Vai trò của phẫu thuật trong chẩn đoán và điều trị sarcôm cơ vân ở trẻ em

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SARCÔM CƠ VÂN Ở TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm về dịch tễ, chẩn đoán bệnh SCV ở trẻ em và đánh giá vai trò của phẫu thuật trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này. Phương pháp: hồi cứu mô tả. Kết quả: Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán: Tuổi trung bình là 5,68. 64% trẻ mắc bệnh dưới 6 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ: 1/1. Vị trí bướu: các chi (36%), vùng đầu cổ (30%), niệu dục (10%) và các vị trí khác (32%). 56% các trường hợp có bướu ≥ 5 cm. Giải phẫu bệnh: dạng phôi (62%), dạng hốc (22%), dạng chùm nho (8%). Xếp giai đoạn sau phẫu thuật: nhóm LS I (18%), nhóm LS II (40%), nhóm LS III (30%) và nhóm LS IV (10%). Nhóm nguy cơ: thấp (30%), trung bình (62%) và cao (8%). Điều trị và sống còn: Phẫu thuật: cắt rộng bướu (8%), lấy bướu (52%), sinh thiết bướu (28%). Hóa trị 43 trường hợp và có tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 67%. Thời gian theo dõi trung bình là 63 tháng. Sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ 5 năm lần lượt là 46,3% và 50,2%. Các trường hợp được phẫu thuật cắt rộng bướu ngay từ đầu có tỉ lệ sống còn 5 năm là 100%. Kết luận: Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi mầm non và mẫu giáo với khả năng mắc bệnh tương đương nhau ở cả bé trai và gái. Vị trí thường gặp nhất là các chi (36%). Nhóm lâm sàng II chiếm đa số (40%) khi tiến hành xếp giai đoạn bệnh sau phẫu thuật và 62% các trường hợp thuộc nhóm nguy cơ trung bình.Sarcôm cơ vân ở trẻ em đòi hỏi điều trị phối hợp đa mô thức: phẫu trị, hóa trị và xạ trị. Trong đó, phẫu thuật là phương tiện quan trọng giúp chẩn đoán và điều trị bệnh. Các trường hợp được cắt rộng bướu nguyên phát ngay từ đầu cho sống còn 5 năm là 100%. Hóa trị toàn thân với phác đồ thích hợp cho từng trường hợp cụ thể có tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 67%. Sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ 5 năm lần lượt là 46,3% và 50,2%. ABSTRACT ROLE OF SURGERY IN CHILDREN WITH RHABDOMYOSARCOMA Vo Thi Phuong Mai, Cung Thi Tuyet Anh, Tran Chanh Khuong, Ngo Thi Thanh Thuy, Tran Tan Quang, Đoan Minh Trong, Quach Vinh Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007: 136 – 147 Objective: This study was to have an overview the clinical aspects and to assess the role of surgery in children with rhabdomyosarcoma. Methods: Retrospective study. * Bệnh viện Ung Bướu Results: Epidemic and clinical features: 62% of patients were under 6 years of age (maen age = 5.68) and male/female ratio: 1/1. Common sites of primary disease included extremmities (36%), the head and neck region (30%) and the GU tract (10%). The largest size of primary tumors were 5 cm or larger in 56% of children. The embryonal rhabdomyosarcoma was the most frequently observed histologic subtype, accounting for 62%. Postsurgical staging: clinical group (CG) I (18%), CG II (40%), CG III (30%) and CG IV (10%). Risk classification: low risk (30%), intermediate risk (62%) and high risk (8%). Treatment and survival: Surgery was carried out with complete resection of the primary tumor (8%), excision (52%) and incisional biopsy (28%). General chemotherapy was administered in 43 patients and completed response rate was 67%. The mean of duration of follow-up was 63 months. And 5-year DFS and OS rate were 46,3% and 50,2%, respectively. Patients with complete resection of the primary lesion had a 5-year disease free survival rate of 100%. Children with rhabdomyosarcoma required multimodality therapy (surgery-chemotherapy and radiation