Vai trò của Xquang cắt lớp điện toán trong chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư tế bào thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 116 VAI TRÒ CỦA X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ TẾ BÀO THẬN Đặng Đình Hoan*, Trần Đức Quang*, Nguyễn Văn Ân* TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư tế bào thận là bệnh lý ác tính. Xác định chẩn đoán sớm, phân giai đoạn chính xác ung thư tế bào thận trước phẫu thuật cần thiết để chọn lựa trị liệu thích hợp. Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh Xquang cắt lớp điện toán và xác định giá trị của cắt lớp điện toán trong phân giai đoạn ung thư tế bào thận trước phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu mô tả cắt ngang, từ 12/2012 đến 04/2015 với 105 bệnh nhân ung thư tế bào thận điều trị tại Bệnh viện Bình Dân, với kết quả giải phẫu bệnh là ung thư tế bào thận và chụp X quang cắt lớp điện toán trước phẫu thuật. Thu thập kết quả hình ảnh và so sánh với kết quả phẫu thuật và mô bệnh học sau phẫu thuật. Kết quả: Vị trí thường gặp nhất ở 1/3 trên thận (32,4%). Kích thước u 41-70mm (52,4%) chiếm tỷ lệ cao nhất. Khối u có bắt thuốc cản quang (100%), đường bờ không đều (55,2%), hoại tử trong u (91,9%), vôi hóa (16,2%). Phát hiện u trên giai đoạn thận đồ là 100%. Xâm lấn mỡ xoang thận 34,3%, ra ngoài mạc Gerota 17,1%, xâm lấn tĩnh mạch (TM) thận cùng bên (6,7%), xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) dưới hoành (5,7%), xâm lấn TMCD trên hoành (4,8%), xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên 1%, hạch vùng 13,3%, di căn xa 5,7%. Bệnh nhân (BN) có giai đoạn phẫu thuật I, II, III, IV, kích thước u trung bình tăng dần lần lượt 40,50mm, 63,60mm, 67,58mm, 97,01mm. Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của XQCLĐT phát hiện xâm lấn mỡ quanh thận lần lượt là 88,52%, 68,18%, 80,0%, 80,0%, 79,41%. Tỷ lệ phân giai đoạn XQCLĐT phù hợp chung so với phẫu thuật là 90%, trong đó 100% (giai đoạn I), 91% (giai đoạn IV). Kết luận: X quang cắt lớp điện toán vẫn là cơ sở chính của phân giai đoạn ung thư tế bào thận trước phẫu thuật. Từ khóa: X quang cắt lớp điện toán, ung thư tế bào thận. ABSTRACT ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN DIAGNOSING AND STAGING OF THE RENAL CELL CARCINOMA Dang Dinh Hoan, Tran Duc Quang, Nguyen Van An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 116 - 125 Background: Renal cell carcinoma is malignant disease. Early diagnosis and accurate preoperative staging of the renal cell carcinoma are necessary to select the most appropriate treatment. Purposes: This study aims to describe the imaging characteristics and define the value of computed tomography (CT) in preoperative staging of renal cell carcinoma. Subjecs and methods: Retro- and prospective cross section descriptive study of 105 patients in Binh Dan hospital from Dec 2012 to Apr 2015, with histologically verified renal cell carcinoma and using CT preoperatively. Imaging characteristics and staging were made by evaluating imaging obtained and * BV Bình Dân. Tác giả liên lạc: BS CK II Đặng Đình Hoan ĐT: 0903383796 Email: dinhhoandang59@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 117 compared with the operative and postoperative histopathologic results. Results: The most common location was upper 1/3 kidney (32.4%). Tumor size 41-70mm (52.4%) had the highest percentages. Tumors had constrast enhancement (100%), unsmooth margins (55.2%), intra- tumoral necrosis (91.0%), calcification (16.2%). Tumor detection in the nephrographic phase were 100%. Tumors had renal sinus fat invasion (34.3%), extension beyond Gerota’s fascia (17,1%); involvements of ipsilateral renal vein (6.7%), inferior vena cava above diaphragm (4,8%) and below diaphragm (5,7%), invasion of ipsilateral adrenal gland (1%), local lymph nodes (13.3%) and distant metastases (5,7%). Tumors had the surgical stages I, II, III, IV and then the mean tumor sizes increased 40.50mm, 63.60mm, 67.58mm, 97.01mm, respectively. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of CT to evaluate the perinephric fat invasion were 88.52%, 68.18%, 80.0%, 80.0%, 79.41%, respectively. Percentages of CT staging correlating with operative staging was 90%, in which stage I was 100%, stage IV was 91%. Conclusions: CT is still the principle basis for preoperative staging of renal cell carcinoma. Keywords: Computed tomography (CT), renal cell carcinoma. MỞ ĐẦU Ung thư tế bào thận (UTTBT) là u ác tính thận nguyên phát phổ biến nhất ở người trưởng thành và chiếm khoảng 2% tất cả ung thư(3,4). Thông tin chi tiết trước phẫu thuật liên quan đến vị trí u, kích thước u, xâm lấn mỡ quanh u, hiện diện huyết khối u và độ trải rộng trong tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới và di căn tạng rất cần thiết cho việc hoạch định tiếp cận ngoại khoa và cung cấp thông tin tiên lượng chính xác cho bệnh nhân. Đồng thời phân giai đoạn chính xác là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiên lượng và sự sống sót của bệnh nhân(1,3,4,19). Ở nước ta, vai trò của XQCLĐT có giúp phân loại được giai đoạn của UTTBT; XQCLĐT có giúp được gì cho phẫu thuật viên để chọn lựa phương pháp phẫu thuật hay không? Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Vai trò của Xquang cắt lớp điện toán trong chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư tế bào thận” nhằm góp phần giúp chẩn đoán sớm, đồng thời giúp hỗ trợ hoạch định điều trị thích hợp. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm hình ảnh Xquang cắt lớp điện toán của UTTBT. Vai trò của Xquang cắt lớp điện toán trong phân giai đoạn UTTBT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 105 BN được điều trị tại Bệnh viện Bình Dân TP.HCM từ tháng 12/2012 đến tháng 04/2015 với chẩn đoán UTTBT. BN được khám lâm sàng, chụp X quang cắt lớp điện toán không và có cản quang trước phẫu thuật; nội soi sinh thiết với giải phẫu bệnh (GPB) là ung thư tế bào thận và / hoặc phẫu thuật (PT). Tiêu chuẩn loại trừ Những BN không có phim XQCLĐT, không có kết quả giải phẫu bệnh, UTTBT tái phát hoặc UTTBT đã được xạ trị, hóa trị, u thận thứ phát hoặc lành tính. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu. Phương pháp tiến hành Tất cả bệnh nhân được chọn thỏa điều kiện, được nghiên cứu hồ sơ bệnh án, phim chụp XQCLĐT để thu thập các biến số được định nghĩa trước theo đề cương nghiên cứu, phân tích các yếu tố theo mẫu thu thập số liệu thống nhất đã được lập trình để xử lý số liệu. Số liệu được nhập vào bảng dữ kiện của phần mềm Excel 2007, SPSS 18 và thực hiện các kiểm định tương quan. Các dấu hiệu thu thập Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 118 được trên XQCLĐT được so sánh và đối chiếu với kết quả PT và GPB. Máy chụp cắt lớp điện toán 64 lát cắt PHILIP BRILLIANCE. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi và giới Tuổi trung bình (TB) là 51,67 ± 13,76 tuổi. Nhóm tuổi 40-49 chiếm đa số (26,7%). Tỷ lệ Nam/ Nữ=1,63/1. Đặc điểm hình ảnh và phân giai đoạn XQCLĐT của UTTBT Vị trí u Bên tổn thương gần tương đương nhau với bên trái 54 BN (51,4%) và bên phải 51 BN (48,6%). Thường gặp ở đoạn 1/3 trên với 34 BN (32,4%) và 1/3 dưới với 32 BN (30,5%). Kích thước u Trung bình 65,07 mm ± 35,86, lớn nhất là 290 mm và nhỏ nhất là 20 mm. Kích thước ≤40mm (18,1%), 41-70 mm (52,4%); 71-100 mm (17,1%); > 100mm (12,4%). Phát hiện u ở Giai đoạn XQCLĐT Thận đồ (100%); bài tiết (97,1%); vỏ tủy (84,8%). Mức độ ngấm thuốc 105/105 (100%) BN có ngấm thuốc. Ngấm thuốc mạnh (56,2%), vừa (26,7%), nhẹ (17,1%). Một số đặc điểm khác Đường bờ u không đều gặp trong 58 BN (55,2%). Hoại tử trong u 65 BN (61,9%). Vôi hóa u 17/105 BN (16,2%). Xuất huyết trong u 2 BN (1,9%). Đặc điểm xâm lấn của UTTBT trên XQCLĐT Xâm lấn mỡ quanh thận 61,9%. Xâm lấn mỡ xoang thận 34,3%. Xâm lấn ra ngoài mạc Gerota 17,1%. Xâm lấn tĩnh mạch thận cùng bên (6,7%), xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới dưới hoành (5,7%), xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới trên hoành (4,8%). Chỉ có 1 trường hợp (1%) xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên. Hạch vùng 14 BN chiếm 13,3%, bằng 1/6 trường hợp không có hạch vùng. Di căn xa Có 6 BN (5,7%). Trong đó 3 trường hợp di căn gan, 1 trường hợp di căn phổi, 1 trường hợp di căn tụy rốn lách và 1 trường hợp di