Xác định tỉ lệ mới mắc và các yếu tố dự đoán rung nhĩ sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành trên bệnh nhân cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 258 XÁC ĐỊNH TỈ LỆ MỚI MẮC VÀ CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN RUNG NHĨ SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI Phan Thị Mỹ Hạnh*, Bàng Ái Viên**, Nguyễn Văn Trí** TÓM TẮT Cơ sở: Rung nhĩ là biến chứng sớm và thường gặp sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Gây hậu quả nghiêm trọng như thiếu máu cơ tim, suy tim nặng, tụt huyết áp, rối loạn nhịp thất, nhồi máu não, quan trọng nhất là tử vong do tim, đặc biệt trên người cao tuổi. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ rung nhĩ mới mắc và các yếu tố dự đoán rung nhĩ sau PTBCMV trên bệnh nhân cao tuổi tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu là hồi cứu, mô tả theo dõi dọc. Bệnh nhân được nhập viện Viện Tim thỏa tiêu chuẩn trên 60 tuổi có thực hiện phẫu thuật bắc cầu mạch vành trong thời gian 01/2011 đến 12/2015. Kết quả: Qua hồi cứu có tổng cộng là 232 bệnh nhân (BN) cao tuổi có nhịp xoang.Nam chiếm 62,9%.Tuổi trung bình là 67,2 ± 5,18. Tỷ lệ rung nhĩ (RN) sau PTBCMV có tuần hoàn ngoài cơ thể là 29,3%. Các yếu tố dự đoán làm tăng nguy cơ RN sau PTBCMV là tuổi cao (≥ 65); bệnh mạch máu ngoại biên và dãn nhĩ trái (đường kính ≥ 40mm); trong đó dãn nhĩ là yếu tố dự đoán mạnh nhất (OR = 3,53; p<0,000). Diện tích dưới đường cong (AUC) của mô hình dự báo RN sau mổ của 3 yếu tố này lần lượt là 0,701 với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 60%; 71,3% (p<0,000). Kết luận: Tỉ lệ RN mới mắc sau PTBCMV trên BN cao tuổi khá cao (chiếm khoảng gần 1/3 trường hợp). Dãn nhĩ trái là yếu tố dự báo mạnh nhất. Từ khóa: rung nhĩ sau phẫu thuật, phẫu thuật bắc cầu mạch vành, người cao tuổi ABSTRACTS INDENTIFY INCIDENCE AND PREDICTORS OF POSTOPERATIVE ATRIAL FIBRILLATION AMONG ELDERLY PATIENTS UNDERGOING CARDIAC BYPASS SURGERY. Phan Thi My Hanh, Bang Ai Vien, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 258 - 266 Background: Postoperative atrial fibrillation (POAF) is the most frequent complication that occurs after cardiac bypass surgery. It affects the surgery outcomes, particularly in the elderly subjects and leads to serious consequences such as myocardial ischemia, severe heart failure, hypotension, ventricular arrhythmias, stroke and increased cardiac mortality. Objectives: To identify incidence and preoperative predictors of postoperative atrial fibrillation among elderly patients undergoing cardiac bypass surgery. Methods: A retrospective descriptive was conducted on a cohort of patients aged ≥ 60 years who underwent CABG admitted to the Heart Institute HoChiMinh City from Jan 01, 2011 to Dec 31, 2015. Results: A total of 232 patients with sinus rhythm (no experienced AF) were recruited, 62.9% male. The mean age was 67.2 ± 5.2. POAF occurred in 68 patients (29.3%). Multivariable logistic regression analysis was * Viện Tim TpHCM ** Bộ môn Lão khoa, trường ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Phan Thị Mỹ Hạnh ĐT: 0908593375 Email: bshanhvientim@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 259 used to identify the following independent predictors of POAF: increasing age (≥ 65 years), peripheral arterial disease and dilated left atrium (diameter ≥ 40mm). The dilated left atrium is a strongest and independent predictor of POAF (OR = 3,53; p<0,000). The area under the ROC curve (AUC) of post-operative predictive model was 0.701 with sensitivity and specificity were 60% and 71.3%, respectively (p<0.000; 95% CI 0.628 – 0.775). Conclusions: The incidence of POAF in elderly patients is high. The