Vai trò của nội soi mật tụy ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị u nhú vater

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 18 VAI TRÒ CỦA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NHÚ VATER Phạm Chí Toàn*, Lê Quang Quốc Aùnh**, Võ Xuân Quang*** Giới thiệu: Trong các bệnh lý đường mật tụy và đặc biệt là đối với các trường hợp u nhú Vater, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là một phương tiện giúp chẩn đoán và điều trị hữu hiệu trong khi các phương tiện chẩn đoán khác như siêu âm hay CT scan còn gặp nhiều khó khăn. Phương pháp: Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu mô tả để nghiên cứu các trường hợp u nhú Vater được phát hiện tại trung tâm y khoa Medic qua nội soi mật tụy ngược dòng từ tháng 9-1999 đến tháng 6-2003. Kết qủa: Tổng kết có 120 trường hợp u nhú Vater được phát hiện trong tổng số 2000 trường hợp làm ERCP. Tỉ lệ nam: nữ là 1: 1. Lứa tuổi thường gặp là 40-70 tuổi. Vàng da tắc mật không rõ nguyên nhân gặp ở hầu hết các trương hợp. Hình ảnh đại thể qua nội soi chủ yếu là u sùi dễ chảy máu ở nhú Vater và quanh nhú Vater. Giải phẫu bệnh lý qua sinh thiết khối u cho thấy adenocarcinoma chiếm 98% còn lại là adenoma là 2%. 90% các trường hợp được điều trị tạm thời qua nội soi bằng cách giải áp đường mật qua stent nhựa, kim loại hay fistulotomy. 10% thất bại do K nhú xâm lấn nhiều không thông vào đường mật được. Sau khi được điều trị tạm thời bệnh nhân được giới thiệu đến bệnh viện lớn để làm phẫu thuật triệt để Whipple. Thời gian hết vàng da sau điều trị tạm thời khoảng 1 tuần ở phần lớn các trường hợp. Kết luận: K nhú Vater là loại ung thư có tiên lượng tốt với tỉ lệ sống sót sau 5 năm cao nên việc chẩn đoán sớm được đề ra hàng đầu. Nội soi mật tụy ngược dòng là phương tiện chẩn đoán sớm và hữu hiệu nhất bệnh lý u nhú Vater vì đây là phương pháp duy nhất nhìn thấy trực tiếp được vùng nhú Vater và sinh thiết. Đồng thời nó cũng giúp ích trong việc giải áp đường mật tạm thời nhất là ở những bệnh nhân qúa chỉ định phẫu thuật nhằm làm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. SUMMARY THE ROLE OF ERCP IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AMPULLARY TUMORS Pham Chi Toan, Le Quang Quoc Anh, Vo Xuan Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 129 - 131 Introduction: ERCP is effective in diagnosing and treating pancreatico-biliary diseases especially ampullary tumors while other imaging facilities such as ultrasound or CT scan fail. Method: A retrospective study was done at Medic center on ERCP cases performed from september 1999 to june 2003. Results: We found 120 cases of ampullary tumors in 2000 ERCP cases. Sex ratio is equal for men and women. It was common from 40 to 70 yrs old. Unknown jaundice was found in almost all cases. Endoscopic findings were fungating tumors easy to bleed at and around papilla. Histologic results were 98% of adenocarcinoma and 2% of adenoma. Palliative treatment was done in 90% of cases with plastic and metallic stents or fistulotomy while 10% were failed due to tumor invasion. Jaundice was releived in a week. Radical Whipple surgery was then performed at other surgical centers. Conclusions: Ampullary cancer has a good prognosis with high 5-year survival rate. So it is important to * Trung tâm y khoa MEDIC TP. HCM ** Bệnh viện Bình Dân TP. HCM *** Bệnh viện Chợ Rẫy TP. HCM Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 diagnose early and ERCP is most effective because it can see the papilla directly. It is also a useful tool for palliative treatment especially in non-surgical patients to improve their quality of life. GIỚI THIỆU U nhú Vater là bệnh không thường gặp nhưng không phải là hiếm. Nó chiếm khoảng 8% trong bệnh lý tắc mật ác tính. Theo định nghĩa, u nhú Vater là những loại u xuất phát từ nhú Vater, kênh chung mật tụy hay phần cơ vòng đoạn cuối ống mật chủ hay ống tụy. Do vị trí giải phẫu học đặc biệt nên việc chẩn đoán thường gặp khó khăn. Siêu âm và chụp điện toán cắt lớp có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp (20% - 30%) trong việc chẩn đoán u nhú Vater do sang thương nhỏ và có nhiều hơi trong tá tràng ngăn cản việc quan sát. Trong khi đó, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp duy nhất có thể nhìn trực tiếp sang thương qua đó sinh thiết và cho chẩn đoán chính xác nhất. Chúng tôi làm nghiên cứu này với mục tiêu khảo sát giá trị của phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng trong việc chẩn đoán và điều trị u nhú Vater. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Hồi cứu 120 hồ sơ bệnh án u nhú Vater phát hiện qua ERCP được xác định bằng giải phẫu bệnh lý trong thời gian từ 09/1999 cho đến 07/2003. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu các đặc điểm về dịch tể học, lâm sàng, điều trị theo phương pháp thống kê mô tả Vật liệu Máy soi tá tràng Olympus JF130, TJ130, TJFV70, XionPV-MD42 KẾT QUẢ Phân bố giới tính Nam/nữ: 1/1 Phân bố theo tuổi Cao nhất: 92, nhỏ nhất: 30, lứa tuổi thường gặp từ 40 – 70 tuổi Từ 30 – 39: 5 người 40 – 49: 27 người 5 0 - 59: 32 người 60 – 69: 30 người 70 – 79: 16 người 80 – 89: 9 người ≥ 90: 1 người Triệu chứng lâm sàng Hầu hết các trường hợp trong bệnh cảnh vàng da tắc mật 98%, đau bụng 10%, thiếu máu 22%, ăn không tiêu 41% Hình ảnh nội soi 97% có hình ảnh u chồi sùi bông cải dễ chảy máu khi đụng chạm ở vị trí nhú Vater và quanh nhú Vater. Có 3% trường hợp cho hình ảnh nhú Vater bình thường và được chẩn đoán là hẹp Oddi. Sau đó bệnh nhận vàng da tắc mật tái phát và được sinh thiết lần 2, lần 3. Kết quả cuối cùng là K nhú Vater. Kết quả mô học 98% là Adenocarcinoma trong đó 54% biệt hoá cao, 36% biệt hóa vừa và 10% biệt hóa kém. Có 2 trường hợp (2%) u nhú Vater về mặt đại thể rất giống K nhú Vater nhưng kết quả mô học lại là Adenoma. Kết quả điều trị 90% các trường hợp sau khi được chẩn đoán và u nhú Vater qua nội soi đều được điều trị tạm thời bằng cách giải áp đường mật qua stent nhựa, kim loại, fistulotomy hay cắt cơ vòng. Mục đích của việc điều trị này là để giảm triệu chứng tắc mật cho bệnh nhân và cũng ngăn ngừa hiện tượng nhiễm trùng đường mật ngược dòng do phương pháp này gây nên. Thời gian hết vàng da sau điều trị tạm thời khoảng 1 tuần ở phần lớn các trường hợp. 10% các trường hợp còn lại thất bại do u nhú xâm lấn nhiều không thông vào Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 130 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học đường mật được. Hầu hết các trường hợp u nhú Vater sau khi đã được điều trị tạm thời đều được giới thiệu đến các bệnh viện lớn để làm phẫu thuật triệt để Whipple nếu còn chỉ định. Còn những bệnh nhân già yếu và quá chỉ định phẫu thuật thì phương pháp điều trị tạm thời như thế là đủ. Sau thời gian khoảng 3 tháng, stent nhựa cũ bị tắc và bệnh nhân sẽ được thay stent nhựa mới hay là đặt stent kim loại vĩnh viễn. Tai biến 1 trường hợp chảy máu do sinh thiết nhú cần truyền máu 2 trường hợp shock nhiễm trùng do không giải áp được đường mật. BÀN LUẬN - Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán và điều trị tạm thời bệnh lý u nhú Vater. - Về mặt chẩn đoán, đây có thể nói là phương pháp tối ưu cho kết quả chính xác nhất vì nó giúp chúng ta có thể nhìn thấy trực tiếp u nhú Vater qua hình ảnh rõ nét và sinh thiết được sang thương. Tuy nhiên đây cũng là phương pháp có độ xâm nhập cao và nhiều tai biến nên được khuyến cáo áp dụng sau cùng khi những phương tiện khác như siêu âm và chụp điện toán cắp lớp thất bại trong chẩn đoán những trường hợp tắc mật không rõ nguyên nhân. Có vài trường hợp hình ảnh nội soi cho thấy nhú Vater bình thường nhưng kết quả giải phẫu bệnh lại là K nhú. Đó có thể là do u còn nhỏ và xuất phát không phải ở ngay nhú Vater mà là từ kênh mật tụy chung, cơ vòng ống mật hay ống tụy. Trong trường hợp này, nếu chúng ta cắt cơ vòng Oddi sẽ bộc lộ sang thương u sùi dễ hơn nhưng sẽ tạo nguy cơ chảy máu. Một giới hạn khác của phương pháp này là không đánh giá toàn diện sự lan rộng của khối u. Siêu âm nội soi tỏ ra hữu hiệu trong công việc này nhưng chưa được phổ biến rộng rãi. - Về mặt điều trị: những phương pháp điều trị nêu ở trên chỉ là những phương pháp điều trị tạm thời chứ không phải điều trị tận gốc. Một điều cần nhấn mạnh là K nhú Vater là loại ung thư có tiên lượng tốt. Nếu được phẫu thuật triệt để, tỉ lệ sống sót sau 5 năm khoảng 40%. Vì thế hầu hết bệnh nhân nên được khuyến cáo mổ triệt để sau khi đã được điều trị tạm thời. Những bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật hay già yếu thì việc điều trị tạm thời giúp cho họ bớt vàng da và ăn uống tốt hơn. Một ưu điểm nữa là việc đặt stent có thể thực hiện nhiều lần nếu như stent cũ bị tắc. KẾT LUẬN Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương tiện chẩn đoán sớm và hữu hiệu nhất bệnh lý u nhú Vater vì đây là phương pháp duy nhất nhìn thấy trực tiếp vùng nhú Vater và qua đó sinh thiết. Đồng thời nó cũng giúp ích trong việc giải áp đường mật tạm thời nhất là ở những bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật nhằm làm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. HUIBREGTSE K: Endoscopic retrogrde cholangiography, Endoscopic biliary and pancreatic drainage page 2608 – 2609 Textbook of YAMADA 1998 2. SCHNEIDER, RAUWS E, et al. Carcinoma of the ampulla of Vater: role of endoscopic drainage. Surgical endoscopy 1987 , 1: 79. 3. WARREN KW, CHOE DS. PLAZA, et al. Results of radical resection for periampullary carcinoma. Ann Surg 1975; 181: 534. 4. SENRIG JAC, MEDURI O L B. et al. Endoscopie dans les tumeurs de la region Oddienne. Gastroentero Clin Biol 1985; 9: 103. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 131