Xoắn túi mật ở trẻ em đặc điểm lâm sàng và siêu âm: Báo cáo ca lâm sàng

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Nhi Khoa 114 XOẮN TÚI MẬT Ở TRẺ EM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Nguyễn Hữu Chí*, Nguyễn Bùi Thùy Diễm*, Nguyễn Thị Thu Hiền*, Hoàng Phương Thùy* TÓM TẮT Xoắn túi mật ở trẻ em là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp, do bất thường bẩm sinh không có giường túi mật. Bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm giống với viêm túi mật cấp, rất khó chẩn đoán trước mổ. Nhân ba trường hợp xoắn túi mật được chẩn đoán chính xác trước mổ qua siêu âm, chúng tôi trình bày đặc điểm hình ảnh siêu âm và hồi cứu y văn. Từ khóa: xoắn túi mật, trẻ em, siêu âm. ABSTRACT GALLBLADDER TORSION IN CHILDREN CLINICAL AND SONOGRAPHICS FINDINGS: THREE CASES REPORT Nguyen Huu Chi, Nguyen Bui Thuy Diem, Nguyen Thi Thu Hien,Hoang Phuong Thuy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 114 – 117 Gallbladder torsion in children is a surgical emergency extremely rare, due to the necrosis that may ensue that there is a high risk of perforation. The clinical features and laboratory assays mimic those of acute cholecystitis. By occasion three cases be diagnosed exactly preoperatively by ultrasound, we present specific sonographic findings and review literature. Keywords: xolvulus/torsion gallbladder, ultrasound, children. MỞ ĐẦU Xoắn túi mật là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp, đặc biệt ở trẻ em và rất khó chẩn đoán trước mổ. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng giống như viêm túi mật. Nhưng ba trường hợp xoắn túi mật ở trẻ em được chẩn đoán siêu âm chính xác trước mổ, chúng tôi báo cáo ca lâm sàng và hồi cứu y văn. CA LÂM SÀNG Bệnh nhân 1 Bé trai, 14 tuổi, nhập viện vì đau bụng đột ngột vùng thượng vị lan đến vùng hạ sườn phải. Không sốt, không nôn ói. Khám thấy ấn đau nhiều vùng hạ sườn phải, đề kháng (+). Công thức máu: BC 19.850/mm3, Neu 95%. Bilirubin máu, SGOT, SGPT và Amylase máu bình thường. Siêu âm bụng Túi mật nằm nông, trục xoay ngang, vách dày phù nề, đặc biệt echo dày vùng cổ túi mật, có dấu Whirlpool. Kết luận: Xoắn hoại tử túi mật. Phẫu thuật nội soi Túi mật bị xoắn vùng cổ 1800, bị hoại tử hoàn toàn. Túi mật chỉ dính một phần ở cổ túi mật với gan, cắt túi mật. Phần giường túi mật không dính với gan. Xẻ túi mật không thấy sỏi. Kết quả giải phẫu bệnh lý hoại tử túi mật. Bệnh nhân 2 Bé gái 9 tuổi, nhập viện BV Nhi Đồng 1 vì đau bụng, bệnh ngày 3. Em đau bụng vùng quanh rốn, ói nhiều kèm sốt, không vàng da vàng mắt, tiêu tiểu bình thường. Khám lâm sàng ghi nhận bụng mềm, không chướng, ấn đau nhiều vùng rốn và hạ sườn (P). Công thức máu bình thường (WBC: 10.980/mm3, N: 58,5%, L: 35,5%), CRP tăng (58,6mg/l). * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí, ĐT: 01286558536, Email: dr_huuchi@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 115 Siêu âm bụng Túi mật nằm ngang, vị trí nông, vách phù nề, echo dày đặc biệt vùng cổ túi mật, không thấy cặn sỏi, không thấy tưới máu thành túi mật. Kết luận: Hình ảnh nghĩ xoắn hoại tử túi mật. Bé được phẫu thuật nội soi ghi nhận túi mật hoại tử đen, cuống túi mật xoắn 1 vòng ngược chiều kim đồng hồ, thân túi mật không dính vào gan. Cắt bỏ túi mật. Bệnh nhân 3 Bé trai 11 tuổi, đau bụng âm ỉ liên tục vùng thượng vị 2 ngày, không sốt, buồn nôn, nôn 1 lần ra thức ăn và dịch. Đau ngày càng tăng nên nhập viện NĐ1. Khám ghi nhận bụng không chướng, ấn đau vùng thượng vị, không rõ đề kháng. CTM: BC 16920/ mm3, Neu: 83%. Bilirubine máu, men gan, amylase máu bình thường. Siêu âm bụng Túi mật nằm ngang, căng, vách dày phù nề, không thấy tưới máu, có dấu Whirlpool, dày mạc treo vùng giường túi mật. Kết luận: Hình ảnh xoắn hoại tử túi mật. Phẫu thuật nội soi Thấy túi mật căng to, xoắn hoại tử đen, chưa thủng, giường túi mật nhỏ, túi mật chi dính 1 phần nhỏ ở cổ túi mật. Cắt bỏ túi mật. Hình 1: Túi mật treo lơ lững, nằm ngang, dày và hồi âm dày vùng cổ túi mật Hình 2: Cổ túi mật hồi âm dày Hình 3: Cổ túi mật vách-hồi âm dày, có dấu Whirpool Hình4: Túi mật nằm ngang, vách phù nề, còn các lớp Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Nhi Khoa 116 Hình 5: Túi mật căng tròn, nằm ngang, vách phù nề Hình 6: Túi mật dày, phù nề, mất tưới máu Hình 7: Hình PT nội soi. Túi