Viêm phổi do burkholderia pseudomallei ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 49 VIÊM PHỔI DO BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Phạm Thanh Uyên*, Trần Anh Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của viêm phổi ở trẻ em do Burkholderia pseudomallei và tình trạng nhạy cảm kháng sinh của tác nhân này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu mô tả hàng loạt ca những trường hợp viêm phổi do Burkholderia pseudomallei tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/2015 đến 12/2017. Kết quả: Trong 2 năm có 6 trường hợp viêm phổi trẻ em do Burkholderia pseudomallei nhập viện tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (4 nam, 2 nữ). 3 ca bệnh là người Campuchia. Hầu hết thời điểm nhập viện là vào mùa mưa vì người bệnh mắc bệnh do tiếp xúc với đất và nguồn nước bị ô nhiễm, tuổi trung bình ghi nhận 60 tháng. Chỉ có 1 trường hợp ghi nhận bệnh nền (thalassemia). Cả 6 trường hợp đều có biểu hiện viêm phổi cấp tính như các tác nhân thông thường khác: sốt, ho, thở nhanh, thở co lõm lồng ngực, ran ẩm nổ, 5 trên 6 trường hợp có suy hô hấp kèm theo. Tổn thương trên X quang ngực: thâm nhiễm nốt - đám mờ không đồng nhất (6/6 ca), kén khí (4/6 ca), tràn dịch màng phổi (đa số phổi phải) (6/6 ca), xơ hóa (1/6 ca). Ghi nhận có 3 trường hợp tổn thương dạng viêm phổi hoại tử. Chẩn đoán xác định dựa vào cấy máu và dịch cơ thể dương tính với Burkholderia pseudomallei. Vi khuẩn phân lập được nhạy cảm hoàn toàn với ceftazidime và TMP-SMX. Bốn trường hợp đề kháng với nhóm Carbapenem. Hai trường hợp ghi nhận được nhạy cảm với Ciprofloxacin + Ticarcilin + Cefotaxim + Carbapenem. Điều trị giai đoạn tấn công bằng kháng sinh tĩnh mạch trong thời gian dài về thời gian có sự khác biệt rất lớn: thấp nhất là 3 ngày (do ca bệnh tử vong), cao nhất là 45 ngày. Các kháng sinh thường được sử dụng trong giai đoạn tấn công: ciprofloxacin, ceftazidime, meronem, imipenem, TMP-SMX nhưng cũng thường phối hợp với vancomycin, clindamycin do tất cả các trường hợp đều vào viện với bệnh cảnh lâm sàng rất nặng do đó kháng sinh ban đầu sử dụng theo liệu pháp xuống thang dùng kháng sinh bậc cao và phổ rộng khi chưa phân lập được tác nhân. Điều trị duy trì kháng sinh uống với TMP-SMX sau xuất viện chỉ được chỉ định trong 2 trường hợp gần đây nhất. Ghi nhận 1 trường hợp tái phát do không được điều trị tiệt trừ sau xuất viện. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao: 2/6 ca (tỷ lệ 33%). Kết luận: Viêm phổi do Burkholderia pseudomallei có bệnh cảnh nặng, nhưng thường được chẩn đoán chậm và hình ảnh tổn thương phổi thường dễ gây nhầm lẫn với lao. Cần lưu ý yếu tố dịch tễ vùng miền địa phương và yếu tố nguy cơ để gợi ý chẩn đoán. Trong điều trị điều tiên quyết cần bao gồm giai đoạn tiệt trừ và giai đoạn điều trị duy trì kéo dài nhằm giảm tỷ lệ tử vong, tránh tái phát, tái nhập viện. Từ khóa: Melioidosis, B. pseudomallei, Pneumonia, Bacteremia. ABSTRACT PNEUMONIA DUE TO BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI IN CHILDREN AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 1 Pham Thanh Uyen, Tran Anh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 49 – 54 Objectives: Determine the epidemiological, clinical, paraclinical and treatment characteristics of pneumonia due to Burkholderia pseudomallei and status of antibiotic susceptibility of Burkholderia pseudomallei to antibiotics * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS. Phạm Thanh Uyên, ĐT: 0938230212, Email: phamthanhuyen2106@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Nhi Khoa 50 recommended for treatment. Methods: Case series of pneumonia due to Burkholderia pseudomallei patients admitted to the Children’s Hospital 1, Ho Chi Minh City, Viet Nam from January 2015 to December 2017. Results: There were 6 patients (4 males, 2 females) (median age: 60 months) admitted for pneumonia due to Burkholderia pseudomallei. The definitive diagnosis was confirmed by lung infiltrations on the chest radiographies and the positive blood or body fluids (sputum, joint fluid,...) of Burkholderia pseudomallei. 