Vai trò của phẫu thuật TVT trong thời đại phổ biến của phẫu thuật tot điều trị tiểu không tự chủ do áp lực ở phụ nữ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 91 VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TVT TRONG THỜI ĐẠI PHỔ BIẾN CỦA PHẪU THUẬT TOT ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG TỰ CHỦ DO ÁP LỰC Ở PHỤ NỮ Nguyễn Văn Ân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật TVT (Tension-free Vaginal Tape) xuất hiện từ năm 1996, sớm trở thành trào lưu mới trong điều trị tiểu không tự chủ (TKTC) do áp lực ở phụ nữ. Phẫu thuật TOT (Transobturator Tape) ra đời muộn hơn từ năm 2001 với cùng chỉ định điều trị và cũng được chứng tỏ có hiệu quả tương đương. Dường như các nhà phẫu thuật niệu khoa và sản phụ khoa ngày càng ưa chuộng phương pháp TOT hơn, có lẽ do rất ít bị biến chứng thủng bàng quang. Vậy hiện nay phương pháp TVT có còn vai trò trong điều trị TKTC do áp lực ở phụ nữ? Đối tượng và phương pháp: Đây là báo cáo loạt trường hợp lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu là những trường hợp (TH) TKTC do áp lực, nhưng được đánh giá là khó thành công bởi các kỹ thuật mổ đặt dải treo dưới niệu đạo thông thường. Chúng tôi thực hiện kỹ thuật mổ tương tự phương pháp TVT của Umsten đề xuất từ năm 1996, nhưng với sự cải biên là có điều chỉnh sức căng của mảnh ghép prolene vừa đủ để hết són tiểu tại bàn mổ. Kết quả: Từ 11/2016-3/2019, chúng tôi đã thực hiện 11 phẫu thuật TVT cải biên cho 11 bệnh nhân TKKC do áp lực dạng khó, gồm 5 TH đã được mổ trước đó mà thất bại và 6 TH bị suy cơ thắt nội tại niệu đạo. Theo dõi từ 3 tháng tới 24 tháng: 7 trường hợp hết són tiểu hoàn toàn, 2 TH cải thiện rõ tình trạng són tiểu, còn 2 TH không cải thiện. Kết luận: Đối với trường hợp TKTC do áp lực có suy cơ thắt trong niệu đạo hoặc tái phát sau phẫu thuật điều trị TKTC trước đó, loạt bệnh của chúng tôi ghi nhận 81,8% khỏi bệnh hoặc cải thiện đáng kể tình trạng són tiểu. Như thế, phẫu thuật TVT (cải biên) vẫn giúp điều trị thành công với tỉ lệ cao cho những trường hợp TKKC do áp lực loại khó ở phụ nữ. Từ khóa: tiểu không tự chủ, suy cơ thắt trong niệu đạo ABSTRACT ROLE OF TVT PROCEDURE IN THE WIDESPREAD PERIOD OF TOT PROCEDURE FOR TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN Nguyen Van An * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 91 – 95 Objective: TVT procedure (Tension-free Vaginal Tape) appeared in 1996 then has early become new model for treatment of stress urinary incontinence (SUI) in women. TOT (Transobturator Tape) was born later in 2001 with the same indication for SUI and has been proved have similar efficacy compared with TVT. It seems that urologists and gynecologists have preferred to apply TOT more than TVT recently. The reason may be very low risk of bladder perforation while performing TOT procedure. We wonder that do TVT still has a role for treatment of SUI at the moment? Methods: This is case series study. Women who were diagnosed severe SUI such as ISD (intrinsic sphincter insufficiency) or recurrence after former treatment were collected. Our techniques are modified by the TVT *Khoa Niệu học chức năng, BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Ân ĐT: 0908163284 Email: bsan.nieukhoa@gmail.com Comment [LT1]: Đè nghị đổi thành “ We wonder if TVT still has a role for treatment of SUI” Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 92 procedure of Umsten, but with a little bit tension of the tape to cease urinary leakage while making Valsava’s pression on full bladder. Results: From Nov 2016 to March 2019, we have realized 11 cases