therapy). Patients with complete resection of the primary lesion had a 5-year disease free survival rate of 100%. CR rate was 67% for children indicated chemotherapy with appopriate protocol. The 5-year DFS and OS rate were 46,3% and 50,2%, respectively. Univariate analysis identified the respose to initial therapy as the only prognostic factor for OS and DFS. Conclusions: Rhabdomyosarcoma occurred particularly in children less than six years of age (mean age = 5.68); the boy/girl ratio: 1/1. The most common site of primary disease included extremmities (36%). 40% of patients were in the clinical group II and intermediate risk accounted for 62%. Surgery plays an important role in the diagnosis and treatment of children with rhabdomyosarcoma. Patients with complete resection of the primary lesion had a 5-year disease free survival rate of 100%. ĐẶT VẤN ĐỀ Sarcôm cơ vân (SCV) là loại sarcôm phần mềm thường gặp nhất và chiếm tỉ lệ khoảng 3,5% tất cả các loại ung thư được chẩn đoán ở trẻ em dưới 15 tuổi1. Trong ba thập niên qua, sự phát triển điều trị đa mô thức (đặc biệt là hóa trị) giúp cải thiện rõ rệt tỉ lệ sống còn của bệnh (sống còn không bệnh 5 năm tăng từ 20% lên khoảng 70%)(1,6). Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với mong muốn có được cái nhìn tổng quan về vai trò của phẫu thuật trong chẩn đoán và điều trị trẻ bị sarcôm cơ vân đến điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ học và chẩn đoán SCV ở trẻ em. Đánh giá vai trò của phẫu thuật trong chẩn đoán và điều trị SCV ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50 bệnh nhi có chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh là sarcôm cơ vân và được điều trị tại Khoa Nội 3 Bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ 01/01/2001 đến 31/12/2004. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu mô tả KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tể học và chẩn đoán Đặc điểm dịch tễ học Tuổi Trung bình: 5,68 tuổi Trung vị: 4 tuổi Lớn nhất: 16 tuổi Nhỏ nhất: 3 tháng 32 trường hợp (64%) dưới 6 tuổi. Biểu đồ 1: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu Giới Biểu đồ 2: Phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu Chẩn đoán Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc được chẩn đoán 49 trường hợp có ghi nhận thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc được chẩn đoán bệnh. Khoảng thời gian này thay đổi từ 1 tuần đến 144 tuần (36 tháng). Trung bình: 20 tuần (5 tháng) Trung vị: 8 tuần (2 tháng) 62% các trường hợp được chẩn đoán trễ hơn 1 tháng kể từ khi có triệu chứng đầu tiên. Triệu chứng đầu tiên Đa số bệnh nhi đến khám với triệu chứng đầu tiên là bướu (78%). Các triệu chứng khác ít gặp hơn như: đau, rối loạn đi tiểu và các triệu chứng khác do bướu chèn ép gây ra … Vị trí bướu Bảng 1: Vị trí bướu Vị trí bướu Số TH Tỉ lệ (%) Đầu cổ 15 30 Chi 18 36 Niệu dục 5 10 Bụng 6 12 Thân mình 2 4 Hội âm 2 4 Lồng ngực 1 2 Không ghi nhận 1 2 Tổng cộng 50 100 Bướu có thể xuất phát từ nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể. Trong đó, 36% các bệnh nhi có bướu nguyên phát xuất hiện ở các chi. Vùng đầu cổ là vị trí thường gặp thứ nhì, chiếm tỉ lệ 30%. Kích thước lớn nhất của bướu Bướu nguyên phát có kích thước lớn nhất dao động từ 1 – 20 cm. 28 TH (56%) có kích thước lớn nhất của bướu ≥ 5 cm, trong đó 24 TH (48%) có kích thước từ 5 – 10 cm. Xâm lấn xung quanh 29 TH (58%) có bướu xâm lấn mô xung quanh ngay từ đầu. Hạch vùng 4 TH (8%) có di căn hạch vùng lúc chẩn đoán. Trong đó, 1 TH có bướu nguyên phát ở hốc mắt, 1 TH ở xoang hàm, 1 TH ở hốc miệng và 1 TH ở nách. Di căn xa Vào thời điểm chẩn đoán, tổn thương di căn xa được phát hiện ở 5 TH (10%), gồm: 3 TH di căn phổi, 1 TH di căn xương và 1 TH di căn phổi và xương cùng lúc. Giải phẫu bệnh Dạng phôi là loại mô học gặp nhiều nhất, chiếm tỉ lệ 62%. Loại thường gặp thứ hai là dạng hốc (22%) và kế đến là dạng chùm nho (8%). 