căn não. Hình 1. BN Nguyễn Văn Th., nam, sinh 1934 (SHS 2015-20376). UTTBT > 1/3 thận trái, xâm lấn mỡ quanh thận và ra ngoài mạc Gerota, di căn gan hai thùy, di căn hạch sau phúc mạc, ung thư loại tế bào sáng. Phân độ CT: T4N2M1. Giai đoạn IV Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 119 Hình 2. BN Nguyễn Anh Hiếu., nam, 1975 (SHS 2014-03794). UTTBT > 1/3 thận phải, xâm lấn ra ngoài mạc Gerota, xâm lấn TM thận, loại tế bào sáng. Phân độ CT: T4NoMo. Giai đoạn IV. Phân giai đoạn UTTBT trên XQCLĐT Phân GĐ theo Robson: GĐ I= GĐ II chiếm 36,2 %, GĐ IV 20%, GĐ III 7,6%. Phân GĐ theo TNM 2009: GĐ III chiếm 42,9%, GĐ I: 32,4%, GĐ IV: 21,9%, GĐ II: 2,9%. So sánh kết quả trên xqclđt với gpb và phẫu thuật Loại phẫu thuật Cắt thận tận gốc 86,7%, Cắt thận một phần 13,3%. Đối chiếu vị trí u với phẫu thuật p<0,001.Chỉ có 5 trường hợp không phù hợp. Bảng 1. So sánh kích thước u trên XQCLĐT với phân giai đoạn PT: Phép kiểm Anova p<0,01 Kích thước u GĐ phẫu thuật (mm) I II III IV Tổng Nhỏ nhất 20 37 43 37 20 Lớn nhất 75 99 133 290 290 Trung bình 40,50 63,60 67,58 97,01 65,07 Độ lệch chuẩn 11,23 25,24 21,33 53,79 35,86 Trung vị 41 52 60 93 55 Nhóm BN có kích thước u trung bình tăng dần 40,50 mm; 63,60 mm; 67,58mm; 97,01mm thì xếp vào giai đoạn phẫu thuật cũng tăng dần I, II, III, IV. Xâm lấn mỡ quanh thận đối chiếu XQCLĐT với phẫu thuật Độ nhạy (Sn): 95,24%, độ đặc hiệu (Sp): 80,95%, độ chính xác (Acc): 89,52%, giá trị tiên đoán dương (PPV): 88,24%, giá trị tiên đoán âm (NPV): 91,89%. Đối chiếu phân giai đoạn giữa XQCLĐT và Phẫu thuật Bảng 2. Đối chiếu phân giai đoạn giữa XQCLĐT và PT Giai đoạn Phẫu thuật Trên CLĐT Không phù hợp với phẫu thuật Không phù hợp với CLĐT I 34 (32.4) 34 (32.4) 0 0 II 5 (4.8) 3 (2.9) 4 2 III 43 (41.0) 45 (42.9) 4 6 IV 23 (21.9) 23 (21.9) 2 2 Tỷ lệ phù hợp trong việc phân giai đoạn giữa XQCLĐT với phẫu thuật là 90% (95/105). Tỷ lệ phù hợp đối với từng GĐ theo thứ tự từ cao đến thấp lần lượt: GĐ I là 100% (34/34), đối với GĐ III là 87% (39/45), GĐ IV là 91% (21/23), phù hợp thấp nhất đối với GĐ II là 33% (1/3). Loại mô học Phổ biến là UTTBT tế bào sáng với 69 BN(65,7%). UTTBT loại nhú có 13 BN (12,4%). Có 23 BN UTTBT các loại khác (21,9%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 120 Xâm lấn mỡ quanh thận đối chiếu XQCLĐT với GPB Bảng 3. Xâm lấn mỡ quanh thận đối chiếu XQCLĐT với GPB XQCLĐT Giải phẫu bệnh Xâm lấn mỡ quanh thận Không xâm lấn Tổng Xâm lấn mỡ quanh thận 54 (88.5) 14 (31.8) 68 (64.8) Không xâm lấn 7 (11.5) 30 (68.2) 37 (35.2) Tổng 61 44 105 Sn: 88,52%, Sp: 68,18%, Acc: 80,0%, PPV: 80,0%, NPV: 79,41% (p < 0.001) BÀN LUẬN Tuổi và giới Tuổi chủ yếu trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ 69,6% và tỷ lệ nam / nữ là 1,63/1. Phù hợp với kết quả của các tác giả khác, không khác so với y văn(1), (3), (4), (16). Đặc điểm hình ảnh XQCLĐT của UTTQ Vị trí tổn thương Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi đối chiếu vị trí u trên XQCLĐT và PT (p<0,01). Kết quả này phù hợp với y văn và các công trình nghiên cứu khác trong và ngoài nước. Phạm Phú Phát thấy tỷ lệ phân bổ bên phải và bên trái cũng gần tương đương, với bên phải là 52,5%, bên trái là 47,5%. Tỷ lệ u thận 1/3 trên, 1/3 gữa và 1/3 dưới lần lượt là 38,6%, 20%, 42,5%(11). Nguyễn Trường Giang thấy tổn thương u bên phải là 48,3 %, u thận trái là 51,7 %. Tỷ lệ u thận 1/3 trên và 1/3 giữa gần tương đương nhau là 36,7%, u 1/3 giữa là 16,7%(14). Sự khác nhau về tỷ lệ có thể do mẫu nghiên cứu khác nhau và khác nhau trong cách phân chia vị trí tổn thương. XQCLĐT là phương thức hình ảnh chọn lựa trong việc phát hiện UTTBT. Chẩn đoán UTTBT với XQCLĐT đơn độc có độ chính xác lên đến 95 %(28), (46). Kích thước u Nghiên cứu của Allam, tỷ lệ u có kích thước ≤40mm, 41-70mm, > 70mm lần lượt là 6 BN (12,5%), 16 BN (33%), 16 BN (33%)(1). Theo nghiên cứu Kim đã cho thấy kích thước u trung bình là 5,2 ± 3,5cm. Tỷ lệ kích thước u theo thứ tự trên là 69 BN (47,9%), 28 BN (19,4%), 12 BN (8,3%)(6). Theo Liu, Kích thước u theo thứ tự trên là 124 BN (34,29%), 75 BN (23,89%), 24 BN (7,64%), 3BN (0,96%). Kích thước u trung bình là 5,13 ± 2,52cm(9). Kết quả của chúng tôi gần giống