of severe SUI in women, composed of 5 recurrences and 6 ISD. Following-up from 3 to 24 months: 7 cases have been cured, 2 improved significantly and 2 failed. Conclusion: For treatment of complicated SUI caused by ISD or recurrence, our series reports 81.8% cured or improved results. Therefore, TVT procedure (modified) still have a role for treatment of severe SUI in women. Keywords: urinary incontinence, intrinsic sphincter insufficiency ĐẶT VẤN ĐỀ Theo dõi y văn thế giới Phương pháp mổ TVT (Tension-free Vaginal Tape) do tác giả Umsten (Thụy điển) khởi xướng từ năm 1996 đã mở đầu một trào lưu mới trong điều trị tiểu không tự chủ do áp lực (Stress Urinary Incontinence- SUI) ở phụ nữ(17). Do kỹ thuật thực hiện đơn giản mà đem lại hiệu quả điều trị rất cao, nên phương pháp TVT nhanh chóng được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước. Tuy nhiên, do kỹ thuật thực hiện TVT có xuyên thích kim đi vào hốc chậu có thể gây một số tai biến như thủng bàng quang, tổn thương ruột, tổn thương mạch máu lớn, cho nên dù có tỉ lệ biến chứng thấp nhưng cần phải soi bàng quang trong khi mổ và cẩn thận khi thao tác. Năm 2001, tác giả Delorme (Pháp) trình bày một phương pháp tương tự để điều trị SUI gọi là TOT (Trans Obturator Tape)(3), có tỉ lệ thành công tương đương với TVT. Nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp trên gần 2000 bài báo y văn quốc tế về điều trị SUI ở phụ nữ bằng đặt mảnh ghép dưới niệu đạo, khảo sát trong 16 năm 2000-2016 với việc theo dõi dài hạn trên 5 năm, Maggiore & cs (2017) kết luận rằng hiệu quả của 2 phương pháp là tương đương nhau về tính hiệu quả và an toàn(10). Tương tự, Huang & cs (2018) cũng báo cáo nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp các bài báo với khoảng 5.000 trường hợp SUI được điều trị bằng đặt mảnh ghép dưới niệu đạo, gồm khoảng 2.500 trường hợp TVT và khoảng 2.500 trường hợp TOT: báo cáo ghi nhận không có khác biệt đáng kể về hiệu quả và biến chứng giữa 2 phương pháp(7). Tuy nhiên trên thực tế, càng về sau này các báo cáo trong y văn thế giới có khuynh hướng áp dụng phương pháp TOT phổ biến hơn phương pháp TVT. Có lẽ vì việc xuyên thích chỉ giới hạn trong vùng bẹn nên hầu như không làm thủng bàng quang và ruột hoặc các cơ quan khác trong bụng và hốc chậu, thậm chí không nhất thiết phải soi bàng quang trong lúc mổ. Tình hình cũng tương tự ở Việt Nam Lúc đầu chỉ có một tác giả báo cáo về TVT(12,13), rồi sau đó có vài tác giả áp dụng cả TVT và TOT(6,11), nhưng về sau hầu như chỉ thấy các bài trình bày về TOT(9,14,15). Như vậy, trên thế giới cũng như ở trong nước, phương pháp TOT dần dần đã trở nên phổ biến hơn TVT. Chúng tôi tự hỏi: phương pháp TVT có còn vai trò trong điều trị SUI ở phụ nữ? Theo dõi y văn trên thế giới, chúng tôi nhận thấy có không ít các báo cáo vẫn còn sử dụng TVT, đặc biệt cho những bệnh nhân có suy cơ thắt nội tại (ISD - Intrinsic Sphincter Defficiency) của niệu đạo, hoặc những trường hợp đã phẫu thuật bằng phương pháp khác để điều trị SUI mà thất bại(4,8,16). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Đây là báo cáo loạt trường hợp lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu Loại trừ Tiểu không tự chủ gấp (UUI- urge urinary incontinence), Đang bị nhiễm khuẩn niệu, Đang bị viêm nhiễm cấp tính vùng âm hộ - âm đạo, Bệnh lý ác tính vùng âm hộ - âm đạo, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 93 Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh. Chọn bệnh Những phụ nữ bị tiểu không tự chủ do áp lực được đánh giá là khó thành công nếu áp dụng phương pháp TOT. Cụ thể: Kỹ thuật mổ Dùng kỹ thuật của