Xác định nồng độ ức chế tối thiểu mic90 của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU MIC90 CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Văn Ngọc*, Phạm Thị Ngọc Thảo**, Trần Thị Thanh Nga** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy do vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh chóng, làm tăng tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị. Đối với nhiễm trùng do tụ cầu kháng methicilline (MRSA), mặc dù test nhậy cảm vẫn là 100%, nhưng trên lâm sàng vẫn có tỉ lệ thất bại do dùng vancomycine vì MIC vi khuẩn của vancomycin hiện nay đang gia tăng. Vì vậy xác định MIC của các kháng sinh đối với những vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định tình hình đề kháng kháng sinh và tiên lượng hiệu quả của các kháng sinh trên lâm sàng. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ đề kháng và MIC90 của các kháng sinh điều trị vi khuẩn gram âm, gram dương, MRSA gây VPBV và VPTM tại BV Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: MIC được xác định bằng Etest cho các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Chợ rẫy từ 12/2013-12/2014. Kết quả: A. baumannii có MIC90 của các kháng sinh ở ngưỡng đề kháng và tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao nhất chiếm từ 90-100% đối với hầu hết các kháng sinh như imipenem, meropenem, piperacillin /tazobactam, cefoperazone/sulbactam, levofloxacin và ciprofloxacin. Các vi khuẩn gây viêm phổi còn lại như Pseudomonas aeruginosa, K. pneumoniae tình hình đề kháng và MIC90 cũng gia tăng ở hầu hết các kháng sinh từ 60-80% ở các nhóm carbapenem và quinolone, cephalosporin thế hệ 3. Riêng vi khuẩn E. coli có tỉ đề kháng cao >80% với nhóm quinolone, các kháng sinh còn lại tỉ lệ đề kháng thấp < 40%. MIC90 của MRSA (mg/l): vancomycin ≥ 1 là 50%, và < 1 là 50%. MIC90 Teicoplanin ≥ 1 là 22%, và < 1 là 78%). Kết luận: MIC của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy đang tăng ở mức đáng báo động. Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cần được tăng cường. Tiếp tục nghiên cứu MIC phối hợp của các tác nhân này là hết sức cần thiết. ABSTRACT DETERMINATION OF MINIMUM INHIBITORY CONCENTRATION OF BACTERIA CAUSING HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA AT CHO RAY HOSPITAL Tran Van Ngoc, Pham Thi Ngoc Thao, Tran Thi Thanh Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 76 - 84 Background: Antimicrobial resistance in Hospital-acquired pneumonia (HAP) and ventilator-associated pneumonia (VAP) is rising rapidly, with increased morbidity and mortality, higher healthcare costs. In methicilline resistant Staphylococcal infection (MRSA), we still have significant failure rate by vancomycin treatment, although sensitivity test is 100%. It is due to staphylococcal MIC of Vancomycin is increasing. Therefore, determination of MIC has important role in evaluating the antibiotic resistance of bacteria as well as predicting antibiotics’ clinical efficiency. * Đại Học Y Dược TP. HCM ** Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo ĐT: 0903682016 Email:thaocrh10@yahoo.com 76 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Objectives: Determine the resistant rate and MIC90 of some antibiotics used in Hospital-acquired pneumonia and Ventilator-associated pneumonia due to Gram-negative, Gram-positive, MRSA infections in Cho Ray hospital. Methods: MIC by Etest were identified for bacteria causing hospital acquired pneumonia at Cho Ray ospital in 12/2013-12/2014. Results: Acinetobacter baumannii had the highest antibiotics’ MIC90 and resistant rate, which obtained the rate of 90-100%, with many antibiotics such as imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam, levofloxacin and ciprofloxacin. Bacteria such as Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae also had the increasing MIC90 and resistant rate, in which Carbapenem, 3rd generation Cephalosporin and Fluoroquinlones resistant rate was 60- 80%. Especially, E. coli had a remarkable high resistant rate of > 80% with Fluoroqinolones, but this rate was lower with other antibiotics (<40%). MIC90 of MRSA (mg/L): Vancomycin ≥ 1 was 50%, Vancomycin < 1 was 50%, Teicoplanin ≥ 1 was 22% and Teicoplanin < 1 was 78%. Kết luận: MIC of hospital acquired pneumonia pathogens are increasing alarmingly. Infetion