dilated left atrium is the strongest predictor of POAF. Keywords: post-operative atrial fibrillation, cardiac bypass surgery, elderly ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành ở các nước phát triển và đang phát triển xu hướng ngày càng tăng(19). Phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) là phương pháp điều trị triệt để nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim và triệu chứng đau thắt ngực. Rung nhĩ (RN) là biến chứng thường gặp và xuất hiện sớm sau PTBCMV với tỉ lệ thay đổi từ 0,5 – 40%(17) tùy thuộc vào các yếu tố như địa lý, tuổi, bệnh lý đi kèm, phương pháp phẫu thuật, phương pháp chẩn đoán rối loạn nhịp Trước đây nó được xem là rối loạn nhịp lành tính và tự giới hạn. Tuy nhiên, ngày nay qua nhiều nghiên cứu quan sát với số lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật, người ta thấy rằng RN sau PTBCMV làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, tăng bệnh suất và tử suất. Nguyên nhân RN sau PTBCMV có thể gây thiếu máu cơ tim, làm suy tim nặng thêm, tăng tỉ lệ tụt huyết áp, rối loạn nhịp thất nhồi máu não và tử vong do tim trong thời gian hậu phẫu(27). Tuổi đã được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập của RN sau PTBCMV trong nhiều nghiên cứu. Người cao tuổi có sự suy giảm dự trữ chức năng đa cơ quan đi kèm nhiều bệnh mạn tính phối hợp nên thời gian hậu phẫu sau PTBCMV có nhiều biến cố bất lợi hơn so với người trẻ nhưkéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, biến chứng và tử vong(7). Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu hồi cứu về của RN sau PTBCMV trên dân số chung ở các trung tâm tim mạch lớn và tỉ lệ hiện mắc thay đổi từ 16,8– 19,1%(11) và tỉ lệ mới mắc khoảng13%(23). Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu trên dân số bệnh nhân người cao tuổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu”Khảo sát tỉ lệ mới mắc và các yếu tố dự đoán rung nhĩ sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành trên bệnh nhân cao tuổi”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi trải qua PTBCMV với tuần hoàn ngoài cơ thể tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh từ 01/2011 đến 12/2015. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi, nhịp xoang, không có tiền sử rung nhĩ. Tiêu chuẩn loại trừ Rung nhĩ trước mổ. Có phẫu thuật sửa van và/hoặc thay van tim trước đây hoặc phối hợp với PTBCMV. Hẹp van 2 lá, hẹp van ĐMC, hẹp van ĐMP. Rối loạn chức năng tuyến giáp. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu Xác định tỷ lệ được tính theo công thức N = với α: sai lầm loại 1, chọn α = 5% → giá trị là 1,96; p là tỉ lệ rung nhĩ mới mắc sau PTBCMV; d: sai số cho phép, chọn d = 0,05. Chúng tôi chọn p = 0,164 là tỉ lệ rung nhĩ mới mắc sau mổ trong nghiên cứu hồi cứu của tác giả L.T.Hùng thực hiện năm 2007(23). Các tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh mạch máu ngoại biên: khi bệnh nhân có 1 trong các yếu tố sau(6): Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 260 Hẹp ≥ 50% đường kính động mạch chi dưới, động mạch cảnh, động mạch thận 1 hoặc 2 bên trong siêu âm mạch máu trước PTBCMV. Tiền căn nong hoặc đặt stent ĐM chi dưới, ĐM cảnh, ĐM thận 1 hoặc 2 bên. Huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch chi dưới. Dãn nhĩ trái: khi đường kính nhĩ trái đo trên siêu âm tim qua thành ngực trên mặt cắt cạnh ức trục dọc mode TM ≥ 40 mm. RN sau PTBCMV: Sóng P bị thay bằng sóng f trên ECG, các sóng f thay đổi về kích thước, hình dạng, thời gian. Phức bộ QRS bình thường, không đều theo thời gian hoặc biên độ. Chẩn đoán RN sau PTBCMV dựa trên: Monitor ECG 24/24h ở phòng hồi sức. Từ lúc rời phòng hồi sức đến lúc xuất viện: BN được đo ECG 12 chuyển