Xác định giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 105 XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP Mai Công Sao*, Lê Som Lan**, Lâm Nguyễn Nhã Trúc**, Nguyễn Đình Thái*** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính vùng bụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp (VRTC). Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 170 trường hợp gồm 57 (33,5%) nam và 143 (66,5%) nữ, tuổi trung bình 38,02 (16 – 86) được chẩn đoán đau hố chậu phải, nghi ngờ viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ 01/03/2014 đến 31/05/2014. Bệnh nhân được siêu âm 100% và chụp cắt lớp vi tính có chọn lọc (82 = 48%) vùng bụng để chẩn đoán nguyên nhân. Kết quả: Trong 170 trường hợp (TH) nghi ngờ VRT có 118 bệnh nhân đã được phẫu thuật xác định viêm ruột thừa, siêu âm chẩn đoán đúng 96, chụp cắt lớp vi tính được thực hiện ở 40 bệnh nhân, chẩn đoán đúng 39 (97,5%) TH viêm ruột thừa. Ở 52 TH không phải viêm ruột thừa, siêu âm có dấu hiệu viêm ruột thừa trong 2 TH và CLVT 2 TH. Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của siêu âm và CLVT lần lượt là (%): 81,4; 96,2; 86,5; 98,0; 69,4 và 97,6; 95,2; 96,3; 95,1; 97,6. Kết luận: Chụp cắt lớp vi tính có độ chính xác cao hơn siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa, sự kết hợp siêu âm và CLVT giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng viêm ruột thừa. Từ khóa: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, viêm ruột thừa, đau hố chậu phải. ABSTRACT THE VALUE OF ABDOMINAL ULTRASOUND AND MULTIDETECTOR CT FOR DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS Mai Cong Sao, Le Som Lan, Lam Nguyen Nha Truc, Nguyen Dingh Thai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 105 – 108 Objectives: To determine the value of Abdominal ultrasound (US) and multidetector CT in diagnosis of acute appendicitis. Methods: We performed cross - sectional study during 3 months (1/3/2014-31/5/2014), the study group was comprised of 170 consecutive patients (57(33.5%) males and 143 (66.5%) females, mean age 38.02 (16 – 86 years) who are undertaken ultrasound and some of them performed CT- Scanner to diagnose the causes of right iliac fossa pain and were suspected of having appendicitis, at University Medical Center, HCMC. Results: The 170 case with suspected of having appendicitis clinical diagnosis had 118 appendicitis patients. In 118 cases of acute appendicitis, US showed findings of appendicitis in 96 cases. CT showed findings of appendicitis in 39/40 cases. In 52 cases of right iliac fossa pain without appendicitis, US showed findings of appendicitis in only 2 cases, CT scan in only 2 cases. So, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predict value and negative predict value of US and CT in diagnosis of acute appendicitis were, (%): 81.4; 96.2; 86.5; 98.0; 69.4 and 97.6; 95.2; 96.3; 95.1; 97.6 respectively. *Khoa Chẩn đoán hình ảnh - BV Đại học Y Dược TPHCM **Khoa Chăm sóc Sức khỏe theo yêu cầu - BV Chợ Rẫy, *** Bộ môn Ngoại, Đại học Y dược Thái Bình Tác giả liên lạc: BS.CKII. Mai Công Sao, ĐT: 0963057953, Email: saolan1622008@gmail.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 106 Conclusions: Using CT scan to appendicitis diagnosis having accuracy rate more than the Abdominal ultrasound. Keywords: Ultrasound, CT - Scanner, appendicitis, right iliac fossa. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp, chiếm khoảng 60 - 70% phẫu thuật cấp cứu ổ bụng. Chẩn đoán và điều trị sớm là yếu tố quan trọng hàng đầu nhằm giảm thiểu những biến chứng xảy ra. Chẩn đoán lâm sàng trong những trường hợp điển hình thường không khó, nhưng lâm sàng điển hình chỉ 50 - 60%(6). Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã giúp nhiều cho chẩn đoán viêm ruột thừa. Siêu âm trước mổ giúp giảm tỉ lệ mổ sai viêm ruột thừa còn 4,7%(10). Hạn chế của siêu âm là phụ thuộc vào người làm, máy và tình trạng bệnh. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) giúp chẩn đoán viêm ruột thừa ngày càng chính xác, độ nhạy có thể đạt 90 - 100%(3). Kết hợp siêu âm và CLVT có chọn lọc, trong chẩn đoán viêm ruột thừa sẽ làm tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác. Ở Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu về sự kết hợp của hai kỹ thuật hình ảnh này trong chẩn đoán viêm ruột thừa, vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Xác định giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp” với mục tiêu: Phân tích đặc điểm hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa cấp. Xác định giá trị chẩn đoán của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong viêm ruột thừa cấp, đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 170 bệnh nhân (> 16 tuổi), được chẩn đoán lâm sàng là theo dõi VRT, vào khoa Cấp cứu hoặc phòng khám Tiêu hóa thuộc bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1/ 3/2014 đến 31/5/2014. Được làm SA hoặc vừa làm SA vừa chụp CLVT vùng bụng chậu tìm ruột thừa. Tiêu chuẩn chọn bệnh Chia 2 nhóm: Nhóm 1: được phẫu thuật cấp cứu cắt RT và có kết quả giải phẫu bệnh lý là VRT. Nhóm 2: không phẫu thuật hoặc có phẫu thuật mà kết quả cuối cùng không phải VRT. Tiêu chuẩn loại trừ Không chụp siêu âm hay CLVT của bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM, không có kết quả chẩn đoán mô bệnh học, bệnh lý khác của ruột thừa: Carcinoma, u nhầy Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang, phân tích. Sử dụng máy siêu âm Logiq P5, máy chụp cắt lớp vi tính Siemens 64 lát. Áp dụng kỹ thuật siêu âm có ép của Puylaer và chụp CLVT có thuốc. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung Giới Trong 170 bệnh nhân có: Nam: 57 (33,5%), Nữ: 143 (66,5%). Tuổi Nhỏ nhất: 16 tuổi, lớn nhất: 86 tuổi. Trung bình: 38 ± 15 tuổi. Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm và CLVT Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm và CLVT Đặc điểm SA: n (%) CLVT: n (%) Đường kính RT ≥ 6mm 82 (96,5) 38 (95,0) Đường kính RT trung bình * 9.80 ± 3.26 11,53 ± 3,78 Độ dày thành RT ≥ 3mm 64 (83,3) 36 (90,0) Độ dày thành RT trung bình * 3,41 ± 1,10 3,92 ± 0,67 Ấn đau (Mac Burney US) 79 (66,95) # Đè không xẹp 76 (64,40) # Thâm nhiễm mỡ 86 (72.9) 28 (70,0) Dịch xung quanh 42 (35,6) 18 (45,0) Thành mất liên tục 6 (5,1) 11(27,5) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 107 Đặc điểm SA: n (%) CLVT: n (%) Sỏi phân 13 (11,0) 12 (30,0) Hạch 10 (8,5) 32 (80,0) Tăng quang thành # 35 (87,5) Dày khu trú manh tràng ≥ 5mm # 33 (82,5) Nhận xét: Đường kính ruột thừa viêm ≥ 6mm, độ dày thành RT ≥ 3 mm, thâm nhiễm mỡ trên SA và CLVT đều gặp với tỷ lệ cao. Bảng 2: Kết quả chẩn đoán SA và CLVT ở nhóm không phẫu thuật Chẩn đoán Siêu âm (n=52) CT (n=42) Âm tính 37 (71,3) 22 (52,3) Viêm túi thừa manh-đại tràng 0 5 (11,9) Viêm hồi manh tràng 3 (5,8) 4 (9,5) Sỏi niệu quản phải chậu 3 (5,8) 3 (7,1) Viêm thận bể thận 1 (1,9) 1 (2,4) Ứ nước thận phải do thai 1 (1,9) 0 Viêm phần phụ 1 (1,9) 2 (4,8) Nang