control should be further enhanced. Further study these bacterial MIC especially combination MIC is essential. ĐẶT VẤN ĐỀ đối với vi khuẩn gây bệnh. Do đó cần thiết tiến hành đo MIC vì đó là công cụ đánh giá chính xác Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (VPBV), tình hình đề kháng và tiên lượng hiệu quả của viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) do vi kháng sinh trên lâm sàng. khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh chóng gây khó khăn trong điều trị kháng sinh Mục tiêu nghiên cứu ban đầu làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian Xác định tỉ lệ đề kháng của VK phân lập nằm viện và tăng chi phí điều trị(1). trong VPBV, VPTM với các kháng sinh sử dụng Đề kháng kháng sinh, đặc biệt viêm phổi Xác định MIC90 của các kháng sinh bệnh viện ngày càng gia tăng nhanh chóng tại Ertapenem, Meropenem, Imipenem, Piperacillin/ các BV trong cả nước gây khó khăn trong chọn tazobactam, Cefoperazone/ sulbactam, lựa kháng sinh ban đầu do những tác nhân gram Ceftazidim, Ciprofloxacin, Levofloxacin đối với âm sinh ESBL, MRSA và những vi khuẩn không các vi khuẩn gram âm gây VPBV và VPTM tại lên men(2,3,5,10,13,12,25,24,23,26,27,28,29,30,31). các khoa lâm sàng BVCR (A. baumannii, P. Đối với nhiễm trùng do tụ cầu kháng aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli). methicilline (MRSA), mặc dù test nhậy cảm vẫn Xác định MIC90 của Vancomycin và là 100%, nhưng trên lâm sàng vẫn có tỉ lệ thất bại Teicoplanine đối với MRSA gây VPBV và VPTM do dùng vancomycine vì MIC vi khuẩn của tại BVCR vancomycin hiện nay đang gia tăng. Điều này TỔNG QUAN TÀI LIỆU giải thích rõ tại sao vẫn thất bại khi điều trị tụ Tình hình đề kháng kháng sinh của vi cầu bằng vancomycin mặc dù test nhậy cảm vẫn khuẩn gây VPBV hiện nay còn rất cao.(6,8,9,11,25,13) Đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng Hiện nay để xác định chính xác tình trạng nhanh chóng tại các BV trong cả nước gây khó kháng kháng sinh cũng như chọn lựa kháng sinh khăn trong chọn lựa kháng sinh trong bệnh phù hợp cần phải xác định nồng độ ức chế tối nhiễm trùng, nhất là VPBV và VPTM. Tại thiểu VK của các kháng sinh sử dụng. Tại VN, vì bệnh viện Chợ rẫy, nghiên cứu trên 10 158 không có điều kiện nên nhiều trung tâm chưa chủng vi khuẩn được phân lập trong hai năm triển khai kỷ thuật đo MIC của các kháng sinh 2009 và 2010 cho thấy E. coli đề kháng cao với Hô Hấp 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 ceftazidim 64,2%, ceftriaxone 66,2%, cefepim sàng mà chỉ dựa vào test nhậy cảm trên đĩa 61,1%, ciprofloxacin 73,9%, levofloxacin 57,5%, thạch không được chính xác nhất là những vi cefoperazone/sulbactam 57,5%. Những kháng khuẩn sinh ESBL hay MRSA. sinh còn nhậy cao với E. coli là carbapenem Tình hình đề kháng của các vi khuẩn không (ertapenem, imipenem, meropenem) và lên men như A. baumannii và P. aeruginosa được piperacillin /tazobactam. Klebsiella spp cũng đánh giá là cực kỳ nghiêm trọng trên thế giới và gây đề kháng cao với ceftazidim, ceftriaxone Việt Nam. Trong chương trình nghiên cứu đa (50,2 và 49,9%), cefepim 31,3%, levofloxacin trung tâm, đa quốc gia INICC trong đó có Việt 43,4%. Vi khuẩn nầy còn nhậy cao với nam từ 2003-2008, A. baumannii kháng imipenem carbapenem và betalactam/ức chế và meropenem là 55, 1%, P. aeruginosa kháng với betalactamase như cefoperazone /sulbactam 2 kháng sinh nầy là 38, 6%. Nhiều nghiên cứu và piperacillin /tazobactam(24). Tình hình đề trong nước cho thấy P. aeruginosa và đặc biệt kháng tương tự cũng được ghi nhận qua Acinetobacter baumannii gây kháng cao với hầu nghiên cứu đa trung tâm của Phạm hùng Vân, hết kháng sinh kể cả kháng sinh nhóm (2,12,28) Nguyễn thanh Bảo và cs . carbapenem ngoại trừ colistin(4,10,3). A. baumannii Trong một thập niên, tốc độ sinh ESBL của là tác nhân thường gặp nhất trong viêm phổi thở các vi khuẩn gram âm tăng rất nhanh chóng máy (61%) và kháng cao với carbapenem (81-8 và các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, 4, 3%), cephalosporin thế hệ 3 và 4 (94%), các quinolones. Carbapenem là thuốc chọn lựa ciprofloxacin (92%), piperacillin /tazobactam điều trị vi khuẩn sinh ESBL nên có hiện tượng (89%); kháng mức độ trung bình với các chủng đề kháng carbapenem do kết hợp cefoperazone/sulbactam (49%) và kháng thấp nhiều cơ chế thay đổi tính