Vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 10 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN TRONG PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PHẢI NHỎ VỚI NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ Nguyễn Thị Thu Trang*, Lê Minh Khôi*, Nguyễn Hoàng Định* MỞ ĐẦU Vào năm 1979, Matsumoto và cộng sự đã mô tả trường hợp đầu tiên sử dụng siêu âm tim qua thực quản trong phẫu thuật sửa van hai lá, được thực hiện trên một phụ nữ 65 tuổi. Kể từ đó siêu âm tim qua thực quản trong phẫu thuật tim bắt đầu phát triển. Cho đến nay, ở các nước có nền y học tiên tiến, tất cả phẫu thuật trên van tim và các phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp đều cần phải có siêu âm tim qua thực quản. Phẫu thuật tim ít xâm lấn là một bước phát triển của phẫu thuật tim. Các lợi ích của phẫu thuật tim ít xâm lấn đã được chứng minh từ những năm giữa thập kỷ 1990. Phẫu thuật tim ít xâm lấn làm giảm tỉ lệ mất máu, giảm đau sau phẫu thuật, loại trừ biến chứng viêm xương ức, giúp bệnh nhân mau hồi phục và nhanh chóng trở lại sinh hoạt thường ngày, ngoài ra còn giúp giảm sang chấn phẫu thuật và sang chấn tinh thần cho bệnh nhân. Do đó, phẫu thuật tim ít xâm lấn ngày càng được ưa chuộng. Một trong những điểm khác biệt của phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ so với phẫu thuật tim kinh điển là việc đặt cannula. Cannula tĩnh mạch và động mạch đa số được thực hiện qua đường đùi, và phẫu thuật viên không thể quan sát trực tiếp đường đi của cannula cũng như vị trí đầu cannula trong lúc đặt. Siêu âm tim cần thiết để giúp việc đặt cannula được thực hiện chính xác hơn. Siêu âm tim qua thực quản đóng vai trò quan trọng trong nhiều bước của phẫu thuật tim ít xâm lấn, giúp điều chỉnh hướng của dây dẫn và đặt các cannula đúng vị trí, cho phép khảo sát theo thời gian thực (real –time assessment) các tổn thương tim, chức năng tim, đánh giá hiệu quả cai máy, đuổi khí, và kết quả phẫu thuật. Siêu âm tim qua thực quản giúp khảo sát toàn diện cấu trúc và chức năng tim, không chỉ giúp hình thành chẩn đoán trước phẫu thuật mà còn giúp đánh giá thành quả phẫu thuật. Giúp phòng ngừa và phát hiện sớm những biến chứng chu phẫu nhờ siêu âm tim qua thực quản góp phần quan trọng cải thiện tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật tim ít xâm lấn. Trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật viên tim mạch trên thế giới đã phát triển và hoàn thiện kỹ thuật, trao đổi kinh nghiệm chuyên môn. Kỹ thuật mổ tim ít xâm lấn ngày nay đã được tối ưu hóa, đem lại kết quả rất tốt và đảm bảo độ an toàn cao cho bệnh nhân. Ở nước ta, phẫu thuật tim ít xâm lấn đã bước đầu được triển khai trên một số trung tâm. Tại khoa Phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 8/2014, chúng tôi đã bắt đầu triển khai phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ. Các chỉ định gồm phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá, vá thông liên nhĩ, lấy u nhầy nhĩ trái(3). Việc áp dụng siêu âm tim qua thực quản có hiệu quả ngay từ những ngày đầu đã góp phần giúp chúng tôi đạt được kết quả tốt trong triển khai kỹ thuật mổ tim ít xâm lấn. Bài viết này nhằm nêu lên những kinh nghiệm bước đầu của chúng tôi về siêu âm tim qua thực quản trong phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ. * Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Thu Trang. ĐT: 0914054093. Email: thutrangnguyenmd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 11 Vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong lượng giá trước phẫu thuật Siêu âm tim qua thực quản ưu thế hơn siêu âm tim qua thành ngực vì loại bỏ được cản trở của thành ngực và phổi, nhất là ở người lớn. Các mặt