đạo 1 lần/ngày trong 3 ngày đầu hậu phẫu, những ngày sau đo ECG khi có triệu chứng bất thường và đo 1 lầnvào ngày xuất viện. Phân nhóm RN sau PTBCMV: 4 nhóm. RN cơn: RN cơn duy nhất. RN tái phát: RN tái phát ≥ 2 cơn. RN kéo dài ≥ 24h: có thể là RN cơn hoặc RN tái phát có thời gian ≥ 24h. RN mạn tính: RN còn tồn tại sau xuất viện. Phân tích thống kê: các dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, biến định tính trình bày dưới dạng tỷ lệ %. Các phân phối không chuẩn được trình bày bằng số trung vị với khoảng tứ phân vị. Các biến định tính được kiểm định bằng phép kiểm 2; nếu trong bảng 2x2 có giá trị < 5 sẽ chọn phép kiểm Fisher để kết quả được chính xác. Các biến định lượng được kiểm định bằng phép kiểm t- student. Nếu phân phối không chuẩn sẽ dùng kiểm định Mann-Whitney. Phương pháp hồi quy đa biến logistic để xác định yếu tố ảnh hưởng sự xuất hiện RN sau mổ. Đường cong ROC và diện tích dưới đường cong (AUC) để xác định yếu tố dự đoán RN và mô hình dự đoán RN sau mổ từ các yếu tố trên. Giá trị p có ý nghĩa thống kê khi <0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của nhóm dân số nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 232 BN trên 60 tuổi trải qua PTBCMV thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ; được chia thành hai nhóm có RN và không có RN sau mổ. Qua hồi cứu có 68 bệnh nhân có biến chứng rung nhĩ sau mổ và tỷ lệ mới mắc là 29,3%. Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 67,2 ± 5,2. Trong đó, nam giới chiếm 62,9%. Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá chiếm tỷ lệ cao, lần lượt là 72,8%; 95,3%; 48,7%. Đặc điểm phân theo nhóm có RN và không RN được trình bày ở bảng 1. Trong đó, tuổi cao và bệnh lý mạch máu ngoại biên đi kèm ở nhóm RN cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm không RN; các yếu tố nguy cơ tim mạch còn lạikhông khác biệt ở 2 nhóm. Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ tim mạch của dân số nghiên cứu Đặc điểm Dân số chung (N = 232) RN (n= 68) Không RN (n = 164) P Tuổi trung bình 68,9 ± 5,3 68,9 ± 5,3 66,5 ± 5,0 0,003 Hút thuốc lá (n,%) 113 (48,7%) 28 (41,2%) 82 (50%) 0,22 Tăng huyết áp (n,%) 168 (72,4%) 54 (79,4%) 114 (69,6%) 0,13 Đái tháo đường (n,%) 85 (36,6%) 23 (33,8%) 62 (37,8%) 0,57 RL lipid máu (n,%) 221 (95,3%) 65 (95,6%) 156 (95,1%) 0,88 Tiền căn nhồi máu cơ tim(n,%) 78 (33,6%) 22 (32,4%) 56 (34,1%) 0,792 Tiền sử đặt stent mạch vành(n,%) 24 (10,3%) 2 (2,9%) 22 (13,4%) 0,017 Bệnh mạch máu ngoại biên (n,%) 41 (17,7%) 19 (27,9%) 22 (13,4%) 0,008 Bệnh COPD (n,%) 19 (8,2%) 7 (10,3%) 12 (7,3%) 0,45 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 261 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm dân số nghiên cứu Trong đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng thì đường kính nhĩ trái và độ lọc cầu thận và dung tích hồng cầu ở nhóm RN cao hơn có ý nghĩa thống kê (p=0,02) so với nhóm không RN. Bảng 2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật của dân số nghiên cứu Đặc điểm Dân số chung (N = 232) RN (n= 68) Không RN (n = 164) P Suy tim NYHA II trở lên (n,%) 46 (19,7%) 12 (17,6%) 34 (20,7%) 0,6 Nhịp tim 71,6 ± 7,0 71,8 ± 6,8 71,5 ± 7 0,7 Huyết áp tâm thu 119,7 ± 11,8 121,4± 8,8 119± 12,8 0,1 Hở van 2 lá(n,%) 192 (82,8%) 56 (82,4%) 136 (82,9%) 0,9 Hở van ĐMC(n,%) 55 (23,7%) 54 (79,4%) 123(75%) 0,47 Đường kính nhĩ trái (mm) 36,8 ± 5,1 36,9 ± 7,2 35,6 ± 4,8 0,02 Đường kính thất trái tâm trương (mm) 49,2 ± 6,8 49,1 ± 6,5 49,2 ± 6,9 0,9 Phân suất tống máu (%) 59,6 ± 11,4 58,1± 11,5 60,2± 11,3 0,16 LDL (mmol/L) 3 ± 1,2 3,1 ± 1 3 ± 1,2 0,71 GFR (ml/phút/1,73m 2 ) 53,2 ±15,2 49,7 ± 15,2 54,6 ± 15 0,02 Hct (%) 38 ± 4,1 37 ± 4,5 38,3 ± 3,9 0,02 Đường huyết đói (mmol/L) 6 ± 1,6 