Vai trò của Photphatase kiềm, lysozyme và adenosine Deaminase trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 172 VAI TRÒ CỦA PHOTPHATASE KIỀM, LYSOZYME VÀ ADENOSINE DEAMINASE TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO Cao Xuân Thục* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chẩn đoán lao màng phổi (LMP) vẫn còn rất khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và hiếm tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch màng phổi. Việc các xét nghiệm sinh hóa cổ điển kém giá trị và cần sinh thiết màng phổi để chẩn đoán đã thúc đẩy tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán có giá trị cao và ít xâm lấn. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy các dấu ấn sinh hóa như Phosphatase kiềm (ALP), Lysozyme và Adenosine Deaminase (ADA) có giá trị cao phân biệt tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao và không lao, Nghiên cứu thực hiện nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán của các dấu ấn sinh hóa này Adenosine Deaminase (ADA) và Interferon gamma (INF-γ) trong chẩn đoán lao màng phổi. Phương pháp: Tất cả bệnh nhân nhập Khoa Hô Hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2012 có chẩn đoán cuối cùng được đưa vào nghiên cứu, Chọc dịch màng phổi xét nghiệm ALP, Lysozyme, ADA, ALP và Lysozyme máu cùng lúc chọc dò, tế bào học, soi trực tiếp tìm vi trùng lao, phản ứng chuỗi polymerase (PCR), cấy dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, ALP, ADA được thực hiện bằng phương pháp đo màu với bộ kit Bioquant, Lysozyme thực hiện bằng phương pháp đo độ đục huyền dịch, Sử dụng STATA 12 để phân tích thống kê, đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV). Kết quả: 484 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với 187 LMP và 297 TDMP không lao. Chẩn đoán LMP được khẳng định bằng sinh thiết màng phổi, cấy dịch màng phổi dịch hoặc soi tươi tìm AFB trong dịch màng phổi, đàm hoặc dịch rửa phế quản phế nang, ALP và tỉ số ALP dịch màng phổi/ huyết thanh DMP/HT không có giá trị phân biệt TDMP lao và không lao, Lysozyme, Lysozyme DMP/HT và ADA lần lượt có độ nhạy là 81,6%, 70,8% và 90,8%, độ đặc hiệu lần lượt là 78,3%, 81,7% và 83,4%. Kết luận: Phosphatase kiềm (ALP) không có giá trị trong chẩn đoán LMP, Lysozyme và Adenosine Deaminase (ADA) là hai dấu ấn sinh hóa có giá trị chẩn đoán LMP cao, trong đó ADA có giá trị chẩn đoán LMP cao nhất. Trong tình hình thực tế của Việt Nam, Lysozyme là xét nghiệm rẻ tiền nhưng độ nhạy không cao, có thể thực hiện như là xét nghiệm định hướng chẩn đoán chẩn đoán; ADA xét nghiệm không đắt, dễ thực hiện trên các máy sinh hóa thông thường cần được phổ biến rộng rãi để chẩn đoán sớm LMP ngay từ các tuyến cơ sở. Từ khóa: Phosphatase kiềm, Lysozyme,Adenosine Deaminase, tràn dịch màng phổi do lao. ABSTRACT ROLE OF ALKALINE PHOTPHATASE, LYSOZYME AND ADENOSINE DEAMINASE FOR DIAGNOSING TUBERCULOUS PLEURAL EFFUSION Cao Xuan Thuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 172 - 180 Background: Tuberculosis pleural effusion (TPE) is the diagnostic challenge because of its nonspecific clinical presentation and paucibacillary nature. The inefficiency of conventional laboratory methods and the reliance on pleural biopsy have motivated the evaluation of alternative diagnostic strategies. We have evaluated * Khoa Hô hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Cao Xuân Thục ĐT: 