Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp: Nhân 2 trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ BảnTập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 170 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN MÁY TẠO NHỊP: NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Nguyễn Đình Sơn Ngọc**, Bùi Thế Dũng**, Lương Cao Sơn**, Hoàng Quang Minh**, Trương Quang Bình* TÓM TẮT Mở đầu: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp là biến chứng hiếm gặp xảy ra sau đặt máy tạo nhịp tuy nhiên tỷ lệ bệnh tật và tử vong rất cao. Báo cáo lâm sàng: Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp. Trường hợp đầu tiên bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật nên chúng tôi điều trị nội khoa, sau 14 tháng bệnh nhân nhập viện lại vì viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphyloccocus aureus với biến chứng phù phổi cấp tái diễn nhiều lần do hở van 2 lá nặng, tổn thương thận cấp phải chạy thận và tử vong sau đó. Trường hợp thứ hai chúng tôi tiến hành phẫu thuật lấy bỏ máy và toàn bộ dây điện cực, đồng thời đặt lại máy tạo nhịp thượng tâm mạc cho bệnh nhân. Bệnh nhân hồi phục tốt và không ghi nhận biến cố gì trong thời gian theo dõi 5 tháng. Kết luận: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở bệnh nhân đặt máy tạo nhịp là biến chứng hiếm gặp. Điều trị bao gồm tháo bỏ hệ thống máy và dây điện cực kết hợp với sử dụng kháng sinh thích hợp Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thiết bị điện tử cấy ghép trong tim, máy tạo nhịp ABSTRACT CARDIAC DEVICE RELATED INFECTIVE ENDOCARDITIS: REPORT OF TWO CASES Nguyen Dinh Son Ngoc, Bui The Dung, Luong Cao Son, Hoang Quang Minh, Truong Quang Binh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 170-175 Introduction: Cardiac device related infective endocarditis is an uncommon complication after pacemaker implantation but is associated with high rates of morbidity and mortality. Case Report: We report two cases cardiac device related infective endocarditis. In the first case, patient refused operation, so we decided to medical treatment. After 14th month following up this patient admitted to our hospital due to infective endocarditis with pulmonary edema, severe mitral regurgitation, acute renal failure and after a period of time patient died. In the second patient, we performed device removal with surgical extraction and implanted an epicardial pacemaker for patient. Follow up for 5th month was uneventful. Conclusion: Cardiac device related infective endocarditis is an uncommon complication. Treatment should consist of percutaneous or surgical removal of the pacemaker and leads and appropriate antibiotic therapy. Keywords: cardiac device related infective endocarditis, cardiac implantable electronic devices, pacemaker ĐẶT VẤN ĐỀ Với sự phát triển của các thiết bị điện tử cấy ghép trong tim đã làm cải thiện sống còn và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân(2). Việc sử dụng các loại máy này ngày càng tăng trong những năm gầy đây với các chức năng phức tạp hơn và chỉ định ngày càng rộng hơn(1,2,5). Song song với đó việc đặt máy cho các bệnh nhân lớn tuổi hơn với nhiều bệnh lý đi kèm dẫn đến gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng máy tạo nhịp. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp là một biến chứng ít gặp nhưng nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng với tỷ lệ nhiễm trùng máy dao động từ 0,13 – 19,9 %(3,12). Chúng tôi xin phép được *Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Đình Sơn Ngọc ĐT: 0907979059 Email: sonngocy2k2@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 171 trình bày 2 trường hợp lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp trong thời gian 2017 – 2018. CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân đầu tiên Bệnh nhân nữ, 82 tuổi có tiền căn tăng huyết áp, áp xe cạnh sống đã phẫu thuật 8/2015, blốc nhĩ thất độ III có triệu chứng đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn 2 buồng DDDR (10/2015). Sau đó bệnh nhân nhập viện điều trị 2 lần tại khoa ngoại thần kinh vì nhiễm trùng huyết do Staphylococcus aureus nghi do áp xe cạnh cột sống vào tháng 10/2016 và tháng 2/2017, bệnh nhân được điều trị theo kháng sinh đồ với Vancomycin mỗi đợt 2 đến 3 tuần. Một tuần trước nhập viện, bệnh nhân sốt cao liên tục 39oC, kèm lạnh run, khó thở, đau vùng cột sống thắt lưng, không đau ngực, tiểu không gắt buốt nên nhập Bệnh viện Đại Học Y Dược vào ngày 04/05/2017. Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân lừ đừ, tiếp xúc chậm, mạch nhanh 110 l/p, huyết áp thấp 90/60 mmHg, sốt cao 39oC, và không thấy dấu hiệu nhiễm trùng tại vị trí máy tạo nhịp và vùng cột sống thắt lưng. Điện tâm đồ lúc nhập viện ghi nhận nhịp máy nhận cảm ở nhĩ và tạo nhịp ở thất (Hình 1). Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng toàn thân với bạch cầu tăng (10590/µL, Neutrophil 85,2%), CRP tăng (291 mg/dL), Procalcitonin tăng (>100 ng/mL), cấy máu dương tính với Staphylococcus aureus nhạy với nhiều loại kháng sinh như Vancomycin, Linezolide, Amikacin, siêu âm ổ máy không thấy ổ tụ dịch bất thường, siêu âm tim ghi nhận hở van 2 lá trung bình, không thấy sùi trên van hoặc dây điện cực, chụp MRI cột sống ghi nhận áp xe cạnh sống, và bệnh nhân được siêu âm tim qua thực quản ghi nhận sùi 6x13 mm bám trên dây điện cực (Hình 3). Hình 1: Điện tâm đồ ở bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp 2 buồng nhận cảm ở nhĩ và tạo nhịp ở thất (DDDR) Bệnh nhân được hội chẩn với khoa ngoại thần kinh về vấn đề áp xe cạnh sống đề nghị điều trị nội khoa tình trạng áp xe cạnh sống với kháng sinh 6 – 8 tuần. Do vậy chúng tôi điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ với Vancomycin, tư vấn phẫu thuật tháo bỏ dây điện cực và máy tạo nhịp, đồng thời đặt lại máy tạo nhịp thượng tâm mạc cho bệnh nhân vì nguy cơ áp xe cạnh sống còn tồn lưu có thể gây nhiễm trùng thiết bị cấy ghép trong tim nhưng bệnh nhân từ chối phẫu thuật và xin điều trị nội khoa. Chúng tôi dùng Vancomycin 4 tuần, sau 1 tuần dùng kháng sinh chúng tôi cấy máu âm tính và duy trì tiếp Linezolide trong 4 tuần trong thời gian điều trị ngoại trú, sau một tháng bệnh nhân được siêu âm tim qua thực quản kiểm tra không còn sùi trên dây điện cực. Bệnh nhân ổn định cho đến 14 tháng thì nhập viện lại trong tình trạng tương tự với cấy máu dương tính với cùng tác nhân Staphyloccocus aureus, siêu âm tim qua thành ngực ghi nhận hở van hai lá nặng, không thấy sùi, chúng tôi cũng dự tính siêu âm tim qua thực quản nhưng bệnh nhân bị phù phổi cấp nhiều lần không hợp tác để thực hiện siêu âm tim qua thực quản. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphyloccocus aureus với biến chứng phù phổi cấp tái diễn nhiều lần do hở van 2 lá nặng, tổn thương thận cấp phải chạy thận, thân nhân xin về địa phương điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ BảnTập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 172 và tử vong sau đó. Bệnh nhân thứ hai Bệnh nhân nữ 24 tuổi, tiền căn đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn VVI năm 8 tuổi vì blốc nhĩ thất độ III, sau đó bệnh nhân được thay máy tạo nhịp năm 13 và 20 tuổi vì máy tạo nhịp hết pin. Một năm sau bệnh nhân bị lộ máy tạo nhịp ra da nên phải phẫu thuật bỏ máy và đặt lại máy tạo nhịp ở vùng hạ đòn bên trái. Bệnh nhân sốt kéo dài 2 tháng, mỗi ngày sốt 1-2 cơn, nhiệt độ 38oC, kèm rỉ dịch vùng hạ đòn phải, bệnh nhân vào BV X. Ghi nhận viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân blốc nhĩ thất