6,3± 1,2 5,9± 1,7 0,14 HbA1C (%) 7,3± 1,3 7,5± 0,9 7,3± 1,3 0,37 Đặc điểm rung nhĩ Thời gian xuất hiện rung nhĩ sau mổ N 1 N 2 N 3 N 4 N 5 N 6 ≥ N 7 14,7 25 32,4 11,8 4,4 5,9 5,9 T ỉ l ệ B N r u n g nh ĩ sa u m ổ (% ) Hình 1. Tần suất xuất hiện rung nhĩ sau phẫu thuật Rung nhĩ xuất hiện chủ yếu trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật (tần suất cộng dồn là 72,1%) với tỷ lệ tăng dần lần lượt là 14,7%, 25% và 32,4%. Đa số bệnh nhân là RN cơn chiếm tỷ lệ cao nhất 76,47%. Có 5,88% trường hợp RN kéo dài cho tới khi xuất viện. Ngày thứ ba là xuất hiện nhiều nhất. Hầu hết các trường hợp rung nhĩ đều được điều trị chuyển nhịp bằng thuốc (amiodaron) chiếm 95,6%. Có 5,9% trường hợp phải sốc điện trước khi truyền amiodaron. Có 4 trường hợp (5,9%) chuyển nhịp thất bại và được điều trị với thuốc kháng vitamin K phòng ngừa đột quỵ R N c ơ n T á i p h á t K é o d à i ≥ 2 4 hM ạ n t í n h 76,47 17,65 22,06 5,88K iể u r u n g n h ĩ sa u m ổ (% ) Hình 2. Phân loại RN sau mổ Bảng 3. Điều trị rung nhĩ trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu Điều trị Tỷ lệ % Amiodaron truyền tĩnh mạch 95,6 Sốc điện và truyền amiodaron 4,1 Warfarin 5,9 Không xử trí 4,4 Các yếu tố nguy cơ RN sau PTBCMV Khi phân tích đơn biến yếu tố trước phẫu thuật thì có các yếu tố sau ảnh hưởng đến tỉ lệ RN sau mổ là nhóm tuổi ≥ 65 tuổi, tiền sử can thiệp ĐMV, bệnh mạch máu ngoại biên, đường kính nhĩ trái, dãn nhĩ trái, độ lọc cầu thận, dung tích hồng cầu, HbA1C (Bảng 4). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 262 Bảng 4. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ xuất hiện RN sau phẫu thuật Yếu tố OR KTC 95% P Nhóm tuổi ≥ 65 tuổi 2,25 (1,155 – 4,278) 0,017 Tiền sử can thiệp ĐMV 0,19 (0,041 – 0,879) 0,034 Bệnh mạch máu ngoại biên 2,33 (1,137 – 4,766) 0,021 Đường kính nhĩ trái 1,23 (1,134 – 1,338) <0,000 Dãn nhĩ trái 3,68 (1,956 – 6,904) <0,000 Độ lọc cầu thận 0,98 (0,957 – 0,997) 0,025 Dung tích HC (Hct) 0,93 (0,865 – 0,998) 0,045 HbA1C 0,89 (0,796 – 0,991) 0,034 Khi đưa các yếu tố trên vào phân tích đa biến để xác định mô hình dự báo RN thì có 3 yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ bao gồm: tuổi ≥ 65; bệnh mạch máu ngoại biên và dãn nhĩ trái với diện tích dưới đường cong (AUC) 0,701 có độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 71,3% (Bảng 5). Bảng 5. Phân tích đa biến yếu tố dự báo RN Biến số B OR KTC 95% P Tuổi ≥ 65 0,77 2,16 1,09 – 4,29 0,027 Bệnh MMNB 0,85 2,35 1,12 – 4,91 0,023 Dãn nhĩ trái 1,26 3,53 1,84 – 6,74 <0,000 Phương trình hồi quy Binary Logistic: = e 0,772x + 1,26z + 0,853t – 1,876 với x: tuổi ≥ 65; z: dãn nhĩ trái; t: bệnh mạch máu ngoại biên. Hình 3. Đường cong ROC dự báo RN sau PTBCMV BÀN LUẬN Tỉ lệ RN mới mắc sau PTBCMV Tỉ lệ mới mắc RN sau PTBCMV trong nghiên cứu của chúng tôi là 29,3%. Tỉ lệ này thấp hơn tác giả Kokkonen (gần 50%)(22) vì có thể đây là nghiên cứu tiến cứu, phương pháp theo dõi rung nhĩ sau mổ rất chặt chẽ: sau khi rời phòng hồi sức bệnh nhân được đo ECG mỗi ngày 1 lần, khám mạch quay cổ tay đếm nhịp tim mỗi ngày 4 lần và đo ECG khi nghi ngờ có rối loạn nhịp. Đồng thời, tỉ lệ này cũng thấp tác giả Wu FQ. (32,2%) có thể do nghiên cứu chúng tôi đã loại những bệnh nhân có bệnh van tim nặng cần phải thay hoặc sửa van tim cùng lúc với PTBCMV. Trong khi tỉ lệ rung nhĩ ở phẫu thuật van tim kết hợp với PTBCMV thường cao hơn ở PTBCMV đơn thuần(27,28). Tỉ lệ rung nhĩ sau PTBCMV đơn thuần thay đổi từ 5 – 40% nhưng tỉ lệ này là 49% trong PTBCMV kết hợp thay van động mạch chủ và 64% trong PTBCMV kết hợp thay van 2 lá(26). Và với các nghiên cứu của tác giả Haghjoo và tác giả Hùng (bảng 6) thì tỉ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, có thể lý giải là do