Vai trò của procalcitonin trong tiên lượng bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Trưng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học 1 VAI TRÒ CỦA PROCALCITONIN TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Từ Quốc Thanh*, Cao Thị Bích Ngân*, Võ Thị Vân*, Nguyễn Thị Bạch Tuyết*, Đoàn Thị Minh Liên*, Nguyễn Thị Phương Thảo** TÓM TẮT Mở đầu và Mục tiêu: Vai trò của Procalcitonin (PCT) trong tiên lượng mức độ nặng, biến chứng và tử vong của viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là chưa rõ ràng. Mục tiêu nghiên cứu là khảo sát vai trò của PCT trong việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng biến chứng, tử vong ở bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện điều trị tại bệnh viện Trưng Vương. Đối tượng và Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca có phân tích. Tất cả các ca VPMPCĐ được làm xét nghiệm PCT lúc nhập viện và sau 48-72 giờ. Các bệnh nhân được phân nhóm mức độ nặng theo thang điểm PSI và CURB-65, được điều trị và theo dõi các biến chứng cho đến khi khỏi bệnh hoặc tử vong. Kết quả: Chúng tôi thu thập được 131 bệnh nhân. Có mối tương quan giữa nồng độ PCT lúc nhập viện và mức độ nặng của VPMPCĐ theo thang điểm PSI và theo thang điểm CURB-65 với hệ số tương quan Spearman lần lượt là Rs= 0,228 (p= 0,009) và Rs= 0,233 (p= 0,007). Nồng độ PCT lúc nhập viện không có khác biệt giữa nhóm có biến chứng và nhóm không biến chứng (p= 0,051), giữa nhóm tử vong và sống còn (p= 0,581). Nồng độ PCT lần 2 có khác biệt giữa nhóm có biến chứng và nhóm không biến chứng (p= 0,002), cũng như giữa nhóm tử vong và nhóm sống còn (p< 0,001). Kết luận: Nồng độ PCT lúc nhập viện có tương quan với mức độ nặng của VPMPCĐ nhưng chỉ ở mức trung bình và không có ý nghĩa tiên lượng biến chứng và tử vong của VPMPCĐ. Nồng độ PCT lần 2 và động học PCT có ý nghĩa tiên lượng biến chứng và tử vong. Từ khóa: Viêm phổi mắc phải cộng đồng, Nồng độ Procalcitonin. THE ROLE OF PROCALCITONIN IN PROGNOSIS OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN TRUNG VUONG HOSPITAL Tu Quoc Thanh, Cao Thi Bich Ngan, Vo Thi Van, Nguyen Thi Bach Tuyet, Đoan Thi Minh Lien, Nguyen Thi Phuong Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 5 - 2016: 1- 9 ABSTRACT Background & Objectives: The role of procalcitonin (PCT) in the prognosis of severity, complications and mortality of community acquired pneumonia (CAP) is unclear. Objectives of the study were to investigate the role of PCT in assessing severity and prognosis of complications and mortality in patients hospitalized CAP at Trung Vuong Hospital. Method: Descriptive case series study. All the cases of CAD were measured for PCT levels at admission and 48-72 hours later (2nd PCT levels). The patients were classified according to the severe scale of PSI and CURB-65, were treated and followed up until recovery or death. Results: 131 patients with CAP were enrolled in the study. There is a correlation between PCT levels at admission and severities of CAP according PSI scale and CURB-65 scale with Spearman’s correlation coefficient R = 0.228 (p= 0.009) and R = 0.233 (p= 0.007) respectively. There was no significant difference in PCT levels at admission between complicated and uncomplicated group (p= 0.051), between death and survival group (p= * Khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Trưng Vương ** Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BS.CK2 Từ Quốc Thanh ĐT: 0903 968 892 Email: tuthanhmd@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 2 0.581). There was significant difference in 2nd PCT levels between complicated and uncomplicated group (p= 0.002), as well as between the group of death and survival (p< 0.001). Conclusion: The PCT levels at admission have a correlation with the severity of CAP, but have no role in prognosis of the complications and death of CAD. 2nd PCT levels and PCT kinetics have a role in prognosis of complications and death of CAD. Key words: Community acquired pneumonia (CAP), Procalcitonin (PCT) level. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng là một bệnh lý nhiễm trùng có tỷ lệ mắc và tử vong cao trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Trong thực hành lâm sàng, việc đánh giá mức độ nặng, tiên lượng bệnh viêm phổi là rất quan trọng. Trong y văn đã ghi nhận nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng trong viêm phổi như thang điểm của Hội Lồng ngực Mỹ ATS, của Hội Lồng ngực Anh BTS, thang điểm PSI, CURB-65, A-DROP Tuy nhiên các thang điểm này chưa tiên lượng đầy đủ cho các bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng. Hiện tại có nhiều chất đánh dấu được sử dụng để tiên lượng trong bệnh viêm phổi, trong đó nổi bật là Procalcitonin. Ở người bình thường, Procalcitonin có nồng độ rất thấp trong huyết thanh. Nồng độ Procalcitonin tăng cao trong các bệnh lý nhiễm trùng do nguyên nhân vi khuẩn, các bệnh lý nhiễm trùng toàn thân nặng. Vì thế, trong viêm phổi, đã có nhiều nghiên cứu khảo sát vai trò của Procalcitonin trong việc xác định tác nhân gây bệnh là do vi khuẩn hay virus, giúp chỉ định kháng sinh, theo dõi diễn tiến điều trị, tiên lượng mức độ nặng của bệnh, tiên lượng biến chứng, tử vong và quyết định thời gian điều trị kháng sinh. Tuy nhiên các nghiên cứu này có kết quả chưa rõ ràng và thống nhất(2,7,8,12). Hiện nay, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để khảo sát vai trò của Procalcitonin trong việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng. Mục tiêu Khảo sát vai trò của Procalcitonin trong việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng biến chứng, tử vong ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp VPMPCĐ nhập viện tại khoa Điều trị theo yêu cầu của Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 12/2014 đến tháng 5/2016. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu kế tiếp, lần lượt cho đến hết thời gian nghiên cứu là 17 tháng. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca có phân tích. Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân khi được chọn vào nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm máu, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm PCT lúc nhập viện và 24-48 giờ sau. Nồng độ PCT được định lượng bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang trực tiếp tự động (Automated direct chemiluminescent Immunoassay) trên máy Advia Centaur XP do hãng Siemens- Đức chế tạo năm 2013. Các bệnh nhân được theo dõi cho đến khi xuất viện hoặc xảy ra tử vong. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của các ca VPMPCĐ trong nghiên cứu Chúng tôi thu thập được 131 bệnh nhân bao gồm 61 nam (46,6%) và 70 nữ (53,4%), tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn là 74,97 ± Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học 3 14,93; nhỏ nhất là 28 tuổi, lớn nhất là 102 tuổi. Chiếm đa số là các bệnh nhân >70 tuổi (69,4%). Có 124/131 bệnh nhân (94,7%) là có bệnh lý phối hợp, chiếm tỷ lệ cao nhất 106 ca (80,9%) là các bệnh lý tim mạch, kế đến là các bệnh phổi mạn chiếm 40 ca (30,5%). Trung vị nồng độ PCT lúc nhập viện là 0,23 ng/mL (0,12- 0,63); nhỏ nhất là 0,01 ng/mL, lớn nhất là 36,29 ng/mL. Có 73 ca được làm PCT lần 2 sau 48-72 giờ. Trung vị nồng độ PCT lần 2 là 0,28 ng/mL (0,16-0,81); nhỏ nhất là 0,01 ng/mL, lớn nhất là 20,66 ng/mL. Kết quả điều trị có 117 ca (89,3%) sống còn, có 25 ca (19,1%) có biến chứng, trong số đó có 16 ca (12,2%) phải thở máy và 14 ca (10,7%) tử vong. Có 5 ca (3,8%) phải chuyển khoa Hồi sức tích cực, 14 ca tử vong đều xảy ra trong 30 ngày kể từ lúc nhập viện, trong đó có 3 ca tử vong vì biến chứng suy hô hấp và sốc nhiễm trùng, 10 ca vì suy hô hấp và 1 ca vì sốc nhiễm trùng, không có ca tử vong vì nguyên nhân khác. Chúng tôi dùng thang điểm PSI theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Mỹ để chia các bệnh nhân lúc nhập viện ra làm 5 nhóm I, II, III, IV, V. Kết quả các bệnh nhân thuộc nhóm IV chiếm nhiều nhất 56/131 ca (42,7%), ít nhất là nhóm I chỉ có 3 ca (2,3%). Tỷ lệ có biến chứng tăng dần theo thang điểm PSI, thấp nhất là ở nhóm I không có ca nào có biến chứng, cao nhất là ở nhóm V có 7/13 ca (53,8%) có biến chứng. Tỷ lệ biến chứng giữa các nhóm PSI khác biệt có ý nghĩa (p< 0,001). Tỷ lệ tử vong cũng tăng dần theo thang điểm PSI (trừ nhóm III thấp hơn ở nhóm II), thấp nhất là ở nhóm I không có ca nào tử vong, cao nhất là ở nhóm V có 6/13 ca (46,1%) tử vong. Tỷ lệ tử vong giữa các nhóm PSI khác biệt có ý nghĩa (p= 0,003). Chúng tôi dùng thang điểm CURB-65 theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh để chia các bệnh nhân lúc nhập viện ra làm 6 nhóm: 0 điểm, 1 điểm, 2 điểm, 3 điểm, 4 điểm và 5 điểm. Kết quả các bệnh nhân thuộc nhóm 1 điểm là chiếm nhiều nhất 53/131 ca (40,5%), ít nhất là nhóm 4 điểm 7/131 ca (5,3%) và không có bệnh nhân nào thuộc nhóm 5 điểm. Tỷ lệ có biến chứng tăng dần theo thang điểm CURB-65, thấp nhất là ở nhóm 0 điểm có 1/15 ca (6,7%), cao nhất là ở nhóm 4 điểm có 4/7 ca (57,1%) có biến chứng. Tỷ lệ biến chứng giữa các nhóm CURB-65 khác biệt có ý nghĩa (p= 0,049). Tỷ lệ tử vong cũng tăng dần theo thang điểm CURB-65, thấp nhất là ở nhóm 0 điểm không có ca nào tử vong, cao nhất là ở nhóm 4 điểm có 3/7 ca (42,9%) tử vong. Tỷ lệ tử vong giữa các nhóm CURB-65 khác biệt có ý nghĩa (p= 0,038). Xác định mối tương quan của nồng độ PCT máu lúc nhập viện và độ nặng của VPMPCĐ Khi phân độ nặng theo PSI, kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về trung vị nồng độ PCT máu lúc nhập viện giữa các nhóm độ nặng theo PSI (p= 0,03). Phân tích mối tương quan giữa nồng độ PCT và mức độ nặng của VPMPCĐ phân loại theo thang điểm PSI ta thấy có tương quan, với hệ số tương quan Spearman Rs= 0,228 (p= 0,009). So sánh nồng độ PCT lúc nhập viện ở nhóm VPMPCĐ có nguy cơ thấp- trung bình (I, II, III) và nhóm nguy cơ cao (IV, V) phân loại theo PSI cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm nguy cơ thấp- trung bình và nguy cơ cao theo PSI (p= 0,03). Khi phân độ nặng theo CURB-65, kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ PCT máu lúc nhập viện giữa các nhóm độ nặng theo CURB-65 (p= 0,005). Phân tích mối tương quan giữa nồng độ PCT và mức độ nặng của VPMPCĐ phân loại theo thang điểm CURB-65 ta cũng thấy có tương quan, với hệ số Spearman Rs= 0,233 (p= 0,007). So sánh nồng độ PCT lúc nhập viện ở nhóm VPMPCĐ có nguy cơ thấp-trung bình (0, 1, 2 điểm) và nhóm nguy cơ cao (3, 4 điểm) phân loại theo CURB-65 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm nguy cơ thấp- trung bình và nguy cơ cao theo CURB-65. Diện tích dưới đường cong (AUC) giúp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 4 tiên lượng nguy cơ cao theo PSI của nồng độ PCT lúc nhập viện là 61%, KTC 95% là 51,3%- 70,8%, p= 0,03 với điểm cắt PCT= 0,135 ng/mL có độ nhạy= 84,1%, độ chuyên= 40,3%, giá trị tiên đoán dương (PPV)= 61,1%, giá trị tiên đoán âm (NPV)= 69,4%. Vai trò của nồng độ PCT trong việc tiên lượng biến chứng của VPMPCĐ Trung vị nồng độ PCT lúc nhập viện ở nhóm có biến chứng là 0,42ng/mL (0,16-0,87) (trung vị- tứ phân vị) và không biến chứng là 0,215 ng/mL (0,09-0,58) không có khác nhau có ý nghĩa (p= 0,051). Trong nghiên cứu có 73 ca được làm xét nghiệm PCT lần 2 sau 48-72 giờ. Đây là mốc thời gian mà các nhà lâm sàng thường áp dụng để khảo sát lại các xét nghiệm, chụp lại X quang phổi, nhằm đánh giá đáp ứng điều trị. Nồng độ PCT lần 2 ở nhóm có biến chứng và không biến chứng khác nhau có ý nghĩa (0,76 ng/mL so với 0,22 ng/mL, p= 0,002). AUC của nồng độ PCT lần 2 giúp phân phân biệt có biến chứng hay không trong VPMPCĐ là 72,6%, KTC 95% là 59,7%- 85,6%, p= 0,002 với điểm cắt PCT lần 2= 0,7 ng/mL có độ nhạy= 54,5%, độ chuyên= 84,3%, giá trị tiên đoán dương (PPV)= 60%, giá trị tiên đoán âm (NPV)= 81,1%. Kết quả khảo sát động học PCT cho thấy tỷ lệ có biến chứng ở nhóm động học PCT giảm (nồng độ PCT lần 2 thấp hơn lúc nhập viện) khác biệt có ý nghĩa với nhóm động học PCT tăng hoặc không thay đổi (21,3% so với 46,2%, p= 0,035). Vai trò của nồng độ PCT trong việc tiên lượng tử vong của VPMPCĐ Trung vị nồng độ PCT lúc nhập viện ở nhóm tử vong là 0,185 ng/mL (0,16-0,8) và sống còn là 0,23 ng/mL (0,11-0,62) không có khác nhau có ý nghĩa (p= 0,581). Nồng độ PCT lần 2 ở nhóm tử vong và sống còn khác nhau có ý nghĩa (1,62 ng/mL so với 0,23ng/mL, p< 0,001). AUC của nồng độ PCT lần 2 giúp phân biệt có tử vong hay không trong VPMPCĐ là 89,2%, KTC 95% là 81,1%- 97,3%, p< 0,001 với điểm cắt PCT lần 2= 0,7 ng/mL có độ nhạy= 83,3 %, độ chuyên= 83,6%, giá trị tiên đoán dương (PPV)= 50%, giá trị tiên đoán âm (NPV)= 96,2. Kết quả khảo sát động học của PCT cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm động học PCT giảm khác biệt có ý nghĩa với nhóm động học PCT tăng hoặc không thay đổi (2,1% so với 42,3%, p< 0,001). BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của các ca VPMPCĐ trong nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ ít hơn nữ, không như các nghiên cứu khác(5,7,17,18,19), tuy nhiên ít hơn không đáng kể (61 nam so với 70 nữ). Kết quả này lại tương đồng với nghiên cứu của Kaplan(8) . Về nhóm tuổi mắc bệnh thì cũng tương tự các nghiên cứu khác, đó là VPMPCĐ thường gặp ở những người trên 50 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 124/131 bệnh nhân (94,7%) là có bệnh lý phối hợp. Những bệnh này tạo điều kiện dễ mắc viêm phổi và làm cho bệnh viêm phổi nặng hơn, khó điều trị hơn. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác. Nồng độ PCT trung bình lúc nhập viện là 1,63 ng/mL, trung vị là 0,23 ng/mL. Kết quả này thấp hơn trong nghiên cứu của Đào Bạch Quế Anh(5) có nồng độ trung bình PCT lúc nhập viện là 1,73 ng/mL và của Vũ Nguyễn Nhân Ái(19) có trung vị PCT lúc nhập viện là 2,02 ng/mL. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại tương đương với Horie(7) có trung vị PCT lúc nhập viện là 0,2 ng/mL và cao hơn của Niu(14) (2013) trên 113 ca VPMPCĐ có trung bình PCT lúc nhập viện là 0,35 ng/mL. Sự khác biệt này có thể do độ nhạy của kỹ thuật xét nghiệm ở mỗi nơi khác nhau, tác nhân gây bệnh (nồng độ PCT cao hơn nếu tác nhân gây bệnh là vi khuẩn điển hình so với vi khuẩn không điển hình hay virus), độ nặng của bệnh, các bệnh phối hợp. Tỷ lệ biến chứng và tử vong trong nghiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học 5 cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Vũ Nguyễn Nhân Ái(19) làm ở Bệnh viện Chợ Rẫy và của Đào Bạch Quế Anh(5) làm ở Bệnh viện Nguyễn Trãi, nhưng cao hơn các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(7,17,18). Việc so sánh này thường không chính xác vì tùy thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi bệnh nhân, các bệnh phối hợp, thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi nhập viện, tác nhân gây bệnh, điều kiện chăm sóc ở từng nơi. Các biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là suy hô hấp, sốc nhiễm trùng/nhiễm trùng huyết, tổn thương thận cấp cũng tương tự như các nghiên cứu khác(5,6,17,19). Xác định mối tương quan của nồng độ PCT máu lúc nhập viện và độ nặng của VPMPCĐ Kết quả của chúng tôi cho thấy trung vị nồng độ PCT máu lúc nhập viện có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm độ nặng theo PSI (p= 0,03) và các nhóm độ nặng theo CURB-65 (p= 0,005). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đào Bạch Quế Anh(5), Vũ Nguyễn Nhân Ái(19), Kim(9), Kruger(11), Menendez(13), Park(15). Phân tích mối tương quan giữa nồng độ PCT lúc nhập viện và mức độ nặng của VPMPCĐ theo thang điểm PSI ta thấy có tương quan, với hệ số tương quan Spearman Rs= 0,228 (p= 0,009). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đào Bạch Quế Anh(5) với hệ số Spearman Rs= 0,52 (p< 0,001), của Kim(9) với hệ số Spearman Rs= 0,306 (p= 0,01). Tương tự, khi phân tích mối tương quan giữa nồng độ PCT lúc nhập viện và mức độ nặng của VPMPCĐ theo thang điểm CURB-65 ta cũng thấy có tương quan, với hệ số tương quan Spearman Rs= 0,233 (p= 0,007). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Kim(9) với hệ số Spearman Rs= 0,309 (p= 0,01). Chúng tôi dựa trên PSI chia các bệnh nhân ra làm 2 nhóm: nhóm nguy cơ thấp-trung bình (PSI I, II, III) và nhóm nguy cơ cao (PSI IV, V) để khảo sát ý nghĩa mức độ nặng của nồng độ PCT lúc nhập viện. Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ PCT máu lúc nhập viện giữa 2 nhóm nguy cơ thấp-trung bình và nguy cơ cao theo PSI (p= 0,03). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đào Bạch Quế Anh(5), Masia(12), Mennendez(13). Chúng tôi cũng dựa trên CURB-65 để chia các bệnh nhân ra làm 2 nhóm: nhóm nguy cơ thấp-trung bình (CURB-65 0, 1, 2 điểm) và nhóm nguy cơ cao (3, 4 điểm). Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ PCT máu lúc nhập viện giữa 2 nhóm nguy cơ thấp- trung bình và nguy cơ cao theo CURB-65. Ngược lại, trong nghiên cứu của Menendez(13) trên 480 bệnh nhân VPMPCĐ, nồng độ PCT tăng đáng kể theo độ nặng của CURB-65. Trong nghiên cứu của Park(15) (2012) trên 126 bệnh nhân VPMPCĐ, trung vị PCT khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các phân nhóm PSI (p< 0,01) và CURB-65 (p< 0,01). Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ PCT lúc nhập viện có giá trị tiên lượng mức độ nặng của viêm phổi phân loại theo PSI tốt hơn là phân loại theo CURB-65. Nồng độ PCT tăng cao hơn ở nhóm có nguy cơ cao hơn, tăng theo sự đáp ứng viêm đối với nhiễm trùng. Sự gia tăng PCT thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí nhiễm trùng, mức độ lan rộng của nhiễm trùng (nhiễm trùng khu trú hay toàn thân), mức độ nặng của bệnh. Nồng độ PCT cao thường xảy ra ở những bệnh nhân có đáp ứng viêm toàn thân, có nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng và đặc biệt khi có rối loạn chức năng đa cơ quan kèm theo. Trong nghiên cứu, AUC giúp tiên lượng nguy cơ cao theo PSI của nồng độ PCT lúc nhập viện là 61%. Kết quả này cho thấy nồng độ PCT lúc nhập viện chỉ có giá trị ở mức độ trung bình trong việc tiên lượng nguy cơ cao theo PSI của VPMPCĐ. Theo Schuetz(17) (2011) trên 925 bệnh nhân VPMPCĐ, AUC của PCT lúc nhập viện trong việc tiên lượng bệnh nhân nhập khoa Hồi sức Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 6 tích cực là 69% (64%-75%). Theo Vũ Nguyễn Nhân Ái(19) (2011), AUC của PCT lúc nhập viện trong việc tiên lượng viêm phổi nặng phân loại theo IDSA/ATS 2007 là 77,5%. Kết quả của chúng tôi là thấp hơn, có lẽ do cách phân độ nặng trong nghiên cứu chúng tôi là theo PSI, khác với phân độ nặng của tác giả Vũ Nguyễn Nhân Ái(19). Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của Raz(16) trên 31 bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy không có mối liên quan giữa nồng độ PCT với mức độ nặng của bệnh. Tương tự, trong nghiên cứu của Beovic(2) trên 99 bệnh nhân VPMPCĐ cũng không thấy có sự khác biệt nồng độ PCT giữa các nhóm độ nặng phân loại theo PSI. Vai trò của nồng độ PCT trong việc tiên lượng biến chứng của VPMPCĐ Bảng 1. Trung vị nồng độ PCT lúc nhập viện ở 2 nhóm có biến chứng và không biến chứng Nghiên cứu Có biến chứng Không biến chứng p Chúng tôi (n=131) 0,42 0,215 0,051 Vũ Nguyễn Nhân Ái (n=136) 2,43 0,7 0,002 Đào Bạch Quế Anh (n=57) 34 0,3 <0,001 Masia (n= 185) 2,44 0,1 0,03 Schuetz (n=925) 1,3 0,39 <0,001 *Số liệu trình bày bằng trung vị, phép kiểm Mann Whitney U. Bảng 1 cho thấy PCT lúc nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi không có vai trò trong tiên lượng biến chứng của VPMPCĐ và có sự khác biệt với các tác giả Đào Bạch Quế Anh(5), Vũ Nguyễn Nhân Ái(19), Masia(12) và Schuetz(17). Sự khác biệt giữa kết quả của chúng tôi với các tác giả khác có thể là do cỡ mẫu, mức độ nặng của các bệnh nhân, các bệnh phối hợp, tỷ lệ biến chứng, thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi được nhập viện, các yếu tố khác tác động đến kết quả PCT, độ nhạy của xét nghiệm PCT tại nơi nghiên cứu Nghiên cứu của Vũ Nguyễn Nhân Ái(19) được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy, đây là bệnh viện tuyến cuối, nhận nhiều bệnh nặng từ các bệnh viện tuyến trước chuyển đến sau khi họ đã điều trị với kết quả không ổn, do đó tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng là rất cao 102/136 ca (75%). Lúc này tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân đã diễn tiến nặng, nhiều bệnh nhân được đưa vào khoa Hồi sức tích cực ngay, điều này có thể lý giải việc trung vị PCT lúc nhập viện ở nhóm bệnh nhân có biến chứng là 2,43 ng/mL cao hơn rất nhiều trong nghiên cứu của chúng tôi (trung vị PCT lúc nhập viện ở nhóm biến chứng là 0,42 ng/mL). Các bệnh nhân của chúng tôi có thể nhập viện sớm hơn, thời điểm này tình trạng nhiễm trùng chưa diễn tiến nặng nên nồng độ PCT lúc nhập viện chưa tăng nhiều. Ngoài ra do đặc thù của khoa Điều trị theo yêu cầu tại bệnh viện chúng tôi, các bệnh nhân bệnh đã nặng ở thời điểm nhập viện thì ít được chuyển vào khoa. Tương tự, các bệnh nhân trong nghiên cứu của Đào Bạch Quế Anh(5) cũng nặng hơn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ lệ có biến chứng là 43,9%, trung vị PCT lúc nhập viện ở nhóm có biến chứng lên tới 34 ng/mL. Nghiên cứu của Masia(12) thì chỉ có 5 ca (2,7%) có biến chứng, còn nghiên cứu của Schuetz(17) thì có cỡ mẫu (n= 925) lớn hơn của chúng tôi (n= 131) rất nhiều. Sự khác biệt lớn về cỡ mẫu có thể dẫn đến kết quả so sánh không chính xác. Ngoài ra, trong nghiên cứu của Đào Bạch Quế Anh(5), AUC của nồng độ PCT lúc nhập viện trong việc phân biệt viêm phổi có biến chứng và không biến chứng là 83,7%, tức là có giá trị khá tốt trong việc tiên lượng biến chứng của VPMPCĐ. Ngược lại, trong nghiên cứu của Vũ Nguyễn Nhân Ái(19), AUC của nồng độ PCT lúc nhập viện trong việc tiên lượng biến chứng của VPMPCĐ chỉ là 67,5 %. Trong nghiên cứu của Schuetz(17) thì giá trị này cũng chỉ là 66%. Điều này cho thấy vai trò của PCT lúc nhập viện trong việc tiên lượng biến chứng của VPMPCĐ là không rõ ràng và cũng chỉ ở mức độ trung bình. Trung vị nồng độ PCT lần 2 ở nhóm có biến chứng khác biệt có ý nghĩa với nhóm không có biến chứng (p= 0,002). Trong khi đó nồng độ PCT lúc nhập viện lại không khác biệt giữa 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học 7 nhóm. Kết quả này có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi ở thời điểm nhập viện các bệnh nhân chưa có tình trạng nhiễm trùng nặng nên PCT chưa tăng nhiều và chưa có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Sau 48-72 giờ, ở nhóm bệnh nhân không đáp ứng tốt với điều trị, tình trạng nhiễm trùng sẽ diễn tiến nặng hơn, nồng độ PCT lúc này đã bắt đầu tăng, và các bệnh nhân này thường dễ có biến chứng. Động học PCT cũng có ý nghĩa tương tự. Trong nghiên cứu của chúng tôi AUC của nồng độ PCT lần 2 giúp phân biệt viêm phổi có biến chứng hay không là 72,6% (p= 0,002). Trong nghiên cứu của Schuetz(17), nồng độ PCT được khảo sát thêm vào ngày thử 3, 5 và 7; AUC của nồng độ PCT đỉnh trong việc tiên lượng biến chứng là 69% (khoảng tin cậy 65%-74%), tuy có cao hơn nồng độ PCT lúc nhập viện (66%) nhưng giá trị tiên lượng cũng chỉ ở mức độ trung bình. Vai trò của nồng độ PCT trong việc tiên lượng tử vong của VPMPCĐ Bảng 2. Trung vị nồng độ PCT lúc nhập viện ở 2 nhóm tử vong và sống còn Nghiên cứu Tử vong Sống còn p Chúng tôi (n= 131) 0,185 0,23 0,581 Hà Tấn Đức(n= 39) 4,96 3,33 0,63 Vũ Nguyễn Nhân Ái (n= 136) 2,3 1,9 0,096 Đào Bạch Quế Anh (n= 57) 6,15 0,36 <0,001 Masia (n= 185) 0,5 0,1 <0,0001 Schuetz (n= 925) 0,83 0,44 0,02 Boussekey (n= 100) 6,4 4,5 0,03 Charles (n= 180) 43 21,7 0,3 Kruger (n= 1546) 0,88 0,13 <0,001 Park (n= 126) 1,96 0,18 <0,01 *Số liệu trình bày bằng trung vị, Phép kiểm Mann Whitney U. Bảng 2 cho thấy nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả Hà Tấn Đức(6), Vũ Nguyễn Nhân Ái(19), Charles(4) nhưng lại khác với các tác giả Đào Bạch Quế Anh(5), Boussekey(3), Kruger(11), Masia(12), Park(15) và Schuetz(17). Sự khác biệt này chứng tỏ giá trị tiên lượng tử vong của nồng độ PCT lúc nhập viện là không rõ ràng và thống nhất. Nghiên cứu của Kruger(11) (2008) tiến hành trên 1546 bệnh nhân cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ PCT lúc nhập viện ở nhóm tử vong và nhóm sống còn, và AUC của PCT lúc nhập viện trong việc tiên đoán tử vong là 80%, tức giá trị tiên đoán tử vong là khá tốt. Tương tự, nghiên cứu của Horie(7) (2012) trên 102 bệnh nhân thì AUC của PCT lúc nhập viện trong việc tiên lượng tử vong là 82%, cao hơn nồng độ CRP (AUC 77%). Nghiên cứu của Park(15) (2012) trên 126 bệnh nhân VPMPCĐ nhập khoa cấp cứu, AUC của PCT lúc nhập viện trong tiên lượng tử vong là 82,8%. Trong nghiên cứu của Đào Bạch Quế Anh(5) (2008) trên 57 bệnh nhân thì giá trị AUC này là rất cao 95,9%. Ngược lại, trong nghiên cứu của Schuetz(17) (2011) trên 925 bệnh nhân, thì AUC của PCT lúc nhập viện trong tiên lượng tử vong chỉ là 60%. Các giá trị điểm cắt của PCT trong tiên lượng tử vong của viêm phổi có độ nhạy, độ chuyên, Likelihood Ratio (LR) dương và LR âm chỉ ở mức trung bình. Điều này chứng tỏ nó có giá trị tiên đoán chỉ ở mức độ trung bình. Nghiên cứu của Ugajin(18) (2014) trên 213 bệnh nhân VPMPCĐ có AUC của PCT lúc nhập viện trong tiên lượng tử vong chỉ là 57%. Trong nghiên cứu của Andrijevic(1) (2014) trên 101 bệnh nhân VPMPCĐ, giá trị AUC này cũng chỉ là 66,7% và giá trị tiên lượng tử vong của PCT tại điểm cắt 2,56 ng/mL có độ nhạy chỉ là 76% và độ chuyên là 61,8%. Trong nghiên cứu của