Vai trò của hoạt động trị liệu trong mô hình đơn vị trí nhớ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 15 VAI TRÒ CỦA HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU TRONG MÔ HÌNH ĐƠN VỊ TRÍ NHỚ Đỗ Ngọc Tùng*, Nguyễn Thị Bình** TÓM TẮT Tình hình bệnh nhân sa sút trí tuệ và suy giảm trí nhớ trên thế giới và tại Việt Nam đang có chiều hướng gia tăng, cứ 3 giây trôi qua thì lại có thêm 1 bệnh nhân mới được chẩn đoán sa sút trí tuệ. Chi phí điều trị và chăm sóc cho đối tượng này trở thành ghánh nặng lớn cho gia đình và xã hội do việc điều trị kéo dài, và không thể chữa khỏi hoàn toàn. Hiện nay phần lớn đối tượng này thường bị bỏ sót ở giai đoạn sớm và chỉ được chẩn đoán, điều trị ở giai đoạn muộn khi tình trạng bệnh khó cải thiện. Điều này dẫn tới người bệnh mất khả năng thực thi các hoạt động sống cơ bản đồng thời xuất hiện các rối loạn hành vi tâm thần. Vì vậy việc hiểu biết đúng về sa sút trí tuệ cũng như nhận biết sớm các dấu hiệu suy giảm trí nhớ, kịp thời tiếp cận các phương thức điều trị đã được chứng minh về hiệu quả là điều hết sức quan trọng. Từ những lý do trên gần đây các đơn vị trí nhớ được thành lập tại các bệnh viện lớn nơi tập hợp các chuyên gia trong nhiều lĩnh vực như bác sĩ thần kinh, tâm lý, dinh dưỡng, phục hồi chức năng, hoạt động trị liệu nhằm mục đích chẩn đoán, phân loại, điều trị sớm và toàn diện cho các đối tượng trên. Ngoài việc điều trị dùng thuốc thì các phương thức trị liệu khác cũng có tầm quan trọng tương đương như dinh dưỡng trị liệu, hỗ trợ chăm sóc. Trong đó tầm quan trọng của Hoạt động trị liệu là hỗ trợ giúp bệnh nhân cải thiện các hoạt động liên quan đến thể chất, duy trì các hoạt động sống hàng ngày độc lập hay cải thiện khả năng ghi nhớ, nhận thức thông qua các hoạt động tập luyện kích thích nhận thức. Hiện nay, can thiệp Hoạt động trị liệu đã được chứng minh có hiệu quả trong nhiều nghiên cứu giúp người bệnh cải thiện nhận thức, hành vi thông qua cả 2 hình thức can thiệp nhóm và can thiệp cá nhân, và từ đó xây dựng môi trường an toàn với các tương tác xã hội thích hợp cho người bệnh. Từ khóa: hoạt động trị liệu, sa sút trí tuệ, đơn vị trí nhớ, phục hồi chức năng ABSTRACT ROLE OF OCCUPATIONAL THERAPY IN MEMORY UNIT MODEL Do Ngoc Tung, Nguyen Thi Binh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 5 - 2019: 15 – 25 The number of patients with dementia and memory impairment is on the rise in the world and in Vietnam. Every 3 seconds, there’ll be one new patient diagnosed with dementia. The cost of treatment and care for this problem becomes a great burden for the family and society due to the prolonged and incurable treatment. Currently, most of dementia at an early stage have not been diagnosed and only treated at a later stage when the condition becomes difficult to improve. These lead to the patient's inability to perform basic daily living activities and appear some mental behavioral disorders. Therefore, the right understanding of dementia, as well as the early recognition of symptoms of memory impairment and timely access to proven treatment methods, is extremely important. From the above reasons, memory units have recently been established in center hospitals that including specialists in many fields such as neurologists, psychologists, nutritionists, rehabilitation, occupational therapists, etc. aim to