dân số chọn mẫu là lớn tuổi với tuổi trung bình cao hơn hẳn 2 nghiên cứu này. Và tuổi đã được xem là yếu tố độc lập dự đoán RN trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành(28). Riêng tác giả Nisangolu nghiên cứu trên 426 bệnh nhân ≥ 65 tuổi tham gia PTBCMV, tỉ lệ rung nhĩ sau PTBCMV của nghiên cứu này là 21,4% thấp hơn nhưng tỉ lệ này gần nhất với nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác. Lý do có thể tỉ lệ bệnh nội khoa kèm theo thấp hơn như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại biên, suy tim. Các bệnh lý nội khoa này có thể lý giải vì làm thay đổi cấu trúc tâm nhĩ, làm rối loạn chức năng tâm trương thất trái hoặc làm rối loạn thăng bằng kiềm toan, kích hoạt hệ thống giao cảm – đối giao cảm...và được xem là những yếu tố khởi kích rung nhĩ sau PTBCMV(6). Bảng 6. Tỉ lệ RN mới mắc sau PTBCMV so sánh với các tác giả khác Nghiên cứu (năm) Tổng số BN (N) Tỉ lệ RN (%) Tuổi trung bình Nisangolu V.(2007) 429 21,4 70,1 ± 4,4 L. T. Hùng (2007) 356 13 61,26 ± 8,6 Haghjoo M. (2008) 302 15 58 ± 10 Wu FQ và cs (2014) 263 32,3 66,1 ± 8,0 Chúng tôi (2016) 232 29,3 67,2 ± 5,2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 263 Thời điểm xuất hiện RN sau mổ cao nhất rơi vào ngày thứ hai hoặc ngày thứ ba hậu phẫu, với tỉ lệ tăng dần và cộng dồn trong 3 ngày đầu chiếm hơn 70 – 80% (bảng 7). Điều này thấy rõ qua hầu hết các nghiên cứu. Vì thời điểm này xuất hiện phản ứng viêm mạnh nhất, tăng áp lực nhĩ trái do tăng thể tích dịch nội bào(20) và có thể kèm thêm viêm màng ngoài tim hay tràn dịch màng ngoài tim(27). Một số tác giả quan sát hiện tượng này và xác định được mối tương quan chặt chẽ giữa tỉ lệ rung nhĩ sau mổ với chỉ số hs- CRP phản ánh mức độ của phản ứng viêm hậu phẫu(1,5). Bảng 7. Thời điểm xuất hiện RN trong thời gian hậu phẫu Tác giả (năm) Số bệnh nhân Thời điểm hậu phẫu có tần suất RN cao nhất / Tần suất rung nhĩ sau mổ Mathew JP. (2004) (25) 4657 Ngày thứ 2 hậu phẫu >70% trong 3 ngày đầu hậu phẫu Auer J. và cs (2005) (2) 253 Ngày thứ 2 hậu phẫu >95% trong 5 ngày đầu hậu phẫu L.T.Hùng (2007) (23) 356 Ngày thứ 3 hậu phẫu >80 % trong 4 ngày đầu hậu phẫu Wu FQ và cs (2014) (30) 263 Ngày thứ 3 hậu phẫu 94,1% trong 4 ngày đầu hậu phẫu Borde D. (2014) (4) 729 Ngày thứ 2 hậu phẫu 90% trong 3 ngày đầu hậu phẫu Chúng tôi (2016) 232 Ngày thứ 3 hậu phẫu 92% trong 6 ngày đầu hậu phẫu Rung nhĩ sau PTBCMV thường tự giới hạn; có đến 80% tự phục hồi nhịp xoang sau 24 giờ khởi phát và 90% chuyển nhịp xoang sau 6 – 8 tuần hậu phẫu(6). Trường hợp không chuyển về nhịp xoang sau mổ hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh kèm theo (tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền căn đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên...) hoặc đường kính nhĩ trái > 52cm(10,13,13). Bảng 8. Đặc điểm RN bệnh nhân sau mổ Đặc điểm RN Osranek M. và cs Chúng tôi RN cơn (%) 39,3 76,47 RN tái phát (%) 16,67 17,65 RN kéo dài >24h (%) 44,03 22,06 RN mạn (%) 8,3 5,88 Nghiên cứu của Osranek thì tỉ lệ rung nhĩ kéo dài hơn 24h cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọn bệnh nhân PTBCMV đơn thuần, không kèm phẫu thuật sửa hay thay van tim và loại trừ bệnh nhân có rối loạn chức năng tuyến giáp trước phẫu thuật. Trong khi đó, nghiên cứu Osranek có 13,1% rối loạn chức năng tuyến giáp trước phẫu thuật và tỉ lệ dùng thuốc ức chế β thấp hơn đáng kể so với chúng tôi (63,1% so với 79,4%). Chúng ta biết rằng thuốc ức chế β giúp điều trị phòng ngừa rung nhĩ sau PTBCMV hiệu quả nhất. Trong một phân tích gộp 33 nghiên cứu gồm 4698 bệnh nhân PTBCMV có kèm hoặc không kèm phẫu thuật thay van tim cho thấy thuốc ức chế β làm giảm tỉ lệ rung nhĩ sau mổ rất cao (OR= 0,33; p < 0,00 và NNT = 