Vai trò của xét nghiệm HLA-B27 và chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu trong chẩn đoán sớm bệnh viêm cột sống dính khớp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 250 VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM HLA-B27 VÀ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ KHỚP CÙNG CHẬU TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP Nguyễn Đình Khoa*, Trần Ngọc Hữu Đức* TÓM TẮT Đặt vấn đề-mục tiêu: Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) có nguy cơ gây tàn phế cao nếu chẩn đoán và điều trị muộn. Những công cụ chẩn đoán mới, trong đó có HLA-B27 và chụp cộng hưởng từ (MRI), ngày càng được sử dụng phổ biến, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh, khi chưa có biểu hiện trên X quang qui ước. Nghiên cứu nhằm xác định vai trò của xét nghiệm HLA-B27 và MRI trong chẩn đoán sớm VCSDK và so sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm VCSDK sớm và VCSDK muộn. Đối tượng-phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên những bênh nhân VCSDK được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ASAS, tại khoa và phòng khám Nội Cơ Xương Khớp, BV. Chợ Rẫy từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2016.Các bệnh nhân được xét nghiệm HLA-B27, chụp X quang và MRI khớp cùng chậu. Phân loại tổn thương khớp cùng chậu trên X quang theo tiêu chuẩn New York cải biên. Kết quả: Nghiên cứu thu nhận 58 bệnh nhân (40 nam và 18 nữ), tuổi trung bình 26,5 ± 6,7 (năm). Có 40 (69%) bệnh nhân chưa có tổn thương khớp cùng chậu rõ trên X quang được chẩn đoán VCSDK sớm dựa vào HLA-B27 và MRI và 18 bệnh nhân còn lại được xếp vào nhóm VCSDK muộn. Các đặc điểm về lâm sàng và xét nghiệm viêm tương tự nhau ở hai nhóm. HLA-B27 (+) trong 82,5% trường hợp VCSDK sớm và 83,3% trường hợp muộn. MRI bất thường gặp lần lượt trong 85% và 94,4% trường hợp VCSDK sớm và muộn. Trong số bệnh nhân có X quang bình thường, có 26/32 (bên trái) và 28/34 (bên phải) trường hợp MRI có bất thường. Phù tủy xương là biểu hiệu thường gặp nhất trên MRI. Kết luận: HLA-B27 và MRI là những thăm dò có ích cho việc chẩn đoán sớm bệnh VCSDK ở giai đoạn chưa có biểu hiện rõ ràng trên phim X quang quy ước. Từ khóa: Viêm cột sống dính khớp, HLA-B27, hình ảnh học cộng hưởng từ, chẩn đoán sớm. ABSTRACT ROLE OF HLA-B27 ANTIGEN TESTING AND SACROILIAC JOINT MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN EARLY DIAGNOSIS OF ANKYLOSING SPONDYLITIS Nguyen Dinh Khoa, Tran Ngoc Huu Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 250 - 256 Background and objectives: Ankylosing spondylitis (AS) is a disabling condition, especially when delayed in diagnosis and treatment. Newer diagnostic tools, such as HLA-B27 and magnetic resonance imaging (MRI), become more commonly used to identify the disease at early stages. This study was to evaluate the role of MRI and HLA-B27 testing in early diagnosis of AS and compare characteristics of the early and late AS groups. Patients and methods: A cross-sectional study was carried out on patients diagnosed with axial spondyloarthritis according to the ASAS criteria, in the Department of Rheumatology, Cho Ray Hospital, from Jan. 2013 to Dec. 2016. All subjects underwent HLA-B27 testing and conventional X-ray and MRI of sacroiliac (SI) joints. X-ray lesions were classified