Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do stenotrophomonas maltophilia được điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (01-2014 đến 10-2018)

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 50 XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 VÀ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 (01 - 2014 ĐẾN 10 - 2018) Nguyễn Hoàng Thành1; Hoàng Vũ Hùng1 TÓM TẮT Mục tiêu: xác định một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả ca bệnh ở 63 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do S. maltophilia đã điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Chia bệnh nhân làm hai nhóm: nhóm tử vong: 17 bệnh nhân; nhóm sống: 46 bệnh nhân. So sánh tần suất xuất hiện các triệu chứng về đặc điểm bệnh lý nền, dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai nhóm để tìm ra yếu tố tiên lượng có giá trị. Kết quả: trong số 17 BN tử vong, nam giới chiếm 11/17 (64,7%), ở nhóm bệnh nhân sống, nam giới chiếm 38/46 (82,6%). Tương tự các yếu tố: nhóm tuổi > 60 chiếm 14/17 bệnh nhân (82,4%) so với 25/46 bệnh nhân (54,3%); bệnh lý nền là đái tháo đường 10/17 bệnh nhân (58,5%) so với 12/46 bệnh nhân (26,1%); nhiệt độ sốt cao > 39ºC: 11/17 bệnh nhân (64,7%) so với 11/46 bệnh nhân (23,9%); suy hô hấp 9/17 bệnh nhân (52,9%) so với 4/46 bệnh nhân (8,7%); sốc nhiễm khuẩn 11/17 bệnh nhân (64,7%) so với 0/46 bệnh nhân (0%); tình trạng niệu niệu, vô niệu 6/17 bệnh nhân (35,3%) so với 2/46 bệnh nhân (4,3%); ure máu > 7,5 mmol/l: 9/17 bệnh nhân (52,9%) so với 12/46 bệnh nhân (26,1%); khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố trên cả hai nhóm (p < 0,05). Các yếu tố khác như nguồn nhiễm khuẩn bệnh viện; có điều trị kháng sinh trước đó; huyết áp < 90/60 mmHg; hôn mê; gan to; tiểu cầu 10 ng/ml; sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Kết luận: bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do S. maltophilia có tỷ lệ tử vong tương đối cao. Các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm: bệnh nhân > 60 tuổi, có bệnh lý nền đái tháo đường kèm theo, suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn, thiểu niệu, vô niệu, ure máu > 7,5 mmol/l. * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Stenotrophomonas maltophilia; Yếu tố tiên lượng nặng. Determination of some Severe Prognostic Factors in Patients with Sepsis Caused by Stenotrophomonas Maltophilia Treated at 103 Military Hospital and 108 Military Central Hospital (From January 2014 to October 2018) Summary Objectives: To identify some severe prognostic factors in patients with sepsis caused by Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia). Subjects and methods: Retrospective combined prospective, descriptive cases in 63 patients with sepsis caused by S. maltophilia were treated at 103 Military Hospital and 108 Central Military Hospital. Patients enrolled in the study were divided into 2 groups: the mortality group including 17 patients, the survival group including 46 patients. 1. Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hoàng Thành (hoangthanh27081991hvqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/09/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/10/2018 Ngày bài báo được đăng: 12/11/2018 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 51 Comparing between 2 groups on the frequency of the appearances of background pathology, epidemiology, clinical, subclinical between the two groups in order to identify valuable prognostic factors. Results: of the 17 deaths, males accounted for 64.7% (11/17 patients), in the survival group, males explained for 82.6% (38/46 