cắt trong siêu âm tim qua thực quản cũng đa dạng hơn và cho nhiều thông tin hơn. Siêu âm tim qua thực quản giúp khảo sát vách liên nhĩ đầy đủ hơn nhiều so với siêu âm tim qua thành ngực. Trong phẫu thuật vá thông liên nhĩ, siêu âm tim qua thực quản trước phẫu thuật rất quan trọng để đánh giá chi tiết về số lượng, vị trí, kích thước lỗ thông, xét lại chỉ định phẫu thuật, xem xét có phù hợp để phẫu thuật ít xâm lấn hay không. Trong phẫu thuật lấy u nhầy nhĩ trái, siêu âm tim qua thực quản trước mổ giúp khảo sát đầy đủ chỗ bám của u nhầy, giúp phẫu thuật viên dự kiến được phương pháp tiếp cận tổn thương phù hợp. Trong sửa van hai lá, phẫu thuật viên đòi hỏi phải có một sự đánh giá chi tiết về cấu trúc, cơ chế tổn thương và độ nặng của tổn thương van hai lá trước phẫu thuật, đặc biệt đối với hở van hai lá. Các mặt cắt đánh giá van hai lá Mặt cắt 4 buồng giữa thực quản (ME 4C): Chủ yếu để khảo sát P2. (Hình 1). Mặt cắt ngang qua hai mép van giữa thực quản (ME bicommisural): Chủ yếu để khảo sát phần P1, P3 và A2 (Hình 2). Mặt cắt hai buồng giữa thực quản (ME 2C): Khảo sát P3, A3 (Hình 3). Mặt cắt trục dọc giữa thực quản (ME LAX): Khảo sát A2 và P2 (Hình 4). Hình 1. ME 4C Hình 2. ME bicommisural Hình 3. ME 2C Hình 4. ME LAX Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 12 Hình 5. TG SAX Hình 6. TG LAX Mặt cắt trục ngắn qua dạ dày (TG SAX): Khảo sát cấu trúc van hai lá trên mặt cắt ngang (Hình 5). Mặt cắt trục dọc qua dạ dày (TG LAX): Khảo sát tốt các cấu trúc dưới van (Hình 6). Đánh giá cơ chế hở van hai lá: Cơ chế hở van hai lá được phân loại dựa theo Carpentier (Hình 7): Type I: Cử động lá van bình thường. Lá van di động với biên độ bình thường và diện áp trong thì tâm thu ở khoảng 5-10mm dưới mặt phẳng vòng van. Nguyên nhân: giãn vòng van, rách hoặc thủng lá van, sùi trên van. Type II: Cử động lá van quá mức. Diện áp vượt quá mặt phẳng vòng van vào nhĩ trái trong thì tâm thu. Do giãn hoặc đứt dây chằng, giãn hoặc đứt cơ nhú. Type III: Hạn chế cử động lá van. Type IIIa: Hạn chế mở van. Gặp trong van hậu thấp. Type IIIb: Hạn chế đóng van. Do cơ nhú bị kéo, trong cơ tim thiếu máu, rối loạn vận động thành thất, hoặc bệnh cơ tim giai đoạn cuối giãn toàn bộ thất. Hình 7. Phân loại cơ chế hở van hai lá theo Carpentier Xác định vị trí bị tổn thương trên van hai lá. Van hai lá được chia làm các phần ký hiệu A1, A2, A3 (lá trước), P1, P2, P3 (lá sau), C1, C2 (mép van) (Hình 8). Hình 8. Phân chia các phần trên lá van hai lá Đánh giá mức độ hở van hai lá Nhiều tác giả dựa trên các chỉ số khác nhau để phân loại mức độ hở van hai lá. Mỗi chỉ số đều có những nhược điểm và yếu tố gây nhiễu. Chúng ta cần phối hợp các chỉ số để có thể đánh giá đúng tổn thương. Đánh giá định tính bao gồm nhận định hình dạng và hướng đi dòng hở trên Doppler màu và phổ Doppler của dòng hở. Dòng hở càng lớn, mức độ hở càng nặng. Dòng hở bám men theo thành nhĩ, mức độ hở được đánh giá cao hơn mức độ hở của dòng hở thông thường cùng kích thước (Hình 9). Tuy nhiên Doppler màu phụ thuộc nhiều vào việc chỉnh thông số “gain” và giới hạn “Nyquist” của máy siêu âm, “gain” quá Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 13 cao hoặc “Nyquist” quá thấp sẽ làm biểu hiện hở trở nên trầm trọng hơn so với tình trạng thực. Trên phổ của Doppler liên tục qua van hai lá, dòng hở nặng sẽ cho dạng thuôn đều, dòng hở nhẹ sẽ cho dạng không đêu đặn (Hình 10). Trên phổ Doppler xung của dòng tĩnh mạch phổi đổ về, sự đảo ngược của sóng S gợi ý tình trạng hở van hai lá nặng (Hình 11). Tuy nhiên dạng sóng của dòng tĩnh mạch phổi đổ về có thể chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như chức năng tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái. Hình 