Xác định tác nhân gây bệnh của hội chứng tiết dịch niệu đạo tại Bệnh viện Da liễu TP.HCM năm 2016-2017

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 50 XÁC ĐỊNH TÁC NHÂN GÂY BỆNH CỦA HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH NIỆU ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TP.HCM NĂM 2016 - 2017 Hồ Thị Mỹ Châu*, Châu Văn Trở** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ lậu (N. gonorrhoeae), các tác nhân khác của Hội chứng tiết dịch niệu đạo(HCTDNĐ) và khảo sát độ nhạy cảm kháng sinh của N. gonorrhoeae. Xác định tương đồng giữa nhuộm gram, cấy, PCR, test nhanh trong tìm các nguyên nhân của HCTDNĐ. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu loạt ca trên 100 bệnh nhân > 18 tuổi, có HCTDNĐ tại Bệnh viện Da liễu TP.HCM, từ 9/2016 đến 6/2017. Tất cả bệnh nhân được lấy dịch tiết niệu đạo soi tươi tìm C. albican và T. vaginalis, nhuộm gram tìm hình ảnh N. gonorrhoeae, test nhanh tìm C. trachomatis, PCR tìm N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum, cấy N. gonorrhoeae làm kháng sinh đồ. Kết quả: Nguyên nhân của HCTDNĐ: N. gonorrhoeae (51%), C. trachomatis (26%), U. urealyticum (21%), M. genitalium (3%) và không rõ (22%). Đồng nhiễm N. gonorrhoeae và C. trachomatis (10%), C. trachomatis và U. urealyticum (5%), N. gonorrhoeae và U. urealyticum 2%, N. gonorrhoeae + C. trachomatis + U. urealyticum (3%). Tương đồng cao giữa nhuộm gram, cấy, PCR trong tìm N. gonorrhoeae (KAPPA > 0,8), Tương đồng rất kém giữa test nhanh và PCR trong tim C. trachomatis (KAPPA = 0,22). - Tỷ lệ N. gonorrhoeae kháng với: Ciprofloxacin (100%), Penicillin (98%), Tetracyclin (98%), Doxycycllin (52%), Cefixim (17,5%), Ceftriaxone (15%). Không có chủng Neisseria gonorrhoeae kháng Spectinomycin và Azithromycin. Kết luận: N. gonorrhoeae là nguyên nhân thường gặp nhất của HCTDNĐ. Khi gặp HCTDNĐ nên nhuộm gram tìm hình ảnh N. gonorrhoeae, PCR tìm các nguyên nhân còn lại. 100% N. gonorrhoeae nhạy với Spectinomycin và Azithromycin. Từ khóa: Hội chứng tiết dịch niệu đạo, nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục. ABSTRACT ETIOLOGY OF URETHRAL DISCHARGE SYNDROME IN HOSPITAL OF DERMATO – VENEREOLOGY OF HCMC FROM 2016 – 2017 Ho Thi My Chau, Chau Van Tro * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 3- 2018: 50- 57 Objectives: To determine percentage of N. gonorrhoeae and other etiological agents of urethral discharge syndrome and agreement between methods that were using in hospital of dermato-venereology of HCMC for detection aetiological agents of urethral discharge syndrome and to observe N. gonorrhoeae antibiotic resistance in vitro. Materials and Methods: 100 men with age over 18 years old presenting with urethral discharge in hospital of Dermato – Venereology of HCMC from 9/2016 to 6/2017 were enrolled. Urethral swabs were obtained and processed by gram – stain, wet mount with KOH 10%, rapid test and PCR for the detection of C. albican, T.vaginalis, N. gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalium, and U.urealyticum. Gonococcal culture for antibiotic resistance. Results: - Etiology of urethral discharge was: N. gonorrhoeae (51%), C.trachomatis (26%), U.urealyticum (21%), M.genitalium (3%) and unknown (22%). Co-infection: N. gonorrhoeae + C.trachomatis (10%), C.trachomatis + U.urealyticum (5%), N. gonorrhoeae + U.urealyticum 2%, N. gonorrhoeae + C.trachomatis + * Bệnh viện Da liễu TP.HCM Bộ môn Da liễu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS. Châu Văn Trở ĐT: 0919042654 Email: troderma@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 