14 TH (28%) có làm hóa mô miễn dịch và kết quả phù hợp sarcôm cơ vân. Các xét nghiệm hình ảnh Tất cả bệnh nhi đều được siêu âm bụng đánh giá di căn gan và các tổn thương khác kèm theo trong ổ bụng. Không trường hợp nào ghi nhận có di căn gan hay các bất thường khác đi kèm. Trước khi điều trị, tất cả bệnh nhi được chụp X quang phổi và ghi nhận 3 TH có tổn thương di căn. Chụp cắt lớp điện toán được thực hiện trong 15 trường hợp giúp xác định một số đặc điểm của bướu đồng thời đánh giá tình trạng xâm lấn và di căn hạch. Xếp giai đoạn trước điều trị Biểu đồ 3: Giai đoạn trước điều trị Giai đoạn 1 và 3 chiếm đa số với tỉ lệ lần lượt là 30% và 32%. Giai đoạn 2 chiếm 26% và giai đoạn 4 là 10%. Xếp giai đoạn sau phẫu thuật Nhóm LS II và III gặp nhiều nhất: 40% và 30% TH. Nhóm LS I là 18% Xếp nhóm nguy cơ Gần 2/3 số bệnh nhi được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình (31 TH). Nhóm nguy cơ thấp gồm 15 TH và cao 4 TH. Biểu đồ 4: Nhóm nguy cơ Điều trị Phẫu thuật Nơi thực hiện phẫu thuật lần 1 30 TH (60%) được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi đồng (BVNĐ) 1 và 2. BVUB tiến hành phẫu thuật cho 11 TH (22%) và các TH còn lại được phẫu thuật tại các nơi khác. Biểu đồ 5: Nơi phẫu thuật lần 1 Mức độ phẫu thuật lần 1 Phẫu thuật lấy trọn bướu được ghi nhận ở 26 TH (52%). Chỉ có 4 TH (8%) được cắt rộng bướu. Sinh thiết bướu được thực hiện cho 14 TH (28%). 2 TH không ghi nhận cách phẫu thuật. Biểu đồ 6: Mức độ phẫu thuật lần 1 Phẫu thuật lần 2 Có 6 TH được thực hiện phẫu thuật lần 2: thực hiện tại Bệnh viện Ung Bướu (2 TH), Bệnh viện Nhi đồng 1 (3 TH) và 1 TH ở bệnh viện Đa khoa tỉnh. Trong đó, 2 TH cắt rộng, 3 TH lấy trọn bướu và 1 TH phẫu thuật Whipple do vị trí sarcôm cơ vân ở đầu tụy. Hóa trị Trong 50 trường hợp nhập viện, có 6 TH bỏ điều trị ngay sau khi nhập viện; 1 TH không hóa trị. Những TH còn lại đều được hĩa trị (43 TH). Đáp ứng sau hĩa trị Tính chung, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 67%, đáp ứng 1 phần là 7% và 26% TH bệnh tiếp tục tiến triển. Biểu đồ 7: Đáp ứng sau hóa trị Xạ trị Có 20 TH được xạ trị bổ túc vào nền bướu. Hầu hết các TH đều được thực hiện sau hóa trị. Tổng liều xạ thay đổi từ 30 Gy đến 60 Gy. Sống còn Tỉ lệ theo dõi Có 6 TH bệnh nhi bỏ điều trị ngay từ lúc nhập viện. 44 TH có điều trị tiếp tại Bệnh viện Ung Bướu. Đến ngày kết thúc nghiên cứu (30/04/2007), 39 TH có thông tin cuối (88,6%) và 5 TH mất dấu. Thời gian theo dõi: ngắn nhất 1 tháng, dài nhất 74 tháng và trung bình 63 tháng. tháng Tỉ lệ Biểu đồ 8: Tỉ lệ theo dõi Tính theo Kaplan Meier: 87,2% TH theo dõi đến 74 tháng (sai số chuẩn 5,3%). Tình trạng thông tin cuối Trong tổng số 44 trường hợp được điều trị, có 17 TH tử vong do bệnh và 27 TH còn sống. 24 trường hợp sống không bệnh và 3 trường hợp có bệnh tái phát tại chỗ, trong đó có 1 TH đang được điều trị tiếp tại Bệnh viện Nhi Trung ương (Hà Nội) Bảng 2: Tình trạng lúc có thông tin cuối Tình trạng lúc có thông tin cuối Còn sống Tử vong Tổng số Không 24 0 24 bệnh Còn bệnh Tiến triển Tái phát tại chỗ Tái phát hạch Di căn xa Tái phát tại chỗ, tại hạch Tái phát tại chỗ 3 0 3 0 0 0 0 17 9 2 1 3 1 1 20 9 5 1 3 1 1 và di căn xa Tổng số 27 17 44 Sống còn không bệnh Sống còn không bệnh sau 5 năm (6 năm): 46,3% (sai số chuẩn 8,5%). Trung bình 44 tháng, trung vị 32 tháng. tháng Tỉ lệ Biểu đồ 9: Sống còn không bệnh Sống còn không bệnh theo mức độ phẫu thuật lần đầu Các trường hợp được phẫu thuật cắt rộng