9. Dòng hở thẳng (trái) và dòng hở men theo thành nhĩ (phải) Hình 10. Phổ của dòng hở nặng (trái) và của dòng hở nhẹ (phải) Hình 11. Hình ảnh sóng S đảo ngược Đánh giá định lượng bao gồm nhiều cách: Đo vena contracta (VC), tỉ số diện tích dòng hở và diện tích nhĩ trái, EROA (Effective Regurgitant Oriffice Area) bằng phương pháp PISA (Proximal Isovelocity Surface Area). Thường áp dụng tính vena contracta (Hình 12). Theo phân độ hở van hai lá của EAE (European Association of Echocardiography), hở nhẹ khi VC < 3, hở nặng nếu VC ≥ 7(2). Hình 12. Vena contracta Vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể: Cannula tĩnh mạch Siêu âm tim qua thực quản khảo sát được phần dưới của tĩnh mạch chủ trên, sử dụng mặt cắt qua hai tĩnh mạch chủ giữa thực quản (ME bicaval). Để đảm bảo máu được dẫn lưu liên tục, trước khi đặt cannula tĩnh mạch, cần siêu âm khảo sát sự thông thoáng và lượng máu về của tĩnh mạch chủ trên. Thường khảo sát dòng máu đổ về từ tĩnh mạch chủ trên bằng Doppler màu hoặc Doppler xung tại vị trí nối tĩnh mạch chủ dưới – nhĩ phải. Khi siêu âm, cần lưu ý loại trừ huyết khối hay những tổn thương dạng u nhầy của nhĩ phải. Nhĩ phải có thể được khảo sát đầy đủ trên mặt cắt bốn buồng giữa thực quản (ME 4C), đường vào đường ra thất phải giữa thực quản (RV ME inflow-outflow) và đường vào đường ra that sphair qua dạ dày phần sâu (deep TG inflow – outflow). Siêu âm tim qua thực quản giúp phẫu thuật viên nhìn thấy và điều chỉnh đường đi của dây dẫn, nhờ đó có thể đặt cannula đúng vị trí. Đầu dò siêu âm nên giữ tại mặt cắt qua hai tĩnh mạch Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 14 chủ giữa thực quản trong khi đưa dây dẫn lên. Thường cần một cannula hai tầng trong phẫu thuật tim ít xâm lấn, đầu cannula phải được đặt tối thiểu 2cm trên chỗ nối tĩnh mạch – nhĩ (Hình 13). Nếu còn nghi ngờ vị trí của cannula trên siêu âm tim qua thực quản, có thể dùng nghiệm pháp bơm nước muối sinh lý (Hình 14). Một số trường hợp, phải đặt các cannula tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới riêng biệt. Tĩnh mạch chủ dưới được khảo sát với cùng một mặt cắt dùng khảo sát tĩnh mạch chủ trên. Siêu âm tim qua thực quản còn giúp ước lượng đường kính của tĩnh mạch chủ, góp phần vào quyết định lựa chọn cannula của phẫu thuật viên. Hình 13. A- Hình ảnh dây dẫn trong tĩnh mạch chủ trên; B- Hình ảnh cannula tĩnh mạch trong tĩnh mạch chủ trên Hình 14. Nghiệm pháp nước muối sinh lý Cannula động mạch Siêu âm tim qua thực quản khảo sát được đoạn đầu động mạch chủ lên, phần xa của quai và động mạch chủ ngực xuống, sử dụng mặt cắt trục dọc giữa thực quản (ME long – axis), trục dọc qua van động mạch chủ giữa thực quản (ME aortic valve long – axis) và trục dọc qua phần sâu của dạ dày (deep TG long-axis) (Hình 15). Siêu âm tim qua thực quản cần thiết để phát hiện mảng xơ vữa, chỗ rách nội mạc, bóc tách động mạch chủ. Tương tự với cannula tĩnh mạch, siêu âm tim qua thực quản giúp hướng dẫn guide wire đi đúng đường và phát hiện nếu có biến chứng bóc tách, thủng xảy ra. Hình 15. Một số mặt cắt khảo sát động mạch chủ(1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 15 Vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong phát hiện những nguy cơ tiềm ẩn của phẫu thuật Di động ra trước của van hai lá trong thì tâm thu (SAM) thứ phát là biến chứng hầu như chỉ gặp trong sửa van hai lá, tần số được ghi nhận từ 1-16%. Khi siêu âm tim thực quản trước mổ, cần lưu ý và cảnh báo với phẫu thuật viên những yếu tố của cấu trúc và hình dạng van hai lá như tỉ lệ chiều cao lá trước/lá sau 1,5cm, khoảng cách ngắn nhất từ diện áp đến vách (C-sept) <2,5cm, là những yếu tố tiên lượng biến chứng SAM sau phẫu thuật