patients), which was similar to factors such as the age > 60 years old occupying 82.4% (14/17 patients) compared with 54.3% (25/46); pathological background of diabetes was found in 10/17 patients (58.5%) compared with 12/46 patients (26.1%); high fever > 39ºC: 11/17 patients (64.7%) compared with 11/46 patients (23.9%); respiratory failure 9/17 patients (52.9%) compared with 4/46 patients (8.7%); septic shock 11/17 patients (64.7%) compared with 0/46 patients (0%); oliguria, anuria status 6/17 patients (35.3%) compared with 2/46 patients (4.3%); blood urea > 7.5 mmol/L 9/17 patients (52.9%) compared with 12/46 patients (26.1%); there was statistically significant difference between the two groups (p < 0.05). Other factors such as the source of hospital infections; previous antibiotics treatment; hypotension 10 ng/mL; the difference was not statistically significant between the two groups. Conclusion: Patients with sepsis caused by S. maltophilia had relatively high mortality rate. Some prognostic factors include: patients over 60 years of age, pathological background was accompanied by diabetes, respiratory failure, septic shock, oliguria, anuria status, blood urea > 7.5 mmol/L. * Keywords: Sepsis; Stenotrophomonas maltophilia; Severe prognostic factors. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn do S. maltophilia nói chung và nhiễm khuẩn huyết (NKH) do S. maltophilia nói riêng, cho thấy tỷ lệ tử vong còn khá cao (theo Hirokata Ebara là 38,89%) [5]. Tại Việt Nam, hơn 10 năm gần đây chưa có nghiên cứu nào về NKH do S. maltophilia được công bố. Tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện TWQĐ 108, từ tháng 01 - 2014 đến 10 - 2018 có 17/63 BN tử vong (26,9%) do NKH do S. maltophilia. Để góp phần cho công tác chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, nhằm giảm tỷ lệ tử vong NKH do S. maltophilia, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng ở BN NKH do S. maltophilia. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu. 63 BN NKH do S. maltophilia trong đó: 40 BN được điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 và 23 BN được điều trị tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 01 - 2014 đến 10 - 2018. * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được chẩn đoán NKH dựa theo đồng thuận của Hội nghị Quốc tế về NKH (2001) [2]: - Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: ít nhất 2/4 tiêu chuẩn sau (trong đó có 1 tiêu chuẩn bắt buộc có bất thường về thân nhiệt hoặc bạch cầu trong máu ngoại vi): + Nhiệt độ tăng > 38oC hoặc < 36oC. + Tần số tim > 90 chu kỳ/phút. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 52 + Tần số thở > 20 chu kỳ/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg. + Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4.000/mm3, hoặc > 10% bạch cầu non. - Cấy máu phân lập được vi khuẩn S. maltophilia. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN ≤ 18 tuổi. - BN có kết quả cấy máu (+) với ít nhất ≥ 2 mầm bệnh. - Loại trừ các triệu chứng lâm sàng hoặc cận lâm sàng không thể phân biệt được với triệu chứng của bệnh lý nền. 2. Phương pháp nghiên cứu. Phương pháp hồi cứu kết hợp tiến cứu, cắt ngang, mô tả ca bệnh: + Hồi cứu các trường hợp NKH do S. maltophilia nhập viện và điều trị từ 01 - 2014 đến 10 - 2017 (55 BN). + Tiến cứu các trường hợp NKH do S. maltophilia nhập viện và điều trị từ 11 - 2017 đến 10 - 2018 (08 BN). Tất cả số liệu được đăng ký theo mẫu biểu thống nhất. - Chia BN làm hai nhóm: nhóm tử vong: 17 BN, nhóm sống sót: 46 BN. * Nội dung nghiên cứu: - Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ tử vong theo