51 U.urealyticum (3%). There was high agreement between gram – stain, gonococcal culture, PCR for detection N. gonorrhoeae (KAPPA > 0,8) and low agreement between rapid test and PCR for detection C.trachomatis (KAPPA = 0,22). - Percentage of N. gonorrhoeae antibiotic resistance was: Ciprofloxacin (100%), Penicillin (98%), Tetracyclin (98%), Doxycycline (52%), Cefixim (17.5%), and Ceftriaxone (15%). None of N. gonorrhoeae species was resistance to Spectinomycin and Azithromycin. Conclusions: N. gonorrhoeae was the most common cause of urethral discharge syndrome. We should use gram-stain for detection N. gonorrhoeae and PCR for detection other aetiological agents of urethral discharge syndrome. There were no species of N. gonorrhoeae resistance to Spectinomycin and Azithromycin. Key words: Urethral discharge syndrome, sexually transmitted infections. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng tiết dịch niệu đạo (HCTDNĐ) là hội chứng thường gặp nhất trong các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (NKLQTD) ở nam giới, nguyên nhân do lậu (N. gonorrhoeae) và không do lậu(2,12). Nhóm nguyên nhân không do lậu chủ yếu là do Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Adenovirus, Herpes simplex virus, E. coli, nấm men(5). Bệnh tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng nếu không được điều trị kịp thời và điều trị đúng phác đồ sẽ để lại nhiều di chứng như: chít hẹp niệu đạo, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn dẫn đến vô sinh(5). Vì vậy việc chẩn đoán các tác nhân và điều trị triệt để là rất quan trọng. Hiện tại Bệnh viện Da liễu Tp.HCM sử dụng nhiều phương pháp để xác định chính xác các tác nhân gây bệnh như nhuộm gram, cấy, PCR để tìm N. gonorrhoeae ; test nhanh và PCR để tìm C. trachomatis. Tuy nhiên, mức độ tương đồng của các phương pháp trên như thế nào vẫn chưa rõ. Do việc sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi đã làm tỷ lệ lậu cầu kháng thuốc ngày càng cao(12). Do đó, cần thường xuyên theo dõi, giám sát tính kháng thuốc của vi khuẩn lậu để có thể điều trị bệnh đạt kết quả cao, cắt đứt nguồn lây cho cộng đồng, không để lại biến chứng và di chứng cho bệnh nhân. Tại thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian gần đây chưa có nghiên cứu nào về xác định tác nhân gây bệnh của HCTDNĐ, tình trạng kháng thuốc của vi trùng lậu. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm N. gonorrhoeae và các tác nhân khác của HCTDNĐ và khảo sát sự kháng thuốc trong phòng thí nghiệm của vi trùng lậu. Xác định sự tương đồng của các phương pháp đang sử dụng hiện nay tại Bệnh viện Da liễu Tp.HCM trong tìm các nguyên nhân trong HCTDNĐ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhân có HCTDNĐ tại bệnh viện Da Liễu Tp.HCM. Dân số chọn mẫu Bệnh nhân có HCTDNĐ đến khám và điều trị tại bệnh viện Da Liễu Tp.HCM từ tháng 9/2016 đến tháng 6/2017 thỏa tiêu chí chọn mẫu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tuổi từ 18 trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu, có chẩn đoán lâm sàng là HCTDNĐ (tiết dịch niệu đạo, tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu mủ, cảm giác đau khó chịu đường tiểu), không uống kháng sinh trong vòng 1 tháng. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân bị bệnh tâm thần, các bệnh không kiểm soát được hành vi, người nước ngoài. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, tiến cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 52 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu lâm sàng, xét nghiệm thực hiện tại Bệnh viện Da liễu Tp. HCM từ 01/09/2016 đến 30/06/2017. Các bước tiến hành Khám lâm sàng và thu thập dữ liệu về dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng của bệnh. Thực hiện xét nghiệm Lấy bệnh phẩm tại phòng xét nghiệm vi sinh của BVDL Tp. HCM. Soi tươi dịch tiết niệu đạo với dung dịch Nacl 0,9% tìm C. Albican và T. vaginalis. Nhuộm Gram tìm sông cầu gram (-) hình hạt cà phê. Test chẩn đoán nhanh miễn dịch sắc ký bằng bộ Kit SD BIOLINE (Hàn Quốc) tìm C. trachomatis. Multiplex Real-Time PCR để xác định N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum. Nuôi cấy bệnh phẩm bệnh phẩm trên môi trường Thayer- Martin định danh N. gonorrhoeae và làm kháng sinh đồ với các kháng sinh: Doxycycline (Dx), Spectomycine (SPT), Ciprofloxacine (Ci), Penicillin (Pn), Ceftriaxone (CRO), Tetracycline (TE), Cefixime (CFM), Azithromycin (AZM), đọc kết quả kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby-bauer. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Số liệu thu thập được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0. Sử dụng hệ số KAPPA để tìm sự tương đồng của các phương pháp. Y đức Các bước thực hiện nghiên cứu này đã có trong qui trình chẩn đoán tại các Bệnh viện Da Liễu Tp.HCM. Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ và đồng ý tự nguyên ký cam kết tham gia nghiên cứu.Các thông tin của bệnh nhân được mã hóa và hoàn toàn giữ bí mật. Hạn chế của đề tài Do thời gian thu thập số liệu ngắn nên chúng tôi chọn thiết kế mô tả hàng loạt ca. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/09/2016 đến 30/06/2017 chúng tôi thu thập được 100 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu với kết quả như sau: Một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mẫu nghiên cứu Nhóm tuổi Bảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n % 18- ≤ 25 26 26% 26 - 35 46 46% 36 - 45 17 17% ≥ 45 11 11% Tổng 100 100% Nhận xét: Tuổi thấp nhất là 18 tuổi, lớn nhất 70, tuổi trung bình của nghiên cứu là 33,56 ±10, bệnh xuất hiện đa số ở nhóm 26-35 tuổi (46%). Triệu chứng cơ năng đường tiểu Bảng 2: Triệu chứng cơ năng Triệu chứng n % Rát bỏng 38 38% Tiểu khó 30 30% Ngứa 28 28% Khác (cảm giác đau, rấm rứt khó chịu đường tiểu..) 25 25% Không triệu chứng 23 23% Nhận xét: Có một số bệnh nhân có đồng thời nhiều triệu chứng, ngược lại một số không có triệu chứng cơ năng nào đi kèm. Triệu chứng cơ năng đường tiểu thường gặp trong HCTDNĐ là rát bỏng (38%), tiểu khó (30%), ngứa (28%) và có 23% không triệu chứng. Kết quả xét nghiệm tìm nguyên nhân Kết quả của nhuộm Gram, soi tươi Bảng 3: Kết quả nhuộm gram và soi tươi Căn nguyên n % Song cầu gram (-) hình hạt cà phê 42 42% T. Vaginalis 0 0% C. Albican 0 0% Không xác định được nguyên nhân 58 58% Tổng 100 100% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 53 Nhận xét: 100 mẫu bệnh phẩm nhuộm gram và soi tươi thì có 42 mẫu (42%) song cầu gram (-) hình hạt cà phê. Kết quả test nhanh tìm C. trachomatis: Bảng 4: Kết quả test nhanh C. trachomatis n % Dương tính 4 4% Âm tính 96 96% Tổng 100 100% Nhận xét: 100 mẫu bệnh phẩm thực hiện test nhanh, kết quả cho thấy 4 mẫu (4%) dương tính với C. trachomatis. Kết quả của cấy tìm N. gonorrhoeae Bảng 5: Kết quả cấy tìm N. gonorrhoeae N. gonorrhoeae n % Dương tính 46 46% Âm tính 54 54% Tổng 100 100% Nhận xét: Có 46% mẫu bệnh phẩm dương tính với N. gonorrhoeae Kết quả của PCR (Multiplex Real-Time PCR): Tất cả 100 mẫu bệnh phẩm đều được làm Multiplex Real-Time PCR để xác định các tác nhân N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum. Bảng 6: Kết quả PCR (n = 100) Căn nguyên n % N. gonorrhoeae 50 50% C. trachomatis 26 26% M. genitalium 3 3% U. urealyticum 21 21% Không tìm thấy nguyên nhân 22 22% Nhận xét: PCR xác định được N. gonorrhoeae 50%, C. trachomatis 26%, U. urealyticum 21%, M. genitalium 3% và có 22% mẫu không tìm thấy nguyên nhân. Tỉ lệ các nguyên nhân khi kết hợp các phương pháp Nguyên nhân trong 100 trường hợp mắc HCTDNĐ thì N. gonorrhoeae chiếm tỷ lệ cao nhất 51%, tiếp theo là C. trachomatis 26%, U. urealyticum 21%, M. genitalium 3% và 22% không tìm thấy nguyên nhân. Bảng 7: Tỉ lệ các nguyên nhân khi kết hợp các phương pháp Căn nguyên n % N. gonorrhoeae 51 51% C. trachomatis 26 26% M. genitalium 3 3% U. urealyticum 21 21% Không tìm thấy nguyên nhân 22 22% Tỉ lệ bệnh nhân đồng nhiễm nhiều nguyên nhân Bảng 8: Tỉ lệ bệnh nhân đồng nhiễm Căn nguyên n % N. gonorrhoeae 36 36% C. trachomatis 8 8% M. genitalium 3 3% U. urealyticum 11 11% N. gonorrhoeae + C. trachomatis 10 10% N. gonorrhoeae + U. urealyticum 2 2% C. trachomatis + U. urealyticum 5 5% N. gonorrhoeae + C. trachomatis + U. urealyticum 3 3% Không tìm thấy nguyên nhân 22 22% Tổng 100 100% Nhận xét: Khi phối hợp các phương pháp, chúng tôi tìm thấy tỉ lệ bệnh nhân nhiễm 1 nguyên nhân: lậu 36%, C. trachomatis 8%, U. urealyticum 11%, M. genitalium 3% ; tỷ lệ đồng nhiễm 2 căn nguyên: lậu + C. trachomatis 10%, lậu + U. urealyticum 2%, C. trachomatis + U. urealyticum 5%; tỷ lệ đồng nhiễm 3 căn nguyên lậu + C. trachomatis + U. urealyticum 3% và có 22% các trường hợp không xác định được nguyên nhân nào. Sự tương đồng của các xét nghiệm trong chẩn đoán nguyên nhân của HCTDNĐ So sánh kết quả nhuộm Gram và PCR trong tìm N. gonorrhoea Bảng 9: So sánh kết quả nhuộm Gram và PCR trong tìm N. gonorrhoeae Tìm lậu PCR (+) PCR (-) Tổng Nhuộm Gr (+) 42 0 42 Nhuộm Gr (-) 8 50 58 Tổng 50 50 100 Nhận xét: Chỉ số KAPPA = 0,84. Có sự tương đồng rất tốt giữa phương pháp PCR và nhuộm gram tìm N. gonorrhoeae, (p<0,001). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 54 So sánh kết quả nhuộm Gram và cấy tìm N. gonorrhoeae Bảng 10: So sánh kết nhuộm gram và cấy tìm N. gonorrhoeae. Tìm lậu Cấy (+) Cấy (-) Tổng Nhuộm Gr (+) 42 0 42 Nhuộm Gr (-) 4 54 58 Tổng 46 54 100 Nhận xét: Chỉ số KAPPA = 0,91. Có sự tương đồng rất tốt giữa phương pháp nhuộm gram và cấy tìm N. gonorrhoeae, (p<0,001). So sánh kết quả PCR và cấy tìm N. gonorrhoeae Bảng 11: So sánh kết PCR và cấy tìm N. gonorrhoeae Tìm lậu Cấy (+) Cấy (-) Tổng PCR (+) 45 5 50 PCR (-) 1 49 50 Tổng 46 54 100 Nhận xét: Chỉ số KAPPA = 0,88. Có sự tương đồng rất tốt giữa phương PCR va cấy tìm N. gonorrhoeae, (p<0,001). So sánh kết quả test nhanh và PCR tìm C. trachomatis Bảng 12: So sánh kết quả test nhanh và PCR tìm C. trachomatis Tìm Chlamydia PCR (+) PCR (-) Tổng Test nhanh (+) 4 0 4 Test nhanh (-) 22 74 96 Tổng 26 74 100 Nhận xét: Chỉ số KAPPA = 0,22 cho thấy sự tương đồng kém giữa test nhanh và PCR trong tìm C. trachomatis, (P < 0,05). Tỉ lệ kháng thuốc trong phòng thí nghiệm của N. gonorrhoeae Bảng 15: Tỉ lệ kháng thuốc của N. gonorrhoeae Kháng sinh S I R AZM 46 (100%) 0 0 SPT 46 (100%) 0 0 CRO 39 (85%) 0 7 (15%) CFM 38 (82,5%) 0 8 (17,5%) Dx 22 (48%) 0 24 (52%) Te 1 (2%) 1 (2%) 44 (96%) P 1 (2%) 9 (19,5%) 36 (78,5%) CIP 0 0 46 (100%) Nhận xét: Vi khuẩn lậu đề kháng hoàn toàn với Ciprofloxacin (100%), đề kháng rất cao với Penicillin (98%), Tetracyclin (98%), Doxycycllin (52%), Cefixim (17,5%), Ceftriaxone (15%) và không thấy sự đề kháng với Spectinomycin và Azithromycin. BÀN LUẬN Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng phù hợp với y văn và các nghiên cứu khác(2,5,12). Tác