based on the modified New York criteria. * Khoa Nội Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Đình Khoa ĐT: 0932125757 Email: kn386@nyu.edu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 251 Results: The study recruited 58 patients (40 males and 18 females) with mean age of 26.5 ± 6.7 years. Forty patients without obvious SI joint lesions on X ray but satisfied ASAS criteria based on HLA-B27 and/or MRI were classified as pre-radiographic or early AS, and the rest as late AS. Both groups showed similar clinical and inflammatory features. HLA-B27 was present in 82.5% of the early group and 83.3% of the late group. Abnormal MRI findings were observed in 26 and 28 cases out of 32 and 34 cases with normal radiographs of the left and right SI joints, respectively. Bone edema was the most common finding on SI joint MRI. Conclusion: HLA-B27 test and MRI are useful tools for early diagnosis of AS at the stage when there is no clear abnormality on conventional X ray. Keywords: Ankylosing spondylitis, HLA-B27, MRI, early diagnosis ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp và cột sống mạn tính, có khả năng gây tàn phế cao nếu phát hiện và điều trị muộn do hậu quả dính cứng cột sống, khớp cùng chậu và các khớp ngoại biên(11). Việc chấn đoán sớm và điều trị sớm, tích cực do vậy có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc giảm thiểu nguy cơ tàn phế và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Cho đến những năm gần đây trên thế giới và tại Việt Nam vẫn chủ yếu áp dụng tiêu chuẩn New York cải biên để chẩn đoán bệnh. Tiêu chuẩn này đòi hỏi phải có bằng chứng tổn thương khớp cùng chậu rõ ràng trên phim X quang qui ước, trong khi những biểu hiện này thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh, trung bình vào khoảng 6 năm sau khi khởi phát triệu chứng đầu tiên(8). Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị bệnh VCSDK, ngoài các thuốc kháng viêm không steroid và các thuốc chống thấp làm thay đổi diễn tiến bệnh (DMARD) kinh điển, sự ra đời của các thuốc sinh học, đặc biệt là các thuốc ức chế TNF-α là một bước tiến lớn trong việc ngăn chặn tiến triển của bệnh và làm tăng cơ hội lui bệnh cho người bệnh(2,4). Việc điều trị sớm và tích cực bệnh ở giai đoạn chưa có biểu hiện trên phim X quang đã được chứng minh giúp cải thiện tiên lượng tốt hơn hơn là đợi đến khi có biểu hiện trên phim X quang(2). Quan điểm mới hiện nay xem những bệnh nhân viêm khớp cột sống huyết thanh âm tính chưa có tổn thương trên X quang là những bệnh nhân VCSDK giai đoạn tiền X quang và một số tiêu chuẩn chẩn đoán mới được xây dựng nhằm mục đích xác định bệnh ở giai đoạn sớm hơn, trong đó có tiêu chuẩn ASAS của Hội bệnh lý cột sống thế giới(13), dựa trên những thăm dò có độ nhạy cao hơn như chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp cùng chậu và xét nghiệm kháng nguyên HLA-B27(6,13). Ở Việt Nam, thời gian qua việc xét nghiệm HLA-B27 và chụp MRI trong chẩn đoán các bệnh viêm khớp - cột sống nói chung và VCSDK nói riêng bắt đầu trở nên phổ biến, đặc biệt ở những cơ sở y tế lớn. Tuy nhiên, việc chỉ định, đánh giá kết quả những thăm dò này vẫn chưa có những khuyến cáo, qui trình thống nhất nào và chúng tôi chưa ghi nhận được nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm các mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán VCSDK sớm theo tiêu chuẩn ASAS dựa trên xét nghiệm HLA-B27 và MRI và vai trò của các thăm dò này trong chẩn đoán sớm VCSDK và (2) So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm VCSDK sớm và VCSDK muộn. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, với đối tượng là các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý viêm khớp - cột sống theo tiêu chuẩn ASAS(13), điều trị tại khoa Nội Cơ Xương Khớp và phòng khám Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2016. Loại trừ những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ASAS nhưng có biểu hiện rõ ràng của viêm khớp vảy nến và viêm khớp liên quan đến bệnh lý viêm ruột. Tất cả bệnh nhân được thăm khám, ghi nhận các triệu chứng đặc trưng của nhóm bệnh viêm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 252 cột sống huyết thanh âm tính, xét nghiệm HLA- B27, chụp X quang và MRI khung chậu. HLA- B27 được xét nghiệm bằng phương pháp tế bào học dòng chảy trên máy BD FACSCANTO™ II. Phân loại tổn thương khớp cùng chậu trên phim X quang theo tiêu chuẩn New York cải biên(16). Tổn thương khớp cùng chậu trên MRI được đọc và phân loại theo hướng dẫn của ASAS(12). Kết quả MRI gọi là dương tính khi có hình ảnh viêm khớp cùng chậu đang hoạt động, biểu hiện bằng phù tủy xương (kèm hoặc không kèm các tổn thương khác) trên xung STIR hoặc xung T1 có tiêm thuốc đối quang từ. Những bệnh nhân có tổn thương X quang cùng chậu từ độ II trở lên và thỏa tiêu chuẩn New York cải biên sẽ được xếp nhóm VCSDK có tổn thương X quang (gọi tắt là VCSDK muộn); nếu không thỏa tiêu chuẩn New York, nhưng có HLA-B27 dương tính và hoặc viêm khớp cùng chậu trên MRI sẽ được coi là VCSDK chưa có tổn thương X quang (hay VCSDK tiền X quang, gọi tắt là VCSDK sớm) (Hình 1). Hình 1: Lưu đồ phân loại VCSDK sớm và muộn Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Phép kiểm Chi bình phương được sử dụng để so sánh giữa hai nhóm VCSDK sớm và muộn, nếu tần suất trong bảng so sánh 2x2 nhỏ hơn 5, sẽ dùng phép kiểm Fisher hiệu chỉnh để so sánh. Phép kiểm Student dùng để so sánh 2 biến liên tục có phân phối chuẩn. KẾT QUẢ Nghiên cứu thu nhận 58 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn ASAS, trong đó có 40 nam và 18 nữ, với tuổi trung bình là 26,5 ± 6,7. Tuổi thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 50 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán VCSDK sớm và vai trò của HLA-B27 và MRI Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân VCSDK sớm và muộn Trong 58 bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp cột sống theo tiêu chuẩn ASAS có 18 bệnh nhân (31%) có tổn thương khớp cùng chậu trên X quang từ độ II trở lên lên thỏa tiêu chuẩn New York cải biên, được xếp vào nhóm VCSDK muộn và 40 bệnh nhân còn lại được xếp vào nhóm VCSDK giai đoạn tiền X quang, hay VCSDK sớm. Như vậy, với xét nghiệm HLA-B27 và MRI khớp cùng chậu đã giúp chẩn đoán VCSDK cho 69% bệnh nhân viêm khớp – cột sống thỏa tiêu chuẩn ASAS nhưng chưa có tổn thương rõ trên X quang (biểu đồ 1). Bảng 1: Phân bố bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ASAS dựa trên HLA-B27 và MRI. Nhánh thăm dò giúp thỏa tiêu chuẩn ASAS VCSDK sớm n (%) VCSDK muộn n (%) Gộp chung n (%) Thỏa nhánh MRI 32 (80) 15 (83,3) 47 (81) Không thỏa nhánh MRI 8 (20) 3 (16,7) 11 (19) Thỏa nhánh HLA-B27 34 (85) 17 (94,4) 51 (87,9) Không thỏa nhánh HLA-B27 6 (15) 1 (5,6) 7 (12,1) Thỏa ít nhất 1 trong 2 nhánh 40 (100) 18 (100) (100) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 253 Việc sử dụng nhánh dựa vào MRI hoặc xét nghiệm HLA-B27 đơn thuần giúp chẩn đoán lần lượt 80% và 85% các trường hợp VCSDK sớm, khi chưa có tổn thương rõ ràng trên X quang thường qui. Các trường hợp có một trong hai thăm dò này cho kết quả âm tính, thăm dò kia dương tính giúp xác định thêm các trường hợp VCSDK sớm còn lại (bảng 1). Bảng 2: Kết quả chụp MRI khớp cùng chậu. VCSDK sớm n (%) VCSDK muộn n (%) Chung n (%) p *‡ Có tổn thương khớp cùng chậu 34 (85) 17 (94,4) 51 (87,9) 0,42 Phù tủy xương 25 (62,5) 16 (88,9) 41 (70,7) 0,06 Hẹp khe khớp 3 (7,5) 7 (38,9) 10 (17,2) <0,01 Dính khớp 0 (0) 8 (53,3) 8 (13,8) <0,01 Bào mòn khớp 2 (5) 4 (22,2) 6 (10,3) 0,07 Dịch khớp 2 (5) 2 (11,1) 4 (6,9) 0,58 Ghi chú: ‡: phépkiểm Fisher; *: so sánh giữa nhóm sớm và nhóm muộn Những bệnh nhân VCSDK sớm có tỷ lệ bất thường trên MRI khớp cùng chậu tới 85%, gần tương đương với VCSDK muôn (94,4%). Bất thường trên MRI ở nhóm VCSDK sớm chủ yếu là dấu hiệu phù tủy xương (chiếm 62,5% bệnh nhân) và khác biệt không có ý nghĩa thống kê với nhóm VCSDK muộn. Tỷ lệ hẹp khe khớp, dính khớp ở nhóm VCSDK muộn cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm sớm (bảng 2). Bảng 3: Mối liên quan giữa X quang và MRI khớp cùng chậu. Vị trí Tổn thương X quang Hình ảnh MRI Bất thường (n=51) Bình thường (n=7) Tổng (n=58) Khớp cùng chậu trái Bình thường 26 6 32 Độ I 8 0 8 Độ II 2 1 3 Độ III 13 0 13 Độ IV 2 0 2 Khớp cùng chậu phải Bình thường 28 6 34 Độ I 10 0 10 Độ II 0 1 1 Độ III 10 0 10 Độ IV 3 0 3 Đối chiếu kết quả chụp MRI và X quang khớp cùng chậu cho thấy có sự thống nhất giữa MRI và X quang khi tổn thương trên phim X quang là độ III hoặc độ IV. Tuy nhiên, có tỷ lệ cao bệnh nhân có X quang khớp cùng chậu còn bình thường (26/32 ở bên trái và 28/34 ở bên phải) nhưng đã có bất thường trên MRI (bảng 3). Bảng 4: Mối liên quan giữa HLA-B27 và X quang khớp cùng chậu. X quang HLA-B27 Dương tính (n=48) Âm tính (n=10) Tổng (n=58) Khớp cùng chậu trái Bình thường 26 6 32 Độ I 7 1 8 Độ II 3 0 3 Độ III 10 3 13 Độ IV 2 0 2 Khớp cùng chậu phải Bình thường 28 6 34 Độ I 9 1 10 Độ II 1 0 1 Độ III 8 2 10 Độ IV 2 1 3 Xét nghiệm HLA-B27 dương tính ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có X quang khớp cùng chậu bình thường (26/32 ở bên trái và 28/34 ở bên phải). Như vậy, việc xét nghiệm HLA-B27, cùng các đặc điểm lâm sàng khác đã giúp chẩn đoán sớm nhiều bệnh nhân khi chưa có tổn thương rõ khớp cùng chậu trên X quang (bảng 4). Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tuổi, giới tính giữa nhóm VCSDK sớm và VCSDK muộn, mặc dù nhóm được chẩn đoán sớm có xu hướng có sự chênh lệch nam/nữ ít khác biệt hơn so với nhóm VCSDK muộn. Nhóm được chẩn đoán sớm có tần suất giảm độ dãn cột sống và giảm độ dãn lồng ngực thấp hơn so với nhóm muộn (42,5% so với 77,8% và 25% so với 50%), trong khi đó nhóm VCSDK sớm có tỷ lệ viêm khớp (70%) cao hơn so với nhóm VCSDK muộn (41,2%). Các triệu chứng lâm sàng và dấu ấn viêm CRP, tần suất HLA-B27 (+) không khác biệt giữa 2 nhóm (bảng 5). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 254 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm VCSDK sớm và VCSDK muộn Bảng 5: So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hai nhóm bệnh Đặc điểm VCSDK sớm n (%) VCSDK muộn n (%) Chung n (%) p* Tuổi (TB±ĐLC) 26,3 ± 6,4 26,9 ± 7,5 26,5 ± 6,7 0,76 # Giới nam 25 (62,5) 15 (83,3) 40 (69) 0,14 ‡ Đau CS kiểu viêm 31 (77,5) 15 (83,3) 46 (79,3) 0,73 ‡ Viêm khớp 28 (70) 7 (41,2) 35 (60,3) 0,04 † Viêm ngón 0 (0) 0 (0) 0 (0) N/A Viêm điểm bám gân 3 (7,5) 3 (16,7) 6 (10,3) 0,36 ‡ Viêm mống mắt 0 (0) 1 (5,6) 1 (1,7) 0,31 ‡ Đáp ứng NSAID 26 (65) 10 (55,6) 36 (62,1) 0,49 † Tiền căn gia đình 1 (2,5) 0 (0) 1 (1,7) 1 ‡ Giảm độ dãn CS 17 (42,5) 14 (77,8) 31 (53,4) 0,02 ‡ Giảm độ dãn LN 10 (25) 9 (50) 19 (32,8) 0,06 † Đau mông 30 (75) 11 (61,2) 41 (70,7) 0,53 ‡ Nhiễm trùng tiểu 1 (2,5) 1 (5,6) 2 (3,4) 0,53 ‡ CRP (TB±ĐLC) 73,3 ± 56,4 68,2 ± 35,9 71,9 ± 50,6 0,71 # CRP tăng 35 (92,1) 18 (100) 53 (91,4) 0,54 † HLA-B27 (+) 33 (82,5) 15 (83,3) 48 (82,7) 1 ‡ Ghi chú: #, phép kiểm Student, †, phép kiểm Chi bình phương; ‡, phépkiểm Fisher; *, so sánh giữa nhóm sớm và nhóm muộn. CS: cột sống, LN: lồng ngực, đơn vị tuổi (năm), CRP (mg/L). BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số bệnh nhân đến khám thực sự thỏa tiêu chuẩn New York là 18 (31%) trong tổng số 58 bệnh nhân nghiên cứu. Điều này chứng tỏ nếu áp dụng bộ tiêu chuẩn này sẽ bỏ sót 69% bệnh nhân so với áp dụng tiêu chuẩn ASAS. Cụ thể hơn, khi áp dụng tiêu chuẩn ASAS dựa vào MRI thì có thể chẩn đoán thêm được 32 (80%) bệnh nhân, còn nếu dựa vào HLA-B27 thì có thể chẩn đoán thêm được 34 (85%) bệnh nhân mà tiêu chuẩn New York bỏ sót. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong y văn cho thấy bộ tiêu chuẩn ASAS có thể giúp chẩn đoán sớm các bệnh viêm khớp cột sống thể trục, trong đó có VCSDK(5,9,12,13). Hầu hết các tác giả cũng thống nhất rằng VCSDK và bệnh viêm khớp cột sống thể trục giai đoạn tiền X quang là một phổ bệnh liên tục, trong đó giai đoạn tiền X quang là giai đoạn sớm và VCSDK chẩn đoán dựa vào X quang là giai đoạn muộn đã có tổn thương cấu trúc xương khớp(1,3,5,10,14,17). Các kết quả của nghiên cứu của chúng tôi cũng chứng minh một phần điều này dựa trên việc quan sát thấy có sự tương đồng giữa 2 nhóm tiền X quang và nhóm muộn về độ tuổi, giới tính, các triêu chứng lâm sàng và đáp ứng viêm cấp. Đáng lưu ý là kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân VCSDK muộn có biểu hiện giảm độ dãn cột sống nhiều hơn nhóm VCSDK sớmvà hình ảnh học khớp cùng chậu cả trên X quang qui ước và MRI cho thấy có hiện tượng phá hủy khớp nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm sớm tiền X quang. Giá trị của MRI cũng thể hiện khi có 3 trường hợp ở nhóm tiền X quang có biểu hiện bào mòn khớp cùng chậu khi khảo sát trên phim MRI, cho thấy vai trò vượt trội của MRI so với X quang qui ước. Một nghiên cứu đánh giá những bệnh nhân đau lưng kiểu viêm ban đầu chưa có biểu hiện gì trên phim X quang ghi nhận sau 5 năm mới có 36% số bệnh nhân có biểu hiện trên phim X quang thỏa tiêu chuẩn New York cải biên và sau 10 năm có 59% thỏa tiêu chuẩn này(8). Như bảng 3 cho thấy khi hình ảnh X quang đọc là bình thường nhưng có đến 26/32 trường hợp khớp cùng chậu trái và 28/34 trường hợp khớp cùng chậu có bất thường trên phim MRI. Sở dĩ có sự khác biệt này vì X quang chỉ phát hiện được các thay đổi về mặt “cấu trúc”, nghĩa là các hình ảnh bào mòn xương và hủy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 255 khớp, dính khớp chứ không phát hiện được hiện tượng “viêm” đang hoạt động mà chỉ có MRI mới phát hiện được. Như vậy, so với X quang qui ước, MRI có ưu thế vượt trội không chỉ giúp xác định sớm viêm khớp cùng chậu mà còn cho biết mức độ hoạt động, tiến triển của bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy dấu hiệu thường gặp nhất và chủ yếu nhất trên MRI là hình ảnh phù tủy xương, biểu hiện được coi là đặc hiệu của viêm khớp cùng chậu đang tiến triển(12). Đã có nhiều chứng cứ cho thấy hiện tượng viêm kéo dài nhiều năm sẽ làm thay đổi cấu trúc tại chỗ viêm, cụ thể là hình thành các cầu xương, xơ xương và làm dính các đốt sống cũng như khớp cùng chậu(6). Nói cách khác, hiện tượng viêm là biểu hiện sớm của hiện tượng biến đổi về cấu trúc và MRI có khả năng phát hiện tổn thương ở giai đoạn rất sớm so với X quang qui ước, điều này có ý nghĩa đối với việc điều trị bệnh sớm nhằm ngăn ngừa, giảm thiểu nguy cơ biến chứng dính cứng khớp. Bàn về HLA-B27, chúng tôi nhận thấy có đến 82,5% số bệnh nhân viêm khớp cột sống giai đoạn tiền X quang có HLA-B27 dương tính (bảng 5). Một nghiên cứu trước đây của chúng tôi cho thấy những bệnh nhân VCSDK có tần suất HLA-B27 dương tính là 86,4%(15), tương tự như trong nghiên cứu này. Vai trò của HLA-B27 trong chẩn đoán sớm bệnh VCSDK cũng đã được bàn đến từ những thập niên 90(7). Mặc dù bản thân HLA-B27 dương tính đơn độc không có ý nghĩa cho chẩn đoán vì có một tỷ lệ nhất định dân số bình thường mang kháng nguyên này, song do có độ nhạy cao trong bệnh VCSDK (trên dưới 90%), nên xét nghiệm này có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán xác định và chẩn đoán sớm VCSDK ở những người có bệnh cảnh lâm sàng gợi ý(1). Kết quả cho thấy có đến 26/32 trường hợp và 28/34 trường hợp X quang khớp cùng chậu trái và phải bình thường có HLA-B27 dương tính. Bên cạnh đó, không có sự khác biệt về tần suất HLA-B27 dương tính giữa nhóm giai đoạn tiền X quang và nhóm muộn. Điều này cho thấy HLA-B27 có giá trị giúp chẩn đoán sớm bệnh, ngay khi chưa có tổn thương rõ ràng trên phim X quang qui ước. KẾT LUẬN Việc xét nghiệm HLA-B27 và MRI giúp chẩn đoán VCSDK sớm ở 69% bệnh nhân nghiên cứu. Dựa vào HLA-B27 đơn thuần giúp phát hiện 85% và MRI giúp phát hiện 80% các trường hợp VCSDK sớm. Hai nhóm VCSDK sớm và muộn có đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm viêm tương tự nhau, ngoại trừ độ dãn cột sống suy giảm trong nhóm muộn và tỷ lệ viêm khớp ngoại biên cao hơn ở nhóm sớm. HLA-B27 dương tính trong 83,5% nhóm VCSDK sớm và 83,3% nhóm muộn. MRI bất thường trong 85% nhóm sớm và 94,3% nhớm muộn. Phù tủy xương là dấu hiệu thường gặp nhất trên MRI. Tóm lại, nghiên cứu này cho thấy xét nghiệm HLA-B27 và chụp MRI khớp cùng chậu có vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm VCSDK và riêng MRI còn giúp xác định sự tiến triển của bệnh. Trong thực hành lâm sàng, các thăm dò này nên được xem xét chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ bệnh VCSDK song chưa có bất thường rõ ràng trên X quang qui ước. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Braun A, Gnann H, Saracbasi E, et al (2013). “Optimizing the identification of patients with axial spondyloarthritis in primarycare - the case for a two-step strategy combining the most relevant clinical itemswith HLA B27”. Rheumatology (Oxford), 52(8):1418-24. 