tuổi, giới, nguồn bệnh (nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng từ cộng đồng), bệnh lý nền. - Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ tử vong theo triệu chứng: sốt, rối loạn về ý thức, tổn thương tim mạch (mạch, huyết áp), tổn thương hô hấp (viêm phổi, suy hô hấp, tràn dịch màng phổi), tổn thương tiêu hóa (gan lách to, vàng da), tổn thương tiết niệu (tiểu buốt rắt, tiểu đục, thiểu niệu, vô niệu). - Tìm hiểu các chỉ số cận lâm sàng: số lượng hồng cầu (T/l); hemoglobin (g/l); bạch cầu (G/l); neutrophil (%); tiểu cầu (G/l); tỷ lệ prothrombin (%); AST, ALT (IU/l); bilirubin toàn phần (µmol/l); ure máu (mmol/l); creatinin máu (µmol/l); điện giải đồ; procalcitonin (ng/ml). So sánh tần suất xuất hiện giữa hai nhóm, tìm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả thu được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm nhóm tuổi BN và kết quả điều trị. Nhóm tử vong (n = 17) Nhóm sống (n = 46) Tổng Nhóm tuổi BN n % n % n % > 18 - < 40 1 5,9 3 6,5 4 6,3 40 - 60 2 11,8 18 39,1 20 31,7 > 60 14 82,4 25 54,3 39 62,0 Tuổi trung bình χ ± SD (min - max) 72,12 ± 17,19 (23 - 88) 63,5 ± 17,54 (21 - 94) 65,83 ± 17,73 (21 - 94) Tuổi trung bình của BN NKH do S. maltophilia là 65,83 ± 17,73. Nhóm tuổi > 60 chiếm tỷ lệ lớn nhất. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 53 Tuổi trung bình của BN nhóm tử vong (72,12 ± 17,19 tuổi) cao hơn nhóm sống (63,5 ± 17,54 tuổi). BN nhóm tuổi > 60 ở cả 2 nhóm: nhóm tử vong và nhóm sống đều chiếm tỷ lệ lớn nhất, tương ứng 82,4% và 54,3%. Bảng 2: Tiên lượng tử vong theo một số yếu tố dịch tễ. Nhóm tử vong (n = 17) Nhóm sống (n = 46) Yếu tố n % n % p Nam giới 11 64,7 38 82,6 > 0,05 Tuổi > 60 14 82,4 25 54,3 < 0,05 Có bệnh lý nền 15 88,2 39 84,8 > 0,05 Đái tháo đường 10 58,8 12 26,1 < 0,05 Ung thư 2 11,8 6 13,0 > 0,05 Nhiễm khuẩn bệnh viện 10 58,8 23 50,0 > 0,05 Có điều trị kháng sinh trước đó 2 11,8 8 17,4 > 0,05 Tỷ lệ BN nhóm tuổi > 60 và có bệnh lý nền là đái tháo đường ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3: Tiên lượng tử vong theo triệu chứng lâm sàng. Nhóm tử vong (n = 17) Nhóm sống (n = 46) Triệu chứng n % n % p Nhiệt độ > 39ºC 11 64,7 11 23,9 < 0,05 Mạch > 90 chu kỳ/phút 12 70,6 28 60,9 > 0,05 Huyết áp 0,05 Viêm phổi 15 88,2 30 65,2 > 0,05 Suy hô hấp 9 52,9 4 8,7 < 0,05 Sốc nhiễm khuẩn 11 64,7 0 0 < 0,05 Hôn mê 5 29,4 4 8,7 > 0,05 Gan to 2 11,8 9 19,6 > 0,05 Vàng da, niêm mạc 4 23,5 5 10,9 > 0,05 Thiểu niệu, vô niệu 6 35,3 2 4,3 < 0,05 Tỷ lệ BN có triệu chứng sốt cao > 39ºC, suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn và thiểu niệu, vô niệu ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 54 Bảng 4: Tiên lượng tử vong theo các chỉ số cận lâm sàng. Nhóm tử vong (n = 17) Nhóm sống (n = 46) Chỉ số n % n % p Hb 0,05 Bạch cầu > 12 G/l 8 47,1 25 54,3 > 0,05 Bạch cầu neutrophil > 70% 14 82,4 37 80,4 > 0,05 Tiểu cầu 0,05 Glucose > 7,1 mmol/l 11/16 68,8 25/45 55,6 > 0,05 Ure > 7,5 mmol/l 9 52,9 12 26,1 < 0,05 Creatinin > 120 µmol/l 3 17,6 7 15,2 > 0,05 Albumin máu 0,05 ALT > 200 U/l 1 5,9 0 0 > 0,05 Bilirubin toàn phần > 17 µmol/l 7/16 43,8 12/41 29,3 > 0,05 Prothrombin 0,05 K+ > 5,0 mmol/l 1/16 6,3 1/45 2,2 > 0,05 PCT > 10 ng/ml 2/15 13,3 9/35 25,7 > 0,05 Tỷ lệ BN có giá trị ure máu > 7,5 mmol/l ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). BÀN LUẬN Trong những thập niên gần đây, NKH do S. maltophilia là một vấn đề y tế cần được quan tâm do tỷ lệ mắc và tử vong ngày một tăng. Nghiên cứu của Hirotaka Ebara và CS (2015) trong vòng 7 năm (từ 2007 - 2013) cho thấy trên toàn nước Nhật Bản có 181 BN NKH do S. maltophilia (110 nam và 71 nữ); trong