Vòng treo có điều chính trong tái tạo nội soi dây chằng chéo trước: Bền vững hay lỏng lẻo theo thời gian

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 276 VÒNG TREO CÓ ĐIỀU CHÍNH TRONG TÁI TẠO NỘI SOI DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC: BỀN VỮNG HAY LỎNG LẺO THEO THỜI GIAN Ngô Thành Ý*, Đỗ Phước Hùng**, Phạm QuangVinh** TÓM TẮT Mở đầu: Vòng treo có điều chỉnh được sử dụng nhiều để cố định mảnh ghép trong nội soi tái tạo dây chằng chéo trước. Với đặc tính có thể điều chỉnh được chiều dài, vòng treo là giải pháp cho các trường hợp mảnh ghép ngắn và/hoặc nhỏ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy có hiện tượng lỏng vòng treo theo thời gian trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng. Mục tiêu: Xác định độ lỏng của vòng treo và ảnh hưởng của nó đến chức năng khớp gối sau phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả dọc các trường hợp được tái tạo qua nội soi có sử dụng vòng treo điều chỉnh. Đánh giá độ lỏng vòng treo bằng chụp MRI và kết quả phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm. Kết quả: Nghiên cứu được thực hiện trên 48 bệnh nhân. Thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng. Có 26 trường hợp được chụp MRI vào thời điểm 6 tháng sau mổ, kết quả cho thấy: 100% các trường hợp có hiện tượng lỏng vòng treo với mức độ lỏng trung bình 3,54mm. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm ở mức tốt và rất tốt đạt 83,3%, điểm số trung bình Lysholm trước mổ là 70,06, sau phẫu thuật 6 tháng là 87,46, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,001<0,05). Chưa tìm ra được mối tương quan giữa độ lỏng vòng treo và kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật. Kết luận: Hiện tượng lỏng vòng treo xảy ra khá phổ biến. Tuy nhiên, chưa tìm ra được mối tương quan giữa độ lỏng vòng treo và kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuât. Từ khóa: Dây chằng chéo trước, vòng treo có điều chỉnh ABSTRACT ADJUSTABLE-LOOP SUSPENSION DEVICES: STABLE OR LOOSE FOLLOWING THE CURVE OF TIME Ngo Thanh Y, Do Phuoc Hung, Pham Quang Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 376 - 379 Background: Few studies have evaluated clinical outcomes after hamstring anterior cruciate ligament reconstruction with adjustable – loop suspension devices and have demonstrated a significant loosening of the adjustable – loop cortical fixation device. Objectives and method: A prospective descriptive study of patients who underwent primary ACL reconstruction using adjustable – loop suspension. The purpose of this study was to measure loosening of the adjustable – loop cortical fixation device by MRI and to evaluate clinical outcomes after hamstring anterior cruciate ligament reconstruction with adjustable – loop cortical suspension devices by the Lysholm score. Results: We studied 48 patients. All patients were observed for a minimum of 6 months, 26 patients were taken a MRI after 6 months. We found significant loosening of the adjustable – loop cortical fixation devices. The average of the displacement was 3.54mm. The good and very good clinical outcomes was 83.3%. The average of *Khoa Y Học Thể Thao, Bệnh viện Nhân Dân 115 ** Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2. Ngô Thành Ý, ĐT: 0972796996, Email: bacsyngothanhy@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 277 Lysholm was 70.06 preoperatively, and 87.46 postoperatively (P=0.001<0.05). We did not find the relation between the loosening of the adjustable-loop device and clinical outcomes. Conclusion: The loosening of the adjustable – loop suspension devices is common. However, we did not find the relation between the loosening of the adjustable-loop device and clinical outcomes. Key words: Anterior cruciate ligament, adjustable – loopcortical device MỞ ĐẦU Đứt dây chằng chéo trước làm giảm đi sự vững chắc, ảnh hưởng tới khả năng vận động và chịu lực của khớp gối(7). Do đó việc phục hồi cấu trúc và chức năng dây chằng chéo trước là hết sức quan trọng và vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu theo hướng ngày càng hiệu quả, an toàn(4,7). Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi đã trở nên phổ biến vì nhiều ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở như: đường mổ nhỏ, ít gây tổn thương phần mềm xung quanh khớp(8,9,11). Đồng thời nội soi xác định được đủ và đúng các loại tổn thương của khớp, tạo điều kiện cho tập phục hồi chức năng sớm, rút ngắn ngày nằm viện(2,3). Kỹ thuật cố định mảnh ghép tự thân gân chân ngỗng 4 dải phía đùi bằng vòng treo có điều chỉnh hiện nay là một xu hướng mới(1,5,6,9,10). Với đặc tính có thể điều chỉnh được chiều dài của vòng treo nên vòng treo này không phụ thuộc vào chiều dài mảnh ghép cũng như chiều dài đường hầm xương đùi(5). Một trong những yếu tố quyết định thành công, chính là khả năng cố định vững chắc mảnh ghép trong suốt quá trình lành mảnh ghép(9,10). Tuy nhiên rất nhiều nghiên cứu cho thấy có hiện tượng lỏng vòng treo sau tác dụng của lực trên phòng thí nghiệm cũng như trên lâm sàng(1,2). Mục tiêu nghiên cứu Xác định độ lỏng của vòng treo và ảnh hưởng của nó đến chức năng khớp gối sau phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả bệnh nhân tuổi từ 17-60 được chẩn đoán xác định đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước được tái tạo qua nội soi có sử dụng vòng treo có điều chỉnh, theo dõi sau phẫu thuật ít nhất 06 tháng. Tiêu chuẩn loại trừ Tổn thương các dây chằng khác, gãy xương đi kèm, tái tạo lại dây chằng. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả dọc. Xử lý số liệu Toàn bộ bệnh án mẫu được lưu trữ và xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS16.0. KẾT QUẢ Từ 1/5/2016 đến 30/10/2016 có 48 bệnh nhân đủ điều kiện được đưa vào nghiên cứu với độ tuổi trung bình là 34,17 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 3,8. Thời điểm từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật trung bình là 4,35 tháng, tỉ lệ gối trái/gối phải là 1,82. Đường kính trung bình của mảnh ghép 4 dải gân cơ bán gân và cơ thon là 7mm. Độ lỏng của vòng treo đo được trên MRI Trong 48 bệnh nhân sau khi nghe tư vấn về việc chụp MRI sau phẫu thuật 6 tháng để đo khoảng cách từ đáy đường hầm đùi đến vị trí đầu mảnh ghép nhằm đánh giá độ lỏng của vòng treo, có 26 bệnh nhân đồng ý chụp và chấp nhận trả tiền chụp MRI. Tất cả 26 bệnh nhân được chụp MRI để kiểm tra tình trạng mảnh ghép. Không có trường hợp nào mảnh ghép bị đứt hay bị tiêu mảnh ghép. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 278 Trong 26 bệnh nhân chụp MRI kiểm tra này, chúng tôi thấy khoảng cách từ đáy đường hầm đùi tới vị trí đầu mảnh ghép đo được trung bình là 3,54mm, khoảng cách nhỏ nhất là 1mm, khoảng cách lớn nhất là 7mm. Như vậy độ lỏng của vòng treo sau 6 tháng ít nhất là 1mm, nhiều nhất là 7mm, trung bình là 3,54mm. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật theo thang điểm Lyshom Bảng 1: Thang điểm Lysholm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Số bệnh nhân 48 (100%) 48 (100%) Xấu: <65 điểm 17 (35,4%) 0 Trung bình: 65-83 điểm 31 (65,4%) 8 (16,7%) Tốt: 84-94 điểm 0 31 (64,6%) Rất tốt: 95-100 điểm 0 9 (18,7%) Trong 48 bệnh nhân phẫu thuật, ta thấy chỉ số Lysholm trước phẫu thuật đều ở nhóm xấu và trung bình, không có bệnh nhân nào ở nhóm tốt và rất tốt. Chỉ số Lysholm đã được cải thiện rất rõ rệt sau phẫu thuật 6 tháng. Có 40 bệnh nhân (83,3%) có chỉ số Lysholm đạt được ở mức tốt và rất tốt, chỉ có 8 bệnh nhân (16,7%) có chỉ số Lysholm ở mức trung bình. Bảng 2: Điểm số Lysholm trung bình trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng Lysholm Trung bình Độ lệch chuẩn Trước mổ 70,06 5.494 Sau mổ 87,46 5,495 Điểm số trung bình của chỉ số Lysholm trước mổ là 70,06. Điểm số trung bình của chỉ số Lysholm sau phẫu thuật 6 tháng đã cải thiện rõ rệt ở mức 87,46. Thực hiện phép kiểm T bắt cặp trong cùng một mẫu nghiên cứu để so sánh thấy có sự khác biệt đáng kể điểm số trung bình của chỉ số Lysholm trước mổ và sau mổ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (t= -21,748; df=47; p=0,001<0,05). Như vậy phẫu thuật có sự cải thiện rõ ràng chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm. Mối tương quan giữa kết quả phục hồi chức năng khớp gối với độ lỏng vòng treo Giả thiết đặt ra là chức năng khớp gối sẽ kém khi độ lỏng của vòng treo lớn. Ta thực hiện phép kiểm Chi-Square cho kết quả p= 0,214 > 0,05 nên không đủ chứng cứ để đánh giá mối tương quan giữa độ lỏng của vòng treo với chức năng khớp gối qua thang điểm Lysholm. BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Độ tuổi trung bình là 34,17 tuổi. Đây là độ tuổi hoạt động nhiều nên dễ bị chấn thương. Tuy nhiên đây cũng là độ tuổi lao động chính nên chấn thương đứt dây chằng chéo trước ảnh hưởng nhiều đến kinh tế cá nhân, gia đình và xã hội. Tỉ lệ nam/nữ là 3,8/1 tương đương với các nghiên cứu khác. Điều này cho thấy nam giới hoạt động nhiều nên dễ bị chấn thương hơn nữ giới. Thời điểm từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật trung bình là 4,35 tháng. Thời gian này sớm hơn nghiên cứu trước đây