Umsten, xuyên thích và đặt mảnh ghép nâng đỡ dưới niệu đạo ra sau xương mu hướng lên phía trên. Tuy nhiên, chúng tôi có điều chỉnh áp lực của mảnh ghép đủ căng để làm hết són tiểu khi làm nghiệm pháp Valsava với bàng quang chứa > 300 ml nước, nghĩa là không thực sự tension-free. KẾT QUẢ Từ 11/2016-3/2019, chúng tôi đã thực hiện 11 phẫu thuật TVT cải biên cho 11 phụ nữ bị TKKC do áp lực dạng khó: Tuổi trung bình (TB) = 54,4 ± 3,7 (min = 49, max = 61). Trong số 11 bệnh nhân có đặc điểm nguyên nhân sau: Bảng 1. Đặc điểm nguyên nhân Đặc điểm nguyên nhân Số trường hợp Tiền căn phẫu thuật điều trị tiểu không tự chủ nhưng thất bại 5 Suy cơ thắt nội tại niệu đạo, niệu đạo không tăng động 6 Bảng 2. Các phẫu thuật đã thực hiện bị thất bại Bệnh nhân Tiền căn phẫu thuật Năm Nguyễn Thị A., 1949 PT dải treo mu-âm đạo 2005 Đặng Tuyết M., 1960 Phẫu thuật nội soi Burch 2005 Nguyễn Thị C., 1958 - Phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô - Đặt mesh ngả âm đạo điều trị sa bàng quang 2005 2010 Nguyễn T. Thu Ng, 1966 Phẫu thuật nội soi Burch 2006 Trương Thị Ng., 1957 Phẫu thuật TPT 2016 5 BN đã được mổ trước đó mà thất bại, gồm: 1 TH đã phẫu thuật TOT năm 2006, 2 TH đã phẫu thuật nội soi theo phương pháp Burch năm 2006 và 2007, 1 TH phẫu thuật dải treo bằng cơ thẳng bụng (pubovaginal sling) năm 2005, 1 TH được phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô năm 2005 rồi đặt mảnh ghép ngả âm đạo điều trị sa bàng quang (Bảng 2). Bảng 3.Các g iá trị LPP được ghi nhận Bệnh nhân Leak point pressure (cm H2O) Bùi Thị S., 1962 55 Mai Thị Tuyết Ng., 1968 40 Nguyễn Thị L., 1964 47 Nguyễn Thị Th., 1966 35 Phạm Thị Đ., 1963 37 Bùi Thị Hồng Th., 1964 35 Trung bình 41,5 ± 7,3 cm H2O 6 BN được chẩn đoán suy cơ thắt nội tại niệu đạo (khám lâm sàng không ghi nhận tăng động niệu đạo và thực hiện niệu động lực học ghi nhận Leak Point Pressure thấp) (Bảng 3). ALPP TB = 42,8 ± 7,3 (min=35, max=55 cm H2O). Theo dõi từ 3 tháng tới 24 tháng Bảng 4. Tỉ lệ cải thiện tình trạng són tiểu Kết quả điều trị Số BN Tỉ lệ % Hết són tiểu hoàn toàn 7 63,6 % Cải thiện khá (giảm 70 – 80%) tình trạng són tiểu 2 18,2 % Cải thiện ít (~ 50 – 60%) 0 0 % Cải thiện kém 2 18,2 % Về tai biến – biến chứng Không có trường hợp nào bị biến chứng trong mổ hoặc ngay sau mổ, như thủng bàng quang, thủng ruột, tổn thương tạng hay mạch máu lớn để phải mổ lại. Theo dõi ngắn hạn và trung hạn, chúng tôi chưa ghi nhận những biến chứng sau mổ như nhiễm khuẩn niệu hay nhễm trùng vết mổ, tụ máu hốc chậu, đau vùng hạ vị hay hội âm Cho đến nay cũng chưa ghi nhận biến chứng lộ TKTC do áp lực đã được phẫu thuật nhưng thất bại hoặc tái phát TKTC do áp lực có suy cơ thắt nội tại niệu đạo Chọn bệnh = TKTC do áp lực dạng phức tạp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 94 mảnh ghép. BÀN LUẬN Bàn về các trường hợp TKTC do áp lực (SUI) xếp loại khó (nghĩa là nếu phẫu thuật để điều trị có tỉ lệ thành công thấp) Abdel-Hardy (2005) chia 4 phân nhóm gọi là dạng phức tạp của TKTC do áp lực (complicating SUI)(1): suy cơ thắt nội tại của niệu đạo (ISD), phẫu thuật thất bại trước đó, béo phì (BMI > 30) và tuổi già (>70). Các phân nhóm này thường có tỉ lệ thành công kém hơn SUI thông thường. Loạt bệnh của chúng tôi còn ít (chỉ 11 TH), không có người nào quá già (49 – 61 tuổi), cũng không có người nào quá mập, nên chúng tôi chỉ có 2 nhóm SUI khó trị là ISD và phẫu thuật trước đây để điều trị SUI mà thất bại. Về tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân bị suy cơ thắt nội tại của niệu đạo - ISD: Các sách giáo khoa và nhiều báo cáo đều thống nhất tiêu chuẩn để xác định tình trạng