bướu có SCKB sau 5 năm là 100%. Đối với những TH được cắt trọn bướu thì tỉ lệ này là 54% và cắt 1 phần là 33,3%. Sinh thiết bướu cho SCKB 54 tháng là 16,8%. Cắt trọn: 54% Cắt rộng: 100% Cắt 1 phần: 33,3% Sinh thiết mở: 16,8% tháng Tỉ lệ Biểu đồ 10: SCKB theo mức độ phẫu thuật lần đầu (p = 0,0112) Sống còn không bệnh theo đáp ứng sau hóa trị lần 1 Đáp ứng hoàn toàn sau hóa trị có sống còn không bệnh 5 năm là 73%. Đối với các trường hợp đáp ứng 1 phần với hóa trị (3 TH) và tiến triển (11 TH), bệnh sẽ tiếp tục tiến triển, tái phát hay di căn. Tất cả bệnh nhi tử vong trong 32 tháng. Đáp ứng hoàn toàn: 73% Tiến triển Đáp ứng 1 phần tháng Tỉ lệ Biểu đồ 11: SCKB theo đáp ứng sau hóa trị lần 1 (p = 0,0000) Sống còn toàn bộ Sống còn toàn bộ (SCTB) sau 74 tháng là 50,2% với sai số chuẩn 9,5%. Trung bình 48 tháng. tháng Tỉ lệ Biểu đồ 12: Sống còn toàn bộ Sống còn toàn bộ theo mức độ phẫu thuật lần đầu Có 3 bệnh nhi được cắt 1 phần bướu: 2 TH tái phát, 1 TH mất dấu và 1 TH vẫn đang điều trị tái phát lúc tổng kết nghiên cứu. Cắt trọn: 52,8% Cắt rộng Cắt 1 phần Sinh thiết mở: 17,3% tháng Tỉ lệ Biểu đồ 13: SCTB theo mức độ phẫu thuật lần đầu (p = 0,001) Sống còn toàn bộ theo đáp ứng sau hóa trị lần 1 Đáp ứng hoàn toàn sau hóa trị có sống còn toàn bộ 5 năm là 77,4%. Các trường hợp còn lại có bệnh tiếp tục tiến triển, tái phát hay di căn và tất cả bệnh nhi tử vong trong 32 tháng. Đáp ứng hoàn toàn: 77,4% Tiến triển Đáp ứng 1 phần tháng Tỉ lệ Biểu đồ 14: SCTB theo đáp ứng sau hoá trị (p=0,000) BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ học Tuổi Chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 5,68 và nhóm tuổi thường gặp là dưới 6 tuổi (32 TH, chiếm 64%). Trong đó, bệnh nhi nhỏ nhất là 3 tháng tuổi và lớn nhất là 16 tuổi. Kết quả này phù hợp với ghi nhận của đa số các tác giả khác: tuổi trung bình của bệnh là 5 – 6 tuổi và khoảng 2/3 các trường hợp bệnh nhi dưới 6 tuổi(8). Tuy nhiên, so với kết quả của tác giả Trần Thu Hà (bệnh viện Nhi Trung ương - Hà nội) thì số tuổi này của chúng tôi lớn hơn(9). Bảng 3: So sánh kết quả tuổi trung bình và tuổi thường gặp Số bệnh nhi Tuổi trung bình Tuổi thường gặp BV Nhi TƯ 55 4,4 ≤ 2 Nghiên cứu này 50 5,68 < 6 Giới Tỉ lệ nam/nữ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 1/1. Trong khi đa số các tác giả khác ghi nhận trẻ nam có khuynh hướng mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ với tỉ lệ thay đổi từ 1,2 - 1,6/19. Như vậy, kết quả của chúng tôi không có sự sai biệt đáng kể. Ngoài ra, Cripe còn cho thấy tỉ lệ này thay đổi nhiều khi khảo sát theo vị trí bướu nguyên phát. Chẩn đoán Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc được chẩn đoán Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc chẩn đoán trung bình là 20 tuần (5 tháng), trung vị là 8 tuần (2 tháng). Kết quả này giống với kết quả của tác giả Trần Thu Hà (5,3 tháng)(9). Đa số các bệnh nhi (62%) đến bệnh viện trễ sau 1 tháng kể từ khi có triệu chứng đầu tiên. Ghi nhận này cũng tương tự với ghi nhận của BV Nhi TƯ (72,7%)9. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi được chẩn đoán dài, một phần do bệnh nhi và thân nhân không ý thức được tầm quan trọng của bệnh và một phần là do bệnh được chẩn đoán lầm với các bệnh lý nội khoa khác. Triệu chứng đầu tiên Chúng tôi ghi nhận đa số các bệnh nhi được đưa đi khám bệnh với triệu chứng đầu tiên là bướu (78%). Theo y văn, các bệnh nhi sarcôm cơ vân thường biểu hiện bệnh theo 2 cách chính: bướu trên 1 vùng của cơ thể không đi kèm với chấn thương; hay sự rối loạn chức năng bình thường của cơ thể gây ra bởi một bướu lớn không được lưu ý đến (hoặc hạch vùng hoặc di căn xa). Do đa số các vị trí có thể bị SCV nằm lộ bên