Xoắn mạc nối lớn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 134 XOẮNMẠC NỐI LỚN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Lê Sĩ Phong*, Trần Thanh Trí* TĨM TẮT Mục tiêu: Nhằm nêu kết quả bước đầu trong chẩn đốn và xử trí xoắn một phần mạc nối lớn nguyên phát. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp đau bụng cấp do xoắn một phần mạc nối lớn nguyên phát được điều trị tại khoa Ngoại Tổng Hợp, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 6/2012 đến 12/2017. Kết quả: Cĩ 38 bệnh nhân bao gồm 21 nam và 17 nữ, tuổi trung bình 6,82 ± 1,95 tuổi (từ 3,5 đến 11,5 tuổi). Biểu hiện lâm sàng gồm: đau hố chậu (P) trong 30 trường hợp (78,9%), đề kháng thành bụng trong 38 trường hợp (100%). Về cận lâm sàng, 100% các trường hợp cĩ bạch cầu máu tăng > 11000/mm3. Siêu âm bụng ghi nhận mạc nối bất thường trong 15 trường hợp (39,5%). Tất cả bệnh nhân tiền sử bệnh khơng ghi nhận gì bất thường. Tất cả đều được mổ nội soi và chẩn đốn xác định khi mổ. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,4 ngày. Khơng biến chứng và khơng cĩ trường hợp nào tử vong. Kết luận: Xoắn một phần mạc nối lớn nguyên phát là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp và thường chẩn đốn lầm với viêm ruột thừa. Bệnh thường được chẩn đốn lúc mổ và điều trị là cắt bỏ phần mạc nối lớn bị xoắn. Kết quả đều tốt. Từ khĩa: Xoắn mạc nối lớn, đau bụng cấp. ABSTRACT PRIMARY OMETAL TORSION IN CHILDREN Le Si Phong, Tran Thanh Tri * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 134- 138 Objectives: We report our initial results in diagnosis and treatment of acute abdomen pain caused by torsion of the segmental greater omentum. Methods: Having retrospectively studied of torsion segmental of the greater omentum treated at the second Children hospital, General Surgery Department from June 2012 to December 2017. Results: There were 38 patients including 21 males and 17 females, mean age 6,82 ± 1,95 (3.5 to 11) years; Clinical manifestations were included: right lower quadrant pain in 30 cases (78.9%), abdominal tenderness in 38 cases (100%). In all cases, WBC above 11000/mm3. Abdominal ultrasound noted omental unnormal in 15 cases (39.5%). All patients were underwent laparoscopic surgery. The median hospital stay was 3, 4 days, and the patient recovered uneventfully. Conclusions: Primary segmental torsion of the greater omentum is a rare cause of acute abdominal pain. Pain is the most frequent symptom, and the condition resembles acute appendicitis. It is often established during laparoscopy operation and is treated by the removal of the affected omentum segment. The result is good when correct treatment is applied, even when delayed. Key words: Primary torsion of the greater omentum, acute abdominal pain. ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn một phần mạc nối lớn là một bệnh hiếm gặp. Xoắn hoại tử mạc nối lớn xảy ra khi mạc nối lớn bị xoắn quanh trục của nĩ, dẫn đến sự khiếm khuyết về tính thấm và tổn hại về mạch máu. Điều đĩ cĩ thể dẫn đến sự hủy hoại * Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: BS.Lê Sĩ Phong, ĐT: 0917861660 Email: dr.phongle88@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 135 thay đổi từ phù nề đơn thuần đến thiếu máu và hoại tử của mạc nối. Xoắn mạc nối lớn cĩ biểu hiện lâm sàng giống như viêm ruột thừa, viêm túi mật cấp, cơn đau quặn thận, hoặc viêm túi thừa, tùy thuộc vào vị trí của nĩ. Eitel báo cáo trường hợp đầu tiên của xoắn hoại tử mạc nối lớn năm 1899(2,7,14,16). Mặc dù được mơ tả hơn 100 năm trước đây, chẩn đốn xoắn hoại tử mạc nối lớn vẫn cịn là một thử thách. Mục tiêu nghiên cứu Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đốn và xử trí xoắn một phần mạc nối lớn nguyên phát. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu tất cả những trường hợp đau bụng cấp do xoắn một phần mạc nối lớn được phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng Hợp bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 6/2012 đến 12/2013. Các dữ kiện thu thập bao gồm: tuổi, giới, tình trạng dinh dưỡng, thời gian đau bụng, cơng thức bạch cầu, siêu âm bụng, chẩn đốn trước sau mổ, xử trí, tai biến biến chứng. Các số liệu được phân tích thống kê dựa vào phần mềm SPSS 16. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mơ tả hàng loạt ca. KẾT QUẢ Cĩ 21 nam và 17 nữ (1,2:1), trung bình tuổi: 6,5 tuổi, tỉ lệ béo phì 52,6%. Triệu chứng lâm sàng Bảng 1. Thời gian đau bụng Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ % <2 ngày 12 31,5 2-4 ngày 26 68,5 >4 ngày 0 0 Thời gian đau bụng trung bình là ngày, ngắn nhất là 1 ngày, lâu nhất là 4 ngày. Tất cả bệnh nhân nhập viện vì đau bụng. Bảng 2. Vị trí đau Vị trí đau Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ % Hố chậu phải 30 78,9 Quanh rốn 8 21,1 Đa số bệnh nhi đau vùng bụng phải Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ % Đau bụng 38 100 Sốt 9 23,7 Nơn, buồn nơn 7 18,4 Đề kháng thành bụng 338 1100 Tất cả bệnh nhi đều cĩ đề kháng thành bụng tại thời điểm nhập viện. Bảng 4. Đặc điểm cận lâm sàng Số bệnh nhân (n = 38) Tỉ lệ % Bạch cầu 11000 – 15000 30 78,9 > 16000 8 21,1 Siêu âm bụng Khơng bất thường 9 23,7 Mạc nối lớn viêm dày, phù nề 15 39,5 Dịch ổ bụng 5 13,2 Ghi nhận cấu trúc ruột thừa viêm 9 23,6 Tất cả bệnh nhi cĩ cơng thức máu với bạch cầu trên 11.000/mm3 và chủ yếu đa nhân. Hơn một nửa số bệnh cĩ bất thường khi siêu âm bụng là mạc nối viêm dày, phù nề (39,5%)và cĩ dịch ổ bụng (13,2%). Bảng 5. Chẩn đốn trước mổ Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ % Viêm ruột thừa mủ 27 71,1 VPM ruột thừa 11 28,9 Tất cả các trường hợp đều được chẩn đốn là viêm ruột thừa trước khi được phẫu thuật. Bảng 6. Đặc điểm mạc nối lớn xoắn và điều trị Số bệnh nhân (n = 38) Tỉ lệ % Dịch ổ bụng Dịch hồng 16 42,1 Dịch nâu đỏ 17 44,7 Khơng ghi nhận 5 13,2 Vị trí mạc nối lớn xoắn Dưới gan phải 31 81,6 Khơng ghi nhận 7 28,4 Phương pháp mổ PTNS cắt mạc nối lớn 23 60,5 PTNS cắt mạc nối lớn + cắt ruột thừa 15 39,5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 136 Tất cả các truờng hợp đều được phẫu thuật cặt mạc nối lớn qua ngả nội soi và khơng cĩ tai biến khi mổ và biến chứng sau mổ. Kết quả giải phẫu bệnh 5 trường hợp, tất cả là mạc nối lớn xuất huyết sau xoắn. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,4 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, lâu nhất là 5 ngày. BÀN LUẬN Xoắn hoại tử mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp, thường xảy ra ở tuổi trung niên và hiếm khi ảnh hưởng tới trẻ em. Trong một số báo cáo, lứa tuổi thường gặp ở trẻ em từ 9-16 tuổi(4), lớn hơn tuổi trung bình của bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tơi là 6,5. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỉ số mắc bệnh nam: nữ là 1.2:1 tương tự báo cáo của nhiều tác giả. Xoắn hoại tử mạc nối lớn cĩ thể nguyên phát hoặc thứ phát. Xoắn mạc nối lớn thứ phát thường gặp hơn nguyên phát(7,14). Yếu tố thuận lợi của xoắn mạc nối thứ phát là: tiền căn phẫu thuật trước đĩ, chấn thương, sự viêm dính, nang hoặc khối u trong bụng, hoặc thốt vị(2,14). Trong khi đĩ, sinh bệnh học của xoắn hoại tử mạc nối lớn nguyên phát vẫn cịn chưa được rõ ràng. Tuy nhiên, một số yếu tố cĩ liên quan như: hình thái bất thường của mạc nối như mạc nối phì đại với cuống hẹp, mạc nối đơi; tĩnh mạch mạc nối giãn trong khi động mạch bình thường; hoặc áp lực ổ bụng tăng cao do vận động quá mức, thay đổi tư thế đột ngột, ho và sau đĩ co thể dẫn đến thay đổi vị trí mạc nối lớn(2,4,16). Trong nghiên cứu của chúng tơi, bệnh nhân khơng cĩ tiền căn phẫu thuật trước đĩ, và ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân béo phì 52,6%, cĩ thể là 1 yếu tố thuận lợi của xoắn mạc nối lớn nguyên phát. Về lâm sàng, đau bụng là triệu chứng nổi bật, và vị trí đau phụ thuộc vào vị trí mạc nối xoắn. Trong hầu hết các báo cáo, vị trí đau thường nằm ở hố chậu phải, và thường đau âm ỉ, liên tục. Bệnh nhân cĩ thể kèm theo chán ăn, buồn nơn, nơn nhưng ít gặp(15,7). Thăm khám lâm sàng bệnh nhân cĩ ấn đau, đề kháng bụng phải, cĩ thể sờ được một khối(14) kèm sốt và tăng nhẹ bạch cầu máu(15,7). Triệu chứng lâm sàng thường khơng rầm rộ. Xoắn hoại tử mạc nối lớn thường cĩ biểu hiện lâm sàng khơng đặc hiệu. Trong nghiên cứu của chúng tơi, đa số bệnh nhân nhập viện từ 2-4 ngày sau khi đau bụng (68,5%), vị trí đau hầu như khu trú hố chậu phải (78,9%) tương tự nhiều báo cáo khác. Triệu chứng đi kèm sốt (23,7%), ĩi (18,4%), bạch cầu tăng nhẹ. Cũng như nhiều báo cáo khác(5,8,10,17), tất cả bệnh nhân điều được mổ với chẩn đốn viêm ruột thừa (100%), phương pháp mổ nội soi ổ bụng. Tại thời diểm phẫu thuật, ruột thừa trên đại thể bình thường, ghi nhận dịch ổ bụng (86,8%), và mạc nối lớn xoắn hoại tử được thấy rõ trong mổ. Trong nghiên cứu của chúng tơi, bệnh nhân thường được chỉ định siêu âm bụng. Kết quả siêu âm bụng cũng khơng đặc hiệu, ghi nhận dịch ổ bụng (13,2%) và mạc nối viêm dày, phù nề vùng bụng phải (39,5%). Tuy nhiên, trong nhiều báo cáo, nêu lên vai trị của siêu âm bụng và CT-Scanner bụng trong chẩn đốn bệnh xoắn mạc nối lớn, từ đĩ cĩ hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân. Trên siêu âm cĩ hình ảnh khối hình ovan và thường dính vào thành bụng trước(4). Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ ghi nhận bất thường mạc nối viêm dày, phù nề (39,5%). Tuy nhiên, vấn đề phẫu thuật vẫn được đặt ra do chúng tơi vẫn dựa trên thăm khám lâm sàng và vẫn khơng loại trừ khả năng viêm ruột thừa. CT- scan bụng được nhiều tác giả đưa ra nhiều hơn trong việc giúp chẩn đốn bệnh(1,2,12,13,14). CT thì nhạy trong chẩn đốn nhiều trường hợp bụng cấp, bao gồm cả xoắn mạc nối lớn. Trên CT, dấu (vascular pedicle sign) và dấu “xốy nước” (whirl) là hai dấu hiệu nhạy nhất cho chẩn đốn. Dấu hiệu “cuống mạch” (vascular pedicle sign) gồm một điểm tăng âm ở trung tâm mạch máu mạch treo được bao quanh bởi nhiều nhánh mach máu mac treo nhỏ xoắn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 137 vào nhau. Dấu “xốy nước” tương ứng với hình ảnh một khối mỡ mơ hồ đồng tâm tuyến tính và sự xoắn