Vai trò của nội soi phế quản ống mềm trong bệnh lý hô hấp nhi khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 1 VAI TRÒ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM TRONG BỆNH LÝ HÔ HẤP NHI KHOA Trần Quỳnh Hương* TÓM TẮT Nội soi phế quản (NSPQ) ống mềm là thủ thuật được thực hiện thường xuyên trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường thở và nhu mô phổi ở trẻ em. NSPQ ống mềm có thể khảo sát giải phẫu, động học đường thở, và cũng cung cấp mẫu bệnh phẩm từ phổi và đường hô hấp xa để nghiên cứu về tế bào, vi sinh, miễn dịch. Đường thở trẻ em rất khác người lớn, dù NSPQ là thủ thuật an toàn và dễ thích nghi, sự tắc nghẽn đường thở đòi hỏi kỹ năng soi đặc biệt và dụng cụ thích hợp với trẻ em. Từ khóa: nội soi phế quản ống mềm ABSTRACT THE ROLE OF FLEXIBLE BRONCHOSCOPY IN PEDIATRIC RESPIRATORY DISEASES Tran Quynh Huong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 01 – 05 Flexible bronchoscopy is an frequently performed procedure in the diagnosis and the treatment of pediatric airway and lung parenchymal disorders. Flexible bronchoscopy enables to examine anatomy, dynamics of airways, and also obtain specimens from lungs and distal airways for cytological, microbiological, immunologic studies. The pediatric airway is notably different from adults, although bronchoscopy is a safe and well-tolerated procedure, obstruction of airway require special endoscopic skills with appropriate instrumentation in children. Keywords: flexible bronchoscopy TỔNG QUAN Nội soi phế quản (NSPQ) ống mềm lần đầu được sử dụng cho trẻ em năm 1978, đến nay đã trở nên một công cụ chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu thiết yếu trong lĩnh vực hô hấp nhi khoa(1). Giá trị nổi bật của NSPQ là quan sát động trực tiếp và cung cấp bệnh phẩm từ đường hô hấp xa. Nội soi ống mềm ưu việt khi khảo sát những đoạn cong và xa của đường thở, nhưng hạn chế trong can thiệp, có thể phối hợp với ống cứng để đạt hiệu quả tối ưu(9). Đường hô hấp trẻ em rất khác biệt so với người lớn, từ kích thước đến sự tương xứng về cấu trúc(6). Ống nội soi mềm cần đủ nhỏ để trẻ có thể thở quanh ống, nhưng ống càng nhỏ khả năng can thiệp càng hạn chế, kể cả để hút đàm. Ống soi mềm trẻ em có kích thước từ 1,8 đến 4,9 mm, ống ≥ 2,8 mm có kênh hút và thủ thuật rộng 1,2 đến 2 mm. Ống 2,8 mm soi được cho trẻ 1,5 kg, và đưa được qua nội khí quản (NKQ) rộng 3,5 mm(9,6). Đường soi có thể trực tiếp qua mũi, miệng hoặc qua mặt nạ mũi miệng, mặt nạ thanh quản hay ống NKQ, ống mở khí quản (KQ), với những thuận lợi và bất lợi tương ứng. Cần đánh giá toàn diện về cả bệnh lý và kỹ thuật, dự kiến kế hoạch chi tiết, giảm thiểu yếu tố nguy cơ trước mỗi cuộc soi. NSPQ ống mềm ở trẻ em thường thực hiện dưới an thần hay gây mê toàn thể qua đường tĩnh mạch hoặc hô hấp. Quá trình gây mê và nội soi cần phối hợp chặt chẽ để có thể nhanh