Vết thương cắt cụt dương vật: Kinh nghiệm 10 năm điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 281 VẾT THƯƠNG CẮT CỤT DƯƠNG VẬT: KINH NGHIỆM 10 NĂM ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY VÀ BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Ngọc Hoàng*, Ngô Xuân Thái**, Nguyễn Ngọc Hà** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị vết thương cắt cụt dương vật tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu báo cáo hàng loạt trường hợp. Chúng tôi báo cáo 49 TH vết thương cắt cụt dương vật được điều trị tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và Bệnh Viện Bình Dân trong 10 năm từ 2007 - 2017. Kết quả: 32 TH được bảo quản đúng kỹ thuật và được mổ vi phẫu. Trong đó 05 TH chỉ được nối tĩnh mạch lưng dương vật; 22 TH nối động mạch và tĩnh mạch lưng dương vật; 05 TH được nối động mạch, tĩnh mạch và thần kinh lưng dương vật. Kết quả sau mổ cả 32 trường hợp này đều không bị hoại tử phần nối. Trong 17 TH còn lại, có 11 TH không được nối bằng kính vi phẫu, có 01 TH bị hoại tử đoạn nối; 06 TH được khâu lại mỏm cụt do không có đoạn dương vật bị cắt. Kết luận: Bảo quản đoạn dương vật bị đứt lìa đúng kỹ thuật, phẫu thuật sớm là yếu tố quan trọng giúp cuộc mổ thành công. Nối thần kinh lưng dương vật, động mạch và tĩnh mạch sâu dương vật bằng kính vi phẫu là yếu tố hạn chế biến chứng sau phẫu thuật. Từ khoá: vết thương cắt cụt dương vật ABSTRACT PENILE AMPUTATION MANAGEMENT: 10-YEARS EXPERIENCE AT CHO RAY AND BINH DAN HOSPITAL BETWEEN 2007 TO 2017 Nguyen Ngoc Hoang, Ngo Xuan Thai, Nguyen Ngoc Ha * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 281 - 285 Objectives: Evaluate the treatment results of penile amputation patients at Cho Ray hospital and Binh Dan hospital. Methods: Cases series. We retrospectively report 49 cases of penile amputation at Cho Ray hospital and Binh Dan hospital in 10 years between 2007 to 2017. Results: 32 cases who admitted hospital with preserved penile stump were performed surgery by microscopic loups. Within those 32 cases, 05 cases were anastomosed only the dorsal vein; 22 cases were anastomosed both dorsal vein and artery; and 05 cases were anastomosed all dorsal vein, dorsal artery and dorsal sensory nerve. Post-surgery, there’s no necroses in those 32 cases. In other 17 cases, 11 cases were performed surgery without microscopic loups. Stump necrosis happened in 1 case. 06 cases were closed the proximal penile section because of penile stump loss. Conclusion: Stump preservation, early operation were important factors for the success of surgery. Anastomosing the dorsal vein, artery and dorsal sensory nerve was the factors to reduce the complication. Keywords: penile amputation *Bệnh viện Đa Khoa vùng Tây Nguyên **Bộ môn Tiết Niệu học – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Ngô Xuân Thái ĐT: 0918017034 Email: cngoxuanthaidr@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 282 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương cắt cụt dương vật (DV) là một thương tổn tương đối ít gặp thuộc cấp cứu tiết niệu, nam khoa và có liên quan với các chuyên khoa khác như: tâm lý, tâm thần, thẩm mỹ, vì có nhiều nguyên nhân gây ra, làm mất liên tục một phần hay toàn bộ dương vật và rất thường gặp ở lứa tuổi lao động còn hoạt động tình dục(9). Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 250 trường hợp cắt cụt dương vật được nhập viện và tỷ lệ tử vong 9%, tỷ lệ đòi tự sát cao 6%(12). Với cơ chế tổn thương và bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và phức tạp hơn nếu đi kèm với các tổn thương khác như bìu, xương chậu Nếu chẩn đoán và điều trị không đúng và không kịp thời sẽ để lại các biến chứng lâu dài về chức năng tiết niệu, sinh dục và thẩm mỹ của DV, đặc biệt ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân(5,11). Nguyên nhân được chia làm 3 nhóm: + Bệnh nhân tự cắt do rối loạn tâm thần(3,4). + Bị người khác cắt do mâu thuẫn tình cảm, ghen tuông(1,4). + Vết thương đứt lìa do tai nạn lao động hoặc tai nạn giao thông. Vết thương rất phức tạp, thường dập nát, phẫu thuật nối khó khăn(10). Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị vết thương cắt cụt dương vật tại hai trung tâm Tiết Niệu lớn ở Việt Nam là Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bình Dân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu tất cả các trường hợp (TH) bệnh nhân bị vết thương cắt cụt DV có can thiệp phẫu thuật trong 10 năm từ 2007- 2017 tại hai trung tâm Tiết Niệu lớn ở thành phố Hồ Chí Minh là Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bình Dân. Các biến số tuổi, nguyên nhân gây thương tích, vật gây thương tích, bảo quản đoạn dương vật, triệu chứng bệnh nhân lúc nhập viện, thời gian từ lúc tổn thương đến lúc nhập viện, thời gian từ lúc tổn thương đến lúc phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng, thời gian thiếu máu lạnh, phương pháp phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật được thu thập. Chúng tôi hẹn bệnh nhân tái khám và đánh giá kết quả sau điều trị. Kết quả sau phẫu thuật được đánh giá dựa trên mức độ hồi phục của bệnh nhân. DV sau mổ không bị hoại tử và đáp ứng được chức năng đi tiểu được xem như mổ đã đạt. DV được phục hồi thành công khi DV cương không bị cong; chức năng cảm giác, chức năng cương và chức năng đi tiểu của DV còn nguyên vẹn. Đánh giá các biến chứng khác như: cong DV, sẹo DV, cương đau DV Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được đánh giá dựa trên 3 mức độ: Tốt: Phục hồi cả hai chức năng sinh dục và chức năng đường tiết niệu. Trung bình: Chỉ phục một trong hai chức năng sinh dục hoặc đường tiết niệu. Xấu: Cả hai chức năng không phục hồi sau điều trị. KẾT QUẢ Trong thời gian 10 năm từ 2007-2017, chúng tôi điều trị và theo dõi được 49 trường hợp vết thương cắt cụt dương vật thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Tuổi trung bình 36,5 13,4; nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 83 tuổi. Bệnh nhân đã kết hôn chiếm 59,6%, chủ yếu là lao động chân tay (81,6%). Tự hủy hoại cơ thể và bị người khác cắt do mâu thuẫn tình cảm là 2 nguyên nhân thường gặp nhất (mỗi nhóm chiếm 42,9%); Các nguyên nhân khác bao gồm: tai nạn lao động (8,1%); tai nạn giao thông (6,1%). Các vật gây thương tích bao gồm dao (53,1%); kéo (26,5%); dây kim loại (6,1%) và máy cắt (8,2%) (Hình 1). Bảo quản đoạn DV đúng kỹ thuật là đoạn DV bị đứt lìa được rửa sạch, gói vào gạc và bỏ vào 2 túi nilon, sau đó cho vào thùng nước đá đang tan hoặc ở nhiệt độ - 4℃ và chuyển đến bệnh viện tuyến trên. Trong 49 trường hợp cắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 283 cụt DV, có 32 trường hợp bảo quản đúng kỹ thuật (65,3%), 11 TH không được bảo quản (22,5%), 6 TH còn lại không có đoạn dương vật đứt lìa (12,2%). Hình 1: Một TH vết thương DV do dao cắt trong lúc ngủ do mâu thuẫn tình cảm Các triệu chứng lâm sàng bao gồm: sưng đau dương vật (67,3%), chảy máu (69,4%), hoại tử một phần DV (8,2%), bí tiểu (6,1%), dị vật (4,1%). Thời gian tổn thương – nhập viện, thời gian tổn thương – phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng, thời gian thiếu máu lạnh được trình bày trong Bảng 1. Về phương pháp phẫu thuật, 6 TH không mang đoạn dương vật đứt lìa đến bệnh viện nên được xử trí phẫu thuật tạo hình mỏm cụt. 43 TH còn lại được phẫu thuật nối dương vật, trong đó 31 TH có sử dụng và 11 TH không được sử dụng kính vi phẫu trong lúc mổ. Trong số 32 TH có sử dụng kính vi phẫu, 5 TH được nối tĩnh mạch lưng DV; 22 TH được nội tĩnh mạch và động mạch lưng DV; 5 TH được nối cả tĩnh mạch, động mạch và thần kinh lưng