ngoài cơ thể nên việc phát hiện dấu hiệu bất thường để đi khám bệnh là rất dễ. Ngược lại, các triệu chứng ít gặp hơn, gây ra do các tổn thương nguyên phát nằm ở sâu lại dễ bị lầm lẫn với các bệnh lý nội khoa khác nên khi bệnh nhi được chẩn đoán SCV thì đã mất một thời gian khá dài. Như vậy, kết quả ghi nhận của chúng tôi phù hợp và phù hợp với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước khác. Vị trí bướu Vị trí bướu nguyên phát gặp nhiều nhất là ở các chi (36%), kế đến là vùng đầu cổ (30%) và hệ niệu dục (10%). Các tác giả nước ngoài như Breitfeld8, McDowell19 và Wexler25 ghi nhận kết quả tương tự nhau và vị trí bướu nguyên phát thường gặp nhất ở vùng đầu cổ, kế đến là hệ niệu dục và các chi. Theo kết quả loạt nghiên cứu của tác giả Trần Thu Hà, hệ niệu dục là vị trí bướu nguyên phát gặp nhiều nhất (32,7%), sau đó là ổ bụng (25,5%), các chi (16,4%), thân mình và vùng đầu cổ9. Như vậy, kết quả của chúng tôi có khác biệt nhiều với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước. Bảng 4: Kết quả vị trí bướu nguyên phát của các nghiên cứu trong và ngoài nước. Vị trí Tác giả Đầu cổ (%) Chi (%) Hệ niệu dục (%) Khác (%) Wexler 35 18 22 25 Breitfeld 39 15 29 17 McDowell 39 16 28 17 Trần Thu Hà 10,9 16,4 32,7 40 Nghiên cứu này 30% 36% 10% 22% Kích thước bướu Trong loạt nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận bướu nguyên phát có kích thước nhỏ nhất là 1 cm và lớn nhất là 20 cm (có 5 TH không ghi nhận kích thước bướu). Trong đó, bướu có kích thước từ 5 – 10 cm chiếm tỉ lệ cao nhất (24 TH, 48%). Kết quả này tương tự như kết quả ghi nhận của BV Nhi TƯ9. Trường hợp có kích thước bướu lớn nhất là TH duy nhất có tổn thương nằm trong lồng ngực, bướu phát triển gây mất cân xứng lồng ngực nhưng không gây các biểu hiện của tình trạng chèn ép. Bảng 5: So sánh kết quả kích thước bướu < 5 (cm) 5 – 10 (cm) > 10 (cm) (%) (%) (%) BV Nhi TƯ 30,6 53,1 16,4 Nghiên cứu này 32 48 10 Tình trạng xâm lấn xung quanh Chúng tôi ghi nhận 29 TH (58%) có bướu xâm lấn mô xung quanh vào thời điểm chẩn đoán. Điều này cho thấy phần lớn các trường hợp có bệnh tiến triển tại chỗ vào thời điểm chẩn đoán. Với đối tượng nghiên cứu là 472 bệnh nhi SCV nhóm LS III trong IRS-III, Wharam nhận thấy gần 2/3 các trường hợp có tình trạng bướu đã xâm nhiễm rộng khi được chẩn đoán. Ngoài ra, một công trình nghiên cứu của MSKCC về SCV vùng đầu cổ ghi nhận 78% các TH bệnh nhi có bướu nguyên phát xâm lấn các cơ quan lân cận. Hạch vùng Trong nghiên cứu này có 4 TH (8%) di căn hạch vùng tương tự như ghi nhận của Breitfeld6 là 10%. Tác giả Wharam ghi nhận tỉ lệ di căn hạch vùng là 14% khi khảo sát 472 bệnh nhi thuộc nhóm LS III trong IRS-III. Trong khi đó, MSKCC có một công trình khảo sát 69 bệnh nhi SCV vùng đầu cổ và nhận thấy có 23% các trường hợp có hạch vùng bị ảnh hưởng. Di căn xa Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có 5 TH (10%) được chẩn đoán di căn xa vào thời điểm chẩn đoán. Trong đó có 3 TH di căn phổi. Y văn và tác giả Dagher ghi nhận số trường hợp có di căn xa vào thời điểm chẩn đoán là khoảng 25%. Theo Breneman và Meyer (Mỹ) thì tỉ lệ này là 15 – 20%7. Cũng theo các tác giả này, vị trí di căn xa được ghi nhận nhiều nhất là phổi. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả trên. So với kết quả của BV Nhi TƯ, tỉ lệ di căn xa của chúng tôi cũng tương tự (10% so với 11%). Trong khi phổi là vị trí di căn được chúng tôi ghi nhận nhiều nhất thì tủy xương là vị trí di căn thường gặp hơn trong công trình nghiên cứu của BV Nhi TƯ9. Loại giải phẫu bệnh Loại giải phẫu bệnh thường gặp nhất là dạng phôi chiếm tỉ lệ 62%, kế đến là dạng hốc (22%) và dạng chùm nho (8%). Kết quả ghi nhận này giống với y văn và kết quả của các tác giả Dagher và Meyer. Các xét nghiệm hình ảnh Chụp X quang ngực không sửa soạn được thực hiện cho tất cả bệnh nhi và X quang các vùng xương tương ứng với tổn thương cho một số trường hợp đặc biệt (chủ yếu cho các tổn thương ở chi) giúp đánh giá tình trạng bệnh lý nội khoa đi kèm (viêm phế quản, viêm phổi…) đồng thời giúp phát hiện tổn thương di căn nếu có. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp phát hiện tổn thương di căn phổi trên phim X quang và 1 bệnh nhi có tổn thương di căn xương. Siêu âm đặc biệt có lợi khi được dùng để đánh giá các tổn thương nằm sâu như vùng chậu, sau phúc mạc. Ngoài ra, siêu âm còn giúp phát hiện các tổn thương di căn cơ quan nội tạng như gan, hạch ổ bụng, hạch vùng tương ứng với tổn thương…(8). Chúng tôi thực hiện siêu âm bụng cho tất cả bệnh nhi và không phát hiện trường hợp nào có di căn nội tạng. Chụp cắt lớp điện toán là phương tiện rất có giá trị trong việc chẩn đoán bệnh và lập kế hoạch xạ trị(8). Trong loạt nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận chỉ có 15 TH được chỉ định chụp cắt lớp điện toán, chủ yếu là các bệnh nhi có bướu trong lồng ngực, ổ bụng và đường niệu dục. Và chụp cắt lớp điện toán giúp xác định kích thước bướu, tình trạng xâm nhiễm mô xung quanh, hạch vùng cũng như di căn xa. Giai đoạn trước điều trị Chúng tôi ghi nhận có 5 TH (10%) ở giai đoạn 4 và phần còn lại gần như chia đều cho các giai đoạn 1, 2 và 3 với tỉ lệ lần lượt là 30%, 26% và 32%. COG thực hiện IRS-III và IRS-IV trên 1258 bệnh nhi SCV không di căn cho thấy phần lớn bệnh nhi thuộc các giai đoạn 1 và 3 với tỉ lệ tương đương nhau (39% và 40%) và giai đoạn 2 là 21%. Giai đoạn sau phẫu thuật Các bệnh nhi của chúng tôi được xếp nhóm lâm sàng theo tỉ lệ như sau: nhóm LS I (18%), nhóm LS II (40%), nhóm LS III (30%) và nhóm LS IV (10%). Như vậy, nhóm II chiếm tỉ lệ cao nhất, nghĩa là các bệnh nhi trong loạt nghiên cứu của chúng tôi được phẫu thuật lấy bướu nhiều hơn. Trong khi đó, nhóm III chiếm đa số theo kết quả ghi nhận của Carli, và tác giả Wexler. Do hóa trị và/hoặc xạ trị hỗ trợ được chỉ định dựa trên việc xếp giai đoạn và nhóm nguy cơ nên sự đánh giá và ghi nhận kỹ tình trạng bệnh của các phẫu thuật viên sẽ giúp ích rất nhiều cho các BS Ung bướu nhi (nội khoa) cũng như các BS xạ trị. Điều trị Phẫu thuật Phần lớn các bệnh nhi (60%) khi đến nhập viện tại bệnh viện Ung Bướu đều đã được can thiệp phẫu thuật trước đó ở các cơ sở có chuyên khoa Phẫu nhi tại TPHCM là bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2. Hiện nay, đối với sarcôm cơ vân, phẫu thuật chính là biện pháp nhanh nhất để loại bỏ khối bướu và giúp ích cho việc chẩn đoán, xếp giai đoạn lâm sàng và định hướng điều trị tiếp theo(8). Có nhiều cách phẫu thuật đã được thực hiện cho các bệnh nhi như: cắt rộng, cắt trọn, cắt 1 phần hay chỉ sinh thiết bướu để xác định loại giải phẫu bệnh. Trong đó, có 4 trường hợp (8%) được cắt rộng và 52% số bệnh nhi được cắt trọn bướu. Do đa số các bệnh nhi nhỏ tuổi, thể chất và tình trạng dinh dưỡng trẻ Việt Nam thấp, bướu lại có kích thước lớn nên khó có thể tiến hành mổ cắt rộng được. Sinh thiết mở được tiến hành cho 14 TH (28%), chủ yếu là các bướu ở vùng đầu cổ và hệ niệu dục. Do bướu ở các vị trí này rất nhạy với hóa trị và xạ trị nên y văn và đa số các tác giả đều khuyên chỉ nên thực hiện phẫu thuật tối thiểu là sinh thiết bướu để xác định loại giải phẫu bệnh. Ngoài ra, sự hạn chế về mức độ cắt bướu ở các vị trí này còn bị ảnh hưởng bởi tính thẩm mỹ và các di chứng muộn của phẫu thuật(8). Tác giả Andrassy ở Trung tâm Ung thư Anderson – Mỹ không khuyến cáo việc cắt bỏ ngay từ đầu đối với các bướu xuất phát ở hốc mắt, âm đạo và