của Liu nhất. XQCLĐT có thể tiên đoán chính xác kích thước u với chỉ khác nhau 0,5cm khi so với kích thước bệnh học(11). Kích thước u là một trong những yếu tố tiên lượng của UTTBT. Theo Giuliani, tỷ lệ sống sót 5 năm ở BN có u kích thước lớn hơn 5 cm là 84%, 50% cho những u có kích thước giữa 5 và 10 cm, và 0% cho những u có kích thước lớn hơn 10 cm. Có sự tương quan mạnh giữa kích thước u và phân giai đoạn u bệnh lý, nhưng Guinan và cs cho thấy rằng kích thước u có chức năng như là một yếu tố tiên lượng độc lập; nhận thấy kích thước u cung cấp thông tin tiên lượng đối với những BN giai đoạn Robson II, III, IV(19). Những u giới hạn tại thận có khuynh hướng tiên lượng tốt bất kể kích thước u, nhưng Frankthấy rằng những u lớn hơn có lẽ biểu hiện mô học tế bào sáng và grade nhân cao. Cả hai yếu tố này tương quan với tiên lượng kém(19). Bảng 2 cho thấy mối tương quan giữa kích thước u trên XQCLĐT và phân giai đoạn phẫu thuật (sTNM), phù hợp với hệ thống phân giai đoạn TNM, cho thấy rõ tác động quan trọng nhất của kích thước u trong 3 yếu tố là kích thước, hạch và di căn. Vậy khối u càng ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV) thì kích thước u càng lớn, khả năng lan tràn ra ngoài bao thận và ra ngoài mạc Gerota, kể cả xâm lấn các tạng lân cận và di căn xa(19). Phát hiện u ở GĐ XQCLĐT Kết quả này phù hợp với kết quả các nghiên cứu khác và y văn(3), (18). GĐ thận đồ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 121 nhạy cảm hơn GĐ vỏ tủy trong việc phát hiện những u thận nhỏ (<3cm). Szolar nghiên cứu 298 u thận nhỏ hơn 3cm, GĐ thận đồ phát hiện nhiều hơn GĐ vỏ tủy là 84 trường hợp(3). Theo Allam, GĐ vỏ tủy phát hiện 42/48 BN (87,5%), trong GĐ thận đồ và bài tiết phát hiện u tất cả 48/48 (100%)(1). Sau khi nhận chất cản quang theo đường tĩnh mạch, tổn thương thận biểu hiện những thay đổi tăng quang khác nhau phụ thuộc vào tân sinh mạch máu trong u. U giàu mạch máu biểu hiện tăng quang tối đa trong thì vỏ tủy. Tuy nhiên trong GĐ thận đồ và bài tiết, hầu như tất cả khối thận có đậm độ thấp hơn mô thận tăng quang bình thường bao quanh. Sự khác nhau cho những u thận nhỏ nhất (<1,1 cm) và những u thận nằm ở vùng tháp thận rõ ràng. GĐ vỏ tủy có số lượng âm tính giả cũng như dương tính giả cao hơn. Trên thì vỏ tủy, nhầm lẫn u thận đặc tăng mạch máu có thể tăng quang mức độ tương tự như vỏ thận và có thể nhầm nhu mô thận bình thường. Nhầm lẫn u thận nhỏ định vị ở trung tâm với tháp thận giảm đậm độ bình thường(3), (4). Nhầm lẫn một tháp thận tăng quang không đồng dạng với u thận là nguyên nhân có thể của chẩn đoán dương tính giả(3). Mức độ ngấm thuốc Ngấm thuốc mạnh chiếm tỷ lệ cao nhất phù hợp với UTTBT loại tế bào sáng chiếm ưu thế, ngấm thuốc mạnh. Các đặc điểm hình ảnh khác trên XQCLĐT của UTTBT Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ vôi hóa và hoại tử trong u thấp hơn kết quả trong các nghiên cứu khác và y văn. Nhìn chung các tỷ lệ hoại tử, đường bờ đều hay không đều, vôi hóa trên XQCLĐT vẫn có sự khác nhau giữa các nghiên cứu và y văn. Y văn cũng chưa đưa ra tỷ lệ chính xác của hoại tử, đường bờ đều chính xác trên XQCLĐT. Theo Holakare và Quaia, những u nhỏ (<3 cm) thường có hình dạng đồng dạng, trong lúc những u lớn hơn có hình dạng không đồng dạng hơn do hoại tử và xuất huyết(3). Theo Bayer, u đồng dạng, giao diện thận - u phân biệt rõ, độ sắc nét của bờ u phụ thuộc chủ yếu vào kích thước u. Những UTTBT có đường kính nhỏ hơn 5 cm thường là khối đồng dạng với giao diện u thận rõ ràng, bờ nhẵn đều. Những đặc trưng trên thường hiếm thấy ở những UTTBT lớn, biểu hiện những dấu hiệu ác tính bao gồm hoại tử trung tâm do tiếp liệu mạch máu không đầy đủ, bờ tạo múi phản ánh mức độ phát triển khác nhau trong u, thâm nhiễm mô xung quanh kể cả hệ thống góp và tạo ra giao diện mỡ u không rõ ràng. Vôi hóa phổ biến trong UTTBT loại nhú (32%) và UTTBT loại kỵ màu (38%) hơn là trong UTTBT tế bào sáng (31%)(3). Theo Kadhim, vôi hóa trong u thường có tiên lượng tốt hơn và cũng thường thấy trong UTTBT loại nhú và kỵ màu(8). Nghiên cứu của Nguyễn Minh Đức thì đưa thêm nhận xét hoại tử trong u thường gặp ở UTTBT tế bào sáng và loại tế bào ống góp(13). Phân