đó 56,9% BN đã từng sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem khi nhập viện. Tuy nhiên nghiên cứu tại 2 bệnh viện của Trường Đại học Y khoa Okayama và Tsuyama (Nhật Bản) có 28/44 (63,6%) trường hợp ghi nhận đã tử vong khi dùng kháng sinh carbapenem phổ rộng. Tỷ lệ tử vong chung trong vòng 30 và 90 ngày tương ứng là 37,5% và 62,5%. Giá trị thang điểm SOFA khi đánh giá giữa nhóm BN tử vong cao hơn nhóm BN sống sót, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,022). Nghiên cứu của tác giả này cũng cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình của 44 BN NKH do S. maltophila là 48,9 tuổi, nhóm điều trị khỏi 23 BN, độ tuổi trung bình 49, nhóm tử vong 21 BN với tuổi trung bình 54 (p = 0,605); thời gian nằm viện trung bình của các BN nghiên cứu 59,7 ngày (6 - 145 ngày) [5]. Xi Chen, Wenjun Wu và CS (2017) nghiên cứu hồi cứu 95 BN NKH do S. maltophilia trong thời gian 6 năm (2009 - 2015) tại Đại học Zhejiang (Trung Quốc). Kết quả: tỷ lệ BN tử vong khá cao (37,89%), liên quan tới tình trạng giảm bạch cầu hạt và can thiệp thở máy hỗ trợ hô hấp. Tác giả so sánh số BN chuyển đến nằm điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực, có sử dụng T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 55 kháng sinh trên 14 ngày, có can thiệp thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm của nhóm tử vong cao hơn nhóm sống sót có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [7]. Theo nghiên cứu của Ya-Ting Chang (2012), tỷ lệ tử vong ở nhóm BN NKH do S. maltophilia có nguồn gốc từ cộng đồng (11,1%) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ bệnh viện (60,6%) [8]. Nghiên cứu của Hirotaka Ebara (2015) trên 44 BN NKH do S. maltophilia có suy hô hấp phải can thiệp đặt ống nội khí quản giữa nhóm sống sót (8/23 ca) với nhóm tử vong (16/21 ca), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,008 [1]. Năm 2015, Sumida và CS nghiên cứu BN NKH do S. maltophilia thấy việc điều trị kháng sinh không phù hợp theo kết quả kháng sinh đồ ở nhóm tử vong (7/16 BN = 43,8%) cao hơn nhóm sống sót (1/14 BN = 7,1%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,045). Kết quả tương tự khi so sánh thang điểm SOFA > 6 giữa hai nhóm trên (p = 0,006) [9]. Theo nghiên cứu của Chung-Hsu Lai (2004), các yếu tố như giảm số lượng tiểu cầu (< 100 G/l) với p = 0,001 và giảm albumin máu (< 3 g/dl) với p = 0,034 là yếu tố tiên lượng tử vong cho BN NKH do S. maltophilia [10]. Các nghiên cứu trong nước gần đây cũng ghi nhận S. maltophilia là nguyên nhân mới nổi gây NKH. Nghiên cứu của Trần Văn Sĩ và CS (2013) tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang thấy NKH do S. maltophilia chiếm 1,68% [1]. Trần Thị Thanh Nga nghiên cứu 8.665 chủng vi khuẩn phân lập từ các BN NKH tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 5 năm cho thấy tác nhân vi khuẩn S. maltophilia đang có khuynh hướng gia tăng trong các năm 2011 và 2012, lần lượt chiếm 5,7% và 13,7% so với năm 2009 chỉ 1% [2]. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng (2000) trên 76 BN NKH sơ sinh tại Bệnh viện Đa khoa An Giang cho thấy các dấu hiệu lâm sàng gồm da xanh tái, phù cứng bì, hôn mê hay co giật, suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn, xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa và bụng trướng có ý nghĩa tiên lượng nặng đối với bệnh (p < 0,05), trong khi các dấu hiệu sốt cao > 39ºC, hạ thân nhiệt < 36ºC, vàng da giữa nhóm điều trị khỏi và nhóm tử vong khác biệt không có ý nghĩa thống kê [9]. Nghiên cứu của Lê Xuân Trường (2009) trên 79 BN NKH cho thấy nồng độ PCT trung bình 32,12 ± 74,03 ng/ml, nồng