có thể là do nhận thức, hiểu biết về bệnh của người dân đã ngày càng nâng cao. Đường kính trung bình của mảnh ghép 4 dải gân cơ bán gân và cơ thon là 7mm, tương đồng với các nghiên cứu khác cho thấy phù hợp với thể chất người Việt Nam. Độ lỏng vòng treo Độ lỏng của vòng treo trung bình là 3,45mm, tương đồng với các nghiên cứu khác(1,2). Hiện tượng lỏng này xảy ra trên 26/26 bệnh nhân được khảo sát ngẫu nhiên bằng MRI nên được xem là phổ biến và mức độ lỏng là rõ rệt. Sự phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm Thực hiện phép kiểm T bắt cặp trong cùng một mẫu nghiên cứu để so sánh thấy có sự khác biệt đáng kể điểm số trung bình của chỉ số Lysholm trước mổ và sau mổ. Sự khác biệt này Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 279 có ý nghĩa thống kê (với t= -21,748; df=47; p=0,001<0,05). Như vậy phẫu thuật có sự cải thiện rõ ràng chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm. Tỉ lệ hồi phục là 83,3% còn thấp so với các tác giả khác tuy nhiên không có ý nghĩa nhiều vì khác nhau về đối tượng, kỹ thuật, thời gian theo dõi và tay nghề phẫu thuật viên. Mối tương quan giữa độ lỏng vòng treo và sự phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật Giả thiết đặt ra là chức năng khớp gối sẽ kém khi độ lỏng của vòng treo lớn. Ta thực hiện phép kiểm Chi-Square Test cho kết quả là: p= 0,214 > 0,05 nên không đủ chứng cứ để đánh giá mối tương quan giữa độ lỏng của vòng treo với chức năng khớp gối qua thang điểm Lysholm. Lý do là có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục chức năng khớp gối sau phẫu thuật và độ lỏng của vòng treo chỉ là một trong các yếu tố đó. Thời gian theo dõi của nghiên cứu là 6 tháng nên vẫn còn ít để có thể đánh giá được mối tương quan này. KẾT LUẬN Hiện tượng lỏng vòng treo sau phẫu thuật là phổ biến, và độ lỏng vòng treo là rõ rệt. Kết quả hồi phục chức năng khớp gối sau phẫu thuật tương đối tốt và cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước mỗ. Tuy nhiên,trong nghiên cứu này chúng tôi chưa thể xác định được mối tương quan giữa độ lỏng vòng treo với sự phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akio E, et al. (2014), “Mechanical properties of suspensory fixation devices for anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison of the fixed- length loop device versus the adjustable – length loop device”, The knee 21: 743-748. 2. Bressy G, et al. (2016), “Lach of stability at more than 12 months of follow-up after anterior cruciate ligament reconstruction using all-inside quadruple-stranded semitendinosus graft with adjustable cortical fixation in both femoral and tibial sides”, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research: 1-6. 3. Erik H, et al. (2010), “ Tunnel positioning in anterior cruciate ligament reconstruction: how long is the learning curve?”, Knee surg sports traumatol arthrosc, 64(8):1576-1582. 4. Keith W, et al. (2010), “Hamstring tendons for ACL reconstruction”.Textbook of Arthroscopy, chapter 64: 657- 688. 5. Matthew J, et al. (2015), “Does adjustable – loop femoral cortical suspension loosen after anterior cruciate ligament reconstruction? A retrospective comparative sudy”. The Knee September 2015. 22(3): 304-308. 6. Meghan P, et al. (2015), “A comparison of three adjustable cortical button ACL fixation devices”, The Knee Surgery 2015: 1-4. 7. Nam H, et al. (2016), “ Clinical and radiological outcomes after hamstring anterior cruciate ligament reconstruction. Comparison between fixed - loop and adjustable - loop cortical suspension devices.”, The American journal of sports medicine, 20(10): 1-7. 8. Rudolf W, et al. (2007), “ Hamstring tendon autograft better than bone patellar-tendon bone autograft in ACL reconstruction. A cumulative meta-analysis and clinically relevant sensitivity analysis applied to a previously published analysis”, Acta orthopeadica, 20(7): 350-354. 9. Shinichi Y, et al. (2016), “ Controversy on fixation properties of the adjustable- loop cortical suspention fixation device used for anterior cruciate ligament reconstruction”, The journal of arthroscopic and related surgery, 32(2): 262 - 269. 10. Tăng Hà Nam Anh, và cs. (2013), “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng gân Hamstring bằng kỹ thuật 'tất cả bên trong'”. Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam, số 2013, tr. 111. 11. West R, et al. (2010), “Grafts Selection in ACL Reconstraction” Am J Acad Orthop, surgery 13(4): 197-207. Ngày nhận bài báo: 06/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018