mật, xoắn hoại tử đen Hình 8: Hình PT nội soi: Túi mật xoắn hoai tử đen BÀN LUẬN Xoắn túi mật được mô tả lần đầu tiên bởi Wendel vào năm 1898, đến năm 2014 có khoảng gần 500 ca được báo cáo (5) . Đây là một bệnh lý ngoại khoa cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em. Rất hiếm khi được chẩn đoán trước mổ, là thách thức cho bác sĩ ngoại khoa và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh(2). Theo G. Levard(3), xoắn túi mật hiếm khi được chẩn đoán trước mổ, có thể gây tử vong, chiếm 5%. Bệnh thường xảy ra ở người già, 60 đến 80 tuổi, nữ nhiều hơn nam(4). Trong dân số nhi khoa, đỉnh cao thường gặp 6 đến 13 tuổi và tỉ lệ nam:nữ là 4:1(1), điều này cũng phù hợp với 3 ca bệnh của chúng tôi, 9 đến 14 tuổi. Bệnh cảnh lâm sàng rất giống với viêm túi mật cấp. Việc chẩn đoán sớm có vai trò quan trọng để tránh biến chứng như thủng hoặc viêm phúc mạc mật. Cơ chế xoắn túi mật cho đến nay chưa được biết rõ, có nhiều giả thuyết được đưa ra gồm cả bẩm sinh và mắc phải. Trong đó có sự xáo trộn về sự di chuyển phôi thai của túi mật dẫn đến các biến thể giải phẫu: một dạng là mạc treo túi mật nằm sấp, dạng khác là mạc treo chỉ nâng cổ túi mật nên túi mật treo tự do lơ lửng trong phúc mạc, dạng trung gian nữa là mạc treo chỉ đính 1 phần túi mật và cổ túi mật. Một số yếu tố đóng vai trò khởi phát xoắn túi mật như: Sự nặng lên và giãn ra của túi mật do sỏi hoặc tăng đột ngột lượng mật bên trong, sự di chuyển mạnh của cơ quan lân cận hoặc sự di chuyển đột ngột của cơ thể hoặc trong chấn thương bụng. Theo Carter và cộng sự, có hai thể xoắn túi mật: thể xoắn hoàn toàn (trên180 độ), bệnh khởi phát cấp và xoắn không hoàn toàn (dưới 180 độ), bệnh khởi phát âm ĩ(1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 117 Triệu chứng lâm sàng của xoắn túi mật không đặc hiệu, thể xoắn hoàn toàn có bệnh cảnh cấp tính còn xoắn không hoàn toàn sẽ có những đợt đau bụng tái diễn và tăng dần. Các xét nghiệm cũng không đặc hiệu, không giúp nhiều cho chẩn đoán, có thể tăng bạch cầu(4), như cã ba trường bệnh của chúng tôi đều có tăng bạch cầu đa nhân trung tính, và test chức năng gan bình thường. Siêu âm thường được chỉ định ban đầu ở bệnh nhân đau bụng, trong xoắn túi mật có thể thấy: Túi mật căng, thành dày và có thể còn cấu trúc lớp, thường gặp và dễ nhận ra là túi mật có vị trí giải phẫu bất thường với trục túi mật xoay ngang, túi mật nẳm trước gan hoặc sang trái với dạng hình chóp. Túi mật lơ lửng, thường không nằm ở vị trí giường túi mật. Thay đổi độ hồi âm của thành túi mật: Thành có hồi âm kém do sự ứ trệ hoặc máu tụ của hệ tĩnh mạch giữa lớp niêm mạc và thanh mạc, thành có hồi âm dày do thiếu máu hoặc hoại tử đặc biệt vùng cổ túi mật vách hồi âm dày, có thể có Whirlpool. Khi khảo sát Doppler màu có thể không thấy tín hiệu dòng chảy ở vách. Ngoài ra các phương tiện hình ảnh khác cũng có thể thấy một số dấu hiệu nhưng không đặc hiệu như: CTSan có cản quang: túi mật dãn, vách dày, nằm ngoài giường túi mật, vách không tăng quang, có dịch ở quanh túi mật, có thể thấy dấu vòng xoáy. MRI thấy túi mật dãn, không thấy được cổ túi mật trên mặt cắt Coronal, tăng tín hiệu ở vách trên hình T1 do hoại tử hoặc nhồi máu. KẾT LUẬN Xoắn túi mật là một bệnh lý ngoại khoa cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em nhưng cần cảnh giác với bệnh cảnh lâm sàng giống với viêm túi mật không do sỏi. Chẩn đoán sớm dựa trên các dấu hiệu hình ảnh học nêu trên đặc biệt là trên siêu âm có thể tránh được biến chứng và giúp cải thiện tiên lượng bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carter R, Thompson RJ, Brennan LP, Hinshaw DB (1963). Volvulus of the gallbladder. Surg Gynecol Obstet; 116: 105–108. 2. Janakan G, Ayantunde A, Hoque H (2008). Acute gallbladder torsion: an unexpected intraoperative finding. WJES; 3:9. 3. Levard G, Weil D, Barret D, Barbier J (1994). Torsion of the gallbladder in children. J Pediatr Surg; 29: 569–570. 4. Stieber AC, Bauer JJ (1983).Volvulus of the gallbladder. Am J Gastroenterol; 78: 96–8. 5. Wendel AV (1898). A case of floating gallbladder and kidney complicated with cholelithiasis with perforation of the gallbladder. Ann Surg; 27: 199–20. Ngày nhận bài báo: 14/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/07/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/08/2018