0969063102 Email: drxuanthuc@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 173 the diagnostic value of pleural fluid concentrations of alkaline phosphates (ALP), lysozyme and adenosine deaminase Adenosine Deaminase (ADA) as biomarkers of tuberculosis pleural effusion. Materials-method: Patients admitted to Respiratory Department - Cho Ray Hospital from January 2009 to September 2012 with all pleural effusions which confirmed the last diagnosis were enrolled into the study. The pleural fluid were examined for ALP, Lysozyme, ADA, cytology, staining for acid fast bacilli, polymerase chain reaction (PCR), culture of pleural fluid, pleural biopsy, serum ALP and Lysozyme were also selected at the same time, ALP and ADA was performed with colorimetric assay – Bioquant kit, Lyzozyme was performed with turbidimetric method, Analysis was made by using STATA 12 software, evaluate the sensitivity, specificity, positive predict value (PPV), negative predict value (NPV). Results: A total of 484 patients were enrolled and 187 with confirmed TPE, 297 with non TPE, TPE that had been confirmed by pleural biopsy, culture of pleural fluid or acid-fast bacilli (AFB) from pleural fluid, sputum or bronchial alveolar lavage fluid, ALP and ratio ALP (ALP ratio) have no significant in diagnosing TPE and non-TPE, Lysozyme, Lysozyme pleural fluid/serum (Lys ratio) and ADA were 81.6%, 70.8% and 90.8%, sensitive, respectively; 78.3%, 81.7% and 83.4% specific, respectively. Conclusions: ALP and ALP ratio have no significant different between TPE and non-TPE, Lysozyme and ADA are the good and useful diagnostic markers which ADA is the best marker for TPE, In the actual situation of Vietnam, though the measurement of Lysozyme and Lysozyme ratio has not high very sensitive, but should be used soon as an oriental diagnostic tool; ADA is not very expensive, less invasive, and accurate tests - must be soon and routinely used in diagnosing TPE. Keywords: Phosphatase alkaline, lysozyme, adenosine deaminase, tuberculous pleural effusion. ĐẶT VẤN ĐỀ Lao là nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong hàng đầu trên thế giới, lao cũng là một trong hai nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết ưu thế lympho bào(4,1). Chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao đôi khi khó khăn và cần đặt ra ở bất kỳ bệnh nhân TDMP dịch tiết nào, Mặc dù lao màng phổi (LMP) có thể tự giới hạn trong vài tháng mà không cần điều trị, việc chẩn đoán và điều trị sai có thể làm bệnh diễn tiến nặng và biến chứng lao các cơ quan khác trong khoảng 65% trường hợp(3,6). Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LMP hiện nay là cấy dịch hoặc giải phẫu bệnh mô màng phổi mà các xét nghiệm này đều có độ nhạy thấp và cần có chuyên gia giải phẫu bệnh. Việc lặp lại các thủ thuật chọc dò phân tích dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi có thể làm gia tăng hiệu quả chẩn đoán đồng thời cũng tăng nguy cơ tai biến, tăng chi phí mà hiệu quả lại không rõ ràng. Điều trị thử không được khuyến cáo vì mang đến nhiều nguy cơ như: bỏ sót chẩn đoán khác, đặc biệt là ung thư; tốn kém tiền bạc và thời gian; tác dụng phụ thuốc kháng lao trên gan, thận, thần kinh ngoại biên, khớp gây tâm lý hoang mang lo lắng cho thân nhân và bệnh nhân. Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân được điều trị lao dựa trên triệu chứng lâm sàng và tỉ lệ Lympho cao trong dịch màng phổi, Vì vậy, việc tìm kiếm các xét nghiệm mới, có giá trị chẩn đoán cao, chi phí hợp lý, có thể dễ dàng ứng dụng ở tuyến cơ sở là nhu cầu cấp thiết. Phosphatases Kiềm là một nhóm các enzyme có nguồn gốc từ màng tương bào, chủ yếu tìm thấy ở gan và xương, ngoài ra còn có một lượng nhỏ sản xuất bởi các tế bào niêm mạc ruột, nhau thai, và thận, ALP cũng là một trong các dấu ấn sinh hóa được tìm thấy trong dịch màng phổi và có chức năng sinh lý không rõ, Ashish Anantrao Jadhav và cs năm 2009, ở Ấn Độ - quốc gia đứng thứ 1/22 quốc gia có chỉ số lao cao nhất thế giới, trong đó có Việt Nam đứng ở vị trí 12/22 – nghiên cứu trên 60 bệnh nhân TDMP nằm viện, nhận thấy rằng ALP DMP và tỉ số ALP DMP/HT có giá trị chẩn đoán phân biệt TDMP lao và TDMP không lao. Với điểm cắt ALP DMP là 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 174 UI/L thì độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 80%, với điểm cắt tỉ số ALP DMP/HT là 0,51 thì độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 86,66%, Mahmoud và cs (Ai Cập - 2014) nghiên cứu trên 100 bệnh nhân TDMP cả dịch thấm và dịch tiết, nhận thấy rằng ALP DMP tăng cao có ý nghĩa thống kê trong TDMP dịch tiết (p < 0,001) và tăng cao trong TDMP do lao hơn tràn dịch không do lao (130,14±41,12 vs 66,77±22,24, p < 0,001). Lysozyme là một protein gây ly giải vi trùng, liên quan đến hầu hết các tình trạng viêm, là đồng yếu tố (cofactor) ức chế sự phát triển của vi trùng lao, Yuji Moriwaki và cs nghiên cứu trên 51 bệnh nhân nhận thấy với giá trị ngưỡng là 12 mg/L thì Lys DMP có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 83%, giá trị tiên đoán dương 88%, Verea Hernando và cs nghiên cứu trên 141 bệnh nhân xác lập tỉ số Lysozyme DMP/ HT > 1,2 hữu ích trong phân biệt nguyên nhân tràn dịch màng phổi, với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 94,9%, giá trị tiên đoán dương là 94,7%, giá trị tiên đoán âm là 100%, độ chính xác 97,3% Adenosine deaminase (ADA) là một nhóm các men có trọng lượng phân tử khác nhau có chức năng trong quá trình chuyển hóa purin, xúc tác sự chuyển adenosine và deoxyadenosine thành inosine và deoxyinosine(5). Nồng độ ADA trong dịch màng phổi lao cao hơn trong hầu hết các dịch màng phổi dịch tiết khác, Trong dân số có tần suất lao màng phổi cao, ADA có độ nhạy khoảng 95% và độ đặc hiệu 90%(7). ADA tuy có thể thực hiện trên các máy sinh hóa thông thường nhưng chỉ mới được thực hiện rải rác ở một số cơ sở cũng như chưa có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam, khả năng phổ biến rộng rãi những xét nghiệm này là khó, trong khi ALP và Lysozyme dù giá trị chẩn đoán lao màng phổi không cao bằng ADA nhưng rẻ tiền, dễ thực hiện, có khả năng phổ biến được ở tuyến cơ sở. Vì thế, nghiên cứu này thực hiện nhằm giải quyết các vấn đề nêu trên. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Bệnh nhân Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức Bệnh viện Chợ Rẫy. Tất cả bệnh nhân trên 18 tuổi chẩn đoán TDMP có chẩn đoán cuối cùng nhập Khoa Hô Hấp – BVCR từ 2009 đến tháng 12/2012 được đưa vào nghiên cứu theo hình 1. Kỹ thuật xét nghiệm Tất cả bệnh nhân đều được chọc dò màng phổi làm xét nghiệm: sinh hóa (protein, đường, LDH), tế bào, soi tìm AFB, PCR lao, ALP, Lysozyme và ADA, sinh thiết màng phổi. ALP và Lysozyme được thực hiện theo phương pháp đo độ đục của huyền dịch (turbidimetric) bằng máy Map Lab plus với bộ kít của FAR srl (Ý). ADA được thực hiện theo phương pháp colorimetric (kinetic) với ADA assay kit của Bioquant - San Diego, ở bước sóng 550nm, giới hạn pha loãng 0 – 200U/L. Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán LMP Khi có một trong các tiêu chuẩn sau: a/ soi tìm thấy AFB (+) trong dịch màng phồi, b/ soi tìm thấy AFB (+) trong đàm hoặc dịch rửa phế quản ở bệnh nhân có TDMP dịch tiết ưu thế lympho bào không nghi ngờ bệnh lý khác, c/ PCR lao dịch màng phổi (+) d/ cấy lao MGIT đàm hoặc dịch rửa phế quản hoặc DMP (+), e/ GPB mô sinh thiết màng phổi có bằng chứng lao: nang lao có hoại tử bã đậu g/GPB mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch có bằng chứng lao ở bệnh nhân có TDMP dịch tiết ưu thế lympho bào không nghi ngờ bệnh lý khác. Chẩn đoán TDMP không do lao KMP dựa trên: a/ Tế bào học: đúc khối tế bào hoặc phết tế bào DMP thấy tế bào ác tính trong DMP b/ Mô học: GPB mô sinh thiết màng phổi: K màng phổi hoặc K di căn màng phổi c/ GPB Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 175 mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch: có tế bào ác tính và không nghi ngờ bệnh lý khác. TDMP dịch thấm: theo tiêu chuẩn Light (Protein DMP/máu <0,5; LDH DMP/máu< 0,6 và LDH < 200 UI/L). TDMP do các nguyên nhân ít gặp khác: viêm tụy, chấn thương ngực, lupus, nhiễm siêu vi, ký sinh trùng, TDMP do viêm hay mủ màng phổi: a/ mủ màng phổi đại thể b/ cấy dịch màng phổi dương tính c/ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi có tràn dịch màng phổi đi kèm và cải thiện với điều trị kháng sinh. Phân tích thống kê Quản lý dữ liệu bằng Epidata 3,1, Phân tích số liệu bằng Stata 12,0, Kết quả được thể hiện dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn đối với các biến định lượng hoặc tỉ lệ phần trăm (%) với các biến định tính, Dùng non-parametric - Mann–Whitney test so sánh sự khác biệt thống kê giữa các nhóm, Dùng phép kiểm ANOVA phân tích sự khác biệt trung bình của các nhóm, Vẽ đường cong ROC (Receiver operating characteristics), tính diện tích dưới đường cong (AUC = Area under the curve) để chọn điểm cắt tối ưu có độ nhạy và độ chuyên tốt nhất. KẾT QUẢ 484 trường hợp có chẩn đoán xác định: 187 LMP, 297 TDMP không do lao, Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP do lao ở bảng 1. So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm TDMP do lao và không do lao ở bảng 2. So sánh đặc điểm các phân nhóm TDMP không do lao ở bảng 3. Nhóm này gồm 180 bệnh nhân TDMP do ung thư (146 K phổi, 7 K gan, 4 Lymphoma, 7 K vú, 8 K đường tiêu hóa, 8 K khác), 44 bệnh nhân TDMP do viêm hoặc mủ màng phổi, 39 bệnh nhân TDMP dịch thấm (17 suy tim, 15 xơ gan, 6 suy thận mãn, 1 suy dinh dưỡng), 11 bệnh nhân TDMP do các nguyên nhân khác (2 lupus, 4 chấn thương ngực, 2 virus, 1 viêm tụy, 2 kí sinh trùng). Bảng 1: Các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định lao màng phổi. Xét nghiệm Số lượng % Sinh thiết màng phổi 114 60,96 Sinh thiết màng phổi và PCR (+) 2 1,07 AFB trong DMP (+) 2 1,07 PCR lao DMP 36 19,25 AFB đàm hoặc dịch dạ dày (+) 22 5,38 AFB DRPQ (+) 6 3,23 PCR lao DRPQ (+) 9 2,15 AFB DRPQ + PCR lao DRPQ (+) 6 3,23 Sinh thiết hạch 2 1,61 Cấy lao MGIT 14 3,23 DMP: dịch màng phổi; AFB: Acid Fast Baciilus; PCR: Polymerase Chain Reaction; DRPQ: dịch rửa phế quản; MGIT: Mycobacteria Growth Indicator Tube. Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của 484 bệnh nhân nghiên cứu. LMP (n=187) TDMP không lao (n=297) p % Tiền căn lao 9,1 7,7 0,33 Tiền căn ung thư 2,7 10,1 0,015 Sốt 80,2 35,7 0,003 Ho 70,0 73,1 0,11 Đau ngực 72,7 66,7 0,10 Khó thở 47,0 71,2 0,84 Vị trí TDMP <0,0001 Trái 37,4 32,7 Phải 52,4 43,1 Hai bên 5,9 23,2 Định nghĩa viết tắc: LMP: lao màng phổi; TDMP: Tràn dịch màng phổi ALP và tỉ số ALP DMP/HT không có gái trị chẩn đoán phân biệt TDMP lao và không lao, Lysozyme, tỉ số Lysozyme DMP/HT và ADA đều cao hơn có ý nghĩa thống kê trong TDMP do lao hơn TDMP không do lao, Lysozyme khảo sát trên 163 TDMP do lao và 249 TDMP không lao (trung bình tương ứng là 13,9 so với 7,0, p < 0,001); tỉ số lysozyme DMP/HT khảo sát trên 154 TDMP lao và 235 TDMP không lao (trung bình tương ứng là 1,64 so với 0,98, p < 0,001); ADA DMP khảo sát trên 107 TDMP do lao và 194 TDMP không do lao (58,2±29,5 so với 20,1±26,3 U/L, p < 0,001). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 176 Hình 1: Lưu đồ nghiên cứu. Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng theo phân nhóm bệnh nhân TDMP. LMP TDMP không lao (n =187) Tổng (n = 297) Dịch thấm (n=57) KMP (n =186) Viêm/Mủ (n=39) Khác (n=15) % Tiền căn lao 9,1 7,7 12,8 7,0 7,7 0,0 Tiền căn ung thư 2,7 10,1 1,8 15,6 0,0 0,0 Sốt 80,2 35,7 28,1 24,2 87,3 60,0 Ho 70,0 73,1 68,4 74,2 84,6 43,7 Đau ngực 72,7 66,7 29,8 71,0 92,3 93,3 Khó thở 47,0 71,2 89,5 68,3 89,7 33,3 Vị trí TDMP Trái 37,4 32,7 7,0 38,2 35,9 53,3 Phải 52,4 43,1 38,6 44,6 48,7 26,7 Hai bên 5,9 232 52246 164,7 12,8 20,0 Định nghĩa viết tắc: LMP: lao màng phổi; TDMP: Tràn dịch màng phổi; Đường cong ROC của 3 dấu ấn chỉ ra điểm cắt tối ưu cũng như độ nhạy, độ đặc hiệu của từng xét nghiệm trong chẩn đoán phân biệt TDMP do lao và không do lao (Hình 1,2). Thiếu dữ liệu tiền căn lao trong 3 LMP and 1 TDMP không lao; thiếu dữ liệu tiền căn ung thư trong 3 LMP và 2 TDMP không lao; thiếu dữ liệu vị trí TDMP trong 8 LMP và 3 TDMP không lao; thiếu dữ liệu sốt, ho, đau ngực và khó thở trong 5 LMP và 2 TDMP không lao. Thiếu dữ liệu tiền căn lao trong 3 LMP and 1 TDMP không lao; thiếu dữ liệu tiền căn ung thư trong 3 LMP và 2 TDMP không lao; thiếu dữ liệu vị trí TDMP trong 8 LMP và 3 TDMP không lao; thiếu dữ liệu sốt, ho, đau ngực và khó thở trong 5 LMP và 2 TDMP không lao. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 177 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 S e n s it iv it y 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Specificity Area under ROC curve = 0.8376 Lysozyme DMP Ngưỡng: 7,8 mg/L Độ nhạy: 81,6% Độ đặc hiệu: 78,3% PPV: 73,7% NPV: 70,7% AUC: 0,84 Hình 1: Biểu đồ, đường cong ROC và giá trị chẩn đoán của Lysozyme dịch màng phổi. 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 S e n s it iv it y 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Specificity Area under ROC curve = 0.8060 Lysozyme DMP/HT Ngưỡng: 1,2 Độ nhạy: 70,8% Độ đặc hiệu: 81,7% PPV: 72,1% NPV: 69,6% AUC: 0,81 Hình 2: Biểu đồ, đường cong ROC và giá trị chẩn đoán của tỉ số Lysozyme DMP/HT. 