thấm màng ngoài vi với colistin (2%)(29,30). khuẩn và bơm ngược hay sản xuất PHƯƠNG PHÁP - PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN carbapenemases (A, B, C, D) trong đó K. CỨU pneumoniae carbapenemases (KPC) là men có ý nghĩa lâm sàng và dịch tễ học nhất(26,12,28). Đối tượng nghiên cứu Đề kháng kháng sinh của S. aureus kháng Tất cả BN được chẩn đoán Viêm phổi BV, methicillin (MRSA) hiện nay từ 70-80% % gây VPTM tuổi từ 16 có kết quả cấy đàm, máu hay kháng cao với betalactam bao gồm dịch cơ thể (+) cephalosporin các thế hệ và carbapenem. Mặc dù Phương pháp nghiên cứu nhậy cảm của MRSA với vancomycin còn rất cao Hồi cứu, mô tả, cắt ngang trên khảo sát qua test nhậy cảm nhưng MIC của BN được chẩn đoán VPBV /VPTM trên lâm S. aureus đối với vancomycin gia tăng làm cho sàng được cho cấy đàm định lượng và hay cấy điều trị vancomycin trên lâm làng đạt kết quả dịch cơ thể (+) sẽ chọn vào nghiên cứu: không cao và cần thay thế vancomycin bằng kháng sinh khác hiệu quả hơn(6,8,9,19,21,13). Tại Việt Thu thập dữ liệu nghiên cứu theo mẫu thu nam, nghiên cứu trên 100 chủng S. aureus năm thập bệnh án nghiên cứu thống nhất. 2008, Trần thị thanh Nga nhận thấy 100% các Mẫu bệnh cấy (+) được làm xét nghiệm đề chủng S. aureus có MIC ≥1, 5 mg/l và 51% có MIC kháng và làm thử nghiệm E test và đo MIC90. ≥ 2mg/l. Nghiên cứu nầy chưa đánh giá tương Đối chiếu với giá trị tham chiếu về nhậy và quan giữa MIC cao và kết quả điều trị đề kháng theo CLSI 2013. (24) vancomycin trên lâm sàng . Tuy nhiên tại VN Thu thập dữ liệu nghiên cứu và xử lý thống chưa có nhiều nghiên cứu đo MIC của các vi kê bằng SPSS 16.0. khuẩn đối với các kháng sinh sử dụng trong lâm 78 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả nghiên cứu MIC và đề kháng của Quá trình nghiên cứu được tiến hành từ Pseudomonas aeruginosa 12/2013-12/2014 chúng tôi thu được kết quả 50 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm như sau: Tổng số bệnh nhân Viêm phổi bệnh phổi thở máy dương tính với P. aeruginosa được viện và viêm phổi thở máy được đưa vào thu nhận. Tuổi trung bình 55, 5 ±21, 1 (12-86). nghiên cứu là 207, tuổi trung bình 59, 6 ± 21, 0 Bệnh nhân tại Khoa Hô hấp có 18 ca (36%), ICU (12-93), nam 43, 8% và nữ 56, 2%. Những tác có 21 ca (42%), va Khoa bệnh Nhiệt Đới có 11 ca nhân được nghiên cứu là những vi khuẩn (22%). MIC90 của P. aeruginosa (mg/l): imipenem hàng đầu gây bệnh với tỉ lệ mắc và kháng > 32 là 68%, meropenem > 32 là 70%, thuốc cao như Acinetobacter baumannii, ciprofloxacin > 32 là 48%, levofloxacin > 32 là Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E. coli và 50%, ceftazidim > 256 là 42%% Staphyllococcus aureus kháng methicillin piperacillin/tazobactam > 256 là 20%, (MRSA). Ngoại trừ E. coli gây viêm phổi BV và cefoperazone/sulbactam > 256 là 52% VPTM không cao, 4 tác nhân còn lại chúng tôi Bảng 2. Kết quả đề kháng kháng sinh của P. thu thập mỗi tác nhân có 50 chủng để phân aeruginosa tích. Những kháng sinh được làm thử nghiệm Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng MIC bao gồm những kháng sinh thường được Imipenem 12 (24%) 2 (4%) 36 (72%) chỉ định phổi biến tại bệnh viện như nhóm Meropenem 13 (26%) 0 (0%) 37 (74%) Ciprofloxacin 24 (48%) 1 (2%) 25 (50%) carbapenem, betalactam + ức chế Levofloxacin 19 (38%) 6 (12%) 25 (50%) betalactamase, quinolone, cephalosporin thế Ceftazidime 27 (54%) 0 (0%) 23 (46%) hệ 3, vancomycin và teicoplanin. Pip/tazo 17 (34%) 23 (46%) 10 (20%) Kết quả nghiên cứu MIC90 và đề kháng Cefoperazon/sulbactam 6 (12%) 8 (16%) 72%) của Acinetobacter baumanii Kết quả nghiên cứu MIC và đề kháng của 50 bệnh nhân được cấy bệnh phẫm dương K. pneumoniae tính với A. baumannii, tuổi trung bình 65, 1 MIC 90 của K. pneumoniae (mg/l):): ±19, 2 (15-89) chủ yếu tại Khoa Hô hấp là 24 ca ertapenem > 32 là 70%, imipenem > 32 là 56%, (48%) và ICU 22 ca (44%). Khoa bệnh nhiệt đới meropenem > 32 là 52%, ciprofloxacin > 32 là 4 ca (8%). 86%, levofloxacin > 32 là 76%, ceftazidim > 64 là MIC90 của A. baumannii (mg/l): imipenem và 76 % piperacillin/tazobactam > 256 là 86 %, meropenem > 32 là 98%, ciprofloxacin > 32 là cefoperazone/sulbactam > 256 là 50% 100%, levofloxacin > 32 là 88%, ceftazidim > 256 Bảng 3. Kết quả đề kháng kháng kháng sinh của K. là 94%, piperacillin/tazobactam > 256 là 100%, pneumoniae cefoperazone/sulbactam > 256 là 82%. Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng Bảng 1. Đề kháng kháng sinh của A. baumannii Ertapenem 11 (22%) 1 (2%) 38 (76%) Imipenem 14 (28%) 1 (2%) 35 (70%) Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng Meropenem 14 (28%) 4 (8%) 32 (64%) Imipenem 1 (2%) 49 (98%) Meropenem 1 (2%) 49 (98%) Ciprofloxacin 5 (10%) 2 (4%) 43 (86%) Ciprofloxacin 50 (100%) Levofloxacin 7 (14%) 3 (6%) 40 (80%) Levofloxacin 1 (2%) 49 (98%) Ceftazidime 6 (12%) 1 (2%) 43 (86%) Ceftazidime 1 (2%) 49 (98%) Pip/tazo 7 (14%) 43 (86%) Pip/tazo 50 (100%) Cefoperazon/sulbactam 9 (18%) 7 (14%) 68%) Cefoperazon/sulbactam 1 (2%) 6 (12%) 43 (86%) Hô Hấp 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Kết quả MIC và đề kháng kháng sinh thêm và sẽ báo cáo trong những nghiên cứu sau. trên chủng E. coli Nghiên cứu gồm 207 bệnh nhân được nghiên MIC 90 của E. coli (mg/l):): ertapenem > 2 là cứu tuổi trung bình 59,5 ± 20,8 (12-93). Nam: Nữ 14%, imipenem > 4 là 14 %, meropenem > 4 là là 56,9%: 43,1%, không có sự khác biệt có ý nghĩa 14%, ciprofloxacin > 32 là 86%, levofloxacin > 32 giữa 2 phái. Tuổi trung bình của nhóm bệnh là 86%, ceftazidim > 64 là 57% nhân VPBV và VPTM do Acinetobacter baumanii piperacillin/tazobactam > 256 là 43 %, 65,1 ±19,2 cao hơn các tác nhân khác cefoperazone/sulbactam > 256 là 14 % (Pseudomonas aeruginosa: 55,5 ±21,1; Klebsiella pneumonia: 61,5 ± 19,3; Staphylococcus aureus: 59,1 Bảng 4. Kết quả đề kháng kháng sinh của E. coli ±22,7) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng Ertapenem 6/7 (85, 7%) 0 (0%) 1/7 (14, 3%) Tình hình đề kháng kháng sinh của Imipenem 6/7 (85, 7%) 0 (0%) 1/7 (14, 3%) Acinetobacter baumannii Meropenem 6/7 (85, 7%) 0 (0%) 1/7 (14, 3%) Ciprofloxacin 1/7 (14, 3%) 0 (0%) 6/7 (85, 7%) Hiện nay, qua nhiều nghiên cứu trong và Levofloxacin 1/7 (14, 3%) 0 (0%) 6/7 (85, 7%) ngoài nước cho thấy A. baumannii đề kháng với Ceftazidime 1/7 (14, 3%) 1/7 (14, 3%) 5/7 (71, 4%) hầu hết các kháng sinh kể cả kháng sinh phổ Pip/tazo 3/7 (42, 9%) 1/7 (14, 3%) 3/7 (42, 9%) rộng ngoại trừ colistin gây rất nhiều khó khăn Cefoperazon/ 2/7 (28, 6%) 3/7 (42, 9%) 2/7 (28, 6%) sulbactam chó các nhà lâm sàng trong chọn lựa kháng sinh điều trị. Kết quả MIC và đề kháng kháng sinh trên Trong nghiên cứu này, 50 bệnh nhân được chủng MRSA chẩn đoán VPBV, VPTM do A. baumannii được 50 bệnh nhân có mẫu đàm dương tính với S. đưa vào nghiên cứu MIC của các kháng sinh aureus, tuổi trung bình 59, 1 ±22, 7 (17-87) được sử dụng phổ biến hiện nay, cho thấy tình Gồm Khoa Hô hấp 13 ca (26%), ICU 17 ca hình đề kháng rất cao kể cả nhóm carbapenem (34%), Khoa Bệnh nhiệt đới 9 ca (18%) và khoa nhóm 2 như imipenem và meropem, khác 11 ca (22%). ciprofloxacin, levofloxacin, piperacillin MIC90 của MRSA (mg/l): vancomycin ≥ 1 là /tazobactam, thậm chí cefoperazone/sulbactam 50%, và < 1 là 50%. MIC Teicoplanin ≥ 1 là 22%, cũng có sự gia tăng đề kháng nhanh chóng và < 1 là 78%). (86%). So với những nghiên cứu tiến hành trên Bảng 5. Kết quả đề kháng của S. aureus kháng bệnh nhân VPTM do A. baumannii trong và Methicillin (MRSA) ngoài nước, tỉ lệ kháng carbapenem là 60-80%, Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng cefoperazone /sulbactam 35-45%, colistin 2%, Vancomycine 50 (100%) 0 (0%) 0 (0%) cephalosporin thế hệ 3 và 4 90%, quinolones Teicoplanin 50 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 60-80%(2,25,24,23,29,30). BÀN LUẬN Chúng tôi nhận thấy, sự gia tăng đề kháng hiện nay của A. baumannii với nhiều kháng Kết quả chung sinh phổ rộng là rất đáng lo ngại, hầu như Chúng tôi tiến hành nghiên cứu MIC của các không có kháng sinh đơn độc nào có thể sử nhóm kháng sinh khác nhau đối với một số vi dụng đạt hiệu quả cao khi nhiễm trùng do tác khuẩn thường gây VPBV và VPTM. Thời gian nhân này vì MIC90 thường > 32 mcg/ml, gấp 2 nghiên cứu 1 năm, dư kiến mỗi tác nhân sẽ thu lần chuẩn CLSI. thập 50 chủng để làm MIC. Tuy nhiên, tỉ lệ Theo chuẩn CLSI 2013, MIC của các kháng VPBV và VPTM do E. coli tại các khoa Hô hấp, sinh trên chủng A. baumannii đã vượt qua ICU và Bệnh Nhiệt Đới chỉ có 7 ca, cần thu thập 80 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học ngưỡng đề kháng từ 2 lần, gây khó khăn thực sự Trong nghiên cứu này, chúng tôi không làm khi sử dụng liều lượng được khuyến cáo. MIC cùa aminoglycosides