4/6 children were under 2 years old. Almost were hospitalized in rainy season. Three children came from Cambodia. One cases had underlying disease (beta thalassemia). All 6 cases had typical clinical presentation of acute pneumonia (fever, cough, tachypnea, use of accessory respiratory muscles, moist rales, dry rales), 5/6 cases had respiratory failure. 5/6 children (83.3%) had septicemia. Other clinical appearances included skin abscesses (40%), soft tissue abscesses (60%), and septic arthritis (16.7%). The chest radiographies findings vary widely: node-patchy consolidation (6/6 cases), and especiallypneumatocele (4/6 cases), pleural effusion (almost right lung) (6/6 cases), fibrosis (1/6 cases). Necrotizing pneumonia was found in 3/6 children. Burkholderia pseudomallei were completely sensitive to ceftazidime and TMP-SMX. Two cases were sensitive to ciprofloxacin, ticarcilin, cefotaxim, carbapenem. Especially, the resistance to carbapeneme were found in 4/6 children. These children had a prolonged hospital stay: median LOS was 27 days (range: 3-45 days). Commonly used antibiotics: ciprofloxacin, ceftazidime, meronem, imipenem, TMP-SMX. One case relapsed of this disease without subsequent eradication therapy (TMP-SMX) was noted after being discharged from hospital. During hospitalization, 33% of the patients died (2/6 cases). Conclusions: Melioidosis represent an important cause of morbidity, mortality, and fatal community- acquiredbacteremic pneumonia. This disease could be suspected when patients presenting with appropriate epidemiological and exposed factors. The recommend for treatments need both long term initial intensive therapy and subsequent eradication therapy in order to have better treatment and avoid the recurrent of the disease. Key words: Melioidosis, B. Pseudomallei, Pneumonia, Bacteremia. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng do Burkholderia pseudomallei còn được gọi là bệnh Whitemore. Vi khuẩn Burkholderia pseudomallei là vi khuẩn Gram âm hiếu khí di động, sống nội bào. Bệnh thường gặp ở các nước Đông Nam Á và miền bắc Úc. Ở nước ta, bệnh xuất hiện lẻ tẻ và hầu như chưa có nhiều nghiên cứu nào ở nhi về bệnh lý đặc biệt này. Bệnh thường diễn tiến nhanh, tổn thương nhiều cơ quan trong đó thường gặp nhất là nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi, trong khi chẩn đoán bệnh thường chậm vì chờ kết quả phân lập vi trùng. Do đó, việc chẩn đoán sớm và dự đoán ban đầu về loại vi khuẩn này có thể giúp cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp trong những trường hợp viêm phổi nặng nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của viêm phổi ở trẻ em do Burkholderia pseudomallei và tình trạng nhạy cảm kháng sinh của tác nhân này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu mô tả hàng loạt ca những trường hợp viêm phổi do Burkholderia pseudomallei tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/2015 đến 12/2017. Tiêu chuẩn nhận vào X quang phổi: có tổn thương. Cấy máu hoặc dịch cơ thể dương tính với Burkholderia pseudomallei. Biến số được thu thập bằng bệnh án mẫu, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 51 ghi nhận các đặc điểm: dịch tễ học, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của bệnh. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ học Nghiên cứu chúng tôi thực hiện ghi nhận được 6 trường hợp thỏa tiêu chuẩn. Trong 6 trường hợp ghi nhận có: 4 nam và 2 nữ. Tỷ lệ nam/nữ = 2:1. Phân bố theo tuổi: tuổi nhỏ nhất ghi nhận được là 11 tháng và lớn nhất là 12 tuổi khi được chẩn đoán bệnh. Địa phương cư ngự: 3 trường hợp đến từ Campuchia, 3 trường hợp còn lại đến từ tỉnh Gia Lai, Khánh Hòa và quận Tân Phú TP Hồ Chí Minh. Cả 6 trường hợp đều nhập viện vào mùa mưa trong năm. Bệnh nền: chỉ ghi nhận 1 trường hợp có bệnh nền kèm theo (thalassemia), không cơ địa suy dinh dưỡng. Không ghi nhận tiền căn bất thường sản khoa trước và sau sanh. Đặc điểm lâm sàng Cả 6 trường họp đều có biểu hiện viêm phổi cấp tính như các tác nhân thông thường khác: sốt, ho, thở nhanh, thở co lõm lồng ngực, ran ẩm nổ, 5 trên 6 trường hợp có suy hô hấp kèm theo cần hỗ trợ hô hấp (tỷ lệ 83,33%), Không ghi nhận trường hợp sốt kéo dài khi nhập viện. Bảng 1: Tổn thương cơ quan khác đi kèm (do Burkholderia pseudomallei) Tổn thương đi kèm Số trường hợp Nhiễm trùng huyết 5 Nhọt da 2 Áp xe sâu 3 Viêm khớp mủ 1 Không tổn thương phối hợp 0 Tổn thương do Burkholderia pseudomallei đồng phối hợp chủ yếu là nhiễm trùng huyết (tỷ lệ 83,33%) và không ghi nhận trường hợp nào chỉ có viêm phổi đơn thuần trên bệnh cảnh nhiễm Burkholderia pseudomallei. Đặc điểm cận lâm sàng Đa số đều có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng toàn thân trên cận lâm sàng. Bảng 2: Xét nghiệm tình trạng nhiễm trùng Xét nghiệm Số trường hợp Bạch cầu > 15.000/mm3 5 CRP > 20 mg/dl 5 Cấy máu + 5 Cấy dịch mủ khớp + 1 Bảng 3: Hình ảnh X quang phổi Hình ảnh X quang Số trường hợp Thâm nhiễm nốt - đám mờ không đồng nhất 6 Kén + bóng khí 4 Tràn dịch màng phổi 6 Xơ hóa 1 Ghi nhận có 3 trường hợp tổn thương dạng viêm phổi hoại tử gợi ý trên phim X quang. Hình ảnh tràn dịch màng phổi gặp tất cả trường hợp, đa số bên phải. Điều trị Điều trị giai đoạn tấn công bằng kháng sinh tĩnh mạch trong thời gian dài về thời gian có sự khác biệt rất lớn: thấp nhất là 3 ngày, cao nhất là 45 ngày. Điều trị duy trì kháng sinh uống với TMP-SMX sau xuất viện chỉ được chỉ định trong 2 trường hợp gần đây nhất. Ghi nhận 1 trường hợp tái phát do không được điều trị tiệt trừ sau xuất viện. Tỷ lệ tái phát 16,66 %. Bảng 4: Đặc điểm điều trị Stt Thời gian tấn công (ngày) Điều trị tiệt trừ Tái phát 1 32 - Không rõ 2 24 - + 3 3 - Không rõ 4 6 - Không rõ 5 27 + - 6 45 + - Điều trị giai đoạn tấn công bằng kháng sinh tĩnh mạch trong thời gian dài về thời gian có sự khác biệt rất lớn: thấp nhất là 3 ngày, cao nhất là 45 ngày. Điều trị duy trì kháng sinh uống với TMP-SMX sau xuất viện chỉ được chỉ định trong 2 trường hợp gần đây nhất. Ghi nhận 1 trường hợp tái phát do không được điều trị tiệt trừ sau xuất viện. Tỷ lệ tái phát 16,66 %. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Nhi Khoa 52 Bảng 5: Các kháng sinh sử dụng trong thời gian nằm viện Tên kháng sinh Số ca Cefotaxime 1 Gentamycin 2 Ceftazidime 3 Metronidazole 1 Cipofloxacin 4 Pefloxacin 1 Imipenem 3 Meropenem 4 Vancomycin 6 Amphotericin 1 Bactrim 3 Clindamycin 4 Bảng 6: Kết quả điều trị Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ (%) Xuất viện 4 66,66 Bệnh nặng xin về 1 16,66 Tử vong 1 16,68 Bệnh có tỷ lệ tử vong cao: 2/6 ca (tỷ lệ 33%). Kết quả tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Burkholderia pseudomallei Bảng 7: Kết quả cấy máu kháng sinh nhạy cảm với Burkholderia pseudomallei Số ca Cefotaxime 2 Ceftazidime 3 Cipofloxacin 2 Imipenem 1 Meropenem 1 Colistin 1 Bactrim 3 Ticarcilin 2 Vi khuẩn phân lập được đa số nhạy cảm hoàn toàn với ceftazidime và TMP-SMX. Hai trường hợp nhạy cảm với nhóm carbapenem. Hai trường hợp ghi nhận được nhạy cảm với ciprofloxacin + ticarcillin + cefotaxim. Bảng 8: Tính nhạy cảm kháng sinh mủ dịch khớp của vi khuẩn Burkholderia pseudomallei S Ceftazidime + Cipofloxacin + Kết quả