các mạch máu trong mạc nối lớn, xốy xung quanh dây mạch máu trung tâm. Mạc nối lớn xoắn thường nằm ở phía trước của phần bụng giữa hoặc dưới(4). Tuy nhiên, dấu hiệu xốy nước trên CT cũng cĩ thể được tìm thấy trên các trường hợp khác bao gồm u mỡ (lipoma), liposarcoma, viêm bờm mỡ (epiploic appendagitis), và loạn dưỡng mỡ mạc treo (mesenteric lipodystrophy)(14). Và mặc dù CT cĩ sự mơ tả tốt giúp ích trong chẩn đốn, điều quan trọng nhất vẫn là việc kết hợp nĩ vào chẩn đốn lâm sàng giúp ích trong chẩn đốn bệnh. Một dấu hiệu quan trọng khác là việc ghi nhận cĩ huyết thanh (serosanguinous) và ruột thừa bình thường khi phẫu thuật, trong trường hợp như vậy chúng ta thường phải thám sát tồn bộ ổ bụng. Chúng tơi chỉ ghi nhận 33 (86,8%) dịch trong ổ bụng trong khi phẫu thuật. Trong điều trị, cĩ hai chiến lược điều trị xoắn mạc nối lớn: điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp phẫu thuật bằng nội soi ổ bụng. Điều trị nội chỉ bao gồm việc dùng thuốc giảm đau cĩ kèm kháng sinh hoặc khơng, và việc này khơng cĩ nguy cơ biến chứng(1,11,12). Nhiều tác giả ủng hộ việc đĩ là phương thức tiếp cận ban đầu cho tất cả bệnh nhân, nội soi ổ bụng vẫn được chọn lựa cho những trường hợp triệu chứng vẫn khơng thuyên giảm hoặc xấu hơn(6,14). Ngược lại, nhiều tác giả ủng hộ can thiệp bằng phẫu thuật nơi soi ổ bụng là phương thức tiếp cận chính cho xoắn mạc nối lớn cả trong chẩn đốn và điều trị(3,5,15,17,16). Thêm đĩ, CT (cĩ vai trị quan trọng trong chẩn đốn bệnh) cũng khơng thể được thực hiện thường quy trong tất cả trường hợp đau bụng cấp, do đĩ “điều trị bảo tồn” khơng dùng thuốc khơng phải lúc nào cũng tiếp cận được. Khi cĩ chỉ định phẫu thuật thì nội soi ổ bụng được ủng hộ vì cĩ thể thuận lợi thám sát tồn bộ ổ bụng, giúp ích nhiều trong việc chẩn đốn xác định và điều trị. Nĩ cĩ ưu điểm ít biến chứng, rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh nhân và thẩm mĩ cao. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tất cả bệnh nhân điều được phẫu thuật bằng nội soi. Trong trường hợp chẩn đốn được xác định khi nội soi: một số tác giả chủ trương cắt phần mạc nối xoắn(2,9,10,14,16), số khác thực hiện cả hai phẫu thuật: cắt mạc nối xoắn và cắt ruột thừa(15,7,8,17). Trong nghiên cứu của chúng tơi, hầu hết bệnh nhân đươc thực hiện cả hai phẫu thuật, tùy thuộc đánh giá trong mổ của phẫu thuật viên. Tất cả đều ghi nhận mạc nối xoắn đơn thuần kèm theo ruột thừa sung huyết hoặc khơng, khơng phát hiện bất thường khác đi kèm. Hầu như bệnh nhân hồi phục hồn tồn sau mổ và khơng cĩ biến chứng. Cho đến nay vẫn chưa cĩ phác đồ chuẩn trong điều trị xoắn mạc nối lớn, vì vậy hầu hết các trường hợp điều được điều trị phẫu thuật. Chúng tơi ủng hộ việc tiếp cận bằng nội soi ổ bụng trong hầu hết các trường hợp đau bụng cấp. KẾT LUẬN Xoắn hoại tử mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp, và thường chẩn đốn lầm với viêm ruột thừa. Sinh bệnh học của xoắn mạc nối lớn nguyên phát vẫn chưa được xác định. Ở trẻ em, xoắn mạc nối lớn là nguyên phát, cơ địa bệnh nhân béo phì là yếu tố thuận lợi. Triệu chứng thường khơng đặc hiệu với đau bụng là lý do thường gặp nhất đưa bệnh nhân đến khám bệnh. Chẩn đốn trước mổ khĩ khăn và thường chỉ được xác định trong khi phẫu thuật. Nội soi ổ bụng vẫn được chọn là phương pháp đầu tiên cho chẩn đốn và điều trị xoắn mạc nối lớn và viêm ruột thừa. Phương pháp là cắt bỏ phần mạc nối xoắn hoại tử. Bệnh nhân thường hồi phục hồn tồn với tỉ lệ biến chứng thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abadir JS, Cohen AJ, Wilson SE (2004), Accurate diagnosis of infarction of omentum and appendices epiploicae by computed tomography. Am Surg, 70(10): pp. 854-7. 