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 S e n s it iv it y 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Specificity Area under ROC curve = 0.9077 Adenosin deaminase DMP Ngưỡng: 30 ng/ml Độ nhạy: 90,8% Độ đặc hiệu: 83,4% PPV: 85,8% NPV: 82,2% AUC: 0,9077 Hình 3: Biểu đồ, đường cong ROC và giá trị chẩn đoán của Adenosine Deaminase dịch màng phổi. BÀN LUẬN Việt Nam là 1 trong 22 nước có tình hình lao nặng nề nhất trên thế giới, và đứng hàng thứ 3 trong 35 nước Tây Thái Bình Dương, 75% các bệnh suất lao xảy ra ở lứa tuổi lao động sản xuất. Tỉ lệ tử vong do lao chiếm 1/4 (25%) trong tổng số tử vong do mọi nguyên nhân khác cộng lại(3,8). Ở Việt Nam lao màng phổi đứng hàng đầu trong các bệnh lao ngoài phổi (chiếm 39,2% theo thống kê của Viện lao và bệnh phổi). Dù bệnh suất mới và lưu hành độ cao, việc chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao ở Việt Nam cũng như trên thế giới đôi khi khó khăn và cần đặt ra ở bất kỳ bệnh nhân tràn dịch màng phổi nào. Tại Việt Nam, các xét nghiệm cần thiết chẩn đoán lao không đủ, hiệu quả chẩn đoán của phân tích dịch màng phổi còn thấp, xét nghiệm nhuộm soi là một phương pháp chẩn đoán dễ dàng và nhanh nhất nhưng có độ nhạy giới hạn 104 vi trùng/ml, vì vậy soi thường âm tính trong trường hợp lao ngoài phổi nói chung và lao màng phổi nói riêng(10). Cấy mặc dầu xác định được loài vi trùng lao nhưng cần có thời gian từ 4 đến 8 tuần, tỉ lệ dương tính thấp 11- 50% và phải có tối thiểu 10 - 100 vi trùng mọc(1), xét LMP TDMP không lao Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 178 nghiệm PCR lao DMP nhạy 35,5% - 73,3%, thấp hơn ở nước ngoài(9). Mặc dù lao màng phổi có thể tự giới hạn trong vài tháng mà không cần điều trị, việc chẩn đoán và điều trị sai có thể làm bệnh diễn tiến nặng và biến chứng lao các cơ quan khác trong khoảng 65% trường hợp(6,10,9). Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận sốt thường gặp hơn trong LMP trong khi khó thở là triệu chứng thường gặp của TDMP không do lao. TDMP không do lao có tiền căn ung thư đã biết cao hơn, LMP thường gây TDMP (T) trong khi TDMP không do lao thường gây tràn dịch 2 bên, Khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trong nhóm LMP trẻ hơn so với TDMP không do lao, nồng độ Lymphocyte DMP và protein DMP trong lao cao hơn trong khi nồng độ LDH trong DMP lao lại thấp hơn trong TDMP không do lao. TDMP do lao được cho là hậu quả của các ổ bã đậu sát màng phổi vỡ vào khoang màng phổi, bắt đầu sự tương tác giữa vi trùng lao với tế bào trung mô màng phổi phóng thích interleukin 1, 6, TNF alpha, và Lympho T CD4 tiết INF-γ, giúp đại thực bào biệt hóa thành tế bào biểu mô và tế bào không lồ để tạo các u hạt(1,9), Phản ứng quá mẫn chậm trong sinh bệnh học LMP được điều hòa bởi Lympho T giúp đỡ 1 (T-helper 1; Tth1). Miễn dịch Th1 chiếm ưu thế trong LMP được chứng minh qua sự tăng cao INF-γ trong DMP so với trong huyết tương của cùng bệnh nhân. Ngoài ra, miễn dịch qua trung gian tế bào còn làm gia tăng 1 số dấu ấn sinh hóa trong đó có Lysozyme, ADA đã được nghiên cứu cho thấy có vai trò trong chẩn đoán LMP. Photphatase kiềm tăng chủ yếu liên quan đền bệnh gan và xương, đồng thời gia tăng trong một số bệnh lý như mô hạt, sarcoidosis, viêm khớp dạng thấp,... và gia tăng trong dịch màng phổi với chức năng sinh lý không rõ, Trong nghiên cứu chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghiã thống kê của ALP và tỉ số ALP DMP/HT trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và không lao. Lysozyme là một protein gây ly giải vi trùng, liên quan đến hầu hết các tình trạng viêm, có vai trò là đồng yếu tố (cofactor) ức chế sự phát triển của vi trùng lao. Trong nghiên cưú của chúng tôi, Lysozyme và tỉ số Lysozyme DMP/HT đều tăng cao có ý nghĩa thống kê trong TDMP lao so với TDMP không lao. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của các tác giả Villena và cs nhưng lại có giá trị chẩn đoán thấp hơn so với nghiên cứu của Yuji Moriwaki và cs (1988) (ngưỡng Lysozyme 12mg/L có độ nhạy 100%, đặc hiệu 83%) và Verea Hernando và cs (1987) (ngưỡng Lysozyme DMP/HT 1,2 có độ nhạy 100%, đặc hiệu 94,9%). Sự khác biệt này có lẽ là do dân số trong nghiên cứu của chúng tôi mở rộng trên nhiều nhóm nguyên nhân tràn dịch màng phổi cả dịch thấm lẫn dịch tiết. Dù giá trị chẩn đoán của Lysozyme không cao như mong đợi nhưng là xét nghiệm rẻ tiền, dễ phổ biến rộng rãi ở tuyến cơ sở, nên được thực hiện thường quy như là một dấu ấn định hướng trong chẩn đoán lao màng phổi. ADA là một nhóm các men có trọng lượng phân tử khác nhau có chức năng trong quá trình chuyển hóa purin, xúc tác sự chuyển adenosine và deoxyadenosine thành inosine và deoxyinosine, ADA có hai đồng enzyme chính là ADA1 và ADA2. Nồng độ ADA trong dịch màng phổi lao cao hơn trong hầu hết các dịch màng phổi dịch tiết khác. Tuy nhiên, ADA còn gia tăng trong hầu hết mủ màng phổi, một số ung thư hạch, dịch màng phổi do thấp khớp và hiếm gặp hơn trong dịch màng phổi ác tính không do ung thư hạch (nonlymphoma malignancies), và nhiễm trùng nội bào. ADA gia tăng trong máu ở bệnh nhân viêm gan cấp, xơ gan do rượu, viêm gan mãn hoạt động, xơ gan, viêm gan siêu vi và u gan. Bệnh nhân LMP chủ yếu tăng ADA2, trong khi bệnh nhân mủ màng phổi hoặc TDMP cận viêm lại tăng chủ yếu là ADA1(9). Sự hữu ích của ADA trong chẩn đoán LMP phụ thuộc vào tần suất bệnh lao trong dân số. Trong dân số có tần suất lao màng phổi cao, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 179 ADA có độ nhạy khoảng 95% và độ đặc hiệu 90%. Ngược lại, ở những quốc gia có tần suất lao màng phổi thấp, độ đặc hiệu của ADA còn thấp hơn, cần phải làm thêm ADA isoenzyme để giúp chẩn đoán. Một phân tích tổng hợp của 40 bài nghiên cứu, được thực hiện bởi Goto và cộng sự năm 2003, cho thấy độ đặc hiệu của ADA thay đổi từ 47,1 đến 100%, và độ nhạy từ 50 đến 100%. Liang QL và cộng sự (2008) thực hiện một nghiên cứu cộng gộp (meta – analysis) của 63 nghiên cứu về ADA trong LMP nhận thấy rằng ADA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, hữu ích trong chẩn đoán LMP với độ nhạy 0,92 (95% CI 0,90 – 0,93), độ đặc hiệu 0,90 (95% CI 0,89– 0,91), positive likelihood ratio 9,03 (95% khoảng tin cậy 7,19– 11,35), negative likelihood ratio 0,10 (95% CI 0,07– 0,14), và diagnostic odds ratio 110,08 (95% CI 66,96– 173,20)(12). Trong nghiên cứu chúng tôi xác định được ngưỡng ADA là 30 UI/l tương tự nghiên cứu nước ngoài và có độ nhạy 90,8% tương tự như các nghiên cứu trong nghiên cứu cộng gộp của Liang QL nhưng độ đặc hiệu 83,4% thấp hơn nhiều có lẽ cũng là do khác biệt về kỹ thuật xét nghiệm và dân số nghiên cứu. Nghiên cứu chúng tôi so sánh với TDMP không do lao bao gồm cà TDMP do viêm và mủ màng phổi, TDMP do các nguyên nhân khác như lupus, lymphoma,, mà ADA đều gia tăng trong DMP của các nhóm này với trung bình ADA trong TDMP viêm/mủ màng phổi là 38,7±28,3 U/L và trong TDMP do các nguyên nhân khác (Lupus, ký sinh trùng, nhiễm siêu vi, chấn thương ngực,) là 35,1±30,6 U/L. Tuy nhiên, giá trị nghiên cứu của ADA lại tương đương với nghiên cứu cộng gộp của Goto có lẽ vì các lý do kể trên. Việc chẩn đoán phân biệt TDMP do lao với TDMP do viêm và các nguyên nhân khác cũng dễ dàng hơn dựa trên tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, tỉ lệ Neutophil DMP, đáp ứng điều trị kháng sinh,... Nếu chỉ phân biệt TDMP dịch tiết ưu thế Lympho bào thì ADA có giá trị chẩn đoán còn cao hơn nữa với trung bình ADA trong LMP là 58,2±29,5 U/L so với 16,4±16,3 U/L trong TDMP do ung thư. KẾT LUẬN Trong 3 dấu ấn kể trên thì ADA có giá trị chẩn đoán LMP tốt nhất, kế đến là Lysozyme DMP và tỉ số Lysozyme DMP/HT, ALP và ALP DMP/HT không có giá trị phân biệt TDMP lao hay không lao, Dù giá trị chẩn đoán của Lysozyme không cao như mong đợi nhưng là xét nghiệm rẻ tiền, dễ phổ biến rộng rãi ở tuyến cơ sở, nên được thực hiện thường quy như là một dấu ấn định hướng trong chẩn đoán lao màng phổi, ADA có giá trị chẩn đoán LMP cao và không đắt tiền, có thể thực hiện dễ dàng trên máy sinh hóa thông thường nên phổ biến thường qui ngay từ các cơ sở chăm sóc y tế ban đầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Xuân Thục (2007). Vai trò của Lysozyme và Interferon gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao. Luận văn thạc sĩ y học. 2. Ferrer J (1997). Pleural tuberculosis. The European respiratory journal: official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 10(4): 942-7. 3. Jadhav AA, Bardapurkar JS, Jain A (2009). Alkaline phosphatase: Distinguishing between tuberculous and nontuberculous pleural effusion. Lung India. 26, (3), pp,77-80. 4. Jose ACL (2004). Tuberculosis Guide for Specialist Physicians. The International Journal of Tuberculosis and Lung Diaease. Pari - France, 16-22. 5. Kalantri Y, Hemvani N, Chitnis DS (2011). Evaluation of real- time polymerase chain reaction, interferon-gamma, adenosine deaminase, and immunoglobulin A for the efficient diagnosis of pleural tuberculosis. International journal of infectious diseases: IJID: official publication of the International Society for Infectious Diseases. 15(4): e226-31. 6. Khan FY, Hamza M, Omran AH, Saleh M, Lingawi M, Alnaqdy A, Rahman MO, Ahmedullah HS, Hamza A, Ani AA, Errayes M, Almaslamani M, Mahmood AA (2013). Diagnostic value of pleural fluid interferon-gamma and adenosine deaminase in patients with pleural tuberculosis in Qatar. Int J Gen Med. 6(13-18). 7. Krenke R, Korczynski P (2010). Use of pleural fluid levels of adenosine deaminase and interferon gamma in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Current opinion in pulmonary medicine. 16(4): 367-75. 8. Mahmoud M, El-Habashy (2014). Value of D-dimer and alkaline phosphatase in the diagnosis of pleural effusion. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. 63, (4), pp,869–872. 9. Nguyễn Xuân Bích Huyên, Lê Thượng Vũ và cộng sự (2005). Vai trò của Lysozyme trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao. Hội thảo khoa học: Cập nhật các kiến thức nội khoa những năm đầu thế kỷ 21. 30-8. 10. Pettersson T, Klockars M, Hellstrom PE, Froseth B (1988). Lysozyme in pleural effusions. Chest. 93, (1), pp, 220-221. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 180 11. Porcel JM (2009).Tuberculous pleural effusion. Lung. 187(5): 263-70. 12. Sharma SK, Banga A (2005). Pleural fluid interferon-gamma and adenosine deaminase levels in tuberculosis pleural effusion: a cost-effectiveness analysis. Journal of clinical laboratory analysis. 19(2): 40-6. 13. WHO (2010). Global Tuberculosis Control 2010. WHO/HTM/TB/20107 Geneva World Health Organization. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017