Vạt da cân cẳng tay nhánh xuyên động mạch quay đầu xa che phủ mất da cổ tay do phỏng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 168 VẠT DA CÂN CẲNG TAY NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH QUAY ĐẦU XA CHE PHỦ MẤT DA CỔ TAY DO PHỎNG Võ Văn Phúc*, Lê Thành Khỹm*, Phan Xuân Chính*, Lê Văn Lộc*, Tăng Thiện Quốc*, Phan Trung Hiếu*, Lê Xuân Giang*, Phạm Phước Tiến*, Hà Quang Lâm*,Nguyễn Thị Quỳnh Giao*, Khúc Thị Được*, Trần Thị Mỹ Hạnh*, Lý Thị Minh Tâm*, Phan Thị Phương Trang*, Ngô Thị Thanh Loan*, Phạm Thị Bích Vân*, Trần Lê Thanh Thảo* TÓM TẮT Mục tiêu: Che phủ mất da một phần cổ tay do phỏng bằng vạt da cân cẳng tay có nhánh xuyên động mạch quay (NXĐMQ) đầu xa mà không thể ghép da mỏng hay không có điều kiện làm vi phẫu được. Phương pháp: Tạo vạt da cân cẳng tay trước có cuống mạch NXĐMQ đầu xa che phủ khuyết hổng cổ tay lộ gân xương với chiều dài < 10cm tính từ nếp gấp cổ tay. Kết quả: 34 bệnh nhân mất da cổ tay do phỏng; toàn là nam; mất da trước cổ tay 26 trường hợp (76,5%), trước trong cổ tay 5 trường hợp (14,6%), trước và sau cổ tay 3 trường hợp (8,9%). Tất cả được dùng vạt da cân cẳng tay NXĐMQ: 29 trường hợp tốt (85,3%), 5 trường hợp khá (14,7%), không có thất bại; ra viện sau làm vạt da trung bình 7,5 ngày. Kết luận: Dùng vạt da cân cẳng tay cuống đầu xa NXĐMQ cho kết quả tốt 85,3% trong những khuyết hổng một phần mặt trước, bên hay sau cẳng tay chiều dài ≤ 10cm, lộ gân xương không thể ghép da mỏng được, đỡ phải dùng những phẫu thuật lớn phức tạp hơn hoặc phải cắt cụt đáng tiếc. Từ khóa: Vạt da cân, vạt nhánh xuyên, nhánh xuyên đầu xa động mạch quay. ABSTRACT USING THE FOREARM FASCIOCUTANEOUS FLAP BASED ON DISTAL PERFORATORS OF THE RADIAL ARTERY COVERAGE THE SKIN DEFECTS OF THE WRIST Vo Van Phuc, Le Thanh Khym, Phan Xuan Chinh, Le Van Loc, Tang Thien Quoc, Phan Trung Hieu, Le Xuan Giang, Pham Phuoc Tien, Ha Quang Lam, Nguyen Thi Quynh Giao, Khuc Thi Đuoc, Tran Thi My Hanh, Ly Thi Minh Tam, Phan Thi Phuong Trang, Ngo Thi Thanh Loan, Pham Thi Bich Van, Tran Le Thanh Thao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 168 – 173 Objectives: Using the forearm fasciocutaneous flap based on distal perforators of the radial artery coverage the soft-tissue defects of the wrist with exposed tendons, joints, and bone by the burns. Methods: Design the forearm fasciocutaneous flap based on distal perforators of the radial artery depend on the anatomical landmark of the perforators of the radial artery, for covering the soft-tissue defects, which are less than 10cm of the length, in the wrist with exposed tendons, joints, and bone by the burns. Results: 34 patients with the soft-tissue defects of the wrist by the burns; in most cases is man; the anterior wrist 26 cases (76.5%), the antero-medial wrist 5 cases (14.6%), the antero-posterior 3 cases (8.9%). Treatment with the forearm fasciocutaneous flap based on distal perforators of the radial artery: Good 29 cases (85.3%), passable good 5 cases (14.7%), no defeated; they are discharged after the using this flap 7.5 days. *Khoa Phỏng–Tạo Hình, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Võ Văn Phúc, ĐT: 0938700028. Email: phuchuong96@gmail.co Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 169 Conclusions: Using the forearm fasciocutaneous flap based on distal perforators of the radial artery coverage the soft-tissue partial defects of the wrist with exposed tendons, joints, and bone by the burns with successful results 85.3%, for avoiding the complicated operation or amputation in the forearm. Keywords: The fasciocutaneous flaps; perforator flaps; perforators of distal radial arteries. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong giai đoạn phát triển kinh tế hiện nay, mặc dù tai nạn đã được cảnh báo nhiều. Tuy nhiên, con người vẫn không tránh khỏi những tai nạn phỏng đáng tiếc xãy ra do thiếu hiểu biết về an toàn trong lao động và sinh hoạt hàng ngày. Tại khoa Phỏng bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ phỏng ngày càng cao nhất là phỏng điện, thương tổn thường gây hoại tử cổ tay, lộ gân cơ, thần kinh, mạch máu, xương, khớpmà đa số không thể ghép da được hay bệnh nhân (BN) không có điều kiện làm vạt vi phẫu. Đây là một khó khăn trong điều trị mà chúng tôi thường gặp phải. Để bảo tồn chi thể, cố gắng giữ lại phần nào hình dáng cẳng bàn tay cho bệnh nhân không thể ghép da hay dùng kỹ thuật vi phẫu được; dựa trên sự phân phối mạch máu phong phú nuôi dưỡng vùng cẳng tay trước(1,2,3,7,8) nên chúng tôi che phủ chỗ khuyết bằng vạt da – cân cẳng tay đầu xa nhánh xuyên động mạch quay (ĐMQ) cho những trường hợp mất da vùng cổ tay một phần trước, bên hay sau ở những bệnh nhân phỏng nhằm mục tiêu sau. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Che phủ những tổn thương mất da và mô mềm một phần ở mặt trước bên hay sau cổ tay do phỏng bằng vạt da cân cẳng tay đầu xa với cuống nhánh xuyên từ động mạch quay. Mục tiêu cụ thể Nắm vững điểm mốc giải phẫu của nhánh xuyên từ động mạch quay. Mổ cắt lọc hoại tử cổ tay sớm để nhanh chóng chuyển vạt da thích hợp. Đánh giá kết quả khi dùng vạt da cân cẳng tay NXĐMQ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân phỏng có tổn thươngphần mềm một phầnở mặt trước, bên hay sau cổ tay, còn động mạch quay, chiều dài vết thương không quá 10cm tính từ nếp gấp cổ tay. Công trình được thực hiện tại khoa Phỏng – Tạo hình bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2016 đến tháng 1/2018. Tiêu chuẩn loại trừ Mất da lên 1/3 giữa hay 1/3 trên cẳng tay không còn mô mềm do các nhánh xuyên của ĐMQ nuôi dưỡng. Loại hình nghiên cứu Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng. Cỡ mẫu 34 trường hợp bị mất da cẳng tay do phỏng lộ gân, xương, mạch máu mà không thể ghép da hay không có điều kiện làm vi phẫu được. Thực hiện phẫu thuật Khám chọn bệnh đúng chỉ định, cho xét nghiệm tiền phẫu. Mổ cắt lọc hết hoại tử (1, 2, 3 lần tùy vào tổn thương). Chuyển vạt da cân cẳng tay cuống đầu xa che phủ chỗ khuyết dưới gây mê nội khí quản: Thiết kế vạt Trục vạt là đường thẳng nối từ điểm giữa trước khuỷu tới mỏm trâm quay (tương ứng đường đi của động mạch quay). Đo kích thước tổn thương khuyết hổng ở cổ tay để có kích thước vạt điểm xoay trên trục vạt và cách bờ trên mất da #1 – 2 cm; lấy vạt da - cân có kích thước thích hợp ở măt trước cẳng tay nơi 1/3 giữa hay trên. Chiều ngang tối đa ở cổ tay: từ gân cơ duỗi dài ngón cái (phía bờ quay) tới gân cơ trụ sau (phía bờ trụ); chiều dài vạt có thể lấy tới nếp gấp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 170 khuỷu(7). Thực tế, tùy theo kích thước mất da mà lấy vạt da thích hợp. Chú ý lấy chiều dài vạt đủ dài, để phòng khi quay thiếu hụt chiều dài vạt (Hình 1). Hình1: Thiết kế vạt da Garrot ở cánh tay sau dồn máu. Rạch da theo hình vẽ, bóc tách xuống lấy cả cân để bảo đảm mạch nuôi. Tách từ trên xuống và từ trong ra ngoài. Chú ý không tách xuống quá điểm xoay để bảo đảm còn cuống mạch nuôi (Hình 2). Xoay vạt che chỗ khuyết ở cổ tay, khâu cố định vạt, dẫn lưu có hút liên tục dưới vạt (Hình 3). Khâu giảm diện tích và ghép da mỏng che chỗ lấy vạt. Băng gạc mỡ trên vạt và chỗ ghép da. Đặt nẹp cẳng bàn tay. Sau mổ dùng kháng sinh hay không tùy lúc mổ đánh giá thương tổn. Ghi nhận kết quả, tai biến chảy máu, tụ máu dưới vạt, hoại tử vạt Thay băng sau 48 giờ và cắt chỉ sau 7 ngày. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Tốt: vạt da sống tốt. Khá: có hoại tử đầu vạt< 1cm, phải cắt lọc khâu lại hay ghép da mỏng sau đó. Trung bình: hoại tử nửa vạt. Xấu (thất bại): hoại tử hoàn toàn vạt da. Hình 2: Cắt lọc và tạo vạt da Hình 3: Cố định vạt và dẫn lưu Thu thập phân tích và xử lý số liệu Thu thập với bảng biểu mẫu soạn trước. Dùng chương trình SPSS 20 và STATA 10.0 Các trung bình và độ lệch chuẩn sẽ tính cho các biến số liên tục; các tỷ lệ tính cho các biến số rời; nêu lên mối liên hệ nếu có giữa các yếu tố với ý nghĩa thống kê. Dùng phép kiểm T để so sánh với các số trung bình, phép kiểm 2 hay Phi & Cramer’s V hoặc chính xác Fisher để so sánh các biến rời. Tất cả phép kiểm đều 2 đuôi, ngưỡng có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Tổng số bệnh phỏng: 34 bệnh nhân. Tuổi: Trung bình là 39 tuổi, nhỏ nhất 17 tuổi, lớn nhất 63 tuổi. Tập trung nhiều ở tuổi 34 - 40 (67,6%). Giới: Toàn bộ là nam, 34 trường hợp. Tác nhân gây phỏng: Điện: 27 (79,4%); Điện tia lửa điện: 5 (14,7%), tia lửa điện: 2 (5,9%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 171 Vị trí tổn thương mất da Bảng 1: Vị trí mất da ở cẳng tay Vị trí Số lượng Trước cẳng tay 26 (76,5%) Trước trong cẳng tay 5 (14,6%) Trước và sau cẳng tay 3 (8,9%) Cộng 34 (100%) Đa số ở mặt trước cẳng tay 26 trường hợp. Có 3 trường hợp vừa cả trước sau, lộ 1 phần 2 xương cẳng tay, có chỉ định cắt cụt của chuyên khoa chỉnh hình nhưng BN không đồng ý. Kích thước tổn thương Trung bình 34,97 cm2, nhỏ nhất: 4 cm2, lớn nhất: 80 cm2. Tập trung ở khoảng 20 42 cm2 chiếm 91,2% các trường hợp. Các cơ quan thường bị lộ ra Bảng 2: Cơ quan thường bị lộ trần Cơ quan Số lượng Gân 16 (47,1%) Gân xương 12 (35,3%) Gân, xương, m-máu, Tkinh 6 (17,6% Cộng 34 (100%) Đa số là lộ gân cơ 16 trường hợp (47,1%) và gân xương 12 trường hợp (35,3%). Số lần mổ cắt lọc hoại tử Trung bình 3 lần, ít nhất 1 lần, nhiều nhất 6 lần. Tập trung ở khoảng 2-4 lần chiếm 79,5% các trường hợp. Thời điểm chuyển vạt da Trung bình 26,5 ngày, ít nhất 7 ngày, lớn nhất 49 ngày. Tập trung nhiều nhất vào 18 - 32 ngày chiếm 73,5% các trường hợp. Kích thước vạt da Trung bình 58,35 cm2, nhỏ nhất 8 cm2, lớn nhất 105 cm2. Tập trung nhiều nhất vào 48 60 Cm2 chiếm 76,5% các trường hợp. Đánh giá kết quả Tốt 29 trường hợp (85,3%), Khá 5 trường hợp (14,7%). Không có trung bình và xấu. Biểu đồ 1: Đánh giá kết quả Các tai biến-biến chứng(TB-BC) thường gặp Biểu đồ 2: Các tai biến và biến chứng hay gặp (số trường hợp) Thời gian từ ngày làm vạt da tới ra viện Trung bình 7,5 ngày, ít nhất 3 ngày, lớn nhất 15 ngày. Tập trung nhiều nhất vào 7 8 ngày chiếm 79,4% các trường hợp. Thời gian nằm viện Trung bình 38 ngày, ít nhất 17 ngày, lớn nhất 88 ngày. Tập trung nhiều nhất vào 24 45 ngày chiếm 79,4% các trường hợp. BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu Trong nhóm nghiên cứuchúng tôi, toàn là nam (100%), tuổi trung bình 39 tuổi. Đây là đối tượng lao độngchínhcủa xã hội. Nói về tác nhân phỏng phần lớn là điện tia lửa điện 27 (79,4%), phần lớn xãy ra trong lao động và sinh hoạt hàng ngày. Có sự phù hợp với xu thế đà phát triển của xã hội hiện nay. 29 5 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 S ố lư ợ ng Kết quả Tốt Khá T.bình Xấu 2 5 27 Rách ĐM quay (5.9%) Hoai tử đầu vạt từ 1cm trở lại (14.7%) Không TB-BC (79.4%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 172 Vị trí tổn thương ở cẳng tay Đa số ở mặt trước cẳng tay 26 trường hợp chiếm (76,5%), một số ít lấn sang trước trong (5 trường hợp) và có 3 trường hợp lan ra sau cổ tay. Qua nghiên cứu cho thấy tổn thương càng vòng ra sau càng khó cho việc che phủ bằng vạt da cân cẳng tay. Tuy nhiên trong nghiên cứu chúng tôi cả 3 trường hợp này đếu có chỉ định cắt cụt của chuyên khoa chỉnh hình nhưng vì bệnh nhân không đồng ý nên chúng tôi mạo muội làm vạt da này cũng với hy vọng mong manh! Nhưng kết quả thành công bước đầu. Kích thước vết thương và kích thước vạt da Diện mất da của chúng tôi trung bình 34,97 cm2 (tức khoảng 5 hay 6 cm chiều cao tính từ nếp gấp cổ tay), so với Đỗ Lương Tuấn(4) (38,67 cm2), kích thước của chúng tôi nhỏ hơn. Tuy nhiên trong giới hạn này việc phủ vạt da không đáng lo ngại về kích thước vạt. Trong nhóm này, kích thước vạt da trung bình của chúng tôi khoảng 58,35 cm2 là che kín được chỗ khuyết; nhỏ hơn với Đỗ Lương Tuấn(4) (58,96 cm2). Kinh nghiệm là cần lấy vạt dài hơn dự tính 1 – 2 cm để dễ dàng trong lúc che phủ. Với 3 trường hợp sau cắt lọc mất da đến # 10 cm chiều cao nên phải lấy vạt lên gần tới nếp gấp khuỷu. Tác giả El- khatib(5) với kích thước vạt 8 x 14 cm, Đỗ Lương Tuấn(4) có vạt 5,5 x 12 cm lành tốt. Nhóm chúng tôi có vạt 8 x 13 cm lành tốt, có lẽ do cuống vạt mình phải uốn cong hơn để không gấp khúc mạch nuôi nên chiều dài lớn hơn Đỗ Lương Tuấn. Qua nghiên cứu thấy mặc dù tổn thương có > 7 cm chiều cao từ nếp gấp cổ tay, sự phân bố mạch nuôi tuy có ít hơn ởvị trí 2 cm và 7 cm từ nếp gấp cổ tay(1,7) nhưng vẫn tồn tại mạch nuôi và chúng ta cũng có thể dùng vạt nhánh xuyên ĐMQ từ nửa trên để che khuyết hỗng ở nửa dưới cẳng tay với sức sống khá mạnh(3,4,5,7). Tác giả Ionnis và Ignatidis(6) còn dùng vạt này để che những tổn thương ở cổ tay và bàn tay. Như vậy: Nhờ hiện hữu các nhánh xuyên của động mạch quay vùng cẳng tay trước(1,7), từ đó có thể lấy vạt da cân hay cân mỡ(4) che phủ chỗ khuyết hỗng ở cẳng tay, cổ tay, để tránh phải dùng những phẫu thuật lớn hơn, phức tạp hơn hay phải cắt cụt cẳng bàn tay. Trước đây, các tác giả đã dùng mạch quay làm động mạch cung cấp máu cho vạt(7) nhưng chúng tôi chỉ dùng những nhánh xuyên của động mạch quay, lấy cả da và cân để che phủ nơi lộ gân xương với cuống đầu xa(1,2,3,8) hãy còn an toàn. Có một số tác giả chỉ dùng vạt cân mỡ thôi(3,4,5,8). Cần nắm rõ 3 vị trí quan trọng của các cuống mạch ở vị trí dưới nếp khuỷu 4 cm, trên nếp cổ tay 7 cm và 2 cm phải tuyệt đối tôn trọng. Tùy thuộc cuống đầu gần hay xa mà hy sinh nhóm cuống mạch dưới hay trên. Số lần mổ cắt lọc hoại tử và thời điểm làm vạt da Trung bình phải cắt lọc 3 lần mới làm vạt che phủ được, nhóm chúng tôi tập trung vào khoảng 2 - 3 lần cắt lọc (64,8%). Tuy nhiên cũng tuỳ vào tính chất tổn thương và thời điểm nhập viện mà có sự thay đổi chút ít không đáng kể. Có 1 trường hợp mổ cắt lọc 6 lần mới làm vạt. Thời điểm làm vạt da của chúng tôi trung bình 26 ngày (tập trung vào 18 - 32 ngày chiếm 73,5%) có lâu hơn Đỗ Lương Tuấn(4) (2 tuần - 48%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,000 < 0,05). Có lẽ do bệnh nhân chúng tôi nhập viện trễ hơn nên mổ chậm hơn. Tuy vậy, sau làm vạt thì trung bình sau 7,5 ngày là ra viện (79,4%) so với Đỗ Lương Tuấn(4) lành sau 8,7 ngày (96,77%). Sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,000 < 0,05). Như vậy có lẽ do phải cắt lọc lại nhiều lần mà làm kéo dài thời điểm làm vạt da. Do đó chúng ta cần cắt lọc triệt để và sớm hơn để nhanh chóng làm vạt che phủ tổn khuyết. Đánh giá kết quả dùng vạt da Nhóm chúng tôi đạt tốt 29 trường hợp (85,3%) vạt da sống tốt, khá 5 trường hợp (14,7%): vạt da có hoại tử mép vạt < 1 cm cần cắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 173 lọc sau đó và khâu kín được. Không có trường hợp nào hoại tử ½ hay toàn vạt. So với Đỗ Lương Tuấn(4) đạt tốt 77,42%, khá 19,5%. Sự khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05). Qua nghiên cứu thấy rằng sự tưới máu của vạt rất phong phú(4,5,7), mặc dù tổn thương khá lớn khiến vạt rộng hơn cũng tăng phần lo lắng khi làm vạt; tuy vậy kết quả bước đầu cũng có phần khích lệ! Mặc dù vậy nhưng mẫu hãy còn nhỏ, chúng tôi sẽ còn nghiên cứu thêm. Các tai biến và biến chứng hay gặp Rách động mạch quay: 2 trường hợp (5,9%) do lúc mổ, bóc tách gốc vạt kéo cao nên rách ĐMQ phải khâu lại nhưng kết quả tốt. Do đó nên cẩn thận khi làm gọn cuống. Hoại tử mép vạt đầu xa cũng cần chú ý không nên làm vạt quá mỏng, cần lấy cân sâu theo vạt để máu nuôi tốt hơn và dừng lại ngang vị trí điểm xoay phía bờ quay của vạt. Một chú ý khi làm vạt: Cần lấy chiều dài củavạt đủ che phủ dài hơn dự tính 1 – 2 cm, phòng khi gốc quay lớn làm vạt thiếu hụt. Khi bóc vạt nhớ bao gồm cân cơ về phía vạt để giữ gìn mạch nuôi. Ưu điểm của vạt da cân là chỉ bóc tách vạt một lần ở mặt phẳng cân- cơ; trong khi vạt cân mỡ phải tách 2 lần: 1 ở da- mỡ và 1 ở cân – cơ. Thời gian sẽ lâu hơn vạt da – cân. KẾT LUẬN Có 3 nhóm mạch xuyên từ động mạch quay ra nuôi da ở mặt trước cẳng tay: 4cm dưới nếp gấp khuỷu, 7 cm và 2 cm trên nếp gấp mặt trước cổ tay. Đây là cơ sở nuôi vạt da –cân vùng mặt trước cẳng tay. Thời điểm chuyển vạt da cân che chỗ khuyết khi hoại tử cổ tay đã được cắt lọc sạch. Cần lấy vạt da đủ dài, bóc tách vạt cẩn thận và cố định vạt không căng. Kết quả tốt khi dùng vạt cân da cẳng tay che chỗ khuyết cổ tay, sức sống cao, không đòi hỏi kỹ thuật cao. Thiết nghĩ đây là một vạt da-cân cần thiết cho những thương tổn khuyết hỗng cổ tay trước và trong, có thể thực hiện ở tuyến cơ sở, để hạn chế bớt những phẫu thuật lớn phức tạp hơn khi bệnh nhân không có điều kiện, hoặc phải chấp nhận cắt cụt cẳng bàn tay đáng tiếc xảy ra. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Masquelet AC and Gilbert A (1995), Forearm flaps", Transfers from the upper limb, Martin Dunitz, London, pp: 66-71. 2. Chang J (2010), "Radial artery perforator flap", Hand Surg Am. 35(2), pp. 308-11. 3. Chang SM et al. (2003), "Distally based radial forearm flap with preservation of the radial artery: Anatomic, experimental, and clinical studies", Microsurgery, pp. 328-337. 4. Đỗ Lương Tuấn (2010), "Nghiên cứu, ứng dụng vạt cân mỡ cẳng tay dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay che phủ khuyết hỗng cổ tay trước do điện cao thế ", Y học thành phố Hồ Chí Minh. 14(4), pp. 82-87. 5. El-Khatib et al (1977), "Island Adipofascial Flap Based on Distal Perforators of the Radial Artery: An Anatomic and Clinical Investigation", Plastic & Reconstructive Surgery. 100(7), pp. 1762- 1766. 6. Ignatiadis IA et al (2008), "Treatment of complex hand trauma using the distal ulnar and radial artery perforator-based flaps", Injury. 39(3), pp. 116-24. 7. Nguyễn Huy Phan (1999), Vat da cân cẳng tay, Kỹ thuật vi phẫu mạch máu - thần kinh thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng, Khoa học & kỹ thuật, Hà Nội, 267-289. 8. Weinzweig N, Chen L and Chen ZW (1994), "The distally based radial forearm fasciosubcutaneous flap with preservation of the radial artery: an anatomic and clinical approach", Plast. Reconstr. Surg. 94(5), pp. 675-684. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018