổng cộng 95 100.0 Đa số thời gian khỏi bệnh đến khi có triệu chứng tắc ruột từ 1-3 tháng (58,9%). Những trường hợp bệnh nhân không biết và không nhớ cũng rất nhiều chiếm 24,2% Triệu chứng liên quan đến u đại tràng trước khi gây ra tắc ruột Tần suất Tỷ lệ Tiêu phân đàm máu 18 18.9 Tiêu chảy 15 15.8 Táo bón 16 16.8 Đau bụng 95 100.0 Mót rặn 5 5.3 Triệu chứng chiếm đa số là đau bụng (100%), tiêu phân đàm máu (18,9%) Lâm sàng và cận lâm sàng Lâm sàng Tần suất Tỷ lệ Suy kiệt 34 35.8 Bụng chướng 87 91.6 Nôn ói 53 55.8 Bí trung, đại tiện 78 82.1 Quai ruột nổi 33 34.7 Dấu hiệu rắn bò 21 22.1 U bụng khi khám 15 15.8 Thăm trực tràng có u 11 44.2 Triệu chứng bụng chướng chiếm đa số (91,6%), bí trực tràng tiện (82,1%) Cận lâm sàng Công thức máu Hồng cầu: Hồng cầu Tần số Tỷ lệ <2 triệu 1 1.1 2-3 triệu 5 5.3 3-4 triệu 38 40.0 >4 triệu 42 44.2 Bạch cầu: Số lượng bạch cầu Tần suất Tỷ lệ <10000 45 52.3 10000-15000 33 38.4 >15000 8 9.3 Hematocrit: Hematocrit Tần suất Tỷ lệ <25% 8 9.3 25-30% 10 11.6 30-35% 29 33.7 35-45% 39 45.3 Tổng cộng 86 100.0 BUN – Creatinin BUN trung bình 22,208 mg% ± 15,119 CREATININ trung bình 1,043 mg% ± 1,026 Ion đồ Ion đồ Tần suất Tỷ lệ Không làm 12 12.6 Co rối loạn 34 35.8 Không rối loạn 49 51.6 95 100.0 Trong 95% trường hợp chỉ có 34 trường hợp rối loạn ion đồ (35,8%) có thể do bệnh nhân không nôn nhiều. X quang bụng không sửa soạn X quang bụng không sửa soạn Tần suất Tỷ lệ Không mực nước hơi 9 9.5 Có mực nước hơi 86 90.6 95 100.0 Có 90,6% có mực nước hơi Siêu âm bụng cấp cứu SA bụng cấp cứu Tần suất Tỷ lệ Không 64 67.4 Có 31 32.6 95 100.0 31 trường hợp làm siêu âm cấp cứu với mô tả được ghi nhận các quai ruột dãn to, ứ dịch, hơi... 101 Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán Tần suất Tỷ lệ Tắc ruột do U đại trực tràng 67 70.5 Tắc ruột 26 27.4 Xoắn ruột do U 1 1.1 Lồng ruột do U 1 1.1 95 100.0 Chẩn đoán trước mổ vì tắc ruột là 100% (95/95) Chẩn đoán tắc ruột do U đại trực tràng là 70,5% (67/95) Vị trí thương tổn Tần suất Tỷ lệ Tổng ĐT lên 9 9.5 Đại tràng phải Góc gan 15 15.8 24(25,3%) Đại tràng ngang 8 8.4 8(8.4%) Góc lách 7 7.4 ĐT xuống 6 6.3 Đại tràng trái Sigma 24 25.3 37(39%) Trực tràng 21 22.1 21(22.1%) U ở nhiều vị trí 5 5.3 5(5.3%) Tổng cộng 95 100.0 Tắc ruột do ung thư đại tràng trái gặp nhiều nhất 39% trong đó đại tràng sigma là 25,3%. Nếu chỉ tính riêng ung thư đại tràng có 69 trường hợp thì ung thư đại tràng trái 37 trường hợp (53,6%) trong đó ung thư đại tràng sigma 24 trường hợp (34,8%), ung thư đại tràng ngang 8 trường hợp (11,6%) Phương pháp phẩu thuật Phương pháp phẩu thuật và tử vong có liên quan Phương pháp phẫu thuật Tần suất Tỷ lệ TS tử vong Tổng Đưa hồi tràng ra da 7 7.4 Nối tắt 3 3.2 1 Cắt - HMNT 6 6.3 Đại tràng phải Cắt nối ngay 8 8.4 24(25.3%) Đưa hồi tràng ra da 3 3.2 Nối tắt 1 1.1 Cắt - HMNT 1 1.1 Điều trị U ĐT ngang Cắt nối ngang 3 3.2 8(8,4%) Điều trị U ĐT trái Đưa hồi tràng ra da 4 4.2 1 37(39%) Phương pháp phẫu thuật Tần suất Tỷ lệ TS tử vong Tổng Nối tắt 1 1.1 Cắt - HMNT 17 17.8 2 HMNT trên U 6 6.3 1 PT Hartmanm 6 6.3 Cắt nối ngay 3 3.2 Đưa hồi tràng ra da 2 2.1 1 HMNT trên U 14 14.7 Điều trị U trực tràng PT Hartmanm 5 5.3 21(22,1%) U nhiều vị trí Đưa hồi tràng ra da 5 5.3 1 5(5,3%) Có 3 trường hợp đại tràng trái cắt nối ngay trong cấp cứu cho kết quả tốt. Ba trường hợp này có kết hợp với phương pháp tưới rửa đại tràng trong lúc mổ. Kết quả điều trị Kết quả điều trị Tần suất Tỷ lệ Tốt 53 55.8 Trung bình 35 36.8 Xấu (Tử vong) 7 7.4 95 100.0 Tử vong 7 trường hợp (7,4%) BÀN LUẬN Tỷ lệ tắc ruột trong ung thư đại trực tràng phải mổ cấp cứu là (7%) Không cao so với các thống kê của các tác giả phương Tây. Guivarc’h(14) (1992) cho biết tỷ lệ tắc ruột của ung thư đại tràng là 12% (trong 509 trường hợp ung thư). Trịnh Hồng Sơn là 27,5% 6 cho ung thư đại tràng và Võ Tấn Long là 26,2% 3 cho ung thư đại tràng. Tắc ruột là loại biến chứng gặp nhiều nhất so với các loại biến chứng khác của ung thư đại tràng. Nguyễn Đại Bình 1 thống kê 10 năm (1977-1986) tại Bệnh Viện Việt Đức với 210 ung thư đại tràng đã thấy 78 biến chứng các loại phải mổ cấp cứu, trong đó: tắc ruột 60 trường hợp (28,6%), áp xe quanh u (3,8%), thủng gây viêm phúc mạc (2,4%), thủng vào trạng rỗng (2,4%). Tại TPHCM, Võ Tấn Long 3 với 127 biến chứng trong tổng số 385 trường hợp ung thư đại trực tràng trong 5 năm (1978-1983) tại Bệnh Viện Chợ 102 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Rẫy. Trong đó tắc ruột chiếm 6,2% viêm phúc mạc 4,4%, áp xe thành bụng 1,3%, xuất huyết tiêu hoá nặng 0,5% và rò các cơ quan khác 0,5%. Về chẩn đoán lâm sàng tắc ruột Trong 95 trường hợp của chúng tôi, lâm sàng biểu hiện rõ của hội chứng tắc ruột thấp với các triệu chứng cơ năng như đau bụng từng cơn 100%, bí trung đại tiện 82,1%, nôn ói 55,8% và suy kiệt 35,8%. Các triệu chứng thực thể như bụng chướng 91,6%, quai ruột nồi 34,7%, dấu hiệu rắn bò 22,1%, u phát hiện khi khám 15,8%. Thăm trực tràng có u 11,6%. Trên thực tế việc chẩn đoán tắc ruột để mổ là không khó với lâm sàng biểu hiện của một hội chứng tắc ruột thấp điển hình. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để chẩn đoán nguyên nhân tắc và tắc ổ đâu mới là việc khó. Trong 95 trường hợp, chẩn đoán trước mổ tắc ruột là 100% (95/95), chẩn đoán tắc ruột do U đại trực tràng là 70,5% (67/95) Trước một bệnh nhân tuổi trung niên, trong tiền sử có những đợt bán tắc ruột và chưa mổ lần nào thì nên nghĩ tới nguyên nhân ung thư đại trực tràng để xác định chẩn đoán hoặc loại trừ. Về vị trí thương tổn Theo kinh điển ung thư đại tràng trái với tổn thương thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn để gây tắc ruột hơn ung thư đại tràng phải. Trong thống kê của chúng tôi tỷ lệ ung thư đại tràng trái (39%) nhiều hơn đại tràng phải (25,3%). Đoạn gây tắc ruột nhiều nhất là đại tràng sigma 25,3% và đại tràng góc lách (7,4%) phù hợp với thống kê của các tác giả khác. Phương pháp xử trí tắc ruột Tắc ruột do ung thư ở đại tràng phải Theo quan điểm kinh điển: nếu thương tổn ung thư không lấy được thì mở hồi tràng ra da hay nối hồi tràng - đại tràng ngang. Nếu thương tổn ung thư có thể lấy được thì làm 1 thì hay 2 thì: -1 thì: cắt đại tràng trong cấp cứu có thể nối ngay, có dẫn lưu đại tràng (Quénu) hay không, hoặc không nối ngay và đưa hai đầu ra ngoài (Mikulicz)(2,4,7). -2 thì: thì 1 mở hồi tràng ra da, sau vài tuần lễ làm thì 2 cắt đại tràng phải. Theo BARTH(12) việc dẩn lưu ra ngoài dù tạm thời hay vĩnh viễn là một giải pháp xấu. Dẫn lưu hồi tràng làm nặng thêm tình trạng rối loạn nước điện giải. Dù vậy tác giả đưa ra ý kiến nối tắt hồi - đại tràng ngang tạm thời chỉ được sử dụng trong trường hợp u không thể cắt được và có di căn nhiều nơi ở đại tràng phải. Điều đó giải thích tại sao tỷ lệ tử vong rất cao 50% trường hợp. Cắt u ngay thì đầu với phương pháp cắt ½ đại tràng phải là có thể và hợp lý, thường nối ngay tử vong thấp 21,7%. Theo Guivarc’h(14) phương pháp dẫn lưu manh tràng hay nối tắt (thậm chí trong trường hợp di căn gan hay phúc mạc) cần phải loại bỏ vì nguy cơ cao mà kết quả không tốt. Phương pháp chọn lựa tốt nhất là cắt ½ đại tràng (P), nối ngay bằng máy. Theo PANIS và FAGGNIEZ(15) điều trị ngoại khoa tắc ruột do ung thư đại tràng phải duy nhất là cắt đại tràng phải và thường nối ngay hồi - đại tràng ngang. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong 95 ca tắc ruột do ung thư đại trực tràng có 25 ca ở đại tràng phải (không kể những ca ở ½ phải đại tràng ngang) thì cắt nối ngay có 8 ca (8.4%), cắt làm HMNT 6 ca (6.3%) đưa hồi tràng ra da 7 ca (7.4%) nối tắt 3 ca (3,2%). Nhìn chung quan điểm gần như thống nhất hiện nay trong xử trí tắc ruột do ung thư đaị tràng phải (ngoại trừ một số trường hợp khoâng thể cắt được u và có di căn nhiều nơi) phương pháp hợp lý và được lựa chọn là cắt ½ đại tràng phải, nối ngay hồi - đại tràng ngang trong cấp cứu Tắc ruột do ung thư đại tràng trái Theo quan điểm kinh điển, tắc ở đại tràng trái làm HMNT thì 1 ở đại tràng ngang. Trong khi mổ đánh giá thương tổn có thể cắt bỏ được thì sau vài tuần, mổ lại cắt đại tràng trái(2,4,6,7). Tắc ở đại tràng sigma hay trực tràng làm HMNT (thì 1) ở đại tràng