độ III đã đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn VVI, có kết quả cấy máu Staphylococcus non- coagulase và điều trị kháng sinh Vancomycin + Gentamycin 1 tháng sau đó bệnh nhân được chuyển sang Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh để phẫu thuật. Hình 2: Điện tâm đồ bệnh nhân có blốc nhĩ thất độ III và đặt máy tạo nhịp 1 buồng nhận cảm và tạo nhịp ở thất (VVI) Hình 3: Hình ảnh sùi kích thước 6 x 13 mm bám trên dây điện cực nằm trong buồng nhĩ phải trên siêu âm tim qua thực quản Hình 4: Hình ảnh sùi kích thước 14 x 17mm nằm trong nhĩ phải trên siêu âm tim qua thực quản. Hình 5: Hình ảnh X quang ngực của bệnh nhân sau tháo bỏ máy tạo nhịp và dây điện cực, đặt lại máy tạo nhịp thượng tâm mạc và túi máy nằm ở vùng hạ sườn phải Điện tâm đồ lúc nhập viện ghi nhận blốc nhĩ thất độ III, nhịp máy tạo nhịp nhận cảm và tạo nhịp ở thất (Hình 2). Bệnh nhân được siêu âm tim qua thành ngực ghi nhận sùi kích thước 17x12mm bám vào dây điện cực trong nhĩ P, EF 57%, hở van 3 lá trung bình, PAPs 35mmHg, và siêu âm tim qua thực quản cho thấy có sùi kích thước 14x17mm bám vào dây điện cực gần với lá van 3 lá, van 3 lá mềm mại (Hình 4). Bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 173 được phẫu thuật để tháo bỏ hoàn toàn hệ thống máy tạo nhịp, đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc (Hình 5) và dùng kháng sinh Vancomycin thêm 2 tuần. Bệnh nhân xuất viện và ổn định trong thời gian theo dõi 5 tháng. BÀN LUẬN Nhiễm trùng máy tạo nhịp là một vấn đề nghiêm trọng với tần suất mới mắc và hiện mắc ngày càng gia tăng có lẽ là do số lượng máy cấy ngày càng gia tăng, chỉ định cấy máy được mở rộng hơn, cấy những máy tạo nhịp phức tạo hơn đồng thời bệnh nhân lớn tuổi hơn và có nhiều bệnh kết hợp(1,5). Tỷ lệ nhiễm trùng thiết bị điện tử cấy ghép trong tim (CIED) là 1,9/1000 thiết bị 1 năm(8). Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng chiếm khoảng 10% các trường hợp nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp(5). Nhiễm trùng thiết bị điện tử cấy ghép trong tim được chia ra như sau(8): Nhiễm trùng túi máy đơn độc: đỏ da khu trú, sưng, đau, nóng, rỉ dịch với cấy máu âm tính. Loét da túi máy đơn độc: thiết bị và hoặc dây điện cực lòi ra da kèm hoặc không kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ. Du khuẩn huyết: cấy máu dương tính kèm hoặc không kèm theo các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng toàn thân. Nhiễm trùng túi máy với du khuẩn huyết: dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ với cấy máu dương tính. Nhiễm trùng dây điện cực: sùi trên dây điện cực và cấy máu dương tính. Nhiễm trùng túi máy với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến dây/van tim: dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ, cấy máu dương tính và sùi trên dây hoặc van tim. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan thiết bị điện tử cấy ghép trong tim không kèm nhiễm trùng túi máy: cấy máu dương tính và sùi trên dây hoặc van tim. Du khuẩn huyết ẩn dấu với khả năng nhiễm khuẩn thiết bị điện tử cấy ghép trong tim: không có nguồn nhiễm khác và tình trạng này hết sau khi loại bỏ thiết bị cấy ghép trong tim. Có nhiều nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép trong tim(5). Trong các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, suy thận (được định nghĩa độ lọc cầu thận < 60ml/ph) có mối liên hệ mạnh mẽ nhất, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm đái tháo đường, suy tim, sử dụng kháng đông đường uống và dùng corticoid kéo dài. Các yếu tố liên quan đến thủ thuật cũng rất quan trọng đặc biệt là sốt trong 24 giờ trước thủ thuật, đặt máy tạo nhịp tạm thời và tái can thiệp sớm(7). Phẫu thuật viên ít kinh nghiệm cũng ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm trùng máy. Tái can thiệp ngoại khoa trên hệ thống máy tạo nhịp là yếu tố nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp(9), mặc dù nghiên cứu sổ bộ REPLACE cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng nặng khá thấp (0,8%)(10). Việc dùng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật (Ví dụ Cefazolin) làm giảm nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến thiết bị(4). Việc chẩn đoán sớm là rất cần thiết. Biểu hiện bệnh có thể cấp tính (trong vòng 6 tuần sau khi cấy máy) hoặc mạn tính (hơn 6 tuần sau khi cấy máy). Về lâm sàng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp biểu hiện bằng nhiễm khuẩn huyết dai dẳng với ổ nhiễm trùng xuất phát từ dây hoặc van 3 lá hoặc từ vùng nội mạc cơ tim nơi tiếp xúc với dây điện cực(5). Sốt, dấu hiệu viêm nơi túi máy, biểu hiện toàn thân với triệu chứng hô hấp và triệu chứng về khớp là các triệu chứng thường gặp. Tuy nhiên viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nên được xem xét ở các bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp và nhiễm trùng không giải thích được hay kháng với điều trị ban đầu. Các Staphylococci chiếm 60-80% các trường hợp, cầu khuẩn gram dương chiếm 15%, vi khuẩn gram âm và nhiễm đa tác nhân thì hiếm gặp(4). Người ta từng nghĩ rằng S. aureus là tác nhân thường gây bệnh trong giai đoạn cấp, còn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ BảnTập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 174 S. epidermis là tác nhân thường gây bệnh trong giai đoạn bán cấp, tuy nhiên theo các khuyến cáo gầy đây tỷ lệ nhiễm hai tác nhân này không khác biệt về thời gian cấy máy(11). Siêu âm tim qua thực quản là kĩ thuật được lựa chọn khi nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp vì có độ nhạy cao hơn (khoảng 90%) trong việc phát hiện sùi trên dây điện cực so với siêu âm tim qua thành ngực vì siêu âm tim qua thành ngực khó khảo sát nhĩ phải, tĩnh mạch chủ trên và sùi(5). Hai trường hợp lâm sàng của chúng tôi được chẩn đoán dựa vào tình trạng nhiễm trùng tái đi tái lại trên bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp có cấy máu dương tính với tác nhân Staphylococci, đồng thời chúng tôi thực hiện siêu âm tim qua thực quản cho thấy sùi bám dọc trên dây điện cực ở cả hai bệnh nhân. Về điều trị, tháo bỏ máy tạo nhịp là không cần thiết nếu nhiễm trùng ở bề mặt và không liên quan thiết bị, điều trị kháng sinh chống tụ cầu 7 – 10 ngày được khuyến cáo(4). Tuy nhiên nếu có nhiễm trùng ở túi máy hoặc cấy máu dương tính, việc loại bỏ hoàn toàn thiết bị và dây điện cực là cần thiết. Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng nào về thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu, nhưng nhìn chung điều trị kháng sinh 2 tuần sau tháo bỏ dây điện cực được khuyến cáo cho nhiễm trùng túi máy, 10 ngày cho loét da vùng túi máy. Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 – 6 tuần nếu nhiễm trùng có biến chứng bao gồm viêm nội tâm mạc, viêm tắc huyết khối nhiễm trùng, viêm tủy xương, nhiễm trùng huyết dai dẳng(8). Có một số tranh luận về phương thức tháo bỏ máy. Những tiến bộ về kĩ thuật tháo qua da trong những năm gầy đây làm cho kĩ thuật tháo bỏ qua da được lựa chọn(5). Tuy nhiên kĩ thuật tháo bỏ máy qua da nên được thực hiện ở trung tâm có nhiều kinh nghiệm với ngoại lồng ngực tim mạch hỗ trợ vì có thể có các biến chứng nguy hiểm như chèn ép tim, tràn máu màng phổi, thuyên tắc phổi mặc dù tỷ lệ biến chứng này là < 2% các trường hợp. Tháo bỏ thiết bị bằng ngoại khoa được chỉ định khi không thể tháo bỏ qua da hoặc nếu sùi > 2cm trên dây điện cực vì nguy cơ thuyên tắc phổi khi tháo bỏ máy qua da. Việc cấy lại máy tạo nhịp nên được thực hiện sau khi cấy máu âm tính 72 giờ hoặc 14 ngày nếu có sùi trên dây hoặc van tim, vị trí cấy máy tạo nhịp mới có thể ở vị trí đối bên, tĩnh mạch chậu, hoặc tạo nhịp thượng tâm mạc(4,6,8). Bệnh nhân thứ hai của chúng tôi được phẫu thuật tháo bỏ hệ thống và đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc vì bệnh nhân đã đặt máy tạo nhịp 16 năm, đặt máy tạo nhịp nhiều lần, chúng tôi tiên lượng việc tháo bỏ máy qua da sẽ khó khăn. KẾT LUẬN Mặc dù viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép trong tim là biến chứng hiếm gặp, tuy nhiên biểu hiện sốt kèm nhiễm trùng huyết ở các bệnh nhân này nên nghi ngờ và có chẩn đoán sớm. Siêu âm tim qua thực quản là kĩ thuật được lựa chọn để chẩn đoán các trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép trong tim. Điều trị bao gồm tháo bỏ hệ thống máy và dây điện cực qua da hoặc bằng ngoại khoa kết hợp với sử dụng kháng sinh thích hợp. Đối với các bệnh nhân có chỉ định cấy lại máy tạo nhịp nên trì hoãn ít nhất 72 giờ sau cấy máu âm tính hoặc 14 ngày sau cấy máu âm tính nếu có sùi trên van tim hoặc dây điện cực. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baddour LM, Cha YM, Wilson WR (2012). “Clinical practice. Infections of cardiovascular implantable electronic devices”. N Engl J Med, 367 (9). 842-9. 2. Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, Knight BP, et al (2010). “Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association”. Circulation, 121 (3). 458-77. 3. Bluhm G (1985). “Pacemaker infections. A clinical study with special reference to prophylactic use of some isoxazolyl penicillins”. Acta Med Scand Suppl, 699:1–62. 4. Demosthenes GK, Bernard JG, Camm AJ (2016). “Procedural issues and complications of implantable devices”. Clinical Cardiology: Current Practice Guidelines, 2, 778-786. Oxford University Press. 5. Guedes H, Pereira A, Pontes DSR, Marques L et al (2017). “A complex case of pacemaker lead endocarditis”. Rev Port Cardiol, 36 (10). 775 e1-775 e5. 6. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG et al Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 175 (2016). “2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)”. G Ital Cardiol (Rome), 17 (4). 277-319. 7. Klug D, Balde M, Pavin D, Hidden LF et al (2007). “Risk Factors Related to Infections of Implanted Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators”. Circulation, 116 (12). 1349-1355. 8. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Wilkoff BL, Berul CI et al (2017). “2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction”. Heart Rhythm, 14 (12). e503-e551. 9. Leong R, Gannon BR, Childs TJ, Isotalo PA, et al (2006). “Aspergillus fumigatus pacemaker lead endocarditis: A case report and review of the literature”. Canadian Journal of Cardiology, 22 (4). 337-340. 10. Poole JE, Gleva MJ, Mela T, Chung MK et al (2010). “Complication Rates Associated with Pacemaker or Implantable Cardioverter-Defibrillator Generator Replacements and Upgrade Procedures”. Circulation, 122 (16). 1553-1561. 11. Sandoe JA, Barlow G, Chambers JB, Gammage M et al (2015). “Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC, host organization), British Heart Rhythm Society (BHRS), British Cardiovascular Society (BCS), British Heart Valve Society (BHVS) and British Society for Echocardiography (BSE)”. J Antimicrob Chemother, 70(2). 325-59. 12. Scheffer M, Van der LE, Van MR (2003). “Pacemaker lead endocarditis: A rare diagnosis with a varied presentation”. Netherlands heart journal: monthly journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation, 11(4). 169-172. 13. Voet JG, Vandekerckhove YR, Muyldermans LL, Missault LH et al (1999). “Pacemaker lead infection: report of three cases and review of the literature”. Heart, 81(1). 88-91. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019