giai đoạn UTTBT trên XQCLĐT Giới hạn trong bao thận và xâm lấn mỡ quanh thận Độ trải rộng giải phẫu của u vào lúc chẩn đoán là yếu tố đơn lẻ quan trọng nhất trong việc xác định tiên lượng. Sự sống sót tương quan nghịch với giai đoạn bệnh lý tăng lên(3). Những BN UTTBT giới hạn tại thận có tiên lượng tốt nhất với tỷ lệ sống sót 5 năm là 60- 90% sau cắt bỏ thận(19). Việc bổ sung gần đây trong phân loại TNM phân lập u có kích thước nhỏ hơn 7 cm (T1) với những u lớn hơn 7 cm (T2) phản ánh tác động của kích thước u trên sự sống còn của BN(23), (24), (30), (37). Nghiên cứu của Trần Anh Tú, phân giai đoạn T1 và T2 nghĩa là còn giới hạn trong bao thận là 27,42%(15). Theo Turkvastan, nhóm giới hạn tại thận là 56%(18). Liu đưa ra nhận xét sự hiện diện dấu hiệu giả bao thận rõ là dấu hiệu quan trọng tiên đoán u giới hạn tại thận, được xem là một đặc trưng mô học của bệnh lý giai đoạn sớm(9). Kích thước u giảm xuống trong đánh giá bệnh học so với hình XQCLĐT trước phẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 122 thuật(11). Thể tích máu giảm xuống trong u thận nhiều mạch máu sau khi buộc hoặc đóng động mạch thận, 10% formalin đệm trong cố định mẫu bệnh học, khối nhiều nang, xuất huyết lớn hơn 700 ml, viêm đài bể thận và xâm lấn u vào hệ thống góp và UTTBT tiến triển tại chỗ là những yếu tố ảnh hưởng gây nên giảm kích thước u trong những mẫu bệnh học(11). Theo Turkvastan, dấu hiệu những dải mỡ quanh thận không đáng tin cậy trong việc chỉ ra sự lan tràn u, nó tìm thấy trong khoảng 50% u T1, T2 khu trú(18). Sự hiện diện của những nốt tăng quang trong mỡ quanh thận được xem là dấu hiệu đáng tin cậy nhất trong xâm lấn quanh thận. Khi phân loại T1 trên XQCLĐT đưa lên thành T3a trên phân tích GPB thì tỷ lệ sống sót tương tự như với những u T1 xác nhận bằng bệnh học(18). Kết quả của chúng tôi phù hợp với y văn và các nghiên cứu khác trong và ngoài nước(1), (2), (3), (4), (18), (19). Như vậy XQCLĐT rất có giá trị trong chẩn đoán UTTBT xâm lấn mỡ quanh thận. Theo Nguyễn Việt Dũng, Sn, Sp và Acc lần lượt là 70%, 89,3%, 81,2%(12). Theo Masuda là 82%, 82%, 82%(60). Kết quả của chúng tôi gần giống với kết quả Masuda nhất. Theo Kadhim, tỷ lệ xâm lấn mỡ quanh thận là 18/40 BN (45%). Ông nhận thấy rằng có khó khăn trong việc phân biệt những trường hợp T3a vói những trường hợp T1 và T2. Dấu hiệu giả bao và thâm nhiễm lượng mô u quanh thận có ý nghĩa là dấu hiệu đặc hiệu, nhưng không luôn dễ nhận biết. Nguyên nhân có thể của việc giải thích nhầm lẫn là sự hiện diện của phù quanh thận, liên quan đến quá trình viêm trước đó, xung huyết mạch máu hoặc xơ. Đã có những báo cáo nguyên nhân phổ biến nhất của việc phân dưới giai đoạn và phân quá giai đoạn UTTBT trên XQCLĐT liên quan đến việc nhận diện sự lan tràn u quanh thận. UTTBT cũng đòi hỏi sự tiếp liệu mạch máu bàng hệ, thường nhìn thấy trong khoảng quanh thận, có thể nhầm lẫn là sự trải rộng u qua bao. Việc phân biệt trước phẫu thuật giữa u giai đoạn II và giai đoạn III không quan trọng trong việc tiếp cận trị liệu. Đó là cắt bỏ thận hoàn toàn kể cả mô mỡ quanh thận và cho thấy ít khác nhau về tiên lượng. Hiện nay cắt bỏ thận một phần đang được sử dụng tăng lên trong những trường hợp chỉ có một thận còn chức năng và / hoặc u nhỏ hơn 4 cm khu trú, hoặc có thể u là một bệnh lý lành tính như u tế bào lớn (oncocytoma). Trong những trường hợp, việc phân biệt giai đoạn II và III quan trọng hơn nhiều. Thật vậy, thâm nhiễm mỡ quanh thận bổ sung cách tiếp cận ngoại khoa từ bảo tồn đến cắt bỏ thận tận gốc(5). Angthong giải thích dấu hiệu âm tính giả xâm lấn mỡ quanh thận xảy ra do xâm lấn vi thể trên mô bệnh học nên khó phát hiện trên XQCLĐT. Đánh giá XQCLĐT với những hình ảnh trục đa mặt phẳng kết hợp những dấu hiệu đặc hiệu có thể làm giảm những giải thích sai lệch này(2). Allam so sánh phân giai đoạn T trên XQCLĐT với phân giai đoạn T mô học cho thấy sự hài hòa chẩn đoán trong tất cả trường hợp, chỉ trừ 2 trường hợp T1b bị phân quá giai đoạn T3a; phù hợp với nghiên cứu của Catalano, báo cáo của XQCLĐT ba pha là 95% trong việc đánh giá thâm nhiễm mỡ quanh thận(1). Xâm lấn mỡ xoang thận Dấu hiệu này chưa có cơ sở để đối chiếu. Người ta nhận thấy