bàng quang vì hóa trị có hay không phối hợp xạ trị hoặc phẫu thuật với mức độ giới hạn hơn sau hóa trị vẫn cho kết quả SCKB rất tốt so với biện pháp phẫu thuật tận gốc ngay từ đầu(2,4). Không có trường hợp nào được lấy mô bướu để xác định chẩn đoán bằng cách sinh thiết lõi kim hay chọc hút bằng kim nhỏ. Các tác giả Schalow và Okcu nhận thấy hai phương pháp lấy mô này không đủ để xác định chẩn đoán trong nhiều trường hợp. Hiện tại, hai thủ thuật này chỉ được khuyến cáo dùng cho những trường hợp bướu nằm ở sâu, khó tiếp cận. Nếu như sinh thiết bướu được khuyến khích thực hiện cho các bướu ở vùng đầu cổ và niệu dục thì ngược lại, phẫu thuật tận gốc (cắt rộng bướu) ngay từ đầu hay lần 2 khi có bằng chứng của bướu còn sót lại trên vi thể là rất cần thiết đối với các tổn thương khu trú ở thân mình hay các chi. Nhiều tác giả cho thấy việc tiến hành phẫu trị tận gốc trước khi thực hiện hóa trị hỗ trợ tiếp theo sẽ giúp làm tăng khả năng sống còn cho các trường hợp bướu nguyên phát ở chi hay thân mình(1). Trong loạt nghiên cứu này, có 6 TH được thực hiện phẫu thuật lần 2 với mức độ rộng hơn để giải quyết các tổn thương tái phát tại chỗ hay bướu còn sót trên vi thể và 1 TH được phẫu thuật cắt trọn bướu sau 3 đợt hóa trị gây đáp ứng. Các trường hợp không thể phẫu thuật tận gốc vào thời điểm chẩn đoán nên được hóa trị gây đáp ứng hay xạ trị hoặc cả 2 sau khi đã tiến hành sinh thiết bướu và phẫu thuật tận gốc hay cắt bướu sau đó sẽ cho kết quả tốt hơn(3). Ngoài ra, việc cắt rộng lại nền bướu giúp bệnh nhi được xếp giai đoạn sau phẫu thuật là nhóm LS I thay vì nhóm LS II. Như vậy, một số bệnh nhi sẽ không cần xạ trị bổ túc để kiểm soát tại chỗ và do đó sẽ tránh được các tác dụng phụ muộn của xạ trị trên sự phát triển của cơ thể (đặc biệt là các trẻ dưới 3 tuổi). Hóa trị SCV là một trong những bệnh lý ung thư có đáp ứng tốt với hóa trị và ích lợi của liệu pháp toàn thân trong việc kéo dài và cải thiện sống còn toàn bộ cũng đã được xác định qua nhiều nghiên cứu. Theo Viện Ung thư quốc gia Mỹ (NCI), nếu SCV chỉ được phẫu trị đơn lẻ thì tỉ lệ sống còn của bệnh là < 20%, trong khi đó tỉ lệ này sẽ là 60 – 70% khi bệnh nhi được điều trị kết hợp với hóa trị13,24. Vì vậy, hóa trị hiện nay được chỉ định cho tất cả bệnh nhi SCV. Trong loạt nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 43 TH được hóa trị, chỉ có 1 TH không tiến hành điều trị thêm do thân nhân bệnh nhi không chấp nhận điều trị. Đánh giá đáp ứng Chúng tôi ghi nhận khoảng 2/3 (68%) số bệnh nhi có đáp ứng hoàn toàn sau hóa trị. Tỉ lệ này thay đổi tùy theo từng phác đồ điều trị, tuy nhiên sự khác biệt đó không có ý nghĩa thống kê (p = 0,724). Thời gian theo dõi Chúng tôi ghi nhận thời gian theo dõi trung bình là 63 tháng, ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 74 tháng. Đến ngày kết thúc nghiên cứu chỉ có 11,4% TH không có thông tin cuối. Tỉ lệ theo dõi được đến 74 tháng là 87,2%. Như vậy, tỉ lệ theo dõi được bệnh của chúng tôi khá cao; điều này phản ảnh sự tuân thủ lịch tái khám của bệnh nhi đồng thời cho thấy tầm quan trọng của việc ghi nhận đầy đủ thông tin cá nhân của bệnh nhi để liên lạc lấy thông tin cuối. Sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ Sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ sau 5 năm của loạt nghiên cứu này là 46,3% (trung bình 44 tháng) và 50,2% (trung bình 48 tháng). Kết quả này thấp hơn so với kết quả ghi nhận được của các tác giả nước ngoài. Bảng 6: Kết quả sống còn của SCV ở trẻ em của các công trình nghiên cứu nước ngoài SCKB (%) SCTB (%) MMT84 53 68 15 IRS-II 18 55 63 IRS-III 12 65 71 Nghiên cứu này 46,3 50,2 Sống còn theo mức độ phẫu thuật lần đầu Các bệnh nhi được phẫu thuật cắt rộng