diagnose, classify, treat early and comprehensively for dementia. In addition to pharmacology, other therapeutic treatments are equally important, such as nutritional therapy, palliative care; which emphasizes the importance of occupational therapy in this unit to help patients improve their physical activities, maintain *Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện 30/4 TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Đỗ Ngọc Tùng ĐT: 0938996889 Email: tung.dn@umc.edu.vn Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 16 independent daily living activities, and improve memory and cognition through cognitive stimulation. The therapy proved the effect which is applied in both individual and group interventions to help patients improve their awareness, behavior, and build a safe environment with appropriate social interactions. Keyword: occupational therapy, dementia, memory unit, rehabiliation ĐẶT VẤN ĐỀ Tình hình sa sút trí tuệ trên thế giới và tại Việt Nam Theo báo cáo của Liên đoàn quốc tế về bệnh sa sút trí tuệ (SSTT) Alzheimer’s Disease International, cứ 3 giây thì có một bệnh nhân SSTT. Có khoảng 46,8 triệu người trên toàn thế giới mắc chứng SSTT vào năm 2015. Con số này sẽ tăng gấp đôi sau mỗi 20 năm, đạt 75 triệu người vào năm 2030 và 131,5 triệu vào năm 2050(9). Ở Việt Nam, 4%-8% số người trên 60 tuổi mắc chứng SSTT và sẽ có khoảng trên 2 triệu người có vấn đề này vào năm 2050(11,12). Những bệnh nhân bị SSTT thường đi kèm các vấn đề khác như nguy cơ té ngã cao, bệnh lý nhồi máu cơ tim, bệnh lý rối loạn tiêu hóa, và viêm phổi. Một báo cáo năm 2017 về Alzheimer tại Mỹ người ta nhận thấy bệnh này tạo ra gánh nặng cho người nhà và người chăm sóc do đa số xảy ra ở người ở người trên 65 tuổi, còn trên 65 tuổi càng lớn tuổi thì càng tăng. Nhóm dân số này nếu sống đến 85-90 tuổi thì một phần ba bị SSTT và sẽ ảnh hưởng đến cuộc sống và chất lượng chăm sóc của người chăm sóc rất nhiều. Bệnh nhân SSTT sống từ 5 năm trở lên thì gánh nặng cho người chăm sóc so với không SSTT tăng lên gấp đôi. Thường bệnh nhân SSTT sống khoảng 10 – 15 năm chính vì vậy điều này sẽ trở thành gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội(9). Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các báo cáo về bệnh nhân Alzhemer thế giới, năm 2015 chi phí dành cho chăm sóc, điều trị bệnh nhân SSTT trên toàn cầu ước tính khoảng hơn 800 tỷ USD (tương đương 1% GDP toàn cầu) và sẽ đạt tới 2.000 tỷ USD vào năm 2030(1) . Vì vậy chúng ta cần nâng cao hiểu biết về SSTT, huấn luyện tham gia tập thể dục thường xuyên, thay đổi chế độ ăn tốt, và tập luyện nhận thức tốt sẽ giúp cải thiện được tình trạng SSTT trên người cao tuổi(4). Việc điều trị SSTT rất tốn kém và kéo dài vì không phải là bệnh có thể chữa khỏi hoàn toàn mà chỉ tập trung vào điều trị giảm triệu chứng. Việc đưa người bệnh đến cơ sở y tế sớm sẽ giúp cho người bệnh được chẩn đoán đúng và có phác đồ điều trị phù hợp, giúp ngăn chặn hoặc làm chậm quá trình tiến triển bệnh. Đồng thời người bệnh còn được tập thể dục tăng cường vận động và giao tiếp hiệu quả. Để đáp ứng nhu cầu đó hiện nay “Đơn vị trí nhớ” ở Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh được hình thành và đi vào hoạt động bước đầu với sự hỗ trợ đa chuyên ngành gồm bác sĩ đa khoa, bác sĩ thần kinh, điều dưỡng, chuyên viên tâm lý, ngôn ngữ trị liệu và hoạt động trị