2. Ciurea A, Scherer A, Exer P et al. (2013). “Tumor necrosis factor α inhibition in radiographic and nonradiographic axial spondyloarthritis: results from a large observational cohort”. Arthritis Rheumatol, 65:3096–106. 3. Isdale A, Keat A, Barkham N et al. (2013). “Expanding the spectrum of inflammatory spinal disease: AS it was, as it is now”. Rheumatology (Oxford), 52:2103–5. 4. Khan MA (2011). “Ankylosing spondylitis and related spondyloarthropathies: the dramatic advances in the past decade”. Rheumatology (Oxford), 50(4):637-9. 5. Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P et al. (2012). “Do patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis?” Arthritis Care Res (Hoboken), 64:1415–22. 6. Maksymowych WP (2012). “MRI and X-ray in axial spondyloarthritis: the relationship between inflammatory and structural changes”. Arthritis Res Ther, 14(2): 207. 7. Malaviya AP, Ostor AJ. (2011). “Early diagnosis crucial in ankylosing spondylitis”Practitioner, 255(1746):21-4. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 256 8. Mau W, Zeidler H, Mau R, et al. (1988). “Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis: results of a 10-year follow-up”. J Rheumatol, 15:110914. 9. Molto A, Paternotte S, Comet D et al. (2013). “Performances of the Assessment of SpondyloArthritis International Society axial spondyloarthritis criteria for diagnostic and classification purposes in patients visiting a rheumatologist because of chronic back pain: results from a multicenter, cross-sectional study”. Arthritis Care Res (Hoboken), 65:1472–81. 10. Paramarta JE, Rycke LD, Ambarus CA, et al. (2013). “Undifferentiated spondyloarthritis vs ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis: a real-life prospective cohort study of clinical presentation and response to treatment”. Rheumatology (Oxford), 52:1873–8. 11. Rohekar S, Pope J (2010). “Assessment of work disability in seronegative spondyloarthritis”. Clin Exp Rheumatol, 28(1):35- 40. 12. Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KA, et al. (2009). “Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group”. Ann Rheum Dis, 68:1520-7. 13. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. (2009). “The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection”. Ann Rheum Dis, 68(6):777-83. 14. Sieper J, van der Heijde D (2013). “Review: Nonradiographic axial spondyloarthritis: new definition of an old disease?” Arthritis Rheumatol, 65:543–51. 15. Trần Ngọc Hữu Đức, Phan Thị Hồng Hà, Nguyễn Đình Khoa (2016). “Tần suất HLA-B27 trong các bệnh viêm khớp cột sống huyết thanh âm tính và mối liên quan với thể lâm sàng”. Tạp chí Nội khoa Việt Nam, số tháng 6/2016: 107-114. 16. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A (1984).“Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria”. Arthritis Rheum, 27(4):361-8. 17. Wallis D, Haroon N, Ayearst R, Carty A, Inman RD (2013). “Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis: Part of a Common Spectrum or Distinct Diseases?”. J Rheumatol, 40:2038–41. Ngày nhận bài báo: 16/02/2017 Ngày phản biên nhận xét bài báo: 06/03/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017