đối với P. aeruginosa. Việc sử dụng liều cao, tăng thời gian truyền Trên lâm sàng cũng chưa có công trình nào so để tối ưu hoá điều trị và phối hợp kháng sinh có sánh hiệu quả của aminoglycoside với tính hiệp đồng thực sự rất cần thiết để đạt được quinolones trong phối hợp với beta lactam trong hiệu quả điều trị theo PK/PD của kháng sinh điều trị nhiễm trùng do P. aeruginosa. hoặc đưa vào sử dụng những kháng sinh mới Aminoglycoside phối hợp carbapenem không còn nhậy cảm với MIC thấp là rất cần thiết. tốt hơn một mình carbapenem trong điều trị hay Nhận định này cũng phù hợp với nhiều tác giả phát triển kháng thuốc trong khi điều trị(1). nghiên cứu trên chủng này trên thế giới và Việt Quinolone là thuốc thường hay dùng để thay thế Nam(32,7,15,14,27,12). aminoglycoside do thấm tốt vào đường hô hấp nhưng cũng chưa có nghiên cứu so sánh nào về Tinh hình đề kháng kháng sinh của hiệu quả phối hợp quinolone và betalactam với Pseudomonas aeruginosa: betalactam một mình(1). Vậy việc sử dụng kết 50 chủng P. aeruginosa gây VPBV và VPTM hợp quinolon nên dựa trên tình hình nhậy cảm được thu nhận vào nghiên cứu MIC cho thấy của vi khuẩn tại chỗ với nhóm kháng sinh nầy khả năng kháng thuốc của tác nhân này khá và levofloxacin cũng như ciprofloxacin có mức cao đặc biệt carbapenem nhóm 1 và 2 và cả đề kháng ngang nhau trong nghiên cứu của cefoperazone/sulbactam (> 70%) theo chuẩn chúng tôi. CLSI 2013. Những kháng sinh còn đề kháng ở Tình hình đề kháng của K. pneumoniae và mức thấp hơn là quinolones (ciprofloxacin và levofloxacin 50%) ceftazidim 46% và E. coli piperacillin/tazobactam 20%. Xu hướng đề 2 vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriacae có khả kháng gia tăng ở nhóm carbapenem và giảm năng gây nhiễm trùng bệnh viện cao, đặc biệt đề kháng đối với piperacillin /tazobactam có lẽ viêm phổi bệnh viện ngoài ICU. Hai vi khuẩn do việc sử dụng gia tăng carbapenem nhóm 2 này sinh beta lactamase phổ rộng (ESBL) ngày nhằm điều trị nhiễm trùng bệnh viện do vi càng gia tăng gây đề kháng hầu hết kháng sinh khuẩn đa kháng nhất là A. baumannii trong cephalosporines thế hệ 3 và 4, mặc dù xét thời gian vừa qua. nghiệm đề kháng trên đĩa thạch vẫn còn nhậy cảm. Do đó, không nên sử dụng cephalosporin Những kháng sinh bị đề kháng có MIC cao thế hệ 3 và cả thế hệ 4 trong điều trị VPBV do hơn 2 lần chuẩn CLSI cho thấy cần phải phối nhóm tác nhân nầy(1,20,27). hợp hay thay đổi cách dùng nhưng tăng thời gian truyền như khuyến cáo hoặc tăng liều để Trong nghiên cứu của chúng tôi, K. đạt hiệu quả điều trị trên lâm sàng pneumoniae đề kháng tăng cao với tất cả các P. aeruginosa là vi khuẩn gây bệnh thường kháng sinh sử dụng, kể cả kháng sinh phổ rộng như carbapenem (ertapenem 76%, imipenem xuyên trong môi trường bệnh viện chỉ sau A. 70% và meropenem 64%), quinolones, ceftazidim baumannii và khả năng kháng thuốc cao với và piperacillin/tazobactam (86%) theo chuẩn nhiều loại kháng sinh và có tỉ lệ tử vong cao. MIC90 của CLSI. Sự gia tăng đề kháng so với Trong công trình nghiên cứu về tỉ lệ tử vong những nghiên cứu trong nước các năm qua là của 314 bệnh nhân nhiễm trùng huyết do S. một báo động thật sự vì là vi khuẩn gây nhiễm aureus hay P. aeruginosa, Osmon và cs nhận thấy trùng bệnh viện rất phổ biến và khả năng sinh tử vong do nhiễm trùng huyết do P. aeruginosa carbapenamase đang gia tăng trên thế giới và tại cao hơn S. aureus nhậy methicillin hay kháng Viện Nam(1,17,18,13,28). methicillin mặc dù điều trị kháng sinh đầy đủ(11). Hô Hấp 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Thuốc ưu tiên sử dụng hàng đầu là bệnh viện có nhiễm trùng huyết do S. aureus trên carbapenem và betalactam kết hợp chất ức chế 206 bệnh nhân trong 5 năm từ 1999-2004 nhận beta lactamase (cefoperazone + sulbactam, thấy rằng viêm phổi do S. aureus phát triển chậm piperacillin + tazobactam). Tuy nhiên những vi trên bệnh nhân thở máy tại ICU và tử vong 55, khuẩn như Klebsiella hay Enterobacter có thể phát 5% so với tử vong chung và không có sự khác triển đề kháng carbapenem trong quá trình điều nhau về tử vong và thời gian nằm viện giữa điều trị, làm thất bại điều trị không mong muốn kể cả trị thích hợp sớm và điều trị thích hợp trễ, giữa khi kết quả còn nhậy cảm in vitro(1,20). VPBV do S. aureus nhậy methicillin và kháng Enterobacteriacae (chủ yếu là