độ CRP trung bình 97,95 ± 49,91 mg/l. Cũng trong nghiên cứu trên, 6/79 BN (7,59%) NKH do S. maltophilia có giá trị PCT trung bình 36,23 ng/ml [4]. Nghiên cứu của chúng tôi ở 63 BN NKH do S. maltophilia cho thấy 17/63 BN tử vong (26,9%); các yếu tố tiên lượng có ý nghĩa làm tăng tỷ lệ tử vong thường gặp: nhóm tuổi > 60, bệnh lý nền là đái tháo đường, sốt cao > 39ºC, suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn, tình trạng thiểu niệu, vô niệu, ure máu > 7,5 mmol/l (p < 0,05). Qua đối chiếu và so sánh kết quả này với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, chúng tôi nhận thấy có sự phù hợp về các yếu tố tiên lượng nặng của đa số nghiên cứu. Trong nhóm tử vong, nam giới chiếm đa số (11/17 = 64,7%); nhóm tuổi cao > 60 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao, do nhóm này có quá trình lão hóa tự nhiên theo năm tháng với biểu hiện dị hóa cao hơn đồng hóa; ngoài ra, các bệnh lý nền như đái tháo đường, ung thư gây suy giảm sức đề kháng của T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 56 cơ thể trước tác nhân gây bệnh là vi khuẩn S. maltophilia; suy giảm chức năng các cơ quan như tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu dẫn đến suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn, thiểu niệu, vô niệu, rối loạn cân bằng nội môi là những yếu tố tiên lượng nặng trên BN NKH, ngay cả khi đã được can thiệp điều trị sớm và tích cực. KẾT LUẬN Nhiễm khuẩn huyết do S. maltophilia có nguy cơ tử vong cao ở nhóm BN > 60 tuổi, có bệnh lý nền, nhất là đái tháo đường, nhiệt độ sốt cao > 39ºC, suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn, tình trạng thiểu niệu, vô niệu, ure máu > 7,5 mmol/l. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Văn Sĩ, Trần Đỗ Hùng, Nguyễn Ngọc Mai. Khảo sát tình hình gây nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang. Tạp chí Y học Thực hành. 2013, Số 1. 2. Trần Thị Thanh Nga. Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết và khuynh hướng đề kháng kháng sinh 5 năm từ 2008 - 2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2014, tập 18, phụ bản của số 2. 3. Nguyễn Ngọc Rạng, Lê Thị Thu Nguyệt, Lê Thái Thiên Trinh. Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh: các yếu tố tiên lượng nặng và liệu pháp kháng sinh. Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang. 2000. 4. Lê Xuân Trường. Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của procalcitonin huyết thanh trong nhiễm trùng huyết. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2009, 13 (1), tr.213-241. 5. Hirotaka Ebara et al. Clinical characteristics of Stenotrophomonas maltophilia bacteremia: A regional report and a review of Japanese case series. Intern Med. 2017, 56, pp.137-142. 6. Levy M, Fink M.P, Marshall J.C et al. CCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference. Crit Care Med. 2003. 7. Xi Chen, Wenjun Wu et al. Retrospective analysis of Stenotrophomonas maltophilia bacteremia: Clinical features, risk factors and therapeutic choices. J Clin Exp Med. 2017, 10 (8), pp.12268-12276. 8. Ya-Ting Chang, Chun-Yu Lin et al. Stenotrophomonas maltophilia bloodstream infection: Comparison between community onset and hospital-acquired infections. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2012, 47, pp.28-35. 9. Sumida K et al. Risk factors associated with Stenotrophomonas maltophilia bacteremia: A matched case-control study. PLoS One. 2015, 10 (7), pp.133-731. 10. Chung-Hsu Lai et al. Clinical characteristics and prognostic factors of patients with Stenotrophomonas maltophilia bacteremia. J Microbiol Immunol Infect. 2004, 37, pp.350-358.