chóng thay đổi mức độ an thần theo giai đoạn soi, duy trì tự thở khi cần mà vẫn đảm bảo an toàn và dễ chịu cho bệnh nhân. Bệnh nhân tự thở hoặc được hỗ trợ oxy qua bóp bóng hay thở máy, cần được theo dõi sát suốt cuộc soi đến lúc hết tác dụng an thần và cả ức chế hô hấp(1,2). Hiện nhiều số liệu về NSPQ ở trẻ em, chưa được chuẩn hóa, đôi khi còn tham khảo từ người lớn. Kết quả nội soi cần được diễn giải cẩn trọng trong mối liên quan với bệnh cảnh lâm sàng và kỹ thuật thực hiện(1,4,3). CHỈ ĐỊNH NSPQ ỐNG MỀM Chỉ định nội soi chẩn đoán Đánh giá hình thái giải phẫu, động học đường thở. *Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: BSCK2. Trần Quỳnh Hương ĐT: 0913146677 Email: qh_nd2@yahoo.com.vn Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 2 Thu thập mẫu bệnh phẩm: hút đàm, BAL, chải PQ, sinh thiết làm xét nghiệm vi sinh, TB, sinh hóa, miễn dịch, mô học Chỉ định khác: đo pH đường thở, đo vận chuyển ion TB biểu mô hô hấp Một số tình trạng bệnh lý được chỉ định NSPQ(1,2): Thở rít, khò khè kéo dài. Ho ra máu, ho kéo dài. Dị vật xác định hay nghi ngờ. Xẹp phổi nhiều, tái phát, kéo dài. Ứ khí khu trú. Viêm phổi tái phát, kéo dài, viêm phổi kẽ, nhất là khi không lấy được đàm, hay trên bệnh cảnh thở máy, suy giảm miễn dịch. Nghi ngờ bệnh lý hít. Bất thường đường thở xác định hay nghi ngờ: hẹp, tắc lòng, mềm sụn, chèn ép, đường rò. U nhú, tổn thương nội lòng phế quản (PQ). Vấn đề liên quan đến can thiệp đường thở, mở KQ. Bỏng đường thở, liệt dây thanh. Chỉ định nội soi điều trị Hạn chế ở trẻ em, thường nhằm phục hồi sự thông thoáng của đường thở. Hút, rửa nút nhầy, cục máu đông, bơm thuốc loãng đàm, làm sạch đường thở. Rửa phổi toàn bộ. Lấy dị vật. Đặt NKQ khó. Chỉ định khác: nong, cắt đốt điện, laser CHỐNG CHỈ ĐỊNH NSPQ ỐNG MỀM Chống chỉ định tuyệt đối gần như không có, nhưng cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Chống chỉ định tương đối: Huyết động học bất ổn. Xuất huyết nội tạng. Co thắt, tắc nghẽn PQ nặng. Thiếu oxy nặng. BIẾN CHỨNG CỦA NSPQ NSPQ khá an toàn, nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ biến chứng dù rất thấp và thoáng qua, vì vẫn là một thủ thuật xâm lấn, nhất là đối với trẻ em(1,7). Biến chứng cơ học Tràn khí trung thất, màng phổi, giảm tưới máu, phù nề, xuất huyết niêm mạc, ho ra máu. Biến chứng sinh lý Giảm O2 ứ CO2 có thể kéo dài tới 15 - 20 phút sau soi, ho, co thắt thanh K - PQ, nôn ói, hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim. Biến chứng lây nhiễm Từ môi trường, từ mũi miệng, từ vùng phổi bệnh sang vùng lành. Sốt gặp ở 15 - 19% ca nội soi có làm BAL. NSPQ ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI GIẢI PHẨU VÀ ĐỘNG HỌC ĐƯỜNG THỞ NSPQ quan sát trực tiếp có thể xác định, loại trừ, đánh giá mức độ tổn thương đường thở, đôi khi phát hiện chẩn đoán mới chưa nghi ngờ trước soi(7). Đánh giá động học hô hấp, vốn tạo ra khi thở