sửa van hai lá. Siêu âm tim qua thực quản có thể khảo sát được nhánh mũ của động mạch vành. Biến chứng tổn thương nhánh mũ (tắc hoặc gập góc) do mũi khâu vòng van đi quá sát nhánh mạch vành này có thể lên tới 1,8%. Siêu âm tim ngay sau khi cai máy có thể phát hiện sự biến dạng của động mạch vành khi so sánh với hình dạng của nó trước phẫu thuật. Khảo sát nhánh mũ trên siêu âm tim thực quản trước phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật cần được thực hiện thường quy. Vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong đánh giá sau mổ Trước khi rút ống hút nhĩ trái, nên siêu âm đánh giá xem còn bọt khí trong thất hay không để tránh thuyên tắc khí, đánh giá chức năng co bóp cơ tim, đánh giá tình trạng thừa thiếu dịch để hỗ trợ việc hồi sức trên bàn mổ. Sau khi tim đập lại và huyết động ổn định, cần đánh giá một lần nữa hiệu quả của phẫu thuật và phát hiện các biến chứng sớm của phẫu thuật (phát hiện các tổn thương tồn lưu, hoạt động của van sau khi sửa hoặc van nhân tạo sau khi thay, vị trí van và vòng van nhân tạo, biến chứng SAM, vv). Một số kết quả bước đầu áp dụng siêu âm tim qua thực quản trong phẫu thuật tim ít xâm lấn tại Trung tâm Tim mạch BV ĐHYD Tại khoa Phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, từ 8/2014, chúng tôi đã bắt đầu triển khai phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ trên những bệnh nhân có bệnh van hai lá đơn thuần, thông liên nhĩ, u nhầy nhĩ trái. Cho đến tháng 8/2015, đã có 50 bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp trên. Biểu đồ 1. Các loại phẫu thuật được thực hiện bằng phẫu thuật tim ít xâm lấn Siêu âm qua thực quản được sử dụng trong 100% các trường hợp. Các quy trình và mặt cắt chuẩn được áp dụng trong tất cả các trường hợp. Đánh giá tổn thương tim trên siêu âm tim qua thực quản trước mổ đều phù hợp với chẩn đoán của phẫu thuật viên trong mổ. Các kỹ thuật thực hiện trong khi mổ dưới hướng dẫn qua siêu âm thực quản đều thuận lợi và không có tai biến. Kết quả sửa van được đánh giá rất chính xác ngay sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể. Một trường hợp đánh giá hở hai lá tồn lưu 2,5/4 sau khi sửa. Bệnh nhân được chạy lại tuần hoàn ngoài cơ thể và sửa lại van hai lá ngay với kết quả tốt. Chúng tôi không gặp trường hợp tử vong nào. Không có các biến chứng SAM hay tổn thương mạch vành. Một trường hợp có biến chứng vỡ vòng van, 1 trường hợp mổ lại do chảy máu màng ngoài tim. Thời gian thở máy trung vị là 15 giờ, thời gian nằm hồi sức trung vị là 3 ngày với phẫu thuật trên van hai lá, tương ứng là 10 giờ và 2 ngày với phẫu thuật đóng thông liên nhĩ, 12 giờ và 2 ngày với phẫu thuật lấy u nhầy nhĩ trái. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 16 KẾT LUẬN Siêu âm tim qua thực quản có vai trò rất lớn trong phẫu thuật tim và càng ngày càng được sử dụng phổ biến. Đây là công cụ không thể thiếu trong phẫu thuật tim ít xâm lấn. Siêu âm tim qua thực quản giúp chẩn đoán trước phẫu thuật, cảnh báo các nguy cơ, hỗ trợ thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, hỗ trợ cai máy, đánh giá hiệu quả phẫu thuật và phát hiện sớm các biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Donald C, Oxorn M. (2012). Intraoperative Echocardiography, B.M. Dolores Meloni, Editor. Saunders, Elservier: 1600 John F.Kennedy Blvd. Ste 1800 Philadenphia, 19-44. 2. Lancellotti P., et al. (2010). European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, 11(4): 307-332. 3. Tuấn Anh, Nguyễn Hoàng Định (2016). Phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ: tính khả thi, an toàn và những kinh nghiệm trong triển khai kỹ thuật mới. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 20: 258-265.