nhân gây bệnh Kết quả của nhuộm Gram, soi tươi và test nhanh: Kết quả nhuộm Gram tìm N. gonorrhoeae, soi tươi tìm T. Vaginalis và C. Albican của chúng tôi phát hiện được 42 bệnh nhân nhiễm N. gonorrhoeae chiếm tỷ lệ 42%, không tìm thấy tác nhân do T. Vaginalis và C. Albican, khác với kết quả nghiên cứu tại viện Da liễu Trung ương của Lê Văn Hưng tỷ lệ nhiễm N. gonorrhoeae bằng kỹ thuật nhuộm soi là 8,7%(7). Kết quả test nhanh tìm Chlamydia trachomatis của chúng tôi phát hiện được 4 bệnh nhân nhiễm C. trachomatis, chiếm tỷ lệ 4%, thấp hơn số liệu của Trần Hậu Khang là 10%(10). Kết quả cấy tìm N. gonorrhoeae: Nghiên cứu của chúng tôi có 46 mẫu dương tính chiếm 46%. Theo nghiên cứu của Lê Văn Hưng là 9,2%(7). Theo WHO, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn lậu rất khác nhau giữa các khu vực. Tại Anh theo báo cáo của tổ chức bảo vệ sức khỏe cộng đồng Anh thì tỷ lệ mới mắc vi khuẩn lậu năm 2014 là 8% trên tổng số BLTQĐTD, tại Mỹ năm 2013 là 106,1/100.000 và theo một nghiên cứu tại vùng Đông Bắc Malaysia là 27,6%(12). Kết quả Multiplex Real-Time PCR tìm N. gonorrhoeae, C. trachomatis, U. urealyticum, và M. genitalium: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì tác nhân gặp nhiều nhất là N. gonorrhoeae 50%, kế đến do C. trachomatis 26%, U. urealyticum 21%, M. genitalium 3% và có 22% không xác định nguyên nhân. Nếu so sánh tỷ lệ nhiễm N. gonorrhoeae thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 55 Vũ Hồng Thái (65,2%) nhưng cao hơn nghiên cứu của Lê Văn Hưng (27%)(7,11). Kết quả nhiễm C. trachomatis từ nghiên cứu của chúng tôi tương đương với của Vũ Hồng Thái (25,3%), cao hơn của tác giả Trần Hậu Khang (16,2%)(10,11). Kết quả nhiễm U. urealyticum nghiên cứu chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Berin Esen (39,1%) và tỷ lệ M. genitalium cũng thấp hơn của Berin Esen (10,9%)(4). Việc xác định các tác nhân trong HCTDNĐ không phải lúc nào cũng dễ dàng, rất nhiều trường hợp bệnh nhân có HCTDNĐ trên lâm sàng nhưng nguyên nhân vẫn không thể xác định. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 20%, mặc dù việc xác định nguyên nhân với sự phối hợp của nhiều phương pháp trong đó có kỹ thuật PCR, một kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao. Tuy nhiên, kỹ thuật lấy bệnh phẩm cũng như vị trí mẫu bệnh phẩm được lấy rất quan trọng trong việc xác định các tác nhân này. Đồng thời, trong HCTDNĐ ngoài các tác nhân thường gặp đã xác định trong nghiên cứu còn có thể do các nguyên nhân khác như virus, các tác nhân đường ruột mà chúng tôi chưa thực hiện được trong nghiên cứu này. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với y văn(2,5,12). Đồng nhiễm nhiều nguyên nhân: Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ đồng nhiễm 2 căn nguyên thường gặp nhiều nhất là N. gonorrhoeae và C. trachomatis là 10%, tiếp theo C.Trachomatis và U.urealyticum là 5%, N. gonorrhoeae và U.urealyticum là 2% và tỷ lệ đồng nhiễm 3 căn nguyên N. gonorrhoeae, C. trachomatis và U.urealyticum chiếm 3%. Berin Esen và cs (2017) đã cho thấy trong VNĐ tỷ lệ đồng nhiễm 2 tác nhân: (U.urealyticum và M.hominis) 4,3%, (U.urealyticum và C.Trachomatis) 2,2%, (U.urealyticum và N. gonorrhoeae) 2,2%, (N. gonorrhoeae và C.Trachomatis) 2,2%, (C. trachomatis và M. genitalium) 2,2%; đồng nhiễm 3 tác nhân (U. urealyticum, M. genitalium, N. gonorrhoeae) 2,2%(4). Một số nghiên cứu trong nước được thực hiện trong những năm gần đây như nghiên cứu của tác giả Vũ Hồng Thái cho thấy tỷ lệ đồng nhiễm lậu và C.Trachomatis là 10,5%(11). Sự tương đồng của các phương pháp trong việc xác định