Huang(8) (2008) trên 1651 bệnh nhân, nồng độ PCT trong tiên lượng tử vong 30 ngày có độ nhạy 92% nhưng độ chuyên chỉ là 35% và tác giả cũng nhấn mạnh rằng không bao giờ sử dụng giá trị PCT đơn thuần trong việc đưa ra những quyết định lâm sàng, cũng như thay thế sự đánh giá của người thầy thuốc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung vị nồng độ PCT lần 2 ở nhóm tử vong khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm sống (p< 0,001). Tỷ lệ tử vong ở nhóm động học PCT tăng/không thay đổi (42,3%) cao hơn tỷ lệ tử vong ở nhóm động học PCT giảm (2,1%) (p< 0,001). Kết quả này Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 8 phù hợp với nghiên cứu của Schuetz(17) (2011) trên 925 bệnh nhân VPMPCĐ, trung vị nồng độ PCT ngày 3, ngày 5 và ngày 7 ở nhóm tử vong đều cao hơn nhóm sống còn có ý nghĩa. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Boussekey(3) (2006) trên 100 bệnh nhân VPMPCĐ nặng có trung vị nồng độ PCT ngày 3 ở nhóm tử vong là 8,2 khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm sống còn là 1,6 (p< 0,001). Động học PCT tăng ở nhóm bệnh nhân tử vong và giảm ở nhóm bệnh nhân sống còn (p= 0,01). Nghiên cứu của Vũ Nguyễn Nhân Ái(19) (2011) cũng có kết quả tương tự. Tuy nhiên nghiên cứu của Hà Tấn Đức(6) (2007) ở bệnh viện Chợ Rẫy trên 39 bệnh nhân VPMPCĐ nặng lại có kết quả không tương xứng, trung vị nồng độ PCT ngày 3 ở nhóm tử vong là 2,225 không khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm sống còn là 1,28 (p= 0,199). Động học PCT ở nhóm tử vong và sống còn cũng không khác biệt có ý nghĩa (p= 0,331). Trong nghiên cứu của Charles(4) (2009) trên 180 bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng, trong đó có 51,7% bệnh nhân là viêm phổi, trung vị nồng độ PCT ngày 2 và động học PCT ngày 2 - ngày 1 không có khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm tử vong và sống còn (tương ứng p= 0,13 và p= 0,44); nhưng trung vị nồng độ PCT ngày 3 và động học PCT ngày 3- ngày 2 thì lại có khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm tử vong và sống còn (tương ứng p= 0,04 và p< 0,01). Trong nghiên cứu của chúng tôi AUC của nồng độ PCT lần 2 giúp phân biệt giữa tử vong và sống còn trong viêm phổi là 89,2%. Kết quả này chứng tỏ giá trị tiên lượng tử vong trong VPMPCĐ của PCT đo lần 2 là khá tốt. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Schuetz(17), nồng độ PCT được khảo sát thêm vào ngày thứ 3, 5 và 7 và AUC của nồng độ PCT đỉnh trong việc tiên lượng tử vong chỉ là 65% (khoảng tin cậy 57%- 72%), tuy có cao hơn nồng độ PCT lúc nhập viện (60%) nhưng giá trị tiên lượng của nó cũng chỉ là ở mức độ trung bình. Nồng độ PCT có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng, PCT cao khi có nhiễm trùng nặng nhưng có nhiều ca tử vong trong các nghiên cứu lại không liên quan đến nhiễm trùng nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả khác, có nhiều ca VPMPCĐ kèm đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, và trong số này có những bệnh nhân tử vong nhiều khả năng là vì đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hơn là vì tình trạng nhiễm trùng nặng ở phổi. Điều này góp phần giải thích cho các trường hợp tử vong trong nhóm các bệnh nhân có PCT lần 2 thấp hoặc động học PCT giảm. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 ca tử vong ở nhóm bệnh nhân có PCT lần 2< 0,7 ng/mL và 1 ca tử vong ở nhóm bệnh nhân có động học PCT giảm. KẾT LUẬN Có mối tương quan giữa nồng độ PCT lúc nhập viện và mức độ nặng của VPMPCĐ theo thang điểm PSI và theo thang điểm CURB-65 với hệ số tương quan Spearman lần lượt là Rs= 0,228 (p= 0,009) và Rs= 0,233 (p= 0,007). AUC của nồng độ PCT lúc nhập viện trong tiên lượng nguy cơ cao trong VPMPCĐ là 61%; với điểm cắt là 0,135 ng/mL. Kết quả này cho thấy nồng độ PCT trong tiên lượng nguy cơ cao theo PSI của VPMPCĐ chỉ có giá trị ở mức độ trung bình. Trung vị nồng độ PCT lúc nhập viện không có khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm có biến chứng và nhóm không biến chứng (p= 0,051), ngược lại trung vị nồng độ PCT lần 2 khác biệt có ý nghĩa (p= 0,002). Tỷ lệ biến chứng ở nhóm động học PCT tăng/không thay đổi cao hơn ở nhóm động học PCT giảm có ý nghĩa (p= 0,035). AUC nồng