2. Ceribelli C, Manto O, Chiaretti M, Negro P, Tuscano D, (2011). Primary omental torsion (POT): a review of literature and case Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 138 report. World J Emerg Surg, 6: pp. 6. 3. Chan KW, Chow CS, Tam YH, Lee KH (2007). Laparoscopy: an excellent tool in the management of primary omental torsion in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 17(6): pp. 821-4. 4. Chen CD, Chen XM, Wu SC (2012), A Child with the Rare Diagnosis of Acute Appendicitis and Omental Torsion. HK J Paediatr, 17: pp. 254-257. 5. Costi R, Cecchini S., Randone B, Violi V, Roncoroni L, Sarli L (2008), Laparoscopic diagnosis and treatment of primary torsion of the greater omentum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 18(1): pp. 102-5. 6. Itenberg E, Mariadason J, Khersonsky J, Wallack M, (2010). Modern management of omental torsion and omental infarction: a surgeon's perspective. J Surg Educ, 67(1): pp. 44-7. 7. Jeganathan R, Epanomeritakis E, Diamond T (2002), Primary torsion of the omentum. The Ulster Medical Journal, 71(1): pp. 76- 77. 8. Kurguzov OP (2005). On omentum torsion. Khirurgiia (Mosk), (7): pp. 46-9. 9. Lĩpez-Colombo A, Montiel-Jarquín A, García-Carrasco M, Nava A, Arcega-Domínguez A, Martínez-Fernández R, Suárez- Cuayahuitl I (2010)., Torsion of the omentum. A rare cause of acute abdomen. Rev Med Inst Mex Seguro Soc,. 48(5): pp. 549-52. 10. Mallick MS, Al-Bassam AA (2006), Primary omental torsion in children. The pre-disposing factors and role of laparoscopy in diagnosis and treatment. Saudi Med J. 27(2): pp. 194-7. 11. Miguel Perellĩ J1, Aguayo Albasini JL, Soria Aledo V, Aguilar Jiménez J, Flores Pastor B, Candel Arenas MF, Girela Baena E. (2002), Omental torsion: imaging techniques can prevent unnecessary surgical interventions. Gastroenterol Hepatol, 25(8): pp. 493-6. 12. Modaghegh MH, Jafarzadeh R (2011), Primary omental torsion in an old woman: imaging techniques can prevent unnecessary surgical interventions. Case Rep Med, 541324. 13. Moore PJ., Nash GF (2007)., A simple case of appendicitis? An increasingly recognised pitfall. The Royal College of Surgeons of England. 89, pp.228-229. 14. Peirce C, Martin ST, Hyland JM. (2011), The use of minimally invasive surgery in the management of idiopathic omental torsion. Int J Surg Case Rep, 2(6): pp. 125–127. 15. Reyhan E, Çetinkünar S, Irkưrücü O (2012), A Rare Cause of Lower Right Quadrant Pain in Adults: Torsion-Related Omental Infarct. European Journal of Surgical Sciences, 3(3): pp. 208-210. 16. Tsail YM, Yul JC, Chan DC, and Chen CJ (2011), Omental Torsion Mimicking Acute Appendicitis: A Diagnostic Pitfall of Acute Abdomen. J Med Sci. 31(3): pp. 129-131. 17. Vázquez BJ, Thomas R, Pfluke J, Doski J, Cofer B, Robertson F, Kidd J (2010), Clinical presentation and treatment considerations in children with acute omental torsion: a retrospective review. Am Surg, 76(4): pp. 385-8. Ngày nhận bài báo: 20/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018