7)(16). Ngưng điều trị thuốc ức chế β là yếu tố nguy cơ độc lập của rung nhĩ sau PTBCMV(3,7, 21) và điều này cần phải cân nhắc trong thực hành lâm sàng, chỉ ngưng thuốc ức chế β khi có chống chỉ định tuyệt đối(10). Vì thế thuốc ức chế β có hiệu quả cao nhất trong phòng ngừa rung nhĩ sau PTBCMV nên được sử dụng trước phẫu thuật ít nhất 1 tuần và ngay sau phẫu thuật càng sớm càng tốt nếu không có chống chỉ định(28) theo khuyến cáo của Trường Môn Tim mạch và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/ AHA 2011) (Nhóm IA)(14). Trong nghiên cứu chúng tôi, tất cả trường hợp rung nhĩ tái phát hoặc kéo dài ≥ 24giờ sau PTBCMV xử trí bằng Amiodarone truyền tĩnh mạch, nếu huyết động không ổn định thì sốc điện trước rồi sau đó truyền Amiodarone để duy trì nhịp xoang. Ngoài Amiodarone, không có nhóm thuốc nào khác dùng xử trí lúc xuất hiện rung nhĩ sau PTBCMV. Ngược lại, trong nghiên cứu Osranek ngoài Amiodarone truyền tĩnh mạch, còn sử dụng thuốc Digoxin (17,9%). Theo hướng dẫn điều trị của ACC/AHA 2011, Digoxin không hiệu quả trong chuyển về nhịp xoang và cũng không hiệu quả làm giảm đáp ứng tần số thất trong rung nhĩ sau mổ. Chỉ có 3 nhóm thuốc hiệu quả trong trường hợp này là ức chế β, Amiodarone và Sotalol. Điều này có thể làm cho tỉ lệ bệnh nhân có rung nhĩ mạn và phải dùng Warfarin phòng ngừa đột quỵ khi xuất viện. Điều này thấy rõ trong nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 264 là tỷ lệ RN mạn chỉ có 5,88% thấp hơn trong nghiên cứu của tác giả Osranek là 8,3%. Bảng 9. Bệnh mạch máu ngoại biên là yếu tố nguy cơ độc lập của RN qua các nghiên cứu Nghiên cứu (năm) OR P Villareal R.P và cs (2004) (29) 1,48 0,003 Banach M. (2006) (3) 1,37 < 0,0001 El-Chami M.F (2012) (12) 1,3 < 0,001 Chúng tôi (2016) 2,3 0,023 Theo Goto(15) quan sát trên dân số chung không phẫu thuật tim: tỉ lệ RN trên bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên (MMNB) cao hơn trên nhóm bệnh nhân không có bệnh là 11,5% so với 2,3%. Người ta cũng thấy điều trên bệnh nhân PTBCMV. Bệnh mạch máu ngoại biên làm tăng nguy cơ RN sau PTBCMV bằng cơ chế chưa rõ nhưng bản thân nó có cùng một số yếu tố nguy cơ của RN như tăng huyết áp, lớn tuổi, suy tim...(27). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác nhưng tỉ lệ có cao hơn. Bảng 10. Kết quả phân tích đa biến-mô hình dự đoán RN qua các nghiên cứu Nghiên cứu(năm) Dân số NC (N) Mô hình dự báo RN sau mổ AUC Osranek M (2006) PTBCMV / thay van ĐMC N= 205 Tuổi ≥ 65 thể tích nhĩ trái ≥ 32ml/m 2 AUC = 0,729, Ss 76,2%, Sp 71,4% El-Chami MF (2012) PTBCMV đơn thuần N = 19895 Tuổi, chiều cao, cân nặng theo giới tính, bệnh mạch máu ngoại biên AUC = 0,68 Chúng tôi PTBCMV đơn thuần N = 232 ≥ 65tuổi, dãn nhĩ trái (≥40mm), bệnh mạch máu ngoại biên AUC = 0,701, Ss 60%, Sp 71,3% Trong một nghiên cứu đoàn hệ, El-Chami(12) đã đưa ra mô hình RN sau mổ dựa vào 4 yếu tố là tuổi, chiều cao, cân nặng và bệnh mạch máu ngoại biên. Diện tích dưới đường cong khá thấp (AUC = 0,68) có thể do không có yếu tố dự báo liên quan đến kích thước nhĩ trái vốn là yếu tố bệnh sinh quan trọng của RN sau PTBCMV. Ngoài ra mô hình này khó áp dụng trên bệnh nhân PTBCMV tại Châu Á (do số liệu nghiên cứu được thu thập tại một trung tâm duy nhất ở Atlanta, Hoa Kỳ). Ngược lại, tác giả Osranek dùng chỉ số thể tích nhĩ trái (ước lượng kích thước nhĩ trái khá chính xác) cho mô hình dự báo RN sau mổ có diện tích dưới đường cong là 0,729 với độ nhạy và độ đặc hiệu tốt hơn là 76,2% và độ đặc hiệu 71,4%. Kết quả gần tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, cũng dùng tuổi ( 65), đường kính nhĩ trái và có thêm bệnh mạch máu ngoại biên để dự đoán. Tuy nhiên độ nhạy không cao bằng có thể do sử dụng đường kính nhĩ trái không