Xử trí dị vật đường tiêu hóa trên bằng nội soi ống mềm tại khoa thăm dò chức năng & nội soi – Bệnh viện Thống Nhất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 65 XỬ TRÍ DỊ VẬT ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN BẰNG NỘI SOI ỐNG MỀM TẠI KHOA THĂM DÒ CHỨC NĂNG & NỘI SOI - BV THỐNG NHẤT Phạm Công Nhân*, Nguyễn Tiến Lĩnh*, Lê Quốc Tuấn*, Nguyễn Thiên Như Ý*, Huỳnh Việt Trung* TÓM TẮT Đặt vấn đề. Dị vật đường tiêu hóa (ĐTH) trên là một tình trạng bệnh lý cấp cứu của đường tiêu hóa khá phổ biến. Nghiên cứu nhằm mục đích ghi nhận đặc điểm dị vật, kết quả (tỉ lệ thành công, tai biến) của kỹ thuật nội soi ống mềm (NSOM) trong xử trí dị vật ĐTH trên. Đối tượng và Phương pháp: Hồi cứu, báo cáo loạt ca tất cả bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định có dị vật ĐTH trên sau khi nội soi tại khoa Thăm dò chức năng & Nội soi, Bệnh viện Thống Nhất từ 01/2015 – 03/2019. Kết quả: Nội soi xác định 70 BN có dị vật. Nhóm dị vật liên quan đến thức ăn chiếm 47,1% (33/70), nhiều nhất là xương 28,6% (20/70); nhóm dị vật thực sự chiếm 52,9% (37/70), nhiều nhất là viên thuốc còn nguyên vỉ chiếm 37,1% (26/70). Vị trí dị vật hay gặp ở thực quản chiếm 77.1% (54/70), nhất là thực quản trên chiếm 42,9% (30/70). Tỉ lệ biến chứng cho ĐTH trên chiếm 14,04% (8/70), đều là những tổn thương nhẹ. Tỉ lệ lấy dị vật thành công là 100% (70/70), tỉ lệ tai biến là 8,77% (5/70), đều là tổn thương nhẹ. Kết luận: Dị vật đường tiêu hóa trên là một tình trạng bệnh lý cấp cứu của đường tiêu hóa khá phổ biến; nếu không được chẩn đoán, xử trí đúng và kịp thời có thể dẫn đến nhiều biến chứng nặng và tử vong. Nội soi ống mềm được áp dụng để chẩn đoán và xử trí trong hầu hết các trường hợp với tỉ lệ lấy dị vật thành công rất cao, an toàn, ít tai biến và chi phí thấp. Từ khóa: dị vật đường tiêu hóa, đường tiêu hóa trên, nội soi ống mềm ABSTRACT REMOVAL OF A FOREIGN BODY FROM THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT WITH A FLEXIBLE ENDOSCOPE Pham Cong Nhan, Nguyen Tien Linh, Le Quoc Tuan, Nguyen Thien Nhu Y, Huynh Viet Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 65 – 69 Background: Foreign body ingestion is a common emergency in the gastrointestinal tract. This study is to assess the characteristics of foreign bodies, the effectiveness (success rate, complication rate) of the endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract. Methods: Reported retrospectively on a series of all patients with foreign bodies in upper gastrointestinal tract were confirmed after the endoscopy at Functional & Endoscopy Department, Thong Nhat Hopital from January 2015 to March 2019. Results: A total of 70 patient were enrolled. The proportion of foreign bodies related to food was 47.1% (n=33), most of which were bones (n=20, 28.6%); the real foreign bodies accounted for 52.9% (n=37), and the most were pill packets (n=26, 37.1%). Foreign bodies were most commonly located in the esophagus (n=54, 77.1%), especially in the upper esophagus (n=30, 42.9%). The complication rate was 14.04% (n=8), including minor complications. The success rate of endoscopic removal was 100% (n=70), the therapeutic complication rate was 8.77 (n=5), including minor complications. *Khoa Thăm dò chức năng & Nội soi, Bệnh viện Thống Nhất. Tác giả liên lạc: BS Phạm Công Nhân ĐT: 0903.683.040 Email: dongtimor@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 66 Conclusions: Foreign body in the gastrointestinal tract is a common emergency; the situation can lead to severe complications, maybe death without diagnosis and timely management. Flexible endoscopy is performed in this situation with a high success rate, safety, low risk of complications and low cost. Keywords: ingested foreign bodies, upper gastro-intestinal tract, flexible endoscopy ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật đường tiêu hóa (ĐTH) trên là một tình trạng bệnh lý cấp cứu của đường tiêu hóa khá phổ biến. Nội soi ống mềm (NSOM) được áp dụng để chẩn đoán và xử trí với hầu hết các trường hợp. Đa số các trường hợp dị vật sau khi nuốt phải tự đào thải ra ngoài mà không cần xử trí gì (80-90%), chỉ còn khoảng 10-20% cần phải can thiệp(1,2,6,9,10). Những trường hợp dị vật không tự thoát ra ngoài được có thể gây ra các biến chứng loét, abcess thành, thủng, abcess trung thất, xuất huyết tiêu hóa, tắc nghẽn ống tiêu hóa... Nếu không được xử trí đúng và kịp thời có thể dẫn đến biến chứng nặng và tử vong(2,6,7). Dị vật ĐTH trên có thể được lấy ra bằng nhiều phương pháp như mổ mở, mổ nội soi, nội soi ống cứng, NSOM. Với sự phát triển của kỹ thuật nội soi tiêu hóa cả về trang thiết bị, dụng cụ, cũng như kinh nghiệm, kỹ năng ngày càng được nâng cao của bác sĩ (BS) và kỹ thuật viên (KTV) nội soi tiêu hóa, việc lấy dị vật ĐTH trên qua NSOM dần trở nên nhẹ nhàng, an toàn, hiệu quả hơn, được áp dụng cho hầu hết các trường hợp. Mục đích Ghi nhận đặc điểm dị vật, hiệu quả (tỉ lệ thành công, tai biến) của kỹ thuật NSOM trong xử trí dị vật ĐTH trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, báo cáo hàng loạt ca. Đối tượng Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán dị vật ĐTH trên sau khi nội soi tại khoa Thăm dò Chức năng - BV Thống Nhất từ 01/2015 đến 03/2019. Phương tiện nghiên cứu Ống nội soi mềm Olympus GIF-Q150. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2015 - 03/2019 chúng tôi tiến hành lấy dị vật tiêu hóa trên cho 70 trường hợp sau khi được chẩn đoán qua nội soi, tất cả các trường hợp đều lấy dị vật thành công. Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo tuổi, giới Nam: 39 (55,71%), Nữ: 31 (44,29%). Tuổi trung bình: 50,34 (16-89). Nhóm tuổi <20 chỉ gặp 2 trường hợp, nhóm tuổi 21-60 chiếm tỉ lệ cao nhất 67,14% (47/70) (Bảng 1). Bảng 1: Phân loại theo tuổi/ giới Giới / Tuổi 60 Tổng cộng % Nam 1 27 11 39 55,71% Nữ 1 20 10 31 44,29% Tổng cộng 2 47 21 70 100% % 2,86% 67,14% 30,00% 100% Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo loại dị vật Bảng 2: Phân loại theo đặc điểm dị vật Nhóm dị vật Loại dị vật n Tỉ lệ % Dị vật liên quan đến thức ăn. Khối bã thức ăn 9 12,9% Hạt trái cây 4 5,7% Xương cá 11 15,7% 28,6% Xương heo 2 2,9% Xương bò 1 1,4% Xương gà - vịt 6 8,6% 33 47,1% Dị vật thực sự Viên thuốc còn vỉ 26 37,1% Răng giả 5 7,1% Tăm xỉa răng 4 5,7% Miếng kim loại 1 1,4% Mảnh nhựa 1 1,4% 37 52,9% Tổng cộng: 70 100.% Nhóm dị vật liên quan đến thức ăn và dị vật thực sự có tỉ lệ gần ngang nhau. Trong nhóm dị vật liên quan đến thức ăn, dị vật hay gặp nhất là xương động vật 28,6% (20/70), nhất là xương cá. Trong nhóm dị vật thực sự, dị vật hay gặp nhất là viên thuốc còn nguyên vỉ 37,1% (26/70), hàm răng giả cũng là dị vật hay gặp (Bảng 2). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 67 Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo vị trí dị vật Bảng. Phân loại theo vị trí dị vật Vị trí Số ca Tỉ lệ % Thực quản 1/3 trên 30 42,9% 1/3 giữa 10 14,3% 1/3 dưới 14 20,0% Tổng cộng: 54 77,1% Phình vị 6 8,6% Hang vị - môn vị 6 8,6% Tá tràng 4 5,7% Tổng cộng 70 100% Vị trí dị vật mắc nhiều nhất là ở thực quản 77,1% (54/70), trong đó hơn một nửa tại thực quản trên (30/54 ca) (Bảng 3). Dị vật tại tá tràng chỉ gặp 4 trường hợp (5,7%), 2 ca có liên quan đến sẹo hẹp. Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo kích thước dị vật Bảng 4. Phân loại theo kích thước dị vật Kích thước DV Số ca % <1.5cm 2 2,86% 1.5-3cm 51 72,86% >3cm 17 24,29% Tổng cộng: 70 100% Chiếm tỉ lệ cao nhất là các dị vật có kích thước 2-3cm 52,9% (37/70). Có vài trường hợp dị vật là khối bã thức ăn có kích thước >10cm (Bảng 4). Các tai biến và biến chứng thường gặp Bảng 5. Tai biến và biến chứng Tai biến - biến chứng Loại tổn thương n Tỉ lệ% Tai biến Trầy xước rỉ máu 4 7,02% Biến chứng Loét nông, loét kèm rỉ máu 8 14,04% Tai biến Nội soi kiểm tra đánh giá lại ngay sau khi lấy xong dị vật, các tai biến xảy ra trong quá trình lấy dị vật chỉ là trầy xước rỉ máu nhẹ, chiếm tỉ lệ 8,77%. Biến chứng Biến chứng gây ra do dị vật là các vết loét nhỏ tại nơi dị vật mắc, chiếm tỉ lệ 14,04%. Không có trường hợp nào có tai biến và biến chứng nặng (Bảng 5). BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu Theo tuổi/ giới (Bảng 1) Nam: 39 (55,71%), nữ: 31 (44,29%). Tuổi trung bình: 50,34 (16-89). Nhóm tuổi <20 chỉ gặp 2 trường hợp, nhóm tuổi 21-60 chiếm tỉ lệ cao nhất 67,14% (47/70). Đặc thù của BV Thống Nhất là BV lão khoa nhưng theo bảng 1 ta thấy tỉ lệ BN trong lứa tuổi <60 chiếm tỉ lệ rất cao chiếm 70% (49/71), do sự mở rộng tiếp nhận các đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Theo loại dị vật (Bảng 2) Trong nhóm các dị vật liên quan đến thức ăn: Xương là loại dị vật hay gặp nhất 31,6% (20/70), có lẽ do tập quán chế biến thịt cá không lấy xương ra trước. Trong nhóm dị vật thực sự: Viên thuốc còn nguyên vỏ sắc cạnh là loại dị vật hay gặp nhất với tần xuất rất cao 38,8% (26/70), gặp ở mọi nhóm lứa tuổi, cũng là loại dị vật có tần xuất cao ở các báo cáo của các tác giả trong nước(4,11), nhưng có sự khác biệt hoàn toàn so với các nghiên cứu của nước ngoài, có rất ít hoặc không thấy ghi nhận loại dị vật này (13). Theo chúng tôi có lẽ ở ta bệnh nhân mua được thuốc quá dễ dàng, nhà thuốc cũng có thể kê toa rồi bán và chia liều sẵn các loại thuốc thành từng gói, trong đó có lẫn viên thuốc còn nguyên vỉ. Theo vị trí dị vật (Bảng 3) Tương tự như ở các báo cáo của các tác giả khác mà chúng tôi đã tham khảo(3,13,4,5,6,11), vị trí dị vật mắc nhiều nhất là ở thực quản 77,1% (54/70), trong đó hơn một nửa tại thực quản trên (30/54 ca). Do đặc điểm giải phẫu của thực quản, có những vị trí hẹp tự nhiên (cơ thắt trên thực quản, ngang mức cung động mạch chủ ngực, ngã ba khí – phế quản, tâm vị), một số trường hợp hẹp do bệnh lý (Co thắt tâm vị, Web thực quản, khối u,). Dị vật tại tá tràng chỉ gặp 4 trường hợp (5,7%), 2 ca có liên quan đến sẹo hẹp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 68 Theo kích thước dị vật (Bảng 4) Chiếm tỉ lệ cao nhất là các dị vật có kích thước 2-3cm 52,9% (37/70). Các dị vật nhỏ phần lớn có thể tự thoát ra ngoài nên nhóm dị vật <1,5cm chỉ phát hiện trên nội soi 2 trường hợp (2,9%). Nhóm