Vi khuẩn lao không điển hình: Một thử thách mới trong điều trị lao tại Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 201 VI KHUẨN LAO KHÔNG ĐIỂN HÌNH: MỘT THỬ THÁCH MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ LAO TẠI VIỆT NAM Mai Nguyệt Thu Huyền*, Phạm Thu Hằng*, Đặng Thị Minh Hà *, Nguyễn Đình Duy*, Nguyễn Hữu Lân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hiện tại, tỉ lệ nhiễm Non tuberculous mycobacteria (NTM) chưa được báo cáo ở Việt Nam. Mục đích: Chúng tôi đánh giá tỉ lệ các chủng NTM được phân lập tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 6 năm 2018. Phương pháp: Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu tần suất các chủng NTM thường gặp tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch được định danh bằng Genotype Mycobacterium Common Mycobacteria (CM) từ tháng 1 năm 2015 - tháng 6 năm 2018. Kết quả: Trong 339 trường hợp cấyNTM dương tính, 177 (52,2%) là nam và162 (47,8%) là nữ, với độ tuổi từ 20 - 80 tuổi. Trong số các trường hợp này, 126 (37,2%) M. abcessus, 49 (14,5%) M. intracellulare, 29 (8,6%) M. fortuitum, 24 (7,1%) M.tuberculosis, 18(5,3%) M. avium, 18 (5,3%) M. scrofulaceum, 11 (3,2%) M. gordonae, 6 (1,8%) M. kansasii, 1 (0,3%) M. malmoense,... đã được định danh. Ngoài ra, 18(5,3)% là hỗn hợp của hai loại NTM khác nhau hoặc của một Mycobacterium tuberculosis (MTB) và một NTM. Kết luận: Trong nghiên cứu của chúng tôi, M. abcessus chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là M. intracellulare. Mycobacterium avium complex vẫn là NTM phổ biến ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV). Từ khóa: Mycobacterium tuberculosis, Non tuberculous mycobacteria. ABSTRACT NON TUBERCULOUS MYCOBACTERIA: A NEW CHALLENGE IN TUBERCULOSIS TREATMENT IN VIET NAM Mai Nguyet Thu Huyen, Pham Thu Hang, Đang Thi Minh Ha, Nguyen Đinh Duy, Nguyen Huu Lan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 201 – 206 Background: Until now, Non tuberculous mycobacteria (NTM) rates have not been reported in Viet Nam. Methods: We conducted a retrospective study of the frequency of the common NTM strains identified by Genotype Mycobacterium CMat Pham Ngoc Thach Hospital from January 2015 - June 2018. Objectives: We assessed the rate of NTM isolates that were isolated in Pham Ngoc Thach hospital from January 2015 to June 2018. Results: In 339 cases with positive culture for NTM, 177 (52.2%) were male and 162 (47.8%) were female, with ages ranging from 20 - 80 years old. Among them, 126 (37.2%) were identified as M. abcessus, 49 (14.5%) M. intracellulare, 29 (8.6%) M. fortuitum, 24 (7.1%) M. tuberculosis, 18 (5.3%) M. avium, 18 (5.3%) M. scrofulaceum, 11 (3.2%) M. gordonae, 6 (1.8%) M. kansasii, 1 (0.3%) M. malmoense; 25 (7.4%). In addition, 18 (5.3%) were either a mixture of two different types of NTM or a mixture of one MTB and one NTM. Conclusions: In our study, M. abcessus accounted for the highest rate, followed by M. intracellulare. Mycobacterium avium complex has still been a common NTM in patients with human immunodeficiency virus (HIV). * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS Mai Nguyệt Thu Huyền, ĐT: 028 3855 0207, Email: maihuyen1967@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 202 Keywords: Mycobacterium tuberculosis, Non tuberculous mycobacteria. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay bên cạnh bệnh lao nguyên nhân do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB), lao kháng đa thuốc, lao siêu kháng thuốc đang là một vấn đề gây nhiều khó khăn cho công tác chống lao thì các bệnh lao do các vi khuẩn lao không điển hình (Non-tuberculous mycobacteria: NTM) cũng được đề cập đến nhiều hơn, đây là những vi khuẩn cùng họ Mycobacterium nhưng phản ứng MPT 64 âm tính. Tương tự như bệnh lao, nhiễm NTM có thể xảy ra khắp cơ thể. Tuy nhiên, nhiễm trùng phổi, viêm hạch và nhiễm trùng da và mô mềm là những bệnh thường gặp nhất(1). Cả hai yếu tố ký chủ và các đặc điểm sinh vật đều ảnh hưởng đến tính nhạy cảm và biểu hiện của nhiễm trùng(4). NTM có mặt khắp nơi trong môi trường nhiều nhất là trong đất và nguồn nước. Chúng kết hợp với sự hình thành màng sinh học(13), góp phần vào việc kháng thuốc khử trùng và kháng kháng sinh(5,9), nhiều chủng có khả năng đề kháng nhiệt độ cao và tương đối kháng với pH thấp(3,7). Do đó thuốc kháng lao thông thường hầu như ít hoặc không có tác dụng với NTM. NTM thường gây bệnh trên người có hệ miễn dịch bị suy giảm do HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch, người có tiền sử bệnh phổi mãn tính như giãn phế quản, lao phổi, bệnh xơ hóa kén, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Hiện nay, có hơn 150 loài Mycobacterium, từ những năm gần đây do kỹ thuật nuôi cấy được cải thiện và sự phát triển các kỹ thuật sinh học phân tử để định danh nhóm NTM dựa trên sự khác biệt giữa các loài trong gen rRNA 16S nên gia tăng nhanh chóng của các loài NTM được xác định(14). Hiện nay, hơn 90% các mẫu cấy NTM ở Hoa Kỳ là từ dịch tiết phổi(12). Ở đỉnh cao của dịch HIV, NTM thường được nuôi cấy từ máu do nhiễm trùng lan tỏa, nhưng liệu pháp kháng retrovirus và dự phòng thích hợp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh phổ biến ở quần thể này(8). Các chủng gây bệnh phổ biến hiện nay có thể được phát hiện bằng kỹ thuật Genotype Mycobacterium CM/AS. M. avium, M. chelonae, M. abscessus complex, M. fortuitum, M. gordonae, M. intracellulare, M. scrofulaceum, M. szulgai, M. interjectum, M. kansasii, M. malmoense, M. marinum/M. ulcerans, M. tuberculosis complex, M. xenopi, M. simiae, M. mucogenicum, M. goodii, M. celatum, M. smegmatis, M. genavense, M. tentiflavum, M. heckeshornense, M. szulgai/M. intermedium, M. phlei, M. haemophilum, M. kansasii, M. ulcerans, M. gastri, M. asiaticum và M. shimoidei. Hiện tại tỉ lệ nhiễm NTM chưa được báo cáo nhiều về tần suất vi khuẩn nào thường gặp ở Việt nam. Từ năm 2015 sau khi kỹ thuật Genotype mycobacterium CM được triển khai tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch chúng tôi đã có cơ hội chẩn đoán và định danh các chủng NTM từ các bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu tần suất các chủng NTM thường gặp tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch phân lập từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 6 năm 2018. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ các chủng NTM thường được phân lập tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 6 năm 2018. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu, thu thập số liệu tất cả các bệnh nhân có kết quả 2 mẫu cấy tại hai thời điểm khác nhau đều là AFB dương tính và MTP 64 âm tính đã được định danh NTM bằng Genotype Mycobacterium CM, từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 6 năm 2018. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 203 Tiêu chuẩn Vi sinh chẩn đoán NTM(6) Thỏa 1 trong các tiêu chuẩn sau: Cấy AFB dương tính và MPT 64 âm tính (NTM) từ ít nhất 2 mẫu đàm sáng sớm khác nhau. Hoặc cấy AFB dương tính và MPT 64 âm tính từ ít nhất 1 mẫu dịch rửa phế quản. Hoặc sinh thiết xuyên vách hay sinh thiết phổi có đặc điểm mô bệnh học là lao như: viêm mô hạt hay AFB (+)và cấy NTM dương tính. Hoặc sinh thiết xuyên vách hay sinh thiết phổi có đặc điểm mô bệnh học là lao như: viêm mô hạt hay AFB (+) và có ít nhất một mẫu đàm hay dịch rửa phế quản cấy là NTM dương tính. Genotype Mycobacterium CM Nguyên lý Genotype Mycobacterium CMtest dựa trên kỹ thuật DNA-Strip® cho phép định danh các vi khuẩn lao không điển hình. Trên thanh giấy Nitrocellulose có gắn sẵn các mạch đơn DNA đặc hiệu cho mỗi loại vi khuẩn NTM. Một mạch đơn của sản phẩm khuếch đại (một đầu có gắn Biotine) sẽ gắn với mạch đơn DNA thích hợp trên thanh giấy. Sau đó cho Conjugate (streptavidin) vào phức hợp này, chất này sẽ kết hợp với Biotin. Cuối cùng cho Substrate (Alkaline -phosphate) sẽ gắn vào Streptavidin. Bộ ba phức hợp trên sẽ tạo một vạch màu trên thanh giấy(15). Kỹ thuật Dùng mẫu cấy MGIT dương nhưng MPT 64 âm tính, ly trích DNA, khuếch đại với các đoạn mồi đặc hiệu một đầu có gắn với biotine; sau đó lai sản phẩm khuếch đại trên thanh giấy có sẵn các đoạn DNA đơn và đọc kết quả(15). KẾT QUẢ Từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 6 năm 2018, tổng cộng 172.394 trường hợp cấy MGIT (MGIT: Mycobacteria Growth Indicator Tube) trong đó: 45,667 (26,5 %) dương tính với MTB. 10,649 (6,2%) là AFB dương tính MPT 64 âm tính. Trong 10649 AFB dương tính MPT 64 âm tính, 6764 (63,5%) là nam, 3885 (34,9%) là nữ, 95,2 % mẫu cấy từ bệnh phẩm là đàm. Trong 10649 trường hợp AFB dương tính MPT 64 âm tính có 339 (3,1%) trường hợp đáp ứng đủ 2 mẫu cấy AFB dương tính và MPT64 âm tính được Bác sĩ yêu cầu định danh NTM (Sơ đồ 1). Hình 1. Vị trí và tên các chủng NTM phát hiện bằng Genotype Mycobacterium CM(15) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 204 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 205 173394 cấy MGIT 56316 MGIT dương tính (32,5%) 45667 MTB(26,5%) 10649 (6,2% ) AFB (+) và MPT 64(-) 339 bệnh nhân có 2 mẫu cấy khác nhau là AFB (+) và MPT 64(-) Định danh NTM bằng Genotype Mycobacterium CM Sơ đồ 1. Thu thập mẫu định danh NTM. Trong 339 trường hợp đó có 177 (52,2%) là nam và 162 (47,8%) là nữ, với độ tuổi dao động từ 20 - 80 tuổi, 139 trường hợp (41%) từ 51tuổi - 70 tuổi; có 9 trường hợp (2,7%) bệnh nhân HIV dương tính còn lại 93,3% không rõ về tình trạng nhiễm HIV. Bằng kỹ thuật Genotype Mycobacterium CM chúng tôi định danh được: 126 (37,2%) M. abcessus, 49 (14,5%), M. intracellulare, 29 (8,6% ), M. fortuitum, 24 (7,1%) M. tuberculosis, 18 (5,3%), M. avium, 18 (5,3% ), M. scrofulaceum, 11 (3,2 %), M. gordonae, 6 (1,8% ), M. kansasii, 1 (0,3%), M. malmoense; 25 (7,4 %) Mycobacterium sp. và 7 (2,1% ) là nhóm High G+C gram positive bacterium; hơn nữa có 18 (5,3) % là một hỗn hợp gồm 2 loại NTM khác nhau hay một hỗn hợp gồm 1MTB và 1 NTM (Bảng 1). Bảng 1. Kết quả định danh NTM bằng Genotype Mycobacterium CM Kết quả định danh Sốca Tỷ lệ % Mycobacterium abscessus 126 37,2 Mycobacterium intracellulare 49 14,5 Mycobacterium fortuitum 29 8,6 Mycobacterium sp 25 7,4 Mycobacterium tuberculosis complex 24 7,1 Mycobacterium avium 18 5,3 Mycobacterium scrofulaceum 18 5,3 Mycobacterium gordonae 11 3,2 High G+C gram positive bacterium 7 2,1 Kết quả định danh Sốca Tỷ lệ % Mycobacterium kansasii 6 1,8 Mycobacterium abscessus và Mycobacterium intracellulare 3 0,9 Mycobacterium chelonae 3 0,9 Mycobacterium interjectum 3 0,9 Mycobacterium abscessus và Mycobacterium fortuitum 3 0,9 Mycobacterium fortuitum và Mycobacterium intracellulare 3 0,9 Mycobacterium fortuitum và Mycobacterium scrofulaceum 2 0,6 Mycobacterium malmoense 2 0,6 Mycobacterium tuberculosis complex và Mycobacterium abscessus 2 0,6 Có khả năng đồng nhiễm Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium kansasii và Mycobacterium malmoense 1 0,3 Mycobacterium abscessus complex và Mycobacterium gordonae 1 0,3 Mycobacterium avium và Mycobacterium abcessus 1 0,3 Mycobacterium avium và Mycobacterium intracellulare 1 0,3 Mycobacterium tuberculosis complex và Mycobacterium fortuitum group 1 0,3 Tổng cộng 339 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 206 Trong 9 bệnh nhân HIV dương tính thì 6 trường hợp (66,7%) là M. avium; 2 (22,2%) là M. abcessus và 1(11,1%) là M. intracellulare. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy M. abcessus chiếm tỉ lệ cao nhất 37,2% trường hợp; kế đến là M. intracellulare14,5% và M. avium 5,3% tỉ lệ này khác và có ý nghĩa thống kê với nghiên cứu tại Saudi Arabia 48% là M. avium và 25% là M. abcessus(1) (p < 0,05), sự khác biệt này có thể do khác biệt về vùng địa lý nhưng cũng có thể do tình hình HIV khác nhau giữa Việt nam và Saudi Arabia, giống các nghiên cứu khác M. avium thường phân lập được ở bệnh nhân HIV với tỉ lệ 66,7%(2). Trước đây khi chưa có Genotype Mycobacterium CM/AS để định danh, tỉ lệ nhiễm NTM tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch chủ yếu là M. fortuitum, trong khi đó theo nghiên cứu này tỉ lệ nhiễm NTM đa số là M. abcessus sự khác biệt này là do trước đây chúng tôi định danh bằng phương pháp sinh hóa cổ điển, phương pháp này không chính xác như định danh bằng kiểu gen đặc hiệu. Có 7,1% bệnh nhân có kết quả nuôi cấy là AFB dương và MPT 64 âm tính nhưng khi định danh bằng Genotype Mycobacterium CM là M. tuberculosis, điều này chứng tỏ trong quần thể M. tuberculosis vẫn có một tỉ lệ khoảng 7% chủng có MPT 64 âm tính có thể là do các vi khuẩn lao trong mẫu cấy MGIT còn quá non chưa tiết đủ các Antigen để MPT 64 kit có thể phát hiện được; hơn nữa chúng tôi nhận thấy có 2,1% là vi khuẩn gram dương không phải Mycobacterium sp (Bảng 1). Điều này cho thấy rằng khi nhận 1 kết quả AFB dương và MPT 64 âm tính không nên vội vàng kết luận là NTM cần phải định danh. Nhiễm cùng lúc hai loại vi khuẩn ở Việt nam đã được đề cập với vi khuẩn lao với tỉ lệ 3,1%(11) và trong nghiên cứu này chúng tôi cũng tìm thấy 5,3% là một nhiễm hỗn hợp của 2 loại NTM khác nhau hoặc giữa 1 MTB và 1 NTM tỉ lệ này không khác với nghiên cứu trước (p > 0,05)(11). Cho đến nay việc điều trị NTM vẫn là một thử thách đối với các Bác sĩ, vì hiện tại các phòng xét nghiệm tại Việt nam chưa thực hiện được kháng sinh đồ nên chưa có một phác đồ cụ thể cho các chủng NTM, Bác sĩ thường dựa vào các phác đồ của hiệp hội bệnh phổi Hoa kỳ(6) để điều trị. Tại bệnh viện chúng tôi đa số bệnh nhân nhiễm M. abcesssus đây là vi khuẩn thường kháng thuốc tự nhiên(10) nên rất khó điều trị thành công. Ngày nay nhờ các kỹ thuật sinh học phân tử đã giúp việc định danh nhiễm NTM nhanh và chính xác hơn ít nhiều hỗ trợ cho bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị NTM hiệu quả hơn. Trong nghiên cứu này còn một số hạn chế do chúng tôi chỉ có bộ kit Genotype Mycobacterium CM để định danh, nên có 7,4% chủng chúng tôi chưa định danh được loài, và kết quả xét nghiệm HIV chỉ có ở một số ít bệnh nhân nên không đủ để đánh giá tỉ lệ nhiễm NTM ở nhóm này như thế nào. KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy các NTM thường gặp tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là M. abcessus chiếm tỉ lệ cao nhất, kế đến là M. intracellulare. Có một số tỉ lệ nhỏ là một nhiễm hỗn hợp từ 2 loại NTM trở lên; Mycobacterium avium complex vẫn là vi khuẩn NTM thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV). LỜI CÁM ƠN: Xin chân thành cám ơn khoa Vi sinh bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, các kỹ thuật viên phòng Sinh học phân tử và phòng Cấy đã thực hiện các kỹ thuật cũng như cung cấp các số liệu cho chúng tôi hòan tất nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. AlHarbi A, Al-Jahdali H, Al-Johani S, Baharoon S, Bin Salih S, Khan M (2016). Frequency and clinical significance of respiratory isolates of non- tuberculous mycobacteria in Riyadh, Saudi Arabia. The Clinical Respiratory Journal, 10:198- 203. 2. Benson CA (1994) Disease due to the Mycobacterium avium complex in patients with AIDS: epidemiology and clinical syndrome. Clinical Infectious Diseases, 18 Suppl 3: 218-222 3. Bodmer T, Miltner E, Bermudez LE (2000). Mycobacterium avium resists exposure to the acidic conditions of the stomach. FEMS Microbiol Letter Journal, 182:45-9 4. Chan ED, Iseman MD (2013). Underlying host risk factors for non tuberculous mycobacterial lung disease. Seminars in respiratory and critical care medicine, 34:110-23 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 207 5. Falkinham JO (2007). Growth in catheter biofilms and antibiotic resistance of Mycobacterium avium, The Journal of Medical Microbiology, 56:250-4. 6. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, Holland SM, Horsburgh R, Huitt G, Iademarco MF, Iseman M, Olivier K, Ruoss S, Reyn von CF, Wallace RJ Jr, Winthrop K (2007). An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of non tuberculous mycobacterial diseases.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 175:367-41. 7. Horsburgh CR, Jr, Selik RM (1989). The epidemiology of disseminated nontuberculous mycobacterial infection in the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). The American review of respiratory disease, 139:4-7. 8. Jarlier V, Nikaido H. (1994) Mycobacterial cell wall: structure and role in natural resistance to antibiotics. FEMS Microbiol Letter Journal, 123: 11-8. 9. Kirschner RA, Jr, Parker BC, Falkinham JO(1992). Epidemiology of infection by nontuberculous mycobacteria. Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, and Mycobacterium scrofulaceum in acid, brown-water swamps of the southeastern United States and their association with environmental variables. The American review of respiratory disease, 145: 271-5. 10. Lee MR, Sheng WH, Hung CC, Yu CJ, Lee LN, Hsueh PR (2015). Mycobacterium abscessus Complex Infections in Humans. Emerging Infectious Diseases, 21: 1638-46. 11. Mai Nguyệt Thu Huyền. Kremer K, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Cobelens FG, Trần Ngọc Bửu, Nguyễn Huy Dũng, Caws M, Tiemersma EW and Soolingenvan D (2012). Mixed Tuberculosis Infections in Rural South Vietnam. Journal of Clinical Microbiology, 50:1586-92. 12. O’Brien RJ, Geiter LJ, Snider DE (1987). Jr The epidemiology of nontuberculous mycobacterial diseases in the United States. Results from a national survey. The American review of respiratory disease, 135:1007-14. 13. Schulze-Röbbecke R, Janning B, Fischeder R (1992). Occurrence of mycobacteria in biofilm samples. Tuberculosis and Lung Diseases, 73:141-4 14. Tortoli E (2003). Impact of genotypic studies on mycobacterial taxonomy: the new mycobacteria of the 1990s. Clinical Microbiology Reviews, 16:319-54 15. Hain Lifescience GmbH (2014). GenoType Mycobacterium CM Ver 1. https://www.hainlifescience.de/en/products/microbiology/myc obacteria/ntm/genotype-mycobacterium-cm.html. Ngày nhận bài báo: 31/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2018