K. pneumoniae) methicillin khi điều trị vancomycin. Kết quả từ sản xuất KPC gây tăng tỉ lệ tử vong và chưa có nghiên cứu nầy cũng phù hợp với nghiên cứu sự điều trị tốt nhất cho những tác nhân này. Kết của Osmon và cs(11). Điều nầy cho thấy nhu cầu hợp điều trị tigecyclin với colistin và meropenem một thuốc mới ngoài vancomycin trong điều trị hay fosfomycin, thuốc có tác dụng ức chế sinh tác nhân nầy. tổng hợp thành tế bào vi khuẩn và có hoạt tính Vancomycine được xem là tiêu chuẩn vàng chống lại Enterobacteriacae sinh ESBL in vitro bao điều trị MRSA trước đây. Trong vòng 2 thập gồm K. pneumoniae kháng carbapenem và có tác niên qua MIC gia tăng làm giảm nhậy cảm với dụng hiệp đồng với nhiều kháng sinh chống lại vancomycin (MIC trung gian (vancomycin P. aeruginosa, Acinetobacter và intermediate susceptibility S. aureus [VISA]) Enterobacteriacae(1,7,15,16,17,18,22). với MICs 4–8 mg/l hay kháng hoàn toàn E. coli gây VPBV và VPTM trong nghiên cứu (vancomycin-resistant S. aureus [VRSA]) với của chúng tôi chỉ ghi nhận được 7 chủng trong MICs ≥ 16 mg/l. Ngoài ra, một số chủng MRSA năm 2014. Qua 7 trường hợp này, tình hình đề có hiện tượng giảm nhậy cảm với vancomycin. kháng các kháng sinh còn tương đối thấp ngoại Những vi khuẩn này vẫn còn nhậy bằng test trừ nhóm quinolones (85, 7%). Có lẽ cần có thêm nhậy cảm nhưng cần nồng độ cao vancomycin nghiên cứu với số lượng lớn hơn để kết quả gần mức trung gian để ức chế vi khuẩn (MIC # được tin cậy hơn. 2 mg/l). Lodise và cs nhận thấy rằng bệnh nhân có MICs >1. 5 mg/l sẽ thất bại điều trị Tình hình đề kháng của Staphylococcus gấp 2, 4 lần so với bệnh nhân có MICs <1,0 aureus kháng methicillin (MRSA): mg/l (36, 4 vs 15,4%, p = 0,049)(8). Là tác nhân gram dương thường gặp trong Như vậy, theo chúng tôi, việc thay thế nhiễm trùng bệnh viện hay viêm phổi bệnh vancomycin bằng teicoplanin sẽ là một lựa chọn viện đặc biệt S. aureus kháng methicillin hợp lý trong tình hình hiện nay dựa trên kết quả (MRSA) chiếm 70% nhiễm trùng S. aureus đạt được trong nghiên cứu in vi tro và in vivo. trong bệnh viện và có tỉ lệ tử vong cao(1,6,8,9,11). Chúng tôi thu thập 50 chủng MRSA và đo KẾT LUẬN lường MIC của 2 kháng sinh thông dụng là Đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây Vancomycin và Teicoplanin. Vi khuẩn đều còn VPBV – VPTM nhậy cả 2 kháng sinh 100%. Tuy nhiên, MIC90 Đề kháng kháng sinh của A. baumannii của vancomycin cao hơn teicoplanin (MIC vancomycin ≥ 1 mcg/ml là 50%, và < 1mcg/ml A. baumannii đề kháng rất cao với nhóm là 50%. MIC Teicoplanin ≥ 1 mcg /ml là 22%, carbapenem nhóm 2 như imipenem và và < 1 mcg/ml là 78%). meropem, ciprofloxacin, levofloxacin, piperacillin/ tazobactam (98%), cefoperazone/ Andrew Deryke và cs tiến hành nghiên cứu sulbactam (86%) về dịch tễ học, điều trị và tử vong do viêm phổi 82 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Đề kháng kháng sinh của Pseudomonas MIC90 của MRSA (mg/l): vancomycin ≥ 1 là aeruginosa: 50%, và < 1 là 50%. MIC Teicoplanin ≥ 1 là 22%, Pseudomonas aeruginosa kháng imipenem và và < 1 là 78%). cefoperazone/sulbactam (72%), meropenem MIC của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh (74%), ciprofloxacin và levofloxacin (50%), viện viêm phổi thở máy đặc biệt các vi khuẩn ceftazidim 46% và piperacillin/tazobactam 20%. gram âm đang tăng ở mức đáng báo động. Các Đề kháng kháng sinh của K. pneumoniae biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cần được tăng cường. Tiếp tục nghiên cứu MIC phối hợp của K. pneumoniae đề kháng tăng cao với tất cả các tác nhân này là hết sức cần thiết. các kháng sinh ertapenem 76%, imipenem 70%, meropenem 64%; quinolones, ceftazidim và TÀI LIỆU THAM KHẢO piperacillin/tazobactam (86%) 1. American Thoracic Society Documents (2004). Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Đề kháng kháng sinh của E. coli Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Statement of the American Thoracic Society and the Infectious E. coli đề kháng các kháng sinh còn tương Diseases Society of America was approved by the ATS Board đối thấp, carbapenem nhóm 1 và 2 14, 3 %, of Directors, December 2004 and the IDSA Guideline quinolones 85, 7%, ceftazidim 71, 4%, 2. Cao Minh Nga, Nguyễn thanh Bảo, Vũ Thị Kim Cương (2008). Nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumannii và tính piperacillin /tazobactam 42, 9% và kháng thuốc. Y học TP HCM-HNKHKT lần 24 chuên đề nội cefoperasone/sulbactam 28, 6%. khoa, 12, tr 188-193. 3. Cao Xuân Minh (2008). Đặc điểm lâm sàng và mối lien quan Đề kháng kháng sinh của MRSA: MRSA còn giữa kiểu gen và tính kháng thuốc của vi khuẩn A. baumannii nhậy cả 2 kháng sinh 100% trong VPBV tại BVCR từ 1/2008-6/2008 – luận văn Thạc sỹ y học –ĐHYD TP HCM. MIC90 của các vi khuẩn gây VPBV-VPTM: 4. Chawia R (2008). Epidemiology, etiology, and diagnosis of MIC90 của A. baumannii (mg/l): imipenem và hospital –acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in Asian countries. Vol. 36, No. 4 Supplement 2; meropenem > 32 là 98%, ciprofloxacin > 32 là 36: s93-100, Am j infect control. 100%, levofloxacin > 32 là 88%, ceftazidim > 256 5. Đoàn Ngọc Duy, Trần Văn Ngọc (2012). Đặc điểm viêm phổi bệnh viện do pseudomonas aeruginosa tại BVCR từ 6/2009 – là 94%, piperacillin/tazobactam > 256 là 100%, 6/2010. Y học TP HCM – HNKHKT –ĐHYD TP HCM lần thứ cefoperazone/sulbactam > 256 là 82% 29. tr 87-93. 6. Hidayat LK, Hsu DI, Quist R, Shriner KA, Wong-Beringer A MIC90 của P. aeruginosa (mg/l): imipenem > (2006). High-Dose Vancomycin Therapy for Methicillin- 32 là 68%, meropenem > 32 là 70%, ciprofloxacin Resistant Staphylococcusaureus Infections. Efficacyand Toxicity. > 32 là 48%, levofloxacin > 32 là 50%, ceftazidim > ArchIntern Med. 166: 2138-2144 7. Kuo LC, Lai CC, Liao CH, et al (2007). Multidrug-resistant 256 là 42%% piperacillin/tazobactam > 256 là Acinetobacter baumannii bacteraemia: clinical features, 20%, cefoperazone/sulbactam > 256 là 52% antimicrobial therapy and outcome. Clin Microbiol Infect. 13 (2): 196–198. MIC 90 của K. pneumoniae (mg/l):): 8. Lodise TP, Evans JG, Graffunder E, Helmecke M, ertapenem > 32 là 70%, imipenem > 32 là 56%, Lomaestro BM, and Stellrecht K (2008) Relationship between Vancomycin MICandFailure amongPatients meropenem > 32 là 52%, ciprofloxacin > 32 là withMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusBacteremia 86%, levofloxacin > 32 là 76%, ceftazidim > 64 là Treated with Vancomycin. Antimicrobial AgentsAnd 76 % piperacillin/tazobactam > 256 là 86 %, Chemotherapy, Sept. p. 3315–3320 Vol. 52, No. 9. 9. Musta AC, Riederer K, Shemes S, Chase P, Jose J, Johnson cefoperazone/sulbactam > 256 là 50% LB, Khatib R (2009). Vancomycin MIC plus MIC 90 của E. coli (mg/l): ertapenem > 2 là Heteroresistanceand Out come of Methicillin-Resistant Staphylococcusaureus Bacteremia: Trends over 11 Years. 14%, imipenem > 4 là 14 %, meropenem > 4 là Journal Of Clinical Microbiology, June 2009, p. 1640–1644 14%, ciprofloxacin > 32 là 86%, levofloxacin > 32 Vol. 47, No. 6. là 86%, ceftazidim > 64 là 57% piperacillin/ 10. Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga, Trần Thị thanh nga, Vũ Thị Kim Cương, Nguyễn Sử minh Tuyết, Vũ Bảo Châu, tazobactam > 256 là 43 %, cefoperazone/ Huỳnh Minh Tuấn (2012). Chọn lưa kháng sinh ban đầu sulbactam > 256 là 14 % trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện. TP Hô Hấp 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 HCM. Y học TP HCM – HNKHKT –ĐHYD TP HCM lần thứ by the Asian HAP Working Group. the Association for 29. tr 206-214. Professionals in Infection Control and Epidemiology. Am J 11. Osmon S, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH (2004). Hospital Infect Control 2008; 36: S83-92. Mortality for Patients With Bacteremia Due to Staphylococcus 21. Soriano A, Marco F, Martínez JA, Pisos E, Almela M, aureus or Pseudomonas aeruginosa. CHEST; 125: 607–616. Dimova VP, Alamo D, Ortega M, Lopez J (2008). Influence 12. Phạm Hùng Vân (1, 2) và nhóm nghiên cứu MIDAS. Nghiên of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration on the cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và Treatment of Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus meropenem của trực khuẩn gram âm dễ mọc. Kết quả trên 16 Bacteremia. Clinical Infectious Diseases 2008; 46: 193–200 bệnh viện tại Việt nam. 22. Torres A (2005). Implementation of Guidelines on Hospital- 13. Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình (2005). Tình hình đề Acquired Pneumonia. Chest; 128; 1900-1802 kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus. kết 23. Trần thi Thanh Nga (2009). Tình hình đề kháng kháng sinh quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 235 chủng vi tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2007-2008. Y học thực hành, hội khuẩn và hiệu quả in vitro của linezolide. Tạp chí y học thực nghị khoa học công nghệ toàn quốc, Trương Đại Học Y Dược hành. Công trình nghiên cứu khoa học – hội nghị bệnh phổi cần thơ, tr 385-387. toàn quốc Cần Thơ 6-2005, số 513 tr 244-248-2005 24. Trần thị Thanh Nga (2011). Đặc điểm nhiễm khuẩn và đề 14. Plachouras D, Karvanen M, Friberg LE, Papadomichelakis kháng kháng sinh tại BV Chợ Rẫy năm 2009-2010. Y học TP E, Antoniadou A, Tsangaris I, Karaiskos I, Poulakou G, Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản của số 4. Kontopidou F, Armaganidis A, Cars O, Giamarellou H 25. Trần thị Thanh Nga và cs (2008). Kết quả khảo sát nồng độ ức (2009). Population Pharmacokinetic Analysis of Colistin chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng staphylococcus Methanesulfonate and Colistin after Intravenous aureus được phân lập tại BV Chợ Rẫy từ tháng 5-8. Y Hoc TP Administration in Critically Ill Patients with Infections Caused HCM, tập 13, phụ bản của số 1 tr 295-299 -2009 by Gram-Negative Bacteria. Antimicrobial Agents and 26. Trần văn Ngọc (2007). Sự gia tăng kháng thuốc kháng sinh Chemotherapy; 53: 3430–6. của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và phương pháp điều 15. Pongpech P, Amornnopparattanakul S, Panapakdee S, trị thích hợp trong giai đoạn hiện nay. Y học TP HCM, tập 12 Fungwithaya S, Nannha P, Dhiraputra C, Leelarasamee A (1), tr 6-12. (2010). Antibacterial Activity of Carbapenem-Based 27. Trần Văn Ngọc (2012). Điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm Combinations Againts Multidrug-Resistant Acinetobacter phổi kết hợp thở máy do Acinetobacter baumannii. Y học TP baumannii. J Med Assoc Thai 2010; 93 (2): 161-71 HCM – HNKHKT –ĐHYD TP HCM lần thứ 29. tr1-5. 16. Rello J, Ulldemolins M, Lisboa T, Koulenti D, Man˜ez R, 28. Van PH, Binh PT, Anh LTK , Hai VTC (2009). nghiên cứu đa Martin-Loeches I, De Waele JJ, Putensen C, Guven M, Deja trung tâm khảo sát tình hình đề kháng các kháng sinh của các M, Diaz E and the EU-VAP/CAP Study Group (2011). trực khuẩn gram (-) dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân Determinants of prescription and choice of empirical therapy lập từ 1/2007 đến 5/2008. Y học tp. hồ chí minh. tập 13: phụ for hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia. bản số 2. Eur Respir J; 37: 1332–1339 29. Võ Hữu Ngoan (2010). Nghiên cứu tình hình viêm phổi lien 17. Roberts JA, Kwa A, Montakantikul P, Gomersall C, Kuti JL, quan đến thở máy tại kho săn sóc đặc biệt BVCR. Luận văn Nicolau DP (2011). Pharmacodynamic profiling of thạc sỹ y học – ĐHYD TP HCM. intravenous antibiotics against prevalent Gram-negative 30. Vũ quỳnh Nga (2011). Đặc điểm lâm sàng của niễm organisms across the globe: the PASSPORT Program- Asia- Acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy. Pacific Region. Int J Antimicrob Agents; 37: 225–9. Luận văn thạc sỹ y học –ĐHYD TP HCM. 18. Rotstein C, Gerald Evans, Abraham Born, Ronald Grossman 31. Vương thị Nguyên Thảo (2004). khảo sát tình hình viêm phổi et al (2008). Canada Guidelines Clinical practice guidelines bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt BVCR. Luận văn thạc sỹ y for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated học. pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol; 19 (1): 32. Wen-Chien K (2014). in vitro and in vivo activity of 19-53. meropenem and sulbactam against a multidrug-resistant 19. Sakoulas G, Moise-Broder PA, Schentag J, Forrest A, Acinetobacter baumannii strain. Journal of Antimicrobial Moellering RC Jr, Eliopoulos GM(2004). Relationshipof Chemotherapy 53, 393–395 MIC and Bactericidal Activityto Efficacy of Vancomycin for Treatmentof Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia. Journal of Clinical Microbiology, June, p. 2398– Ngày nhận bài báo: 27/11/2015 2402. Vol. 42, No. 6 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015 20. Song JH; Asian Hospital Acquired Pneumonia Working Group (2008). Treatment recommendations of hospital- Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016 acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report 84 Chuyên Đề Nội Khoa I