buồng trứng phải xuất huyết 2 (3,8) 2 (4,8) Sỏi túi mật 2 (3,8) 1 (2,4) Viêm ruột thừa 2 (3,8) 2 (4,8) Nhận xét: CLVT xác định được tỷ lệ bệnh nhiều hơn siêu âm. Viêm túi thừa siêu âm không chẩn đoán được trường hợp nào, CLVT 5 trường hợp. Xác định giá trị chẩn đoán VRT của siêu âm và chụp CLVT Bảng 3: Tổng hơp giá trị các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (%) Phương tiện Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm Siêu âm 81,4 96,2 86,5 98,0 69,4 CLVT 97,5 95,2 96,3 95,1 97,6 SA+ CLVT 94,9 96,2 95,3 98,2 89,2 Nhận xét: Chụp CLVT có độ nhạy, độ chính xác, giá trị tiên đoán âm cao hơn siêu âm, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tương đương với siêu âm. Kết hợp cả hai phương tiện chẩn đoán thì giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn rất cao. BÀN LUẬN Đặc điểm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính của VRTC Các đặc điểm hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa Đường kính RT Tiêu chuẩn đường kính RT ≥ 6 mm để chẩn đoán VRT đã trở thành tiêu chuẩn chính, có độ nhạy rất cao, chúng tôi có 96,5% RT viêm có đường kính ≥ 6 mm, trung bình là 9,81 ± 2,79, cao nhất nằm trong khoảng từ 8 – 11 mm (61,2%). Thành ruột thừa dày đó ≥ 3 mm là 83,33%, trung bình là 3,41 ± 1,10 mm, từ 3 – 4 mm chiếm ưu thế = 73,08%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả như Pinto, Rettenbacher(11,13). Các dấu hiệu gián tiếp So với nghiên cứu của Mai Thế Khải thì nhiều dấu hiệu của chúng tôi khá tương đồng, dấu hiệu thâm nhiễm mỡ của chúng tôi có giá trị cao hơn. Tỷ lệ thấy sỏi phân của chúng tôi và Mai Thế Khải là tương đương. Sỏi phân ít thấy là do dễ lầm với bọt khí cũng tăng âm với bóng lưng “dơ”. Hạch mạc treo trong nghiên cứu của chúng tôi, Mai Thế Khải, đều cho thấy có tỷ lệ rất thấp < 10%, ít có giá trị trong chẩn đoán VRT(7). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa trên chụp cắt lớp vi tính Tương tự như siêu âm. Đường kính RT luôn luôn được giới hình ảnh xem xét đầu tiên để chẩn đoán VRT. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Phước Thuyết(9). Tăng quang thành ruột thừa: Chúng tôi gặp 87,5% trường hợp tăng quang thành RT. Nguyễn Phước Thuyết gặp trong 93%, Choi thấy dấu hiệu này có tần xuất thứ 4 sau đường kính RT, dày thành và thâm nhiễm mỡ xung quanh. Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu này của tác giả trong chẩn đoán VRTC đạt 75% và 85%(4,9). Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xung quanh RT: Đây là dấu hiệu gián tiếp quan trọng nhất trong chẩn đoán VRTC. Nguyễn Phước Thuyết gặp thâm nhiễm mỡ trong 84%, chúng tôi gặp 85%, cũng không khác biệt nhau. Choi (2003) đã xác định giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu phụ trên CLVT, trong chẩn đoán VRTC và thấy độ nhạy, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 108 độ đặc hiệu, độ chính xác của các dấu như sau: thâm nhiễm mỡ 87%, 74%, 87%, dày thành: 66%, 96%, 87% và tăng quanh thành: 75%, 85%, 82%. Theo tác giả này thì thâm nhiễm mỡ có độ nhạy cao hơn hai dấu hiệu kia(4,9). Ngoài ra, sỏi phân là dấu hiệu quan trọng, vì nó được cho là một trong các nguyên nhân gây tắc nghẽn lòng RT. Trên CLVT sỏi phân dễ nhận biết nhờ sự tăng đậm độ hơn tất cả các bộ phận khác của ổ bụng, Nguyễn Phước Thuyết gặp 26,3%(9). Giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp của SA và chụp CLVT Độ nhạy và chính xác của siêu âm trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với Pacharn và