ISD: khi Valsava Leak Point Pressure < 60 cm H2O hoặc khi Maximal Urethral (MUCP) < 20 cm H2O. Ghezzi và cs (2006) đánh giá bằng 35 TH bị ISD bằng cả 2 tiêu chuẩn VLPP và MUCP(4). Trong khi Bai và cs (2007) báo cáo 111 SUI gồm 31 ISD và 80 non-ISD, được đánh giá bằng VLPP hoặc MUCP(2). Chúng tôi chọn tiêu chuẩn VLPP (còn gọi là ALPP) vì dễ thực hiện và thuận tiện khi dùng vật tư tiêu hao để đo niệu động lực học. Chọn kỹ thuật mổ cho những trường hợp tiểu không tự chủ do áp lực mà có suy cơ thắt nội tại của niệu đạo Nghiên cứu của Schierlitz và cs (2012)(16) trên 147 BN bị SUI-ISD theo dõi được 3 năm sau khi đặt dải treo niệu đạo giữa, gồm 75 BN được làm TOT và 72 BN được làm TVT. Kết quả tái phát của nhóm TOT là 20% (15/75) trong khi của nhóm TVT rất thấp 1,4% (1/72). Số liệu trên là minh chứng rất tốt cho ưu thế của phương pháp TVT so với TOT cho những BN bị SUI mà có ISD. Một báo cáo khác của Kim và cs (2012)(8) với 157 BN bị SUI-ISD, gồm 105 được làm TVT và 52 được làm TOT. Thời điểm theo dõi sau 12 tháng: tỉ lệ thành công của nhóm TVT là 95,2% cao hơn nhiều so với nhóm TOT là 82,7% (p = 0,009). Do vậy, chúng tôi mạnh dạn chọn phẫu thuật TVT (và có cải biên bằng điều chỉnh mức độ căng đủ để hết són tiểu trong lúc mổ) cho những BN bị SUI có ISD. Chọn kỹ thuật mổ khi phẫu thuật điều trị SUI trước đó đã thất bại Han và cs (2012)(5) trình bày 66 TH đã thực hiện phẫu thuật đặt dải treo dưới niệu đạo (MUS) trước đó để điều trị SUI nhưng thất bại do vẫn bị hay tái phát són tiểu. Nghiên cứu chia các bệnh nhân làm 2 nhóm: nhóm SUI có ISD và nhóm SUI có mức độ nặng. Tác giả mổ lại với 36 TH đặt MUS khác và 30 TH làm ngắn dải treo. Đối với các BN bị SUI-ISD thì làm lại MUS cho tỉ lệ thành công là 76,5% cao hơn nhiều so với làm ngắn dải treo với tỉ lệ thành công chỉ 40,0%. Còn đối với các BN bị SUI mức độ nặng thì tỉ lệ thành công của làm lại MUS là 79,2% vẫn cao hơn nhiều so với làm ngắn dải treo là 43,8%. Theo kinh nghiệm đó, chúng tôi thường chọn đặt lại dải treo kiểu TVT (cải biên) cho những BN đã phẫu thuật trước đó bị thất bại. Về hiệu quả điều trị của phương pháp TVT trên các bệnh nhân SUI loại khó Theo Ghezzi và cs (2006)(4), tỉ lệ thành công của chung của phẫu thuật TVT trên SUI nói chung là 91,4%, trong khi nhóm có ISD là 87% và nhóm có phẫu thuật trước đo là 86%. Số liệu của Bai và cs (2007)(2): kết quả sau 1 tháng cho tỉ lệ thành công của nhóm ISD là 87% trong khi nhóm non-ISD là 100%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0053. Tuy nhiên, theo dõi sau 3, 6, 12 tháng thì tỉ lệ thành công của 2 nhóm lại tương đương. Tác giả cũng tự nhận xét sự giới hạn của kết luận do số lượng không tương đồng giữa 2 nhóm. Kết quả của chúng tôi khi thực hiện phương pháp TVT cải biên cho các BN bị SUI xếp loại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 95 khó: 63,6% hết són tiểu, và 81,8% hết hoặc cải thiện nhiều tình trạng són tiểu. Tỉ lệ này dường như khiêm tốn hơn 2 báo cáo của Ghezzi và Bai, nhưng được xem là khả quan so với tác giả Han. KẾT LUẬN Tỉ lệ 81,8% hết hoặc cải thiện són tiểu cho những trường hợp tiểu không tự chủ do áp lực loại khó, bao gồm nhóm suy cơ thắt nội tại của niệu đạo và nhóm đã thất bại sau phẫu thuật trước đây, được xem là đáng khích kệ. Chúng tôi cần nghiên cứu thêm để số liệu có nhiều bệnh nhânh hơn và thời gian theo dõi kéo dài hơn nhằm có kết luận đúng đắn hơn. Dù sao, kết quả nêu trên cũng chứng tỏ rằng phương pháp TVT vẫn còn vai trò trong trào lưu nhiều phẫu thuật viên niệu khoa và sản phụ khoa ưa thích phương pháp TOT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdel-Hady ES, Constantine G (2005). “Outcome of the use of tension-free vaginal tape in women with mixed urinary incontinence, previous failed surgery, or low valsalva pressure”. J. Obstet. Gynaecol. Res, 31 (1):38–42. 