sigma phía trên khối u. Nếu thương tổn có thể cắt bỏ được thì sau vài tuần có thể mổ lại cắt đại tràng và nối (thì 2)(2,4,6,7,8). Tuỳ theo vị trí u ở 103 trực tràng có thể làm phẫu thuật Hartmann hay phẫu thuật Miles. Như vậy trong khi mổ cấp cứu tắc ruột phải thăm dò đánh giá thương tổn để quyết định có nên làm thì 2 hay không. Theo Nguyễn Dương Quang, Nguyễn Đức Ninh(5) phương pháp cắt đại tràng và nối ngay không được áp dụng trong tắc ruột ở đại tràng trái mà đề nghị phẫu thuật 3 thì: -thì 1: làm HMNT ở đại tràng ngang -thì 2: cắt ½ đại tràng trái và nối, HMNT được giử lại -thì 3: đóng HMNT Theo cách phẫu thuật 3 thì thời gian nằm viện kéo dài, nhiều bệnh nhân không đến đóng HMNT. Nhưng điều đáng quan tâm là tỷ lệ tử vong và biến chứng của nhiều lần mổ sẽ cộng lại và tăng lên. Thời gian sống thêm sau 3 lần mổ và tiện nghi sinh hoạt bị ảnh hưởng do phải mang HMNT6. Cuộc mổ 2 thì kèm với đưa đầu trên làm HMNT đóng đầu dưới kiểu Hartmann hoặc đưa cả hai đầu ra làm HMNT phổ biến vì nó nhanh. Không có nguy cơ xì dò miệng nối và về mặt kỹ thuật ít đòi hỏi hơn so với cuộc mổ 1 thì. Bất lợi chính của mổ 2 thì là làm HMNT và bệnh nhân phải điều chỉnh về tâm sinh lý để quen với HMNT Căt và nối ngay thì đầu kèm với mở HMNT trên dòng là 1 cải tiến của mổ hai thì. Lổ HMNT được đóng sau 8 tới 12 tuần. Cuộc mổ 1 thì là cắt đoạn đại tràng, nối ngay thì đầu có những thuận lợi rõ rệt. Tuy nhiên cuộc mổ đòi hỏi phải kỹ thuật hơn và chấp nhận nguy cơ cao hơn. Nguy cơ xì dò miệng nối có thể giảm đáng kể bằng cách chuyển cuộc mổ cấp cứu thành mổ bán khẩn, hồi sực tích cực và thực hiện cuộc mổ bởi những phẩu thuật viên kinh nghiệm và kèm sử dụng phương pháp tưới rửa ĐT trong lúc mổ. Tuy nhiên phương pháp này mất thời gian và dễ nhiễm trùng. Trong nghiên cứu của chúng tôi tắc ruột ở ĐT trái (không kể ½ trái của đại tràng ngang) có 37/95 (39%) trong đó cắt nối ngay 3 (3,2%), cắt làm HMNT 17 (17,8%), phẫu thuật Hartmann 6 (6,3%) đưa hồi tràng ra da 4(4,2%). Nhìn chung các phẫu thuật viên vẫn chưa mạnh dạng cắt nối ngay vì sợ xì dò miệng nối, đa số cắt kèm HMNT hẹn mổ đóng HMNT (mổ 2 thì) Chỉ định các phương pháp trong xử trí tắt ruột do ung thư đại tràng Chỉ định các phương pháp Hậu môn nhân tạo ở thì 1 Đây là 1 chọn lựa kinh điển trong xử trí tắc ruột do ung thư đại tràng, nhất là ung thư đại tràng trái. Hậu môn nhân tạo trên u cũng được chọn lựa trong tắc ruột do ung thư đại trực tràng(2,7,8). Hậu môn nhân tạo có thể vĩnh viễn, có thể tạm thời: * Hậu môn nhân tạo tạm thời: được sử dụng cho điều trị 2 thì trong tắc ruột do ung thư đại tràng trái, trong điều kiện tắc ruột không thể cắt đại tràng nối ngay được vì nguy cơ xì dò miệng nối trên đại tràng dãn to, thiếu máu, nhiễm trùng và không được chuẩn bị kỹ. Ngoài ra hậu môn nhân tạo cho phép việc sửa soạn đại tràng kỹ lưỡng cho lần mổ tiếp theo ở thì 2 sau 2-3 tuần. * Hậu môn nhân tạo vĩnh viễn: được chỉ định cho những trường hợp khối u không có khả năng cắt được, di căn phúc mạc hoặc có những chống chỉ định gây mê hồi sức. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong 37 ca ung thư đại tràng trái có 6 ca làm hậu môn nhân tạo trên u chiếm 15%, trong 21 ca ung thư trực tràng có 14 ca làm hậu môn nhân tạo, chiếm 66,7%. Phẫu thuật nối tắt – hồi – đại tràng ngang Chỉ định của phương pháp này có tạm thời, được đặt ra trong những trường hợp u không cắt được hay đã có di căn nhiều nơi trong trường hợp ung thư đại tràng phải. Cắt đại tràng trong cấp cứu Có lợi ích là vừa điều trị biến chứng và tổn thương ung thư trong cùng một lúc. Trên bình diện ung thư học tiên lượng sẽ tốt hơn là làm hậu môn nhân tạo ở thì 1. 104 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Khi so sánh về tiên lượng của cắt đại tràng trong cấp cứu và cắt đại tràng ở thì 2, theo Fielding trong 90 trường hợp, tiên lượng sau 5 năm của các nhóm cắt đại tràng trong cấp cứu cao gấp 2 lần so với cắt đại tràng ở thì 2. Tuy nhiên những đề nghị này của chúng tôi cần có sự chọn lựa bệnh nhân kỹ, gây mê hồi sức tích cực, thực hiện bởi những phẫu thuật viên kinh nghiệm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nguyễn Đại Bình: một số nhận xét bước đầu về điều trị ung thư đại tràng tại BV Việt Đức trong 10 năm 1977-1986- luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, trường đại học Y Hà Nội, 1987 mã số 30107 Việc cắt và nối ngay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau vì nguy cơ do xì miệng nối, để giảm nguy cơ này người ta khâu nối bằng máy. Việc tưới rửa đại tràng trong cấp cứu còn khó khăn. Cắt và nối ngay với hậu môn nhân tạo bảo vệ thì không làm giảm nguy cơ xì dò, nhưng nó có ý nghĩa để tránh những khó khăn do phẫu thuật ở thì 1 mang lại(13). Phẫu thuật Hartmann được chỉ định trong tắc ruột theo y văn nước ngoài là 6,4%(9) cho những thương tổn ở ĐT chậu hông và phần cao trực tràng khi có chống chỉ định nối ngay trong cấp cứu. Ngày nay phẫu thuật này ít sử dụng do khó khăn trong việc lập lại lưu thông tiêu hóa ở thì 2. 2 Nguyễn Đình Hối: Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hoá - NXB Y học 1994 3 Võ Tấn Long:Chẩn đoán và điều trị ngoại khoa ung thư đại trực tràng, luận án nội trú - ĐHYDược TPHCM 1984 4 Phạm Văn Phúc, Nguyễn Như Bằng, Ngô Đình Mạc, Nguyễn Mậu Anh. Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng có biến chứng ngoại khoa 1996, 9, 284- 287 5 Nguyễn Dương Quang, Nguyễn Đức Ninh:Phẫu thuật ống tiêu hóa- NXB Y học Hà Nội 1980 6 Trịnh Hồng Sơn, Chu Nhật Minh, Đỗ Đức Vân: Tắc ruột do ung thư đại tràng: nhận xét về chẩn đoán, chỉ định và cách xử trí qua 99 trường hợp được mổ cấp cứu tại Bệnh Viện Việt Đức (Hà Nội).Ngoại khoa 1996, 9, 129 - 136 7 Phạm Biểu Tâm, Văn Tần, Văn Kỳ Nam, Nguyễn Văn Điển, Lê Quang Nghĩa: Ung thư đại trực tràng trong 11 năm (1968- 1979) tại khoa bộ môn ngoại tổng quát Bệnh Viện Bình Dân.Báo cáo khoa học bệnh viện Bình Dân 1981, 1, 44-58 KẾT LUẬN Tắc ruột là biến chứng gặp nhiều nhất trong số các biến chứng khác của ung thư đại trực tràng đặc biệt là tắc ruột do ung thư đại tràng trái. Cách xử trí tắc ruột trong cấp cứu tuỳ thuộc vào điều kiện bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và vị trí thương tổn & Việc lựa chọn phẫu thuật đúng đắn và thích hợp cho từng trường hợp cụ thể là rất quan trọng. 8 Phạm Biểu Tâm, Văn Kỳ Nam, Nguyễn Văn Điển, Lê Quang Nghĩa, Lê Văn Nghĩa, Vũ Dũng: Ung thư trực tràng trong 10 năm (1970-1979) tại khoa bộ môn tổng quát Bệnh Viện Bình Dân,Báo cáo khoa học BV Bình Dân, 1983, 5-15 9 Trần Thiện Trung: Ung thư Đại Trực tràng: bàn về chiến lược xử trí trong tắc ruột, Luận án Thạc sỹ Y khoa, Trường đại học Y Dược 1997. Tắc ruột do ung thư đại tràng phải: cắt ½ đại tràng phải và thường nối ngay trong cấp cứu khi còn khả năng cắt u. 10 Condon, R.E, Nyhus L.M: Manual of surgical Therapeutics.Ninth Edition 1996, 279-285 11 Arnaud J.P, Casa C; Georgeac C, Ronceray J, Serma Maudet V, Kanane S: L’irrigation colique per- operatoire dans le traitement en urgence des le’sions occlusives du colon gauche: J.chir (paris); 1994, 131, 538 – 540 Tắc ruột do ung thư đại tràng trái: chúng tôi đề nghị những phương pháp xử trí sau: 12 Barth X; Lanricon A; Repellin Ph; Dargent J; Spay G; Combond – Platet R. Les occlusions aigue pon cancer colique: analyse, d’une serie de 163 observations. Lyon Chir, 1990, 86, 12-17 -Cắt ngay đại tràng trái trong cấp cứu, có thể đưa 2 đầu hoặc đóng đầu dưới đưa đầu trên ra làm HMNT. Sau 8-12 tuần mổ lập lại lưu thông tiêu hoá ở thì 2 13 Brunet C; Thirion X; Gregoire R, Forisse J:occlusion par cancers coliques: traiment en urgence (62 cas) J. chir (paris); 1995, 132, 30-33 -Hoặc cắt đại tràng trái nối ngay, áp dụng phương pháp tưới rửa đại tràng trong lúc mổ. 14 Guivarc’h M; Boche D; Roulet- Andy J.C; Mosnier H: Soixante et une occlusions aigue du colon pon cancer,Indications chirurgicall en urgence. Ann Chir 1992, 46, 239-243 Tắc ruột do ung thư ở trực tràng, làm hậu môn nhân tạo ở thì 1, sau 2-3 tuần mổ lại thì 2. Cắt trực tràng nối tay hoặc bằng máy hay phẫu thuật Miles. 15 Panis Y; Fagnier P.L: Chirurgie des cancers du colom et du rectum. Rev Prot (Paris); 1994, 44, 2715- 2720. 105