dương vật (Bảng 2). Một trường hợp đứt gốc dương vật và bìu, được tạo hình dương vật bằng vạt da cẳng tay quay (Hình 4). Bảng 1: Thời gian từ lúc tổn thương đến lúc nhập viện, từ lúc tổn thương đến lúc phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng và thời gian thiếu máu lạnh Trung vị (ph) Nhỏ nhất - lớn nhất (ph) Thời gian tổn thương - nhập viện 300 40 - 2650 Thời gian tổn thương - phẫu thuật 510 100 - 2140 Thời gian phẫu thuật Thời gian thiếu máu lạnh Thời gian thiếu máu nóng 180 390 250 30 – 330 100 – 990 100-400 Bảng 2: Phương pháp phẫu thuật và biến chứng của từng phương pháp Phương pháp mổ Kết quả - Biến chứng Hoại tử da Rối loạn cương Rối loạn cảm giác Có sử dụng kính vi phẫu (32 TH) Nối TM lưng DV (5 TH) 2TH (40%) 3 TH (60%) 4 TH (80%) Nối TM, ĐM lưng DV (22 TH) 6 TH (27,3%) 9 TH (40,9%) 10 TH (45,5%) Nối TM, ĐM và TK lưng DV (5 TH) 4 TH (20%) 0 TH (0%) 0 TH (0%) Không sử dụng kính vi phẫu (11 TH) 10 TH hoại tử đoạn xa DV 01 TH đoạn xa DV vẫn sống nhưng biến chứng hoại tử da, rối loạn cương và rối loạn cảm giác. Hình 2: Trường hợp cắt cụt ngay gốc dương vật, xử trí bằng cách hạ bó mạch thượng vị dưới nối với bó mạch lưng dương vật Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 284 Hình 3: Dương vật cắt cụt được phục hồi sau phẫu thuật (Bệnh nhân TĐH, tự cắt do dùng ma túy) Hình 4: Bệnh nhân N. A. T. bị máy quạt nuôi tôm cắt gốc dương vật và bìu, được mổ tạo hình dương vật bằng vạt da cẳng tay quay Kết quả Bảng 2 cho thấy việc nối được mạch máu dương vật, đặc biệt là tĩnh mạch lưng dương vật rất quan trọng cho việc đảm bảo cho đoạn xa dương vật có thể sống được sau mổ. Việc nối được thần kinh lưng dương vật giúp đảm bảo được dương vật không bị dị cảm và rối loạn cương sau mổ (Hình 2, 3). Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ, chúng tôi ghi nhận 7 TH đạt kết quả tốt (phục hồi cả chức năng tiết niệu và sinh dục, chiếm 14,3%), 29 TH đạt kết quả trung bình (chỉ phục hồi một trong hai chức năng tiết niệu hoặc sinh dục, chiếm 59,2%), 13 TH còn lại đạt kết quả xấu (không hồi phục cả 2 chức năng tiết niệu và sinh dục, chiếm 26,5%) (Bảng 3). Bảng 3. Chất lượng cuộc sống Chất lượng cuộc sống Tốt Trung bình Xấu Số TH (%) 7 (14,3%) 29 (59,2%) 13 (26,5%) BÀN LUẬN Hai nhóm nguyên nhân thường gặp Tự cắt do rối loạn (RL) tâm thần 42,9%; bị cắt do mâu thuẫn tình cảm 42,9%. Theo Morrison SD(8), tại Mỹ năm 2017: tự cắt do RL tâm thần 55,8%; bị cắt do mâu thuẫn tình cảm 23,1%. Thời gian thiếu máu Thời gian thiếu máu được chúng tôi ghi nhận cũng có sự tương đồng so với các tác giả khác (Bảng 4). Bảng 4: So sánh thời gian với một số tác giả khác Thời gian (phút) Li GZ (6) (n = 11) Dương Quang Vũ (2) (n = 13) Biswas G (1) (n=36) Mcaninch JW (7) (n=17) Nghiên cứu này (n = 43) Thời gian thiếu máu toàn bộ 378±342 348±172 - - 444±207 Thời gian mổ 192±342 150±210 180±55 Thời gian thiếu máu lạnh - - 1080 960 990 Thời gian thiếu máu nóng - - 360 340 400 Bảo quản đoạn DV Được bảo quản 32 TH đều mổ đạt, thời gian thiếu máu lạnh 16,5 giờ. Theo Drewicz, nếu bảo quản tốt thời gian thiếu máu lạnh 24 giờ. Đây là ghép cơ quan tự thân. Cần xử lý và bảo quản đoạn DV trong môi trường lạnh càng sớm càng tốt. Không đề trực tiếp vào nước đá mà cho vào túi nylon rồi đặt vào bình nước đá hoặc bảo quản ở nhiệt độ - 40C. Phương pháp phẫu thuật 6 TH không có đoạn xa DV được phẫu thuật tạo hình mỏm cụt (hẹp niệu đạo 3 TH). 11 TH nối DV không vi phẫu, 1 TH đoạn xa dương vật sống được sau phẫu thuật, nhưng biến chứng hoại tử da, rối loạn cương và rối loạn cảm giác. 32 TH nối DV vi phẫu, kết quả 32 TH đều sống sau phẫu thuật, nhưng có 8 TH bị hẹp niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 285 đạo sau mổ (Bảng 2). Biến chứng liên quan đến phương pháp phẫu thuật Từ kết quả này cho thấy, phương pháp vi phẫu nối tĩnh mạch (TM), động mạch (ĐM), thần kinh (TK) lưng DV sẽ là giảm đáng kể biến chứng sau phẫu thuật. Theo Morrison MD(8Error! Reference source not found.) 2018, vi phẫu nối TM, ĐM, TK là tiêu chuẩn vàng để phục hồi chức năng DV (Bảng 5). Bảng 5: Tương quan giữa phương pháp phẫu thuật và biến chứng Phẫu thuật Hoại tử da RL cương RL cảm giác Không nối mạch máu và thần kinh (1 TH) 1 TH (100%) 1 TH (100%) 1 TH (100%) Nối TM lưng DV sâu (5 TH) 2 TH (40%) 3 TH (60%) 4 TH (80%) Nối TM, ĐM lưng DV (22 TH) 6 TH (27,3%) 9 TH (40,9%) 10 TH (45,5%) Nối TM, ĐM, TK lưng DV (5 TH) 1 TH (20%) 0 TH (0%) 0 TH (0%) Về chất lượng cuộc sống, chúng tôi ghi nhận kết quả tốt sau mổ, đạt được cả chức năng đường Tiết Niệu và chức năng sinh dục chiếm 14,3 %. Kết quả trên cũng khá tương đồng với tác giả Morison (Bảng 6). Bảng 6: Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Chất lượng cuộc sống Tốt Trung bình Xấu Chúng tôi 14,3% 59,2% 26.5% Morison 16,7% 52,3% 31% KẾT LUẬN Qua 49 TH vết thương đứt lìa dương vật trong 10 năm từ 2007 – 2017 tại hai trung tâm Tiết Niệu lớn tại Việt Nam, chúng tôi ghi nhận bệnh nhân thường trong độ tuổi lao động, còn hoạt động tình dục. Nguyên nhân thường gặp nhất là do bệnh nhân tự cắt do rối loạn tâm thần hoặc do bị người khác cắt (vợ hoặc bạn tình) do mâu thuẫn tình cảm. Việc xử lý, bảo quản đoạn dương vật bị đứt lìa tốt, đúng kỹ thuật, và phẫu thuật sớm là những yếu tố quan trọng giúp cuộc mổ thành công. Phãu thuật vi phẫu là cần thiết để đảm bảo sự thành công của phẫu thuật. Trong đó, việc nối tĩnh mạch và động mạch lưng dương vật giúp đảm bảo đoạn xa dương vật có thể sống được, giảm tỉ lệ biến chứng hoại tử da. Việc nối thần kinh lưng dương vật giúp giảm tỉ lệ rối loạn cương và rối loạn cảm giác dương vật sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Biswas G (2013). “Technical considerations and outcomes in penile replantation”. Semin Plast Surg, 27:205-210. 2. Dương Quang Vũ, Phạm Nam Việt (2004). “Vết thương đứt lìa dương vật: Nhân 10 TH tại BV Chợ Rẫy (1994 - 2003)”. Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(2):189. 3. El Harrech Y, Abaka N, Ghoundale O, Touiti D (2013). “Genital self-amputation or the Klingsor syndrome: Successful non- microsurgical penile replantation”. Urol Ann, 5: 305-308. 4. Ivanovski O, Stankov O, Kuzmanoski M, Saidi S, Banev S, Filipovski V, Lekovski L, Popov Z (2017). “Penile strangulation: two case reports and review of the literature”. The Journal of Sexual Medicine, 4(6):1775-1780. 5. Jezior JR, Brady JD, Schlossberd SM (2001). “Management of penile amputation injuries”. World J Surg, 25(12):1602-1609. 6. Li GZ, Man LB, He F, Huang GL (2013). “Replantation of amputated penis in Chinese men: A meta-analysis”. Zhonghua Nan Ke Xue, 19:722-726. 7. McAninch JW, Santucci RA (2002). “Genitourinary Trauma, In: Walsh PC et al (eds)”. Campbells Urology, W.B Saunders, pp.3707-3744. 8. Morrison SD, Shakir A, Vyas KS, Remington AC, Mogni B (2017). “Penile replantation: A Retrospective Analysis of Outcomes and Complications”. J Reconstr Microsurg, 33(4):227-232. 9. Reddy SVK, Basha AS, Sreenivas K (2014). “Penile injuries: A 10-year experience”. Canadian Urological Association Journal, 8(9-10):626-631. 10. Roche NA, Vermeulen BT, Blondeel PN, Stillaert FB (2012). “Technical recommendations for penile replantation based on lessons learned from penile reconstruction”. J Reconstr Microsurg, 28: 247-250. 11. Trần Quán Anh (2003). “Vết thương dương vật”. In Bệnh học Tiết niệu. NXB Y Học, pp.199-207. 12. Van der Merwe A, Graewe F, et al (2017). “Penile allotransplantation for penis amputation following ritual circumcision: a case report with 24 months of follow-up”. The lancet, 390(10099):1038-1047. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019