tác nhân gây HCTDNĐ: Theo nghiên cứu của chúng tôi các phương pháp nhuộm gram, cấy, PCR có sự tương đồng rất tốt trong việc xác định N. gonorrhoeae với KAPPA > 0,8. Test nhanh và PCR có sự tương đồng rất kém trong việc xác định C. trachomatis với KAPPA = 0,22. Kết quả này cũng phù hợp với y văn(2,12). Kết quả kháng sinh đồ của N. gonorrhoeae: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy N. gonorrhoeae đã đề kháng hoàn toàn với ciprofloxacin (100%). Kết quả này tương tự như các nghiên cứu trong nước được thực hiện tại viện Da liễu Trung ương của Lê Văn Hưng (2008-2010) > 99%(7), kết quả này cũng phù hợp với y văn(1,2,12). Trước 1976, penicillin là lựa chọn hàng đầu đối với bệnh lậu. Tuy nhiên kể từ khi xuất hiện những chủng lậu cầu kháng penicillin khắp nơi trên thế giới với tỷ lệ ngày càng cao. Cho đến nay, penicillin không còn được khuyến cáo điều trị lậu ở những quốc gia có tỷ lệ kháng cao. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ vi khuẩn lậu kháng penicillin là 98%, tương đương với các nghiên cứu khác trên thế giới như ở Bhutan 99,4%, Thái Lan 96,7%, Philippin 96,6%, nhưng tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu tại Đài Bắc (2010) là 62,2%, Argentina (2012) là 36%, Úc là 29%, Ấn Độ (2015) 47,9%(12). Tetracycline ngày nay không còn được khuyến cáo trong điều trị bệnh lậu tại khu vực Tây Thái Bình Dương và khu vực Đông Á. Sự kháng lại tetracycline của các chủng lậu cầu phân lập được trong nghiên cứu của chúng tôi là 98%. Kết quả này tương tự tại một số nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương như Brunei là 71- 100%(12). Doxycycline huộc nhóm tetracycline, là thuốc được lựa chọn trong điều trị viêm niệu đạo không do lậu với liều 100mg x 2 lần/ngày trong 7 ngày(2). Đối với N. gonorrhoeae, kết quả nghiên cứu cho thấy doxycycline không hiệu quả, tỷ lệ đề kháng lên đến 52%, kết quả này cũng phù hợp với y văn(2,6,12). Cefixime là kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hấp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 56 thu tốt qua đường tiêu hóa, được dùng khá phổ biến trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ lậu cầu kháng cefixime là 17,5%, tỷ lệ này tăng rất cao so với những năm gần đây. Theo nghiên cứu của Lê Văn Hưng không có chủng nào kháng với cefixime(7). Theo WHO ở một số quốc gia như Canada (2013) tỷ lệ này là 6,77%, Italia (2014) là 3,3%(12). Ceftriaxone thuộc nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, được dùng phổ biến nhất, với liều tiêm bắp duy nhất rất thuận tiện, nên càng được ưa chuộng và sử dụng rộng rãi trong điều trị lậu. Tuy nhiên, sự kháng của các chủng vi khuẩn lậu với ceftriaxone đã được ghi nhận ở nhiều khu vực. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn lậu với ceftriaxone là 15%. Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Lê Văn Hưng không phát hiện chủng vi khuẩn lậu nào kháng với ceftriaxone(7). Các nước tham gia “Chương trình giám sát châu Âu về các BLTQĐTD” đều cho kết quả nhạy cảm với Ceftriaxone, đồng thời một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ kháng Ceftriaxone ở nhiều mức độ khác nhau như Singapore 1,3%, Ấn Độ 10,8%, Úc 4,8%, Trung Quốc 4,4%(3,9,12). Với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy tỷ lệ kháng của lậu cầu với ceftriaxone có chiều hướng gia tăng nhanh trong những năm gần đây, đặc biệt là tại TP.HCM. Nếu việc sử dụng kháng sinh này trở nên rộng rãi hơn, không theo chỉ định, thì việc lựa chọn kháng sinh để điều trị bệnh lậu sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong tương lai không xa. Azithromycin là kháng sinh được WHO khuyến cáo sử dụng trong phác đồ điều trị bệnh lậu kết hợp C.trachomatis cũng như điều trị một số tác nhân gây HCTDNĐ không do lậu khác, với liều uống duy nhất rất hiệu quả và thuận tiện trong việc điều trị. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có chủng N. gonorrhoeae nào kháng với azithromycin. Một số nghiên cứu ở các nước cho tỷ lệ kháng azithromycin ở các mức độ khác nhau như tại Úc (2015) là 2,5%, tại Nga (2014) là 17%, tại Italia (2014) là 2,2%(12). Với kết quả nghiên cứu này ta thấy azithromycin vẫn là lựa chọn hàng đầu, nhất là trong điều trị các trường hợp lậu đồng nhiễm với các tác nhân khác trong HCTDNĐ. Spectinomycin là kháng sinh dùng để điều trị lậu không biến chứng, tuy nhiên có thể thất bại trong các trường hợp lậu ở họng(2). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi vi khuẩn lậu đều nhạy với Spectinomycin, kết quả này phù hợp với Mlynarczyk B., et al(8). KẾT LUẬN Nguyên nhân thường gặp nhất trong HCTDNĐ là N. gonorrhoeae (51%). Xét nghiệm nhuộm gram có thể gợi ý chẩn đoán nguyên nhân do N. gonorrhoeae, xác định các tác nhân còn lại phải làm PCR. Chưa có chủng N. gonorrhoea nào kháng với azithromycin và spectinomycin. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bala M. (2015), "Trends of resistance to antimicrobials recommended currently and in the past for management of gonorrhea in the Apex STD center in India and comparison of antimicrobial resistance profile between 2002-2006 and 2007- 2012", Sexually transmitted diseases, Vol. 42, pp. 218-222 2. CDC (2015), “Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines”. 3. Chen SC, Yin YP et al (2016). “First nationwide study regarding ceftriaxone resistance and molecular epidemiology of Neisseria gonorrhoeae in China”, J Antimicrob Chemother, 71(1), 92-99. 4. Esen B et al., (2017), “Ureaplasma urealyticum: Presence among Sexually Transmitted Diseases”, Jpn. J. Infect. Dis., Vol 70, pp. 75-79. 5. Habif TP (2010), “Gonorrhoeae”, Clinical Dermatology, Mosby, pp. 413-415. 6. Kubanova A et al (2014), “Russian gonococcal antimicrobial susceptibility programme (RU-GASP) resistance in Neisseria gonorrhoeae during 2009-2012 and NG-MAST genotypes in 2011 and 2012”, BMC Infect Dis, Vol. 14, pp. 342. 7. Lê Văn Hưng (2013), “Sự kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn lậu phân lập được tại Bệnh viện Da liễu trung ương từ năm 2005-2010”, Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam, 4, tr. 2-6. 8. Mlynarczyk B et al (2015),“Susceptibility of Neisseria gonorrhoeae strains isolated in Poland in 2012-2013 to spectinomycin”, Med Dosw Mikrobiol, Vol. 67, pp. 23-28. 9. Public Health England (2015), “Sexually transmitted infections and Chlamydia screening in England, 2014”, Health Protection Report, 9(22), tr. 2-3. 10. Trần Hậu Khang (2009), “Tổng quan về các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục”, Chẩn đoán và điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục và bệnh da/ niêm mạc trên người nhiễm HIV/ AIDS, viện Da Liễu quốc gia, tr.1. 11. Vũ Hồng Thái (2008), “Căn nguyên trong các hội chứng nhiễm khuẩn lây qua tình dục tại Bệnh Viện Da Liễu TP.HCM”, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Dược TP.HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 57 12. WHO (2015), “Progress report of the implementation of the global strategy for prevention and control of sexually transmitted infections: 2006–2015”, Document for the World Health Assembly. Ngày nhận bài báo: 12/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2018