độ PCT lần 2 trong việc tiên lượng biến chứng của VPMPCĐ là 72,6%, với điểm cắt PC = 0,7 ng/mL. Như vậy, giá trị tiên lượng biến chứng của PCT lần 2 chỉ ở mức trung bình. Trung vị nồng độ PCT lúc nhập viện không có khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm tử vong và nhóm sống còn (p= 0,581), ngược lại trung vị nồng độ PCT lần 2 khác biệt có ý nghĩa (p< Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học 9 0,001). Tỷ lệ tử vong ở nhóm động học PCT tăng/không thay đổi cao hơn ở nhóm động học PCT giảm có ý nghĩa (p< 0,001). AUC nồng độ PCT lần 2 trong việc tiên lượng tử vong của VPMPCĐ là 89,2%, với điểm cắt PCT= 0,7 ng/mL. Như vậy, giá trị tiên lượng tử vong của PCT lần 2 là tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andrijevic I et al (2014). Interleukin-6 and procalcitonin as biomarkers in mortality prediction of hospitalized patients with community acquired pneumonia. Ann Thorac Med., 9(3):162-167. 2. Beovic B, Kreft S, Osredkar J et al (2005). Serum procalcitonin levels in patients with mild community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect., 11:1050-1051. 3. Boussekey N et al (2006). Procalcitonin kinetics in the prognosis of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med, 32:469-472. 4. Charles PE, Tinel C et al (2009). Procalcitonin kinetics within the first days of sepsis: relationship with the appropriateness of antibiotic therapy and the outcome. Critical Care, 13(2):R38. 5. Đào Bạch Quế Anh, Quang Văn Trí (2008). Giá trị của Procalcitonin trong viêm phổi mắc phải cộng đồng. Y học TP Hồ Chí Minh, 12(4):184-188. 6. Hà Tấn Đức (2007). Giá trị tiên lượng của nồng độ Procalcitonin máu trong 72 giờ đầu nhập viện trên bệnh nhân viêm phổi nặng, Luận văn cao học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh. 7. Horie M, Ugajin M, Suzuki M et al (2012). Diagnostic and prognotic value of procalcitonin in community-acquired pneumonia. Am J of the Medical Sciences, 343(1):30-35. 8. Huang DT, Weissfeld LA, Kellum JA et al (2008). Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community- acquired pneumonia. Ann of Emerg Med, 52(1):48-58. 9. Kaplan V, Angus DC (2002). Hospitalized community- accquired pneumonia in the elderly: age and sex-related patterns of care and outcome in the United States. Am.J.Respir.Crit/Care.Med., 165:766-772. 10. Kim JH et al (2013). Usefulness of plasma procalcitonin to predict severity in elderly patients with community-acquired pneumonia. Tuberc Respir Dis, 74(5):207-214. 11. Kruger S, Ewig S (2008). Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CURB-65. Eur Res J, 31(2):349-355. 12. Masia M, Gutierrez F, Shum C et al (2005). Usefulness of procalcitonin levels in community-acquired pneumonia according to the Patients Outcome Research Team Pneumonia Severe Index. Chest, 128:2223-2229. 13. Menendez R, Martinez R, Reyes R et al (2009). Biomarkers improve mortality prediction by prognostic scales in community acquired pneumonia. Thorax, 64(7):587-591. 14. Niu WY et al (2013). The diagnostic value of serum procalcitonin, IL-10 and C-reactive protein in community acquired pneumonia and tuberculosis. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 17:3329-3333. 15. Park JH et al (2012). The value of procalcitonin level in community-acquired pneumonia in the ED. Am J Emerg Med., 30(7):1248-1254. 16. Raz R, Mines M et al (2000). Correlation between Procalcitonin and C-reactive protein serum levels and prognosis of patients with community-acquired pneumonia. Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 40:141. 17. Schuetz P et al (2011). Prognostic value of procalcitonin in community-acquired pneumonia. Eur Respir J, 37(2):384-392. 18. Ugajin M et al (2014). Predictive values of semi-quantitative Procalcitonin test and common biomarkers for the clinical outcomes of community-acquired pneumonia. Respiratory Care, 59(4):564-573. 19. Vũ Nguyễn Nhân Ái (2011). Nghiên cứu vai trò của Procalcitonin trong chẩn đoán, tiên lượng, đánh giá điều trị viêm phổi, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 08/8/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/8/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016