bướu ngay từ đầu có SCKB và SCTB 5 năm là 100%. Các trường hợp được phẫu thuật hạn chế hơn sẽ có tỉ lệ thấp hơn, cụ thể là 54% và 52,8% đối với phẫu thuật cắt trọn bướu (p = 0,0112 và p = 0,001). Ngoại trừ một số vị trí đặc biệt của bướu nguyên phát (vùng đầu cổ và hệ niệu dục), mức độ can thiệp phẫu thuật loại bỏ bướu nguyên phát có ảnh hưởng đến việc cải thiện khả năng sống còn của bệnh nhi; bướu càng được giải quyết tận gốc thì hiệu quả của liệu pháp hỗ trợ (hóa trị và/hoặc xạ trị) càng cao và tiên lượng bệnh càng tốt, đặc biệt đối với nhóm bướu ở các chi và thân mình1. Theo Hays, có sự cải thiện tỉ lệ sống còn khi bệnh nhi được phẫu thuật cắt rộng lại sang thương (trong vòng 35 ngày sau lần mổ đầu tiên). Tác giả khảo sát ngẫu nhiên 2 nhóm bệnh nhi thuộc nhóm LS IIA, một nhóm được phẫu thuật cắt rộng lại nền bướu và một nhóm không được phẫu thuật lại. Kết quả sống còn 3 năm là 91% ở nhóm có phẫu thuật lần 2, trong khi tỉ lệ này chỉ là 74% ở nhóm còn lại. Một nghiên cứu khác của nhóm hợp tác nghiên cứu SCV ở Ý ghi nhận tỉ lệ tái phát tại chỗ là 16,6% ở nhóm bệnh nhi được phẫu thuật cắt rộng lại nền bướu; trong khi nhóm không được phẫu thuật lại có tỉ lệ tái phát tại chỗ là 43%. Sống còn theo đáp ứng sau hóa trị SCKB và SCTB 5 năm là 73% và 77,4% ở các trường hợp được đánh giá đáp ứng hoàn toàn sau hóa trị. Các tình huống đáp ứng khác có sống còn rất thấp và ngắn (p = 0,0000). Hóa trị hỗ trợ và tân hỗ trợ đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong điều trị SCV. Hóa trị giúp cải thiện khả năng sống còn từ 20 – 40% lên 60 – 80%6. Với việc lựa chọn điều trị thích hợp hơn, nghiên cứu IRS-IV đã đạt được sự cải thiện về sống còn ở nhiều nhóm bệnh nhi. Các trường hợp được xếp vào nhóm LS III nhưng bướu nguyên phát ở một số vị trí thuận lợi như vùng đầu cổ (trừ hốc mắt và cạnh màng não) có SCKB 3 năm là 92% (so với 72% trong IRS-III). Tương tự, sống còn không bệnh 3 năm được cải thiện từ 71% lên 86% ở các bướu nhóm LS I/II, vị trí không thuận lợi. Ngoài ra, việc kết hợp thêm 1 thuốc nhóm Alkylate (Cyclophosphamide hay Ifosfamide) vào trong phác đồ điều trị cho các bệnh nhi có bướu ở hốc mắt và xếp nhóm LS III đã cải thiện đáng kể sống còn cho bệnh nhi: SCKB 3 năm là 92% so với 72% (p = 0,01) và SCTB 3 năm là 100% so với 81% (p = 0,003)(7). KẾT LUẬN Qua hồi cứu 50 bệnh nhi sarcôm cơ vân điều trị tại khoa Nội 3 Bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ 2001 đến 2004, chúng tôi nhận thấy: Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi mầm non và mẫu giáo với khả năng mắc bệnh tương đương nhau ở cả bé trai và gái. Chẩn đoán bệnh khá trễ, trung bình thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán là 5 tháng. Khoảng 3/4 các trường hợp bệnh nhi có bệnh biểu hiện dưới dạng bướu với kích thước ≥ 5 cm (56%). Một số vị trí thường gặp là các chi (36%), vùng đầu cổ (30%) và hệ niệu dục (10%). Sarcôm cơ vân dạng phôi là loại mô học chiếm đa số (62%) và nhóm lâm sàng II thường gặp nhất (40%) khi tiến hành xếp giai đoạn bệnh sau phẫu thuật. Vai trò của phẫu thuật Sarcôm cơ vân ở trẻ em đòi hỏi điều trị phối hợp đa mô thức: phẫu trị, hóa trị và xạ trị. Trong đó, phẫu thuật là phương tiện đầu tiên và quan trọng giúp chẩn đoán và điều trị bệnh. Các trường hợp được cắt rộng bướu nguyên phát ngay từ đầu cho sống còn 5 năm là 100%. Hóa trị toàn thân hỗ trợ với phác đồ thích hợp cho từng trường hợp cụ thể có đáp ứng hoàn toàn là 67% và sống còn không bệnh 5 năm sau hóa trị là 73%. Do vậy, với sự hỗ trợ của hóa trị và/hoặc xạ trị, phẫu thuật có thể được thực hiện ở mức độ nhẹ nhàng hơn giúp bảo tồn chức năng cơ quan đối với một số vị trí bướu đặc biệt như vùng đầu cổ và hệ niệu dục.