liệu. Trong đó hoạt động trị liệu giữ vai trò quan trọng trong điều trị dự phòng, duy trì cái thiện tình trạng cho bệnh nhân SSTT, giúp khuyến khích bệnh nhân giao tiếp, hỗ trợ hoạt động với các bước đơn giản, giúp cải thiện trí nhớ, thể chất, tinh thần và độc lập hơn trong sinh hoạt động hằng ngày. TỔNG QUAN VỀ SA SÚT TRÍ TUỆ VÀ SUY GIẢM NHẬN THỨC Sa sút trí tuệ SSTT là tập hợp các triệu chứng gây ra bởi các rối loạn nghiêm trọng trong não, là kết quả của sự thoái hóa trong hệ thần kinh trung ương. Nó là một nhóm bệnh lý (mất trí nhớ mạch máu, mất trí thể lewy, chứng mất trí thùy trán – thái dương). Chứng SSTT phổ biến nhất là Alzhiemer đặc biệt ở người trên 65 tuổi(16). SSTT cho thấy những thay đổi giải phẫu thần kinh hoặc hóa học thần kinh xảy ra ở những não nhạy cảm về mặt di truyền hoặc môi trường; nhiều tế bào thần kinh chết, ngưng chức năng hoặc mất kết nối với những tế bào thần kinh khác. Những thay đổi bệnh lý được tìm thấy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 17 thông qua kính hiển vi mô não có sự tích lũy amyloid ở khoảng trống giữa các tế bào thần kinh, tăng bạch cầu trung tính và rối loạn sợi thần kinh, mất tế bào và synap thần kinh. Chẩn đoán chuẩn của SSTT đòi hỏi phải có sự sa sút về trí nhớ và các chức năng nhận thức khác đủ nặng để ảnh hưởng đến sinh hoạt cuộc sống hằng ngày. SSTT được phân làm 3 mức độ SSTT nhẹ, SSTT vừa, SSTT nặng theo tiến triển của bệnh. Nguyên nhân SSTT do hậu quả của mất tế bào thần kinh và mất sự liên kết giữa các tế bào thần kinh. Hiện tại có nhiều cách phân chia nguyên nhân được thực hiện như theo vị trí; theo nguyên phát, thứ phát; theo thời gian. Về triệu chứng lâm sàng được phân chia theo Thay đổi nhận thức Quên (mới xuất hiện), khó hiểu trong giao tiếp bằng lời nói và chữ viết, khó khăn trong việc tìm từ để dùng, rối loạn định hướng, không biết các sự kiện phổ biến. Các triệu chứng tâm thần Chứng tự kỷ hoặc lãnh đạm, trầm cảm, nghi ngờ, lo âu, mất ngủ, chứng sợ, hoang tưởng, ảo giác hoặc kích động. Thay đổi nhân cách Các mối quan hệ không thích hợp, bàng quan, tránh các sinh hoạt xã hội, đùa giỡn hay tán tỉnh quá mức, dễ thất vọng, có các cơn giận dữ. Thay đổi về hành vi Đi lang thang, kích động, làm ồn, đứng ngồi không yên. Thay đổi các hoạt động hằng ngày Khó khăn trong chạy xe, bị lạc đường, quên công thức nấu ăn, thờ ơ chăm sóc bản thân, gia đình, khó khăn trong quản lý tiền bạc, sai lầm trong công việc. Suy giảm nhận thức (Mild cognitive impairment – MCI) Như chúng ta đã biết một số bệnh mất trí có liên quan đến tuổi già. Như quên tên một ai đó, quên bỏ chìa khóa ở đâu, quên ngày tháng hay địa danh. Tuy nhiên, nếu mất trí nhớ trở nên ngày càng trầm trọng, và ngày càng tiến triển, có thể gọi bệnh này là suy giảm nhận thức nhẹ (MCI)(16). MCI là một giai đoạn trung gian giữa suy giảm nhận thức lão ở lão hóa bình thường và bệnh Alzheimer hoặc sự suy giảm tương tự. Không phải tất cả mọi người bệnh MCI sẽ mắc bệnh mất trí nhớ. Và cũng giống như SSTT, MCI không phải là một căn bệnh mà là một nhóm các các triệu chứng làm suy nghĩ trong bạn thay đổi và khó khăn xử lý thông tin. Vấn đề bộ nhớ là chỉ số phổ biến nhất của MCI. Một người bệnh MCI cũng có thể gặp khó khăn trong suy nghĩ, tư duy phản biện và ngôn ngữ hơn là những người trong quá trình lão hóa bình thường. Vì lý do không rõ mà MCI thường ảnh hưởng đến nữ nhