Vận chuyển người bệnh phẫu thuật thần kinh bằng đường hàng không

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan 1 VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT THẦN KINH BẰNG ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG Lê Điền Nhi TÓM TẮT Sự vận chuyển các người bệnh (NB) được thực hiện hoặc bằng xe cứu thương hoặc bằng đường hàng không (phi cơ, trực thăng), tùy thuộc vào bệnh lý của NB, điều kiện địa dư và thời tiết. Với những người bệnh bị chấn thương sọ não (CTSN), chấn thương cột sống (CTCS) nặng, đa chấn thương hay những người bệnh bị đột quỵ, bệnh lý não bộ nặng cần can thiệp phẫu thuật sớm, nếu được chăm sóc tích cực và vận chuyển mau lẹ đến những bệnh viện hay Trung tâm Y khoa có chuyên khoa sâu với nhiều phương tiện hồi sức và phẫu thuật thì kết quả điều trị có thể tốt hơn. Ở Việt Nam, hiện nay cũng có hệ thống phi cơ trực thăng của quân đội và của Hàng không Việt Nam. Tác giả trình bày tổng quan về việc vận chuyển bằng đường hàng không các loại bệnh lý kể trên với việc chăm sóc, theo dõi và hồi sức tích cực trong khi vận chuyển của đội ngũ nhân viên y tế chuyên sâu nhằm mục đích cải tiến kết quả điều trị và giúp giảm tỉ lệ tử vong. Từ khóa: vận chuyển người bệnh bằng đường hàng không, chấn thương sọ não, chấn thương cột sống ABSTRACT AIR EVACUATION OF THE NEUROSURGICAL PATIENT Le Dien Nhi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 – No. 6 - 2019: 01 – 09 The transport of the patients is realized by ground vehicle or by air plane depends on pathological signs of the patients, geographical conditions and weather conditions. Rapid transport by air (AE: Air Evacuation) with effective medical care en route has markedly changed the way in which head, spine – injured patients and stroke patients can be managed and transported from the field to facilities that offer definitive neurosurgical care. In VietNam, now there are the activities of Army helicopter system and VietNam Airline helicopter system. The author presents the over-view of the Air Evacuation of the Neurosurgical Patient with an accurate evaluation of the patient’s neurological condition, acute stabilization, and in-transport medical management during AE to hit the mark of improving the treatment result and reducing the fatal casualty. Key word: air evacuation, head-injured patient, spine-injured patient VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH CẦN PHẪU THUẬT THẦN KINH BẰNG ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG Lượng giá ban đầu người bệnh bị chấn thương sọ não và các bệnh lý về sọ não nặng Khi đường thông khí của người bệnh (NB) được an toàn và NB đã ổn định về mặt huyết động học thì cần sự đánh giá ban đầu về thần kinh với thang điểm Glasgow (GCS: Glasgow Coma Scale)(3,6)(Bảng 1). Nếu có ghi chữ “T” theo sau điểm đáp ứng lời nói chỉ dẫn là NB được đặt nội khí quản. Đáp ứng “gồng cứng mất vỏ” và “gồng cứng mất não” có nghĩa là tình trạng người bệnh nặng (Hình 1, 2). Khám đồng tử rất có giá trị vì có thể cung cấp những thông tin về máu tụ trong sọ và tụt não. Cần dùng đèn sáng chiếu trực tiếp vào mắt *Chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh, Tham vấn Ngoại Thần kinh tại Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Điền Nhi ĐT: 0909025672 Email: lediennhi@yahoo.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6* 2019 2 để lượng định độ lớn và phản xạ của đồng tử. Bảng 1. Thang điểm Glasgow Mở mắt Đáp ứng lời nói Đáp ứng vận động Tự nhắm và mở mắt: 4đ Trả lời đúng câu hỏi, định hướng tốt: 5đ Thi hành được các y lệnh về vận động: 6đ Chỉ mở mắt khi có kích thích với tiếng động: 3đ Có lầm lẫn trong khi trả lời câu hỏi: 4đ Kích thích đau phản ứng chính xác: 5đ Chỉ mở mắt khi có kích thích đau: 2đ Chỉ nói những tiếng vô nghĩa: 3đ Kích thích đau phản ứng không chính xác: 4đ Không mở mắt dù có kích thích đau: 1đ Ú ớ không thành tiếng rõ ràng: 2đ Kích thích đau gồng cứng mất vỏ: 3đ Hoàn toàn im lặng: 1đ Kích thích đau gồng cứng mất não: 2đ Kích thích đau hoàn toàn không đáp ứng: 1đ Hình 1. Đáp ứng “Gồng cứng mất vỏ. Nguồn: Netter Neurology, 2012, Saunders, an imprint of Elsevier Inc(2) Hình 2. Đáp ứng “gồng cứng mất não” Nguồn: Netter Neurology, 2012, Saunders, an imprint of Elsevier Inc(2) Phân loại chấn thương sọ não (CTSN) CTSN được xếp loại theo 3 phương pháp: Mức độ nặng, cơ chế gây chấn thương và hình thái. Mức độ nặng Nhẹ: GCS 13-15; Vừa: GCS 9-12; Nặng: GCS ≤ 8. Người bệnh bị CTSN nặng thì 90% trong tình trạng hôn mê. Cơ chế CTSN do vật tù (như trong tai nạn xe ô tô, đầu bị đập vào kính chắn gió); CTSN xuyên thấu do 1 viên đạn bắn vào sọ hoặc bị đâm vào đầu bằng dao. Cần phân biệt là có hay không có vào màng cứng. Hình thái Hai loại chính là nứt sọ và các thương tổn trong sọ. Các loại chấn thương sọ não đặc biệt Nứt sọ Có thể là nứt sọ đường thẳng hay nứt sọ hình sao, nứt sọ lõm sọ hay nứt sọ không lõm sọ, nứt sọ hở hay nứt sọ kín. Dấu hiệu lâm sàng có thể chỉ dẫn là nứt sọ gồm xây xát da đầu hoặc rách da đầu hình sao. Vết rách da đầu phải được rửa sạch, cắt lọc và khâu lại vì có thể gây mất máu. Da đầu phải được băng ép kín để tránh mất máu. Sờ nhẹ nhàng vùng nầy với bàn tay mang găng có thể phát hiện lõm sọ, mảnh xương vỡ. Dấu hiệu Battle (bầm sau tai) và dấu hiệu bầm quanh mắt (raccoon’s eyes: mắt gấu trúc) là chỉ dẫn của vỡ sàn sọ. Các dấu hiệu khác là dịch não tủy trong rò từ tai hay mũi hoặc liệt dây thần kinh VII. CT-Scan đầu với cửa sổ xương cho thấy rõ nứt sọ. Nứt sọ cũng thường phối hợp với một thương tổn trong sọ như một máu tụ hay dập não. Các thương tổn trong sọ có thể khu trú như máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não và dập não hoặc là thương tổn lan tỏa như tổn thương trục lan tỏa (Diffuse Axonal Injury: DAI) và chấn động não nhẹ (mild concussion). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan 3 Máu tụ ngoài màng cứng (Epidural hematoma) Máu tụ ngoài màng cứng (MTNMC) là máu tụ đóng cục nằm giữa màng cứng và mặt trong của hộp sọ, có hình thấu kính 2 mặt lồi (Hình 3), thường do nứt sọ và rách động mạch màng não giữa nhưng cũng có thể chảy máu từ thương tổn tĩnh mạch. Người bệnh có thể có “khoảng tỉnh”, sau đó NB rơi vào hôn mê. Loại này chiếm độ 1% số CTSN, điều quan trọng là phải chẩn đoán sớm để mổ kịp thời mới cứu sống được NB. Tỉ lệ tử vong gia tăng từ 0%, đến 9%, đến 20%, lần lượt với NB không bị hôn mê, lơ mơ, và hôn mê sâu trước khi can thiệp phẫu thuật. Chẩn đoán được và điều trị phẫu thuật sớm làm hạ tỉ lệ tử vong từ 20-55% xuống còn 5 - 10%(6). Hình 3. Sơ đồ cho thấy nứt sọ vùng đính trái và máu tụ ngoài màng cứng bên dưới. Nguồn: Diagnostic Imaging BRAIN, Osborn AG (2010), Second edition, Amirsys Publishing, Inc(5) Máu tụ dưới màng cứng cấp tính (Acute subdural hematoma) Máu tụ dưới màng cứng (MTDMC) là máu tụ nằm giữa màng cứng và não, trên CT-Scan có dạng mặt lồi (Hình 4). Loại máu tụ nầy thường gặp hơn MTNMC, xảy ra ở độ 30% số CTSN, thường do rách các tĩnh mạch bắt cầu giữa các xoang tĩnh mạch và não hoặc do rách bề mặt não. Trong nhiều lô nghiên cứu tử vong lên đến 60% và thường phối hợp với tổn thương não bên dưới. Cần phải mau chóng dùng thuốc làm giảm áp lực trong sọ, ví dụ như mannitol, và mổ lấy máu tụ. Trong 1 nhóm nghiên cứu 82 NB bị MTDMC cấp tính, những NB được mổ trong vòng 4 giờ có tỉ lệ tử vong 30% so với tỉ lệ tử vong 90% nếu phẫu thuật để muộn hơn 4 giờ(6). Vì vậy, điều quan trọng là phải vận chuyển thật nhanh các NB này đến nơi có chuyên khoa Ngoại Thần kinh. Hình 4. Sơ đồ máu tụ dưới màng cứng cấp tính bán cầu gây chèn ép bán cầu não trái, có dập não xuất huyết và tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI). Nguồn: Diagnostic Imaging BRAIN, Osborn AG (2010), Second edition, Amirsys Publishing, Inc(5) Máu tụ trong não (Intracerebral hematoma) Máu tụ trong não (MTTN) là máu tụ nằm trong nhu mô não, do chấn thương hoặc do đột quỵ vì tăng huyết áp hoặc do vỡ túi phình mạch máu não hay dị dạng động-tĩnh mạch não. MTTN có thể gây hiệu ứng khối choán chỗ nhiều cần phải mổ lấy máu tụ, đặc biệt khi loại máu tụ này nằm trong thùy thái dương gần thân não (Hình 5). Hình 5. Máu tụ trong não ở hạch nền bên trái do Đột quỵ bởi tăng huyết ápmáu có đổ vào hệ thống não thất bên. Nguồn: Diagnostic Imaging BRAIN, Osborn AG (2010), Second edition, Amirsys Publishing, Inc(5) Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6* 2019 4 Dập não (Contusion) Dập não thường gặp ở CTSN, thường gặp ở vùng trán hay ở cực thái dương, do cơ chế giảm tốc nhanh. Trong thời gian nhiều giờ hay nhiều ngày phần dập não nầy tiến triển thành máu tụ trong não gây ra hiệu ứng khối choán chỗ, làm tăng áp lực trong sọ và cần mổ lấy máu tụ ra (Hình 6). Hình 6. Axial Flair MR cho thấy dập não ở vỏ não thái dương và hồi thẳng của thùy trán (các mũi tên trắng). Nguồn: Diagnostic Imaging BRAIN, Osborn AG (2010), Second edition, Amirsys Publishing, Inc(5) Tổn thương sợi trục lan tỏa (Diffuse axonal injury: DAI) Hình 7. Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI) với nhiều ổ xuất huyết ở thể chai và phần thân não trên. Nguồn: Diagnostic Imaging BRAIN, Osborn AG (2010), Second edition, Amirsys Publishing, Inc(5) DAI là kết quả của các sợi trục bị xé rách trong lúc giảm tốc nhanh của não. Những người bệnh bị tổn thương sợi trục lan tỏa nặng chiếm đến 36% các NB bị CTSN với triệu chứng lâm sàng gồng cứng mất vỏ hay gồng cứng mất não và thường bị tàn phê nặng nếu còn sống sót. CT- Scan não có thể cho thấy những dập não điểm nhỏ trên toàn thể não và MRI có thể cho thấy các thay đổi ở chất trắng, đặc biệt ở thể trai (Hình 7). Tránh các tổn thương thứ phát khi vận chuyển người bệnh Thương tổn nguyên phát xảy ra lúc bị chấn thương gây tổn thương trực tiếp lên hộp sọ, não bộ và các mô xung quanh. Thương tổn thứ phát xảy ra sau đó, gồm có sự phát triển phù não, xuất huyết trong sọ như MTNMC hoặc MTDMC và xuất huyết trong não. Thiếu oxy trong não (Hypoxemia) và thiếu máu não gây nhồi máu não (Ischemia) có thể do tăng áp lực trong sọ và/ hoặc do shock. Dù nhân viên y tế không thể ngăn cản hay kiểm soát được tổn thương nguyên phát, họ có thể giúp giảm được tác hại của tổn thương thứ phát(3,4,6). Để giảm bớt các tác hại đó cần phải thực hiện các nguyên tắc sau đây(6): Ổn định thật nhanh đường thông khí, thở, và tuần hoàn. Chuyển NB nhanh chóng đến nơi có đầy đủ phương tiện y khoa chuyên ngành và hồi sức tích cực. Nếu vận chuyển NB bằng xe cứu thương mất quá nhiều thời gian vì quá xa hoặc đường đi không thông thoáng hoặc ở vùng đồi núi khó di chuyển hay ở biển đảo xa bờ thì vận chuyển NB bằng đường hàng không là thuận lợi nhất. Tuy nhiên, người chỉ huy đội nhân viên y tế cần cân nhắc mọi yếu tố liên quan đến tình trạng NB để quyết định việc chọn phương tiện vận chuyển NB: bằng xe cứu thương hay bằng đường hàng không. Giúp tối ưu tình trạng huyết động học và tình trạng thở oxy của NB trong khi vận chuyển. Cần phải tránh giảm oxy máu (Hypoxemia) và giảm dung lượng máu (Hypovolemia). Vì vậy theo ý kiến chúng tôi cần có đội ngũ chuyển vận gồm nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên gây mê, ) được huấn luyện kỹ về chuyên môn, có nhiều kinh nghiệm trong hồi sức cấp cứu, ít nhất đã phục vụ trong chuyên ngành 3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan 5 năm, cũng như cần liên lạc thường xuyên với các chuyên gia y tế ở nơi sẽ chuyển NB đến để thông báo và trao đổi về tình hình diễn tiến của người bệnh. Hệ thống vận chuyển NB bằng đường hàng không của nước ta còn non trẻ so với các nước tiên tiến, tuy vậy cũng cần trang bị phương tiện và dụng cụ y khoa tối thiểu trên phi cơ để nhân viên y tế có thể cấp cứu hồi sức cho NB trong khi vận chuyển. Nhiệm vụ của nhóm vận chuyển là phải nhận biết các thay đổi mơ hồ từ lúc bắt đầu vận chuyển cho đến điểm đến. Ba yếu tố quan trọng nhát là mức độ của tình trạng tri giác, chức năng đồng tử, và vận động của các chi. Sự giảm GCS 2 điểm giữa các lần khám thường là một chỉ dẫn về sự trở năng quan trọng về trạng thái thần kinh. Sự khác biệt của đồng tử trên 1 mm phải được xem là thứ phát sau bệnh lý não cho đến khi có thể chứng minh ngược lại. Điều nầy đặc biệt phải ghi nhớ nếu cùng lúc có tổn thương mặt hay hốc mắt(6). Sự duy trì đường thở rất quan trọng với NB bị CTSN. Dù NB tỉnh, đáp ứng tốt vẫn phải cho oxygen hỗ trợ. NB phải đặt nội khí quản hay mở khí quản phải được cho oxygen ẩm và hút các chất tiết thường xuyên. Việc ổn định đường thở có thể khó khăn trong lúc vận chuyển vì vậy tốt nhất nên đặt nội khí quản sớm để phòng ngừa hạ oxy máu và tăng CO2 máu. Cần tránh tai nạn tụt nội khí quản trên đường vận chuyển(6). Xử trí về dịch truyền tĩnh mạch (IV) là 1 cách thức chăm sóc quan trọng cho những NB bị tổn thương não để đạt được thể tích nội mạch bình thường và sự tưới máu não thích hợp. Với NB bị CTSN nặng, dung dịch Normal saline + 20 mEq KCl/L được cho ở liều duy trì. Cần ghi nhận lượng nước tiểu bằng cách đặt ống Foley. Xử trí với tăng áp lực trong sọ: Nếu thực hiện được việc đo áp lực trong sọ (ALTS), mức hướng dẫn là 20-25 mmHg. Các phương pháp thông thường để làm hạ ALTS gồm có cho đầu giường cao 30 đến 450 để làm giảm phù não bằng các giúp hồi lưu tĩnh mạch tốt. Giữ đầu ngay đường giữa sẽ giúp ngừa tĩnh mạch cảnh bị gập, có thể làm trở ngại hồi lưu tĩnh mạch. Khi các biện pháp nội khoa không làm giảm được ALTS và nếu trước đó NB được chụp CT-Scan sọ não có khi bác sĩ Ngoại Thần kinh phải dựa vào phim CT-Scan để khoan sọ 1 lỗ dẫn lưu não thất làm giảm ALTS. Mannitol: Mannitol là 1 chất lợi tiểu thẩm thấu có lợi trong trường hợp NB bị CTSN nặng bị tăng ALTS nhờ nhiều cách: Tăng lưu lượng máu não; tăng sự phân phối oxygen cho não; làm giảm hematocrite; làm giảm độ nhờn của máu. Tác động như là 1 chất thẩm thấu, mannitol làm “mở” hàng rào máu não, hàng rào máu não có thể góp phần vào việc phù não, vì vậy phải dùng liểu nạp (bolus) lập đi lập lại nhiều lần hơn là truyển liên tục. Mannitol không được dùng trong trường hợp huyết áp thấp vì việc mất thể tích về sau có thể đưa đến hạ huyết áp. Liều nạp khởi đầu là 1g/kg cân nặng. Các liều nạp kế tiếp thường từ 12,5-25g mỗi 4-6 giờ nếu cần để giữ ALTS dưới 20 mmHg. Phải ngưng Mannitol khi “serum osmolarity” (độ thẩm thấu trong huyết thanh) vượt quá 320 mOsm để phòng ngừa suy thận. Một thuốc lợi tiểu là furosemide cũng có thể được dùng để điều tri tăng ALTS bằng cách làm giảm phù não và giảm sự sản xuất dịch não tủy. Các NB này phải được đặt ống Foley. Nhận biết sớm động kinh sau chấn thương có thể giúp ngừa tổn thương thứ phát do hạ oxy huyết (hypoxia) và tăng ALTS. Phenytoin hữu ích để ngừa động kinh ở giai đoạn cấp tính sau chấn thương và thuốc benzodiazepine tác dụng ngắn có thể là một điều trị hợp lý ban đầu cho động kinh. Vận chuyển người bệnh bị tổn thương tủy sống bằng đường hàng không Nguyên tắc tổng quát Ngay tại hiện trường, nếu NB nghi bị tổn thương tủy sống thì phải bất động cột sống ngay bằng dụng cụ ngoài. Nếu NB tỉnh, quan sát xem NB có cử động được tay hay chân không. Quan Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6* 2019 6 sát vùng cổ, gáy và lưng xem có trầy xước, rách da hay có dấu hiệu khác làm nghi tổn thương cột sống hay không. Nếu NB có thể nói và trả lời câu hỏi, khám bằng châm chích đơn giản có thể định được mức tổn thương tủy sống (Bảng 2). Giống như trong chấn thương đầu, duy trì đường thở và tuần hoàn thích hợp là đỉnh cao để phòng ngừa tổn thương thần kinh về sau. Nếu cần thiết phải đặt nội khí quản bằng đường mũi hay đường miệng thì chỉ nên bật ngửa đầu và cổ tối thiểu. Tổn thương tủy sống nặng có thể đưa đến shock tủy sống gây tổn thương hệ thần kinh giao cảm làm giảm kháng lực mạch máu ngoại biên. Những chỉ dẫn lâm sàng của shock tủy sống: liệt mềm các chi, mất trương lực cơ hậu môn, cương cứng dương vật (priapism), mất cảm giác(6). Bảng 2. Dùng châm chích (Pinprick) định khoanh da (dermatome) để định mực tổn thương tủy sống Mực thương tổn Khoanh da Mực thương tổn Khoanh da Mực thương tổn Khoanh da C4 Vai T4 Núm vú L4 Mắt cá trong C6 Ngón tay cái T6 Mỏm ức L5 Ngón chân cái C7 Ngón tay giữa T10 Rốn S1 Mặt ngoài bàn chân C8 Ngón tay út L3 Mặt trước đùi S4-5 Quanh hậu môn Thiết bị bất động cổ Thiết bị bất động cổ giúp cố định chắc để ngừa gập, ngửa và xoay cột sống. Nẹp cổ thường được dùng nhiều nhất để bất động trong khi vận chuyển NB có nghi ngờ tổn thương cột sống cổ. Nẹp được đặt thế nào cho cằm ló ở phía trên nẹp một cách thoải mái (Hình 8, 9). Với những NB có cổ ngắn, cần có nẹp cổ loại ngắn, nhỏ. Khi đã mang nẹp cổ, NB có thể được vận chuyển an toàn trên ván cứng. Khi đến nơi, cần phải chuyển NB ra khỏi ván cứng: 1 người ở đầu, 1 người ở thân người, người thứ ba ở chân giường – nâng NB – trong khi tấm ván được nghiêng và lấy ra từ từ. Kế đó NB được cuộn chầm chậm vào vị trí nằm ngửa(6). Hình 8. Nẹp cổ. Nguồn: Aeromedical Evacuation: Management of Acute and Stabilized Patients, William W. Hurd, John G. Jernigan, 2003, Springer- Verlag New York, Inc(6) Hình 9. Nẹp cổ đặt đúng cách (thẳng, nghiêng). Nguồn: Aeromedical Evacuation: Management of Acute and Stabilized Patients, William W. Hurd, John G. Jernigan, 2003, Springer-Verlag New York, Inc(6) Thiết bị để cố định cột sống cổ cứng hơn gồm có Halo vest (Hình 10, 11). Thường có thể bất động cột sống cổ bằng Halo vest và chuyển NB đến nơi có đầy đủ phương tiện và chuyên khoa thích hợp(6). Halo vest gồm có 1 vòng được giữ chắc vào hộp sọ của NB bằng những vít nhọn. Trước khi đặt Halo, bác sĩ Ngoại thần kinh phải chuẩn bị làm vô trùng cho đầu nhọn của vít và gây tê da đầu vì gắn vào đầu có thể làm đau NB. Khi đã đặt Halo xong phải chụp X-quang để chỉnh sửa cột sống thẳng trục. Khi vận chuyển NB, phải lau sạch vùng có đầu vít nhọn gắn vào với nước xà phòng hoặc 1 dung dịch nước oxy già pha loãng, 2 đến 3 lần mỗi ngày(6). Bất động cột sống ngực và thắt lưng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan 7 Phần lớn gãy cột sống xảy ra ở đoạn nối ngực-thắt lưng, thường là từ T12 đến L1 vì đó là vùng tiếp nối giữa đoạn cột sống ngực tương đối vững nhờ lồng ngực và đoạn cột sống thắt lưng. Phần lớn những NB này không có tổn thương thần kinh ngay và có thể xử trí ban đầu với một áo nẹp “Thoracolumbar-sacral orthotic” (TLSO) và vận chuyển NB đến nơi có đầy đủ phương tiện hình ảnh học và phẫu thuật. Hình 10. Halo vest. Nguồn: Aeromedical Evacuation: Management of Acute and Stabilized Patients, William W. Hurd, John G. Jernigan, 2003, Springer- Verlag New York, Inc(6) Hình 11. Halo vest đặt đúng cách (Hình thẳng và nghiêng). Nguồn: Aeromedical Evacuation: Management of Acute and Stabilized Patients, William W. Hurd, John G. Jernigan, 2003, Springer- Verlag New York, Inc(6) Dùng methylprednisolone Có chỉ định dùng sớm Methylprednisolone IV cho những NB bị chấn thương tủy sống trong vòng 8 giờ từ lúc chấn thương với liều lượng: liều ban đầu (loading dose): 30 mg/kg trong 15-45 phút sau liều đầu tiên: tiếp tục truyền 5,4 mg/kg/giờ trong 23 giờ. Cùng lúc cần cho một loại thuốc phong bế H2 (H2 blocker) đề ngừa loét dạ dày. Với những NB bị liệt hai chi dưới hay liệt tứ chi, dùng quần hơi (pneumatic compression hose) hay vớ (TED hose stockings) đề ngừa ứ trệ tĩnh mạch ở chân – có thể đưa đến tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, ảnh hưởng đến tính mạng. Với NB bị liệt tứ chi, cần cẩn thận lót ở vùng có xương nhô như gót chân, nách, hông để phòng ngừa loét và NB phải được xoay trở mỗi 2 giờ trong quá trình vận chuyển để kiểm tra và phòng ngừa sự hình thành loét. Tất cả NB bị chấn thương tủy sống cấp tính cần được chuẩn bị trước khi vận chuyển: Đặt đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch, đặt sonde Foley (sonde tiểu), đặt ống mũi-dạ dày vì NB thường bị liệt ruột cơ năng. Ưu tiên nhất là duy trì đường thở. Những NB bị thương tổn tủy sống cao thường bị tổn thương về hô hấp và có thể cần phải đặt nội khí quản. Cần hết sức chú ý làm sạch đàm dãi để đường thở được thông thoáng. LỢI ÍCH VÀ BẤT TIỆN CỦA VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH BẰNG ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu khoảng cách cần vận chuyển dưới 10 dặm (khoảng 16 km) và đường bộ thông thoáng, xe dễ chạy thì vận chuyển NB bằng xe cứu thương nhanh hơn. Nếu khoảng cách từ hiện trường tai nạn đến nơi có đủ phương tiện y khoa điều trị từ 10 dặm đến 45 dặm (khoảng 72 km) hoặc hiện trường là vùng đồi núi, hẻo lánh, xe cứu thương khó đến hoặc các vùng biển đảo xa bờ thì vận chuyển bằng trực thăng có lợi hơn(7). Ở những khoảng cách xa hơn thì cần dùng các loại phi cơ khác. Trực thăng bay đường thẳng với tốc độ cao (200-300 km/giờ) giúp giảm thời gian vận chuyển, đặc biệt với những khoảng cách quan trọng, đến nhanh 1 Trung Tâm Y khoa chuyên sâu, rõ ràng cần thiết cho những BN cần can thiệp phẫu thuật khẩn. Khi vận chuyển cần có bác sĩ hay 1 nhóm nhân viên y tế trình độ cấp cứu cao để theo dõi, hồi sức tích cực và chăm sóc người bệnh (NB)(7). Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6* 2019 8 Một số các bất tiện khi vận chuyển NB bằng đường hàng không(1,3,4,6,7,8) Hoàn toàn lệ thuộc vào các điều kiện thời tiết, đặc biệt về tầm nhìn. Các giới hạn này gia tăng khi bay đêm, mất những mốc nhìn và gây phản ứng lo sợ cho NB. NB cũng không thể chịu được áp lực không khí quá lớn khi phi cơ bay quá cao. Tạo tiếng ồn nhiều hơn so với xe cứu thương làm cho khó trao đổi lời nói, giới hạn khả năng ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn và sự theo dõi NB. Nghe phổi, tim khó và các báo động của máy cũng khó nghe. Khoảng không gian giới hạn ở buồng phi cơ làm giới hạn việc thực hiện các động tác chăm sóc NB, chiều cao thấp không bảo đảm dịch truyền chảy tốt. Các giới hạn này gia tăng khi bay đêm, mất những mốc nhìn bằng mắt (khó nhìn màu da NB khi tím tái, khó đọc các thông số máy). Các dụng cụ cấp cứu, dụng cụ phẫu thuật thần kinh và thuốc men thường không đầy đủ và thiếu tiện nghi so với ở bệnh viện hay trên xe cứu thương, do đó sự hồi sức trong khi bay cũng bị giới hạn. Đội ngũ nhân viên y tế và NB thường có tâm trạng căng thẳng khi vận chuyển bằng đường hàng không và nếu NB vật vã, không hợp tác thì cũng ảnh hưởng đến sự an toàn của chuyến bay và đội ngủ nhân viên. Chi phí vận chuyển bằng đường hàng không đắt hơn nhiều so với dùng xe cứu thương. KẾT LUẬN So sánh những lợi thế và bất tiện của vận chuyển bằng đường hàng không chúng ta thấy rằng nếu đặt tính mạng người bệnh lên trên hết thì người bệnh bị tổn thương não và tủy sống nặng có thể vận chuyển bằng đường hàng không an toàn và có hiệu quả sau khi hồi sức tạm ổn. Người chỉ huy đội nhân viên y tế vận chuyển cần lượng giá chính xác điều kiện về thần kinh của NB, giúp ổn định một cách cấp tính các dấu hiệu sinh tồn của NB để quyết định việc vận chuyển NB bằng đường hàng không cũng như xử trí, hồi sức tích cực trong lúc vận chuyển để giúp cải thiện kết cục của NB và giảm thương tổn thứ phát về não và tủy sống. Vì vậy, cần tổ chức đào tạo chuyên sâu cho đội ngũ nhân viên y tế vận chuyển cũng như đầu tư nhiều hơn cho việc trang bị phương tiện y tế cấp cứu và hồi sức trên phi cơ (Hình 12, 13). Hình 12. Ảnh 1 phi cơ trực thăng cứu thương. Nguồn: Polk JD, Fallo WF (2003)(7) Hình 13. Trang bị thiết bị y khoa cao cấp chuẩn bên trong 01 trực thăng đời mới. Nguồn: Polk JD, Fallo WF (2003)(7) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Connor SB (2003). “Nursing Care In-Flight”. In: Hurd William W, Jernigan John G, “Aeromedical Evacuation, Management of Acute and Stabilized Patients”. Springer-Verlag New York, pp.136-146, 2. Jones HR, Srinivasan J, Allam G, Baker R (2011). “Netter’s Neurology, 2nd edition”. An Imprint of Elsevier Inc. 3. Laurent G, Jérôme M, Richard J, Raphael T, Romain M, Vincent S, David C, Christian A (2011). “Traumatisme crânien grave”. In: Observatoire français des drogues et des toxicomanies “Urgence Pratique. La revue des acteurs de l'urgence: Revue des SMUR et du Service de santé des Sapeurs-pompiers”, 108 :41-44 4. Laurent V, Pierre-Nicolas C, Patrick S (2011). “Intérêts et Contraintes du transport héliporté du patient traumatisé”. In: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan 9 Observatoire français des drogues et des toxicomanies, “Urgence Pratique. La revue des acteurs de l'urgence: Revue des SMUR et du Service de santé des Sapeurs-pompiers”, 108:61-64. 5. Osborn AG (2010). “Diagnostic Imaging Brain, second edition”. Amirsys Publishing Inc. 6. Perez MJ, Leary C, Leary R (2003). “Air Evacuation of the Neurosurgical Patient”. In: Hurd William W, Jernigan John G, “Aeromedical Evacuation, Management of Acute and Stabilized Patients”. Springer-Verlag New York Inc, pp.184-202. 7. Polk JD, Fallo WF (2003). “Indications and Considerations for Emergent Evacuation of the Peacetime Casualty”. In: Hurd William W, Jernigan John G, “Aeromedical Evacuation, Management of Acute and Stabilized Patients”. Springer-Verlag New York Inc, pp.13 – 25. 8. Ross RT, Gage Ochsner M (2003). “In-Flight Emergencies: Capabilities and Limitation”. In: Hurd William W, Jernigan John G, “Aeromedical Evacuation, Management of Acute and Stabilized Patients” Springer-Verlag New York Inc, pp.160-169. Ngày nhận bài báo: 16/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2019