rằng xâm lấn mỡ u vào xoang thận có tiên lượng xấu hơn xâm lấn mỡ quanh thận vì xoang thận có số lượng lớn TM và mạch bạch huyết, có thể làm tỷ lệ gieo rắc tế bào u cao hơn khi so với sự trải rộng u vào mỡ quanh thận. Xâm lấn ra ngoài mạc Gerota Chẩn đoán khó khăn sự trải rộng UTTBT ra ngoài mạc Gerota vào những cơ quan kế cận. XQCLĐT ba chiều trình diễn u và sự tương quan u đối với những cơ quan kế cận trong nhiều hướng và mặt phẳng. XQCLĐT rất có giá trị trong những trường hợp khó khăn, làm tăng tính quả quyết chẩn đoán, giúp hoạch định cắt bỏ ngoại khoa(3). Theo Nguyễn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 123 Việt Dũng, Sn, Sp và Acc phát hiện xâm lấn cơ quan lân cận của XQCLĐT là 78,6%, 94,6% và 90%(12). Theo Masuda là 90%, 100%, 99%. Theo Kadhim, tỷ lệ xâm lấn ra ngoài mạc Gerota là 5/40 BN (12,5%) phát hiện trên XQCLĐT(5). Kim cho nhận xét sự mất mặt phẳng mỡ giữa u và cấu trúc xung quanh có thể làm tăng khả năng xâm lấn trực tiếp của UTTBT(7). Y văn cho thấy tiên lượng xấu trong những BN có u trải rộng ra ngoài mạc Gerota, liên hệ đến những cơ quan xung quanh. Những BN này hiếm khi sống sót 5 năm(19). Xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên Nghiên cứu của Kadkim phát hiện 3/40 BN (7,5%) có xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên. Tỷ lệ đồng bộ di căn thượng thận là 1,2% - 8,5%. XQCLĐT cho thấy tuyến thượng thận bình thường, có NPV cao; trong lúc XQCLĐT có PPV thấp hơn vì u tuyến thượng thận gặp phổ biến hơn ngay cả trong những trường hợp có ác tính nguyên phát ngoài thượng thận đi trước(5). Kim có cùng nhận xét về NPV di căn tuyến thượng thận cùng bên của XQCLĐT là 100%, trong lúc PPV thấp hơn nhiều(7). Kết quả của Liu thấp hơn với tỷ lệ 5/312 (1,5%) BN UTTBT có xâm lấn tuyến thượng thận trên XQCLĐT, trong đó Sn và Sp là 60% và 95,79%. Liu nhận xét sự trải rộng trực tiếp của những UTTBT lớn vào cơ quan thượng thận nhỏ mỏng và gây nên viêm khu trú. Khó khăn phân biệt đây là viêm hay u. Tỷ lệ sống sót 5 năm thấp 17,9%(9). Nghiên cứu Nazim cho kết quả Sn, Sp, NPV, PPV lần lượt là 100%, 98,33%, 83,33% và 100%. Có thể nhìn tốt hơn liên hệ giữa tuyến thượng thận với u thận trên XQCLĐT bằng cách dùng hình ảnh tái tạo vành(11). Turkvatan nhận xét nguy cơ cao của xâm lấn tuyến thượng thận ở những BN có UTTBT lớn hoặc giai đoạn tiến triển và u định vị ở cực trên của thận(77). Kết quả của chúng tôi phù hợp với y văn và nghiên cứu của Kadhim. Khuynh hướng hiện nay là để dành lại tuyến thượng thận trong lúc phẫu thuật vì tỷ lệ di căn thượng thận thấp, trừ khi XQCLĐT cho thấy di căn thượng thận rõ ràng. Phân giai đoạn N Theo y văn, Sn, Sp, Acc của XQCLĐT trong phát hiện hạch trong UTTBT lần lượt là 93%, 88%, 83-89%(3), (4). Theo Liu, tỷ lệ BN có hạch vùng là 12/312 BN (3,82%) với Sn, Sp lần lượt là 50% và 96,36%(9). Theo Nazim, Sn, Sp, PPV, NPV lần lượt là 77%, 82%, 67%, 88,2%(11). Kadhim nhận xét những hạch bạch huyết lớn hơn 2 cm hầu như là di căn. Khả năng giới hạn đánh giá liên hệ bạch huyết vùng, tiêu chuẩn đánh giá chỉ vẫn dựa trên tiêu chuẩn về kích thước(5). Chapin cũng có kết luận phân giai đoạn hạch không chính xác. PPV của dấu hiệu hạch lớn hơn 1cm trên hình ảnh trước phẫu thuật chỉ 42%. Phình lớn hạch bạch huyết có thể gây nên bởi tăng sản phản ứng, thường kèm theo với hoại ử u hoặc huyết khối TM. Phân quá giai đoạn gây nên bởi sự hiện diện phình lớn hạch phản ứng. Phân dưới giai đoạn gây nên bởi hạch di căn vi thể nhỏ hơn 1cm hoặc những hạch không thể đánh giá riêng biệt với u thận. Turkvatan nhận xét tiên đoán liên hệ hạch bạch huyết trong UTTBT trên XQCLĐT vẫn còn khó khăn vì tiêu chuẩn kích thước hạch lớn hơn 1cm là không nhạy cảm cũng không đặc hiệu(18). 