2. Bai SW, Jung IH, Jeon MJ, et al (2007). “Treatment outcome of tension-free vaginal tape in stress urinary incontinence: comparison of intrinsic sphincter deficiency and nonintrinsic sphincter deficiency patients”. Int Urogynecol J, 18:1431–1434. 3. Delorme E (2001). “Transobturator urethral suspension: mini- invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women”. Prog Urol, 11(6):1306-13. 4. Ghezzi F, Serati M, Cromi A, et al (2006). “Tension-free vaginal tape for the treatment of urodynamic stress incontinence with intrinsic sphincteric deficiency”. Int Urogynecol J, 17: 335–339. 5. Han JY, Moon KH, Park CM, Choo MS (2012). “Management of recurrent stress urinary incontinence after failed midurethral sling: tape tightening or repeat sling?”. Int Urogynecol J, 23:1279– 1284. 6. Hồ Nguyên Tiến & cs (2010). “Kết quả điều trị són tiểu khi gắng sức bằng kỹ thuật đặt bandelette dưới niệu đạo”. Y học TPHCM, 10(2): 80-84. 7. Huang ZM, Xiao H, Ji ZG, et al (2018). “TVT versus TOT in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis”. Therapeutics and Clinical Risk Management, 14:2293–2303. 8. Kim HG, Park HK, Paick SH, Choi WS (2016). “Comparison of Effectiveness between Tension-Free Vaginal Tape (TVT) and TransObturator Tape (TOT) in Patients with Stress Urinary Incontinence and Intrinsic Sphincter Deficiency”. PLOS ONE, May 26;11(5): e0156306 9. Lê Sĩ Trung (2012). “Điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phương pháp Trans-Obsturator-Tape (T.O.T): Kinh nghiệm 15 trường hợp đầu tiên”. Y học TP. Hồ Chí Minh, 16(3):249-254. 10. Maggiore ULR, Agrò EF, Soligo M et al (2017). “Long-term outcomes of TOT and TVT procedures for the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis”. Int Urogynecol J, 28:1119–1130. 11. Nguyễn Ngọc Tiến, Nguyễn Thành Vinh (2008). “Điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phương pháp ít xâm lấn: miếng nâng đỡ dưới niệu đạo TOT và TVT, kết quả ban đầu tại bệnh viện FV TP. Hồ Chí Minh”. Y học TP. Hồ Chí Minh, 12(1):335-341. 12. Nguyễn Văn Ân (2004). “Nhân 6 trường hợp áp dụng kỹ thuật băng treo lỏng âm đạo TVT (Tension-free Vaginal Tape) để điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức ở phụ nữ”. Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(1):285-288. 13. Nguyễn Văn Ân (2006). “Điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phương pháp băng treo lỏng âm đạo TVT”. Y học TP. Hồ Chí Minh, 10(1):154-159. 14. Nguyễn Văn Ân (2012). “Kết quả trung hạn điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phẫu thuật TOT”. Y học TP. Hồ Chí Minh, 16(3):233-238. 15. Nguyễn Vũ Khải Ca, Hoàng Long, Nguyễn Hoài Bắc & cs (2012). “Kết quả lâm sàng và niệu động học của phẫu thuật đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt điều trị đái rỉ khi gắng sức ở phụ nữ tại bệnh viện Việt Đức”. Y Học TPHCM, 16(3): 156-159. 16. Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A, et al (2012). “Three-Year Follow-Up of Tension-Free VaginalnTape Compared With Transobturator Tape in Women With Stress Urinary Incontinence and Intrinsic Sphincter Deficiency”. Obstetrics & Gynecology, 119(2):321-327. 17. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, et al (1998). “A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence”. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 9(4):210-3. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019