chính xác bằng diện tích nhĩ trái trong ước lượng kích thước. Việc nhận biết bệnh nhân nguy cơ cao rung nhĩ sau PTBCMV thông qua việc sử dụng các yếu tố dự báo lâm sàng là thực tế và ít tốn kém hơn so với việc sử dụng các yếu tố dự báo điện sinh lý học. Vấn đề này được sự đồng thuận của nhiều tác giả(20,21,26). Mục tiêu của việc nhận biết những bệnh nhân nguy cơ cao này là để điều trị phòng ngừa rung nhĩ tích cực có thể làm giảm tỉ lệ rung nhĩ sau mổ. Từ đó giúp giảm chi phí điều trị và giảm thời gian nằm viện hậu phẫu cho bệnh nhân. Theo khuyến cáo của ACC/AHA năm 2011(28) thuốc ức chế β là chọn lựa đầu tiên trong phòng ngừa RN sau phẫu thuật tim cho mọi bệnh nhân nếu không có chống chỉ định, ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao cần phối hợp điều trị phòng ngừa bằng thuốc và đặt máy tạo nhịp tạm thời. KẾT LUẬN Tỉ lệ RN mới mắc trong thời gian hậu phẫu sau PTBCMV trên BN ≥ 60 tuổi là khá cao (29,3%).Ba yếu tốdự báo độc lập tăng nguy cơ RN sau PTBCMV là tuổi ≥ 65 tuổi, bệnh mạch máu ngoại biên và dãn nhĩ trái. Mô hình dự báo RN sau mổ gồm 3 yếu này có giá trị chẩn đoán mức độ trung bình (AUC = 0,701; độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 71,3%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aouifi A, Piriou V, Blanc P, Bouvier H, Bastien O, Chiari P, Rousson R, Evans R, Lehot JJ (1999),”Effect of cardiopulmonary bypass on serum procalcitonin and C- reactive protein concentrations.", Br J Anaesth, 83:pp.602-607. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 265 2. Auer J, Weber T, Berent R, Ng CK, Lamm G, Eber B (2005),”Postoperative atrial fibrillation independently predicts prolongation of hospital stay after cardiac surgery", J Cardiovasc Surg, (46), pp.583-588. 3. Banach M, Drozdz JA, Okonski P, Misztal M, Barylski M, Irzmanski R, Zaslonka J (2006),”Risk factors of atrial fibrillation following coronary artery bypass grafting: a preliminary report", Circ J., 70(4),pp.438-41. 4. Borde D, Gandhe U, Hargave N, Pandey K, Mathew M, Joshi S (3-Jul-2014), ”Prediction of postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting surgery: Is CHA 2 DS 2 -VASc score useful?", Annals of Cardiac Anesthesia, 17(3), pp. 182-187. 5. Bruins P, te Velthuis H, Yazdanbakhsh AP, Jansen PG, et al (1997), ”Activation of the complement system during and after cardiopulmonary bypass surgery: postsurgery activation involves C-reactive protein and is associated with postoperative arrhythmia.", Circulation, 96, pp. 3542-3548. 6. Camm AJ, et al (2012),”2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation - developed with the special contribution of the European Heart Rhymth Association", Europace. 14(10), pp. 1385-413. 7. Chua SK, et al (2013),”Clinical utility of CHADS2 and CHA2DS2-VASc scoring systems for predicting postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery", J Thorac Cardiovasc Surg,146(4), pp.919-926. 8. DiNicolantonio JJ, et al (2014),”Meta-analysis comparing carvedilol versus metoprolol for the prevention of postoperative atrial fibrillation following coronary artery bypass grafting". Am J Cardiol,113(3), p.565. 9. Đặng Thị Thanh Trúc, Nguyễn Văn Khánh, Huỳnh Khiêm Huy, Tạ Ngọc Long Phi, và các cộng sự. (2010),”Kết quả bước đầu của phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại Bệnh viện Tim Tâm Đức", Tim mạch học, NXB Y Học, (4), tr 21- 24. 10. Dunning J, Treasure T, Versteegh M and Nashef SAM (2006),”Guidelines on the prevention and management of de novo atrial fibrillation after cardiac and thoracic surgery", The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 30(6), pp. 852–872. 11. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al (2004),”ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery)", Circulation,111(15), pp.2014. 12. El-Chami MF, et al (2012),”Prediction of new onset atrial fibrillation after cardiac revascularization surgery", Am J Cardiol.,110(5) pp.649-54. 13. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY (2012),”Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study", European Heart Journal, 33(12), pp. 1500–1510. 14. Fuster V, et al (2011),”2011 ACCF/AHA/HRS Focused Updates Incorporated Into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial FibrillationA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society", Journal of the American College of Cardiology. 57(11), pp.101-198.32 15. Goto S, Bhatt DL, Rother J, et al (2008),”Prevalence, clinical profile, and cardiovascular outcomes of atrial fibrillation patients with atherothrombosis", Am Heart J.;156, pp. 855–863. 16. Haghjoo M, et al (2008),”Predictors of Postoperative Atrial Fibrillation after Coronary Artery Bypass Graft Surgery", Indian Pacing Electrophysiol J.; 8(2): 94–101. 17. Haller JD, Olearchyk AS (2002),”Cardiology's 10 Greatest Discoveries", Tex Heart Inst J. 29(4) pp. 342–344. 18. Hillis LD, et al (2011), ”2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft SurgeryA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. Dec 6; 58(24): pp. 123-210. 19. Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2014),”Khuyến cáo 2014 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa". Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh, tr 102 - 113.8. 20. Kaireviciute D, Aidietis A, Lip GY (2009),”Atrial fibrillation following cardiac surgery: clinical features and preventative strategies", European Heart Journal, 15(7), pp. 166-175. 21. Khan MF, Wendel CS and Movahed MR (2013), "Prevention of post-coronary artery bypass grafting (CABG) atrial fibrillation: efficacy of prophylactic beta- blockers in the modern era: a meta-analysis of latest randomized controlled trials", Annals of Noninvasive Electrocardiology, 18(1), pp. 58–68. 22. Kokkonen L (2005), "Atrial fibrillation in elderly patients after coronary artery bypass grafting; gender differences in outcome", Scandinavian Cardiovascular Journal. 39(5), pp. 293-298. 23. Lê Thanh Hùng, Phạm Nguyễn Vinh (2007), "Nghiên cứu các yếu tố dự báo rung nhĩ sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành", Luận văn Thạc sỹ y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 24. Lê Thị Mỹ Duyên (2010), "Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành", Luận văn Thạc sỹ y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 25. Mathew JP, et al (2004), "A Multicenter Risk Index for Atrial Fibrillation AfterCardiacSurgery", JAMA,291(14),pp.1720-1729. 26. Mostafa A, et al (2012), "Atrial fibrillation post cardiac bypass surgery", Avicenna J Med, 2(3), pp. 65–70.57 27. Peretto G, et al (2014), "Postoperative Arrhythmias after Cardiac Surgery: Incidence, Risk Factors, and Therapeutic Management", Cardiology Research and Practice, Article ID 615987, 15 pages. 28. Smith PK, Hillis LD, Anderson JL (2011). Practice Guidelines Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons, Journal of the American College of Cardiology. 58(24), pp.123-210. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 266 29. Villareal RP, Hariharan R, Liu BC, et al (2004), "Postoperation atrial fibrillation and mortality after CABG", J AM Coll Cardiol, 43 pp.742- 750. 30. Wu FQ, et al (2014), "Electrophysiological Changes Preceding the Onset of Atrial Fibrillation after Coronary Bypass Grafting Surgery", National Natural Science Foundation of China.9(9), pp.1079-1084. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017