cấy mủ nhạy cảm với ceftazidime và ciprofloxacin. BÀN LUẬN Burkholderia pseudomallei còn gọi là trực khuẩn Whitemore, bản chất là trực khuẩn Gram âm, hiếu khí, di động, thích sống nội bào. Vi khuẩn này sống trong đất cát trong các vùng nước tù đọng khu vục Đông Nam Á và Bắc Úc. Người bệnh mắc bệnh do tiếp xúc với đất và nguồn nước bị ô nhiễm nên bệnh hay phổ biến vào mùa mưa. Nhiễm Burkholderia pseudomallei thường xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch, thalassemia, suy thận mạn, xơ gan(2,3). Trong trường hợp này ghi nhận 1 bệnh nhân có cơ địa thalassemia. Bên cạnh đó, tỷ lệ các trường hợp không tìm thấy bệnh nền thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu đến từ Campuchia và Thái Lan(4,6). Về mức độ phổ biến của bệnh, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số trường hợp mắc trong gần 2 năm tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 tương đối ít khoảng 6 ca. Hầu hết các trường hợp tổn thương phổi do Burkholderia pseudomallei ghi nhận được trên 6 tuổi, như trong nghiên cứu của Yes Pagnarith(6) tuổi trung bình là 7,8, ngược lại với nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình khoảng 60 tháng, 5 trên 6 trường hợp đều dưới 6 tuổi. Trong số các bệnh nhân nghiên cứu, nam chiếm ưu thế (tỷ lệ nam: nữ = 1:2) tương tự như các nghiên cứu trên thế giới(2,4,5,6). Tất cả các trường hợp nhập viện với bệnh cảnh lâm sàng tương tự như các trường hợp viêm phổi cấp tính khác sốt, ho, thở nhanh, thở co lõm lồng ngực, ran ẩm nổ. Tuy nhiên một trong những dấu hiệu chỉ điểm gợi ý tác nhân viêm phổi gây bệnh là tổn thương các cơ quan khác đi kèm(4), trong trường hợp của chúng tôi ghi nhận được các tổn thương đi kèm: nhiễm trùng huyết (5/6 ca), áp xe sâu (3/6 ca), viêm khớp mủ (1/6 ca). Đa số các trường hợp viêm phổi kèm nhiễm trùng huyết. Suy hô hấp chiếm tỷ lệ khá cao trong nghiên cứu của chúng ta, 5/6 ca gần đến 85% các trường hợp viêm phổi. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi có thể gặp ở dạng cấp, tối cấp, mãn giống lao. X quang thường ở dạng thâm nhiễm nốt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 53 dễ nhầm lẫn với tổn thương do tụ cầu hoặc lao(2). Trong trường hợp chúng tôi cho hình ảnh đa dạng: thâm nhiễm nốt, hình ảnh tổn thương hoại tử, tràn dịch, dễ nhầm lẫn với tác nhân tụ cầu, lao. Về sau hầu hết các trường hợp chụp lại X quang phổi trước xuất viện cho hình ảnh kén khí + xơ hóa khu trú di chứng. Tỷ lệ tử vong rất cao 25 - 76%, tỷ lệ tái phát cũng cao vì vi khuẩn sống nội bào(2,3). Trong trường hợp chúng tôi là 33%. Vi khuẩn này có tính kháng nội tại với nhiều loại kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 và 2, penicilline, macrolides, aminoglycoside và colistin và hầu như nhạy cảm hoàn toàn với cephalosporin thế hệ 3, nhóm carbapenem, chloramphenicol, tetracycline, TMP-SMX. Tương tự như các trường hợp chúng tôi ghi nhận được(1,2,3,4). Tuy nhiên chúng tôi ghi nhận được điều đặc biệt có 4 ca kháng với carbapenem nhưng lại nhạy với các kháng sinh khác phổ thấp hơn như: ceftazidime, ciprofloxacin. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi tình hình nhạy cảm với các kháng sinh được khuyến cáo hiện nay là tốt. Về điều trị trong giai đoạn tấn công: ceftazidime hoặc imepenem hoặc meropenem ít nhất 10-14 ngày phối hợp với TMP-SMX. Trong trường hợp của chúng tôi tất cả các trường hợp đều vào viện với bệnh cảnh lâm sàng rất nặng tổn thương đa cơ quan do đó kháng sinh sử dụng theo liệu pháp xuống thang sử dụng kháng sinh bậc cao và đánh bao vây khi chưa phân lập được tác nhân. Sau khi phân lập tác nhân Burkholderia pseudomallei chỉ có 4 trường hợp phối hợp TMP-SMX trong lộ trình điều trị và vẫn chưa mạnh dạn ngưng nhóm kháng sinh phủ gram dương đơn thuần: vancomycin, clindamycin. Thời