tự nhiên, cần thực hiện dưới an thần và thông khí vừa phải. Chọn đường soi qua mũi nếu muốn khảo sát động học vùng thanh-KQ(1,9). Hoạt động của lông mao có thể quan sát bằng sự dịch chuyển niêm dịch trên thành trước KQ. Kích thước một sang thương chỉ có thể được đánh giá tương đối qua NSPQ, khó chính xác nếu không có vật so sánh(9). Tình trạng thở rít, khò khè, khó thở 2 thì kéo dài, có thể kèm khó nuốt, tiếng khóc bất thường, viêm thanh quản nặng ở trẻ < 6 tháng, trên tiền căn đặt NKQ cần nội soi tìm tổn thương đường thở động như mềm sụn, liệt dây thanh, hoặc cố định như vòng sụn nhẫn, xơ sẹo, hẹp thực thể hay chèn ép, bẩm sinh hay mắc phải(2). Với dị dạng đường thở, đơn thuần hay phối hợp dị dạng mạch máu, teo thực quản, NSPQ ngoài đánh giá bất thường cấu trúc, phân chia K - PQ, còn tìm đường rò, bơm thuốc màu hoặc cản quang khảo sát đường rò khi cần, và theo dõi sau phẫu thuật chỉnh sửa(1,2,6). Ho ra máu ít gặp ở trẻ em, khi không rõ nguyên nhân cần NSPQ tìm xuất huyết phế nang, viêm nhiễm, bất thường mạch máu, u bướu. Hình ảnh X quang xẹp phổi nhiều, kéo dài, tái phát, hoặc ứ khí khu trú bất thường cần NSPQ tìm tắc nghẽn lòng khí đạo do nút nhầy, dị vật, mô hạt viêm, mềm sụn PQ,hay chèn ép do hạch, mạch máu bất thường(1,2,6). Bệnh lý hít khi NSPQ có thể thấy niêm mạc thanh quản và mặt sau đoạn trên KQ viêm đỏ, hoặc phát hiện đường rò. Dị vật đường thở nghi ngờ hay đã xác định cần được NSPQ. Soi ống mềm có thể nhận diện dị vật và tổn thương đi kèm trước khi gắp ra bằng ống Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 3 cứng, và tầm soát những mảnh dị vật nhỏ sót lại sau gắp. Chấn thương, bỏng đường thở hay hít hóa chất cần được NSPQ đánh giá trực tiếp tổn thương(1,2,6). Những can thiệp trên đường thở sẽ được theo dõi bằng NSPQ đánh giá tình trạng phù nề, mô hạt, nút đàm, xơ sẹo thứ phát do phẫu thuật, ống NKQ, mở KQ hay động tác hút đàm(2). NSPQ THU THẬP MẪU BỆNH PHẨM BAL (bronchoalveolar lavage) lấy mẫu dịch rửa bề mặt đường dẫn khí xa và phế nang, là phương pháp thu thập bệnh phẩm phổ biến nhất qua NSPQ, để khảo sát vi sinh, thành phần và chức năng tế bào (TB), các chất không TB như surfactant, chất chỉ điểm viêm(1,2). Có nhiều yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến tính chất dich BAL, nhưng không có kỹ thuật nào đảm bảo độ pha loãng dịch đồng nhất. Vị trí rửa được thống nhất chọn ở thùy giữa phổi phải hoặc thùy lưỡi để tối ưu hóa lượng dịch hút ra, có thể thay đổi tùy lâm sàng, X quang và quan sát trực tiếp khi soi, cũng có thể cần rửa nhiều vị trí. Cách làm BAL thông thường ở trẻ em là bơm 1 ml/kg nước muối sinh lý vào PQ được chọn và hút ra ngay, thực hiện 3 lần liên tiếp(1,2). Thành phần dịch BAL gồm TB và các chất hòa tan, với độ pha loãng không đồng nhất. Trong thực hành lâm sàng, nhất là ở trẻ em, BAL chủ yếu khảo sát nhiễm trùng và phản ứng viêm, thường không yêu