các dị vật có kích thước >3cm chiếm lỉ lệ 24,3% (17/70). Các dị vật quá lớn ít khi lẫn trong thức ăn, nếu có bệnh nhân cũng khó nuốt vào. Nên hầu hết chúng tôi chỉ gặp các dị vật lớn là răng giả hoặc các khối bã thức ăn được hình thành qua một thời gian dài. Dụng cụ và phương pháp lấy dị vật Dụng cụ lấy dị vật Dụng cụ lấy dị vật là yếu tố rất quan trọng giúp thủ thuật thành công. Có nhiều loại dụng cụ khác nhau để phù hợp với các dị vật khác nhau. Các dụng cụ cần có: + Mũ bảo vệ (mũ chụp đầu ống soi): Có sẵn hoặc tận dụng từ đầu thắt TMTQ, bóng chèn của ống nội khí quản, găng tay + Thòng lọng, rọ lấy dị vật, vợt lấy dị vật. + Kẹp lấy dị vật: Kẹp cá sấu, kẹp răng chuột, kẹp răng chuột có hàm cá sấu. + Balloon. Dị vật tròn nhẵn có thể lấy bằng rọ. Dị vật có góc cạnh có thể lấy bằng rọ, thòng lọng. Dị vật mảnh, nhỏ, nhọn, dài có thể lấy bằng kẹp, không nên dùng kẹp sinh thiết do lực kẹp yếu và diện kẹp hẹp. Mũ chụp đầu ống soi được sử dụng trong hầu hết các trường hợp dị vật nhọn, sắc cạnh để bảo vệ thành ống tiêu hóa và hạn chế tuột dị vật trong quá trình kéo ra ngoài(10,11,12). Tất cả các dụng cụ trên đều có thể dễ dàng khử trùng và tái sử dụng nhiều lần. Còn 1 loại dụng cụ nữa là over tube, hiện chúng tôi chưa có và cũng chưa có kinh nghiệm sử dụng. Lựa chọn phương pháp lấy dị vật Việc lựa chọn phương pháp lấy dị vật dựa vào đặc điểm, kích thước, vị trí, tổn thương dị vật gây ra tại ĐTH, tình trạng bệnh nhân, trang thiết bị và kinh nghiệm của bác sĩ nội soi(5,12). Các phương pháp đã được chúng tôi lựa chọn: + Kéo dị vật ra ngoài: 63/70 (90%). + Làm vỡ nhỏ dị vật rồi kéo ra ngoài hoàn toàn hoặc đẩy 1 phần xuống dạ dày: 6/70 (8,57%). + Đẩy dị vật xuống dạ dày: 1/70 (1,42%). Phương pháp kéo dị vật ra ngoài được áp dụng cho hầu hết các trường hợp. Phương pháp làm vỡ nhỏ dị vật được áp dụng cho các trường hợp dị vật là khối bã thức ăn lớn, không kéo ngay ra ngoài hoặc đẩy xuống dạ dày được. Phương pháp đẩy dị vật xuống dạ dày áp dụng cho các trường hợp dị vật là mảnh thức ăn mắc tại thực quản, 1 số trường hợp dụng cụ không thể bắt được khi dị vật còn nằm trên thực quản. Các vấn đề gặp phải Bệnh nhân già yếu, có bệnh lý kèm theo: Hầu hết các trường hợp dị vật là khối bã thức ăn tại thực quản bệnh nhân đều rất lớn tuổi (78-85), có bệnh lý kèm theo (hẹp thực quản, co thắt tâm vị, viêm phổi nặng), kích thước dị vật đều rất lớn (5-13cm), thời gian lấy dị vật kéo dài (có ca gần 1giờ). Có trường hợp phải sử dụng đến nhiều loại dụng cụ, đưa ống soi vào ra nhiều lần mới lấy hết được dị vật. Các trường hợp dị vật đã xuống dạ dày lẫn trong khối thức ăn gây khó khăn cho việc tìm kiếm. Một số trường hợp khi tình trạng ống soi UP quá yếu, làm cho việc tiếp cận dị vật tại vùng phình vị rất khó khăn nhất là khi dị vật nằm lẫn trong khối thức ăn lớn. Có 02 trường hợp chúng tôi phải cho bệnh nhân ngồi dậy để dị vật rơi xuống vùng hang vị mới tiếp cận để lấy được. So sánh tỉ lệ thành công, thất bại và tai biến với báo cáo của các tác giả khác Tỉ lệ lấy dị vật thành công trong báo cáo của chúng tôi là 100%, cao hơn của các tác giả khác (Bảng 6), các tai biến gặp phải cũng chỉ là những tổn thương nhẹ. Có thể do số trường hợp của chúng tôi còn ít, may mắn chưa gặp phải những dị vật quá lớn, quá khó, hoặc đến quá muộn đã Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 69 có biến chứng nặng. Bảng 6. So sánh tỉ lệ thành công, thất bại, tai biến Tác giả Năm Số ca Thành công Tai biến Tử vong Chaves DM (3) 2004 105 98,00% 8,60% 0% CC Yao (13) 2015 168 93,4% 0,6% 0% Đào Xuân Cường (4) 2012 215 97,28% 16,88% 0% Kim JK (5) 1999 104 98,88% 0% 0% Li ZS (6) 2006 1088 94,10% 2,80% 0% Mosca S (8) 2001 414 98,90% 0% 0% Trần Đình Trí (11) 2008 211 97,16 1,40% 0% Võ Xuân Quang (12) 2002 46 93,80% 0% 0% Zhang SH (14) 2010 561 96,1% 0% 0% Chúng tôi 2019 70 100% 7,02% 0% KẾT LUẬN Dị vật đường tiêu hóa (ĐTH) trên là một tình trạng bệnh lý cấp cứu của đường tiêu hóa khá phổ biến. Nếu không được chẩn đoán, xử trí đúng và kịp thời có thể dẫn đến nhiều biến chứng nặng và tử vong. Nội soi ống mềm (NSOM) được áp dụng để chẩn đoán và xử trí trong hầu hết các trường hợp với tỉ lệ lấy dị vật thành công rất cao, an toàn, ít tai biến và chi phí thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ASGE. (2002). Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointestinal Endoscopy, 55(7):802-806. 2. Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, Häfner M, Hartmann D, Hassan C, Hucl T, Lesur G, Aabakken L, Meining A. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline (2016). Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults. Endoscopy; 48(5):489-96. 3. Chaves DM, Ishioka S, Felix VN, et al. (2004). Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: A prospective study. Endoscopy, 36(10):887-892. 4. Đào Xuân Cường (2012). Ứng dụng kỹ thuật nội soi ống mềm trong chẩn đoán và điều trị dị vật đường tiêu hóa trên. Y Học TP. Hồ Chí Minh - Phụ Bản Tập 19 - Số 5 – 2015, tr. 43-49. 5. Kim JK, Kim SS, Kim JI, et al (1999). Management of foreign bodies in the gastrointestinal tract: An analysis of 104 cases in children. Endoscopy, 31(4):302-304. 6. Li ZS, Sun ZX, Zou DW et al. (2006). Endoscopic management of foreign bodies in the upper-GI tract: experience with 1088 cases in China. Gastrointestinal Endoscopy, 64(4), 485-492. 7. Loh K.S, Tan LKS, Smith JD, et al (2000). Complications of foreign bodies in the esophagus. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 123:613-616. 8. Mosca S, Manes G, Martino R, et al. (2001). Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients. Endoscopy, 33(8):692-696. 9. Smith MT, Wong RKH (2007). Foreign bodies. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 17(2):361–382. 10. Sugawa C, Ono H, Taleb M, Lucas CE (2014). Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: a review. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 6(10):475–481. 11. Trần Đình Trí, Phạm Hữu Tùng, Hồ Đăng Quý Dũng, Trần Quốc Vĩnh, Ngô Phương Minh Thuận, Trần Công Trực (2008). Xử trí dị vật đường tiêu hóa trên bằng nội soi ống mềm. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 14(PB1):173-178. 12. Võ Xuân Quang. (2002). Xử trí dị vật tiêu hóa trên bằng nội soi mềm. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 6, 443-447. 13. Yao CC, Wu IT, Tai WC, et al (2015). Endoscopic Management of Foreign Bodies in the Upper Gastrointestinal Tract of Adults. BioMed Research International, Article ID 658602, 6 pages. 14. Zhang SH, Cui Y, Gong XR, Gu F, Chen M, Zhong B (2010). Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in south China: a retrospective study of 561 cases. Digestive Diseases and Sciences, 55(5):1305–1312. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019