3-22,5% BN cắt bỏ thận tận gốc không có bằng chứng di căn trên lâm sàng đã có liên hệ hạch vùng lúc phẫu thuật. Quyết định chính xác phân giai đoạn hạch đòi hỏi mô bệnh học. Phân giai đoạn M Chapin thống kê tần suất của vị trí di căn của UTTBT với di căn phổi 75%, gan 40%, xương 40%, mô mềm 34% và màng phổi là 31%(3). Tỷ lệ sống sót 5 năm khoảng 5-10%. Việc xử trí cắt bỏ thận và phẫu thuật loại trừ những tổn thương di căn có thể hữu ích trong những tổn thương di căn đơn độc. Tần suất xuất hiện di căn xa trong nghiên cứu này gần phù hợp với y văn(3), (4), (19).Theo Chaan, chỉ định cắt bỏ thận tận gốc vẫn còn hữu ích trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 124 việc làm thuyên giảm triệu chứng như đau xương và tiểu máu. Có những báo cáo về sự thoái lui của di căn sau khi cắt bỏ u nguyên phát. Nghẽn mạch trước phẫu thuật có thể làm thuyên giảm triệu chứng và giảm xuất huyết trong phẫu thuật những u lớn. Theo Kadhim, tổn thương di căn đến gan là tăng mạch máu giống u nguyên phát(5). Lim so sánh giữa X quang ngực quy ước và XQCLĐT ngực trong phân giai đoạn có di căn phổi ngực; những UTTBT có kích thước tương đối nhỏ (giai đoạn T1a), Xquang ngực bình thường đủ để phân giai đoạn phổi. Chỉ định XQCLĐT ngực thêm trong những trường hợp nốt phổi đơn độc trước khi cắt bỏ di căn, triệu chứng ngực gợi ý di căn nội phế quản hoặc tổn thương quanh thận nhiều(8). Theo Liu, Sn và Sp trong phát hiện di căn xa lần lượt là 100% và 99,67 %. Sự phát hiện di căn tạng có tầm quan trọng vì BN di căn vẫn có lợi từ việc cắt bỏ thận tận gốc kết hợp với trị liệu miễn dịch hệ thống. Di căn gan có thể chỉ nhận thấy trong những lát cắt ở giai đoạn động mạch gan và có thể trở nên đồng đậm độ với nhu mô gan khó phát hiện trên giai đoạn tĩnh mạch cửa(18). Phân giai đoạn XQCLĐT của UTTBT Phân giai đoạn theo Robson Trong nghiên cứu này, so sánh phân GĐ Robson và phân GĐ TNM 2009, chỉ phần nào phù hợp nhau ở GĐ I và IV. GĐ II và III tỷ lệ chênh lệch nhau rất nhiều. Giới hạn hệ thống phân loại này rõ ràng nhận thấy. Có thể tìm thấy giới hạn trong GĐ III. Ngoài ra, sự không chính xác còn thể hiện trong việc hệ thống này không mô tả mức độ liên hệ hạch và xâm lấn TM. Phân giai đoạn theo TNM 2009 Tiên lượng của UTTBT phụ thuộc chủ yếu vào grade mô học u và phân GĐ bệnh lý. Phân GĐ X quang có ảnh hưởng quan trọng trong việc xử trí. Theo Nguyễn Việt Dũng, tỷ lệ phân giai đoạn I, II, III, IV trên XQCLĐT lần lượt là 19,3%, 11,5%, 40,4%, 28,8%(12). Theo Kadhim, tỷ lệ phân GĐ I, II, III, IV lần lượt là 15%, 25%, 47,5%, 12,5% trên XQCLĐT. Sự chính xác chẩn đoán đồng bộ của XQCLĐT trong phân GĐ UTTBT là 90% (36/40 BN)(5). Theo DeKernion (2005), tỷ lệ sống sót 5 năm của UTTBT GĐ 1 là 64%, GĐ II là 55%, GĐ III là 42% và GĐ IV là 26%(19). Biểu hiện tiên lượng càng xấu khi giai đoạn tăng lên. Theo y văn, XQCLĐT là phương thức hình ảnh đơn độc hiệu quả nhất trong phân giai đoạn tại chỗ UTTBT, với độ chính xác đồng bộ khoảng 90- 91%. CHT có độ chính xác gần tương đương. Hiện nay XQCLĐT và CHT là cơ sở chính để phân giai đoạn UTTBT(4). Đánh giá khả năng di căn trong ngực vẫn còn đang bàn cãi và làm như thế nào là tốt nhất. Chaan đề nghị chiến lược tùy thuộc vào GĐ: Những u nguyên phát nhỏ, trong đó nguy cơ di căn thấp, X quang ngực quy ước đơn giản có lẽ thích hợp. Những u ở GĐ T2 hoặc cao hơn, XQCLĐT ngực có lẽ nên được thực hiện. Tầm soát di căn xương hoặc não chỉ khi có những triệu chứng nghi ngờ(32). Theo y văn, phân GĐ bệnh học chứng tỏ là yếu tố tiên lượng đơn lẽ quan trọng nhất cho UTTBT. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tương quan mạnh mẽ giữa GĐ bệnh lý của Robson cũng như giai đoạn bệnh lý trong hệ thống phân loại TNM với tỷ lệ sống sót 5 năm cho UTTBT(19). Phân loại UTTBT theo giải phẫu bệnh vi thể Kết quả này phù hợp với các kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước với loại UTTBT tế bào sáng chiếm ưu thế, kế đến là loại nhú, loại kỵ màu. Theo Nguyễn Trường Giang, tỷ lệ theo thứ tự UTTBT tế bào sáng, loại nhú, loại kỵ màu và loại khác lần lượt là 82,2%, 9,2%, 4,6%, 1,5%(14). Theo Allam, tỷ lệ này lần lượt là 89,6%, 6,3% và 4,1%, 0%(1). Về mối liên quan giữa đại thể và vi thể, có mối liên quan giữa typ mô học và màu sắc u, giữa độ mô học và kích thước u, giữa typ mô học và độ mô học. Không rõ mối liên quan giữa typ mô học và mật độ u, giữa typ mô học và kích Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 125 thước u(7). Tỷ lệ sống sót 5 năm đồng bộ UTTBT tế bào sáng, loại nhú và loại kỵ màu lần lượt là 55-60%, 80-90%, gần 90%. Theo Sureka, UTTBT tế bào sáng tăng quang mạnh giàu mạch máu trên giai đoạn ĐM và TM, và hầu hết UTTBT loại nhú giảm mạch máu, nghĩa là giảm tăng quang trên XQCLĐT. Tăng quang đồng dạng ở các UTTBT không phải loại tế bào sáng. Thông tin này có thể hữu ích cho các nhà phẫu thuật khi tiên đoán trước khả năng xuất huyết mất máu cho từng loại UTTBT. Có thể thực hiện thủ thuật nghẽn mạch trước khi phẫu thuật loại UTTBT tế bào sáng để tránh mất máu xuất huyết(19), (75). Nguyễn Minh Đức có nhận xét tương tự là có thể phân biệt UTTBT loại tế bào sáng và loại nhú dựa trên XQCLĐT. Theo Raman SP, UTTBT kỵ màu có sự thay đổi những đặc trưng trên XQCLĐT phong phú hơn trong những báo cáo trước đây, mặc dù chúng có khuynh hướng đồng dạng và hiện diện sẹo và hoại tử trung tâm(70). KẾT LUẬN XQCLĐT có giá trị cao trong mô tả đặc điểm hình ảnh góp phần chẩn đoán, là cơ sở chính của phân giai đoạn UTTBT và vẫn còn phương thức hình ảnh đơn độc hiệu quả nhất trong phân giai đoạn tại chỗ UTTBT, thành phần thiết yếu cho phân giai đoạn tiên khởi. Vì vậy, XQCLĐT luôn là một trong hình ảnh thường quy phân giai đoạn lâm sàng trước phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allam MN et al (2010). Preoperative staging of renal cell carcinoma using triphasic helical computed tomography. Egyptian journal of radiology and Nuclear medicine. Elsevier, 41, pp 421-428. 2. Angthong W et al (2010). Accuracy of multidetector CT scan in preoperative staging of renal cell carcinoma: Comparison of radiological and histopathological findings. Siriraj Med J, 62 (1), pp. 18-22. 3. Baert AL, Sartor K (2006). Imaging of renal cancer. Springer. German. pp. 103-125. 4. Haaga JR et al (2008), CT and MRI of the whole body, Mosby, pp.1863-1943. 5. Kadhim M et al (2009). Preoperative staging of renal cell carcinoma: Spiral CT versus pathological considerations. Iraq J Med Sci, 8 (4), pp. 19-27. 6. Kim Ch et al (2014). Diagnotic value of multidetector computed tomography for renal sinus invasion in renal cell carcinoma patients. European journal of radiology, 83 (6), pp. 914 -918. 7. Kim KK et al (2009). Diagnotic performance of multidetector row CT for predicting the preoperative staging of renal cell carcinoma. J Korean Soc Radiol, 60, pp. 109-116. 8. Lim DJ et al (1993). Computed tomography in the preoperative staging for pulmonary metastases in patients with renal cell carcinoma.J urol, 150 (4), pp. 1112-4. 9. Liu Y et al (2012). The accuracy of multidetector computed tomography for preoperative staging of renal cell carcinoma. Int BrazJ urol, 38 (5), pp 627-36. 10. Masuda F et al (1989). Accuracy of computed tomtography in the staging of renal cell carcinoma. Japanese Jour of Urology, 80 (2), pp. 192-196. 11. Nazim SM et al (2011). Accuracy of multidetector CT scans in staging of renal carcinoma. International journal of Surgery. Elsevier, 9, pp. 86-90. 12. Nguyễn Việt Dũng, Nguyễn Văn Hiếu (2008). Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán mức xâm lấn ung thư tế bào thận. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 12 (4), tr. 110- 115. 13. Nguyễn Minh Đức (2012). Khảo sát đặc điểm hình ảnh CLĐT carcinoma tế bào thận. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 16 (1), tr. 25-26. 14. Nguyễn Trường Giang (2008). Luận văn thạc sỹ: Nghiên cứu đặc điểm hình thái học ung thư biểu mô tế bào thận ở người lớn. Đại học Y Hà Nội. 15. Trần Anh Tú và Cs (2004). 29 đặc điểm ung thư tế bào thận trên CT Scan ở Bệnh Viện Bình Dân. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản số 1, tr. 197-205. 16. Raman SP et al (2013). Chromophobe renal cell carcinoma: Multiphase MDCT enhancement patterns and morphologic features. AJR, 201, pp. 1268-1276. 17. Sureka B et al (2014). Dynamic computed tomography and doppler findings in differrent subtypes of renal cell carcinoma with their histological correlation. Journal of cancer research and therapeutics, 10 (3), pp. 552-557. 18. Turkvatan A et al (2009). Preoperative staging of renal cell carcinoma with multidetector CT. Diagn Interv Radiol, 15, pp. 22-30. 19. Wein NJ et al (2007). Campbell-Walsh urology. Elsevier. Philadelphia, pp 520-553. Ngày nhận bài báo: 23/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016