gian điều trị tấn công thường kéo dài hơn 14 ngày và có sự biến thiên rất lớn về thời gian ở trường hợp 3 ngày là do ca bệnh tử vong. Ghi nhận 1 trường hợp với thời gian điều trị tấn công kháng sinh đường tĩnh mạch 6 ngày vẫn cho kết quả điều trị tốt bệnh nhân xuất viện với kết quả cấy máu lại âm tính. Bản thân vi khuẩn Burkholderia pseudomallei sống nội bào nên tỷ lệ tái phát cao. Trong giai đoạn thải trừ khuyến cáo TMP-SMX phối hợp doxycylin hoặc amoxicillin/clavulanic acid trong vòng 20 tuần(4). Trong nghiên cứu chúng tôi, điều trị duy trì kháng sinh uống với TMP-SMX sau xuất viện chỉ được chỉ định trong 2 trường hợp. Ghi nhận 1 trường hợp tái phát do không được điều trị tiệt trừ sau xuất viện. Tỷ lệ tái phát là 16,6 %. Hai trường hợp gần đây nhất năm 2017, sử dụng phối hợp ceftazidime + meropenem + TMP-SMX uống với thời gian điều trị tấn công >= 30 ngày cho kết quả cấy máu âm tính ít nhất 2 lần trước xuất viện chứng minh được hiệu quả của việc điều trị với phương pháp phối hợp kháng sinh và sau đó xuất viện tái khám diễn tiễn bệnh tốt với sử dụng đơn độc TMP-SMX trong giai đoạn thải trừ nhằm đảm bảo tiệt căn bệnh. Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em do Burkholderia pseudomallei dựa vào các yếu tố dịch tễ và lâm sàng trước khi có kết quả cấy và phân lập vi khuẩnnày rất khó. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các trường hợp chuyển viện trước đó từ cơ sở y tế khác đều không tìm ra tác nhân này và 100% các trường hợp chẩn đoán dựa vào phân lập vi sinh với cấy máu dương 5/6 ca, cấy mủ dịch khớp 1/6 ca. Nhiều tác giả trong vùng dịch tễ cũng cho rằng chẩn đoán bệnh melioidosis do Burkholderia pseudomallei thật sự khó nếu chỉ dựa vào yếu tố nguy cơ, dịch tễ và lâm sàng(4,7), và vấn đề chẩn đoán bệnh lý này ở Việt Nam thật sự khó khăn hơn nữa vì bệnh được xem là hiếm gặp đặc biệt ở nhi khoa, do đó sự hiểu biết về bệnh lý này sẽ giúp ích nhiều và cứu sống nhiều bệnh nhân melioidosis hơn nữa. KẾT LUẬN Viêm phổi do Burkholderia pseudomallei có bệnh cảnh nặng, nhưng thường được chẩn đoán chậm và hình ảnh tổn thương phổi thường dễ gây nhầm lẫn với lao. Cần lưu ý yếu tố dịch tễ vùng miền địa phương và yếu tố nguy cơ để gợi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Nhi Khoa 54 ý chẩn đoán. Trong điều trị điều tiên quyết cần bao gồm giai đoạn tiệt trừ ít nhất 20 tuần và giai đoạn điều trị duy trì kéo dài nhằm giảm tỷ lệ tử vong, tránh tái phát, tái nhập viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cheng AC et al (2004). Outcomes of patients with melioidosis treated with meropenem. Antimicrobial agents and chemotherapy, 1763-653. 2. Currie B et al (2017). Epidermiology, pathogenesis, clinical manifestations and diagnosis of melioidosis. Uptodate 2017. 3. Esters DM et al., (2010). Present and future therapeutic strategies for melioidosis and glanders. Expert. Rev. Anti. Infect. Ther, 8(3): 325-38. 4. Limmathurotsakul D, Wongratanacheewin S, Teerawattanasook N, Wongsuvan G, Chaisuksant S et al (2010), "Increasing incidence of human melioidosis in Northeast Thailand". Am J Trop Med Hyg, 82(6), pp. 1113-7. 5. Pagnarith Y, Thaipadungpanit VKJ, Wuthiekanun V, Amornchai P, Sin L, N.P Day N.P (2010). Sharon J. Peacock. Emergence of Pediatric Melioidosis in Siem Reap, Cambodia. The American Society of Tropical Medicine and Hygene, pp. 1106– 1112. 6. Wiersinga WJ, Currie BJ and Peacock SJ (2012) Melioidosis. N Engl J Med; 367:1035-44. 7. Yee KC, Lee MK, Chua CT, Puthucheary SD (1988), "Melioidosis, the great mimicker: a report of 10 cases from Malaysia". J Trop Med Hyg, 91(5), pp. 249-54. Ngày nhận bài báo: 14/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/07/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/08/2018