Al-Ajerami, cao hơn của các tác giả khác. Theo Pinto F (2013), thì giá trị chẩn đoán của siêu âm trong VRTC, rất thay đổi tùy theo từng báo cáo của các tác giả, dao động từ 44% đến 100% cho độ nhạy và từ 47% đến 99% cho độ đặc hiệu(10). Điều này chứng tỏ sự phụ thuộc vào nhiều yếu tố của siêu âm trong chẩn đoán VRT. Về CLVT, các giá trị của chúng tôi khá cao, không khác biệt đáng kể so với các tác giả khác trên thế giới. Chụp CLVT trong chẩn đoán VRT có giá trị chẩn đoán cao hơn siêu âm, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Gaitini(5). Bảng 4: Giá trị chẩn đoán SA kết hợp CLVT so sánh với các tác giả khác Số BN Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác GTTĐ dương GTTĐ âm Toorenvliet (584) 93 99 97 95 98 Poletti (183) 98,8 96,1 95,5 96,6 98,9 Chúng tôi (170) 94,9 96,2 95,3 98,2 89,2 So với hai tác giả này, kết quả của chúng tôi cao tương đương(11,13). Nhìn chung các nhà hình ảnh học đều muốn có một sự kết hợp hoàn hảo, giữa lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, sao cho hiệu quả chẩn đoán cao nhất. KẾT LUẬN Kết hợp giữa siêu âm và chụp CLVT có chọn lọc để chẩn đoán viêm ruột thừa, giúp khắc phục những hạn chế của siêu âm, làm tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa, giúp điều trị VRT hiệu quả hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andersson RE, Hugander A (1992) “Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis: association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate”. Eur J Surg, 158(1), 37-41. 2. Chang CC, Wong YC (2013) “Computed Tomography Diagnostic Values of Acute Appendicitis in Different Patient Subgroups”. J Radiol .38(1) 9-14. 3. Chiu Y.H., (2013) “Whether Intravenous Contrast is Diagnosis of Acute Appendicitis—Pictorial Essay”. Academic Radiology, 20(1), 73-77. 4. Choi D (2003), "The most useful findings for diagnosing acute appendicitis on contrast-enhanced helical CT". Acta Radiologica, 44(6), 574-582. 5. Gaitini D (2008), “Diagnosing Acute Appendicitis in Adults: Accuracy of Color Doppler Sonography and MDCT Compared with Surgery and Clinical Follow-Up”, Am J Roentgenol, 190(5) 1300-1306. 6. Lê Nữ Hòa Hiệp (2003), Viêm ruột thừa cấp, Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa. Nhà xuất bản Y học tr. 143-149. 7. Mai Thế Khải (2012), Giá trị của siêu âm 2D trong chẩn đoán viêm ruột thừa, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(1) tr 203-207. 8. Mardan MAA (2007) Role of ultrasound in acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad; 19(3): pp. 72-9. 9. Nguyễn Phước Thuyết (2012), Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa cấp trên X quang cắt lớp vi tính, Luận văn chuyên khoa II chẩn đoán hình ảnh, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 10. Pinto F (2013), “Accuracy of ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in adult patients: review of the literature”, Critical Ultrasound Journal, 5 (1), 52 11. Poletti PA (2011) “Acute appendicitis: prospective evaluation of a diagnostic algorithm integrating ultrasound and low-dose CT to reduce the need of standard CT” Eur Radiol, 21: pp. 2558– 2566. 12. Rettenbacher T (2001) “Outer Diameter of theVermiform Appendix as a Sign of Acute Appendicitis: Evaluation at US” Radiology, 218, 757–762 13. Toorenvliet BV (2010) “Routine Ultrasound and Limited Computed Tomography or the Diagnosis of Acute Appendicitis” World J Surg 34 2278–2285. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018