cầu thông tin định lượng chính xác từng thành phần dịch BAL. Kết quả xét nghiệm vi sinh và TB, cần được phân tích cùng bệnh lý nền, bệnh cảnh lâm sàng, và cả kỹ thuật thực hiện(1,2). BAL lấy mẫu vi sinh được xác định vị trí và tiến hành vào đầu cuộc soi, trước khi thực hiện các yêu cầu khác, để tránh ngoại nhiễm. Mẫu hút đầu thường ít hơn, chứa TB biểu mô lông chuyển, Neutrophil và Immunoglobulin cao hơn, Lymphocyte thấp hơn so với các mẫu còn lại, được coi là mẫu của PQ, để khảo sát vi sinh và khí đạo. Những mẫu sau thường có thành phần TB nhiều và ổn định hơn, để khảo sát TB và phế nang(1,2). Chỉ định BAL đầu tiên ở trẻ em thường để đánh giá nhiễm trùng, trên bệnh nhân viêm phổi kéo dài, không đáp ứng điều trị, viêm phổi bệnh viện, thở máy, suy giảm miễn dịch nhất là ở những ca không lấy được đàm và cho kết quả tin cậy hơn đàm(1,2). BAL còn được chỉ định khi có triệu chứng hô hấp mạn như ho kéo dài, tổn thương X-quang không đặc hiệu, tình huống gợi ý bệnh phổi mô kẽ... để tìm một số bệnh lý đặc biệt. Bất thường protein phế nang có dịch BAL trắng đục chứa nhiều chất ngoại bào nguồn gốc lipoprotein, và bọt bào. Viêm phổi mạn tích tụ lipid có đại thực bào (ĐTB) lipid – Laden. Bệnh lý thực bào ở phổi có > 5% TB Langerhans. Bệnh vi sỏi phế nang có vi sỏi trong dịch BAL cũng hỗ trợ chẩn đoán thải ghép(1,2). Bệnh lý hít thức ăn liên quan mạnh đến sự hiện diện nhiều ĐTB lipid – laden, dấu hiệu này âm tính nếu trẻ nhịn ăn. Ngoài ra, xuất hiện nhiều vi khuẩn thuộc khuẩn chí hầu họng, cùng nhiều TB biểu mô vảy và Pepsin trong dịch BAL cũng giúp xác định chẩn đoán(1,3,6,9). Xuất huyết phế nang lan tỏa và bệnh hemosiderin phổi có dịch BAL hồng đậm dần theo thứ tự các mẫu rửa, cùng ĐTB Laden ăn hồng cầu và hemosiderin. ĐTB ăn sắt xuất hiện sau xuất huyết 50 giờ, biến mất sau 12 - 14 ngày tại đường thở, và 2 - 4 tuần tại nhu mô phổi. Ho mạn tính có thể tăng Neutrophil do viêm PQ nhiễm khuẩn kéo dài hơn là hen, bệnh lý hít hay bệnh hô hấp trên(1,2,3,6). BAL giúp định hướng kiểu hình khò khè tái phát kéo dài. Hen dị ứng thường tăng Eosinophil và CD8, làm giảm tỷ lệ CD4/CD8, còn khò khè không dị ứng do nhiễm siêu vi như viêm PQ, tiểu PQ nặng thường tăng Neutrophil. Bệnh viêm tiểu PQ tắc nghẽn hậu nhiễm có Neutrophil tăng do quá trình viêm, và tăng CD8, giảm tỷ lệ CD4/CD8(2,3). Lao phổi Neutrophil có thể cao hơn và bào tương chứa nhiều trực khuẩn hơn ĐTB trong giai đoạn đầu và tăng CD4(3). Khảo sát vi sinh của dịch BAL Mẫu dịch BAL thường được nhuộm Gram, tìm vi khuẩn trong nội bào, làm PCR và cấy định lượng. Dịch BAL của trẻ em thường có vi khuẩn thuộc hệ khuẩn chí hầu họng dù có thể không gây bệnh. Do độ pha loãng khác nhau, chưa có sự thống nhất về ngưỡng vi khuẩn đủ để kết luận nhiễm trùng. Ngưỡng cấy có thể ≥ 105, 104, 103 cfu/ml dịch BAL, hoặc ít hơn, tùy một số đặc điểm như loại vi khuẩn thường (S.aureus, H.influenza và S.pneumonia) hay hiếm gặp, viêm phổi cộng đồng hay thở máy, kết quả nhuộm Gram, kèm tăng Neutrophil dịch BAL, đáp ứng điều trị theo kháng sinh đồ. Mật độ vi trùng ≥ 5 x 105 cfu/ml, hoặc ≥ 5% TB chứa vi khuẩn trong bào tương được coi là nhiễm khuẩn rõ ràng(4,1,2,8). Vi khuẩn không điển hình, lao và siêu vi khó cấy, được phát hiện nhạy và nhanh hơn nhờ PCR (polymerase chain reaction). Tải lượng PCR chịu tác Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 4 động của nhiều yếu tố, ngưỡng thay đổi tùy phòng xét nghiệm(5). Nhuộm soi cũng có thể thấy trực khuẩn lao hay hình ảnh TB chất nhiễm siêu vi chứa thể vùi. Nấm có thể nhuộm, PCR và cấy, nhưng cần phân biệt nhiễm khuẩn hay chỉ ngoại nhiễm hoặc cư trú. HSV, CMV, Aspergillus, Candida hiện diện đơn thuần có thể do ngoại nhiễm hay cư trú(4,9). Trên trẻ suy giảm miễn dịch, ngưỡng vi khuẩn xác định nhiễm khuẩn thấp hơn, và sự hiện diện tác nhân gây bệnh bất thường, bất kể số lượng, đủ để chẩn đoán. Hiện tượng đa nhiễm thường gặp trong bệnh lý hít hơn các bệnh khác(1,6). Khảo sát tế bào của dịch BAL Hiện còn thiếu giá trị tham chiếu cho thành phần dịch BAL bình thường ở trẻ em do kết quả khác biệt giữa các nghiên cứu(4,2,3). Đặc điểm thành phần TB hữu ích hơn tổng số TB vì dịch BAL có độ pha loãng không đồng nhất. Số lượng TB ở trẻ em được chấp nhận nếu > 300 TB/ml, thường 100.000-250.000 TB/ml(2,9). ĐTB phế nang thường chiếm đa số, 80 - 90% lượng TB, có nhiều dạng, như: TB nhiễm siêu vi chứa thể vùi, bọt bào trong viêm phổi tăng nhạy cảm, ĐTB lipid - Laden có không bào chứa mỡ, ĐTB ăn hồng cầu, mảnh hồng cầu, hemosiderin, ĐTB ăn các thể amian, sắt hoặc các phân tử bụi khác. Lymphocyte thường nhiều thứ nhì, tỷ lệ 5 - 15%; tăng thường không đặc hiệu(3), có thể lao, HIV, P. Jiroveci; tăng cao > 25% trong bệnh phổi tăng sinh mô hạt, sarcoidosis, bệnh do thuốc, viêm phổi tăng nhạy cảm, viêm phổi kẽ không đặc hiệu Neutrophil thường chiếm 1 - 2% (< 5%), cao hơn ở trẻ < 12 tháng; tăng trong tình trạng viêm như viêm tiểu PQ tắc nghẽn, viêm phổi kẽ, bệnh lý hít, tổn thương phổi cấp hoặc nhiễm trùng như áp-xe phổi, viêm phổi nhiễm trùng có thể tới 95%(3), kèm chứa vi khuẩn trong bào tương. Eosinophil thường chỉ chiếm <1%; có thể tăng trong dị ứng, nhiễm ký sinh trùng, Aspergillus, P. Jirovecii, bệnh phổi kẽ, bệnh do thuốc tăng cao >25% trong viêm phổi Eosinophil, hội chứng tăng Eosinophil vô căn. Mastocyte có thể tăng trong viêm phổi tăng nhạy cảm, bệnh do thuốc, sarcoidosis, viêm phổi tổ chức hóa. Hồng cầu thường do nhiễm máu vào dịch BAL hơn là xuất huyết phế nang. TB trụ lông chuyển của PQ, TB biểu mô vẩy nhiễm dịch từ hầu họng không được tính trong thành phần dịch BAL(1,2). Phương pháp lấy mẫu khác Ngoài BAL, có thể lấy mẫu chải PQ khảo sát vi sinh, TB biểu mô nhưng bàn chải được bảo vệ giảm ngoại nhiễm khó qua được kênh thủ thuật của ống soi trẻ em. Sinh thiết có thể thực hiện với sang thương trong lòng PQ, ít áp dụng cho sang thương trên thành hay bên cạnh khí đạo do hạn chế về phẫu trường và dụng cụ ở trẻ em(9). NSPQ ĐIỀU TRỊ Cục máu đông, nút nhầy trong khí đạo có thể được gắp, hút hay rửa bằng nước muối, chất loãng đàm qua NSPQ ống mềm. Các trụ dẻo gây tắc lòng PQ trong viêm PQ chất dẻo (Plastic bronchitis) được gắp, bơm rửa chất loãng đàm nhiều đợt. Bệnh protein phế nang, viêm phổi lipid được rửa PQ nhiều lần trên diện rộng. Dị vật đường thở đa số gắp bằng ống cứng, ống mềm chỉ hỗ trợ chẩn đoán trước và tầm soát sau gắp. Trường hợp đặc biệt như dị vật nhỏ, ở ngoại biên có thể dùng ống mềm kéo vào đường thở trung tâm hay gắp ra(1,2). NQPQ ống mềm có thể giúp đặt NKQ trong những ca khó, hay đặt vào PQ chọn lọc(2,3,6). Hẹp K - PQ khít đoạn ngắn hay dạng màng có thể được nong cấp cứu hoặc điều trị bằng ống soi mềm và dụng cụ thích hợp. Sang thương mô hạt do lao, phản ứng với dị vật, NKQ hay mở KQ kéo dài, papilloma có thể được cắt đốt điện hay laser ánh sáng xanh, bằng dụng cụ phù hợp với ống soi trẻ em. NSPQ ống mềm còn hỗ trợ đánh giá cố định động mạch chủ, giám sát khí đạo ngay khi phẫu thuật(2,6,9). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Faro A, Wood RE (2015). Official American Thoracic Society Technical Standards: FlexibleAirway Endoscopy in Children. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 191(9):1066-1080. 2. Pérez-Frías J, Moreno GA, Pérez RE (2011). Pediatric bronchoscopy guidelines. Arch Bronconeumol, 47:350-60. 3. Picinin IF (2010): Cell profile of BAL fluid in children and adolescents with and without lung disease. J Bras Pneumol, 36(3):372-391. 4. Radhakrishnan D (2014). Translational Research inPediatrics III:Bronchoalveolar Lavage. American Academy of Pediatrics, 134(1):135-153. 5. Rodrigues CMC, Groves H (2018). Community-Acquired Pneumonia in Children the Challenges of Microbiological Diagnosis. Journal of Clinical Microbiology; 56(3):e01318-17. 6. Soyer T (2016). The role bronchoscopy in the diagnosis of airway disease in children. J Thorac Dis, 8(11):3420-3426. 7. Terkawi RS, Altirkawi KA, Terkawi AS, Mukhtar G, Al-Shamrani A (2015). Flexible bronchoscopy in children: Utility and complications. International Journal of Pediatrics and Aldolescent Medicine; 3:18-27. 8. Tsai CM, Wong KS, Lee WJ, et al (2017). Diagnostic value of BAL in children with nonresponding community-acquired pneumonia. Pediatrics and Neonatology, 58:430-436. 9. Wood RE (2018). Bronchscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patients. In: Robert W. Wilmott, Andrew Bush, Robin R Deterding, Felix Ratjen, Peter Sly, Heather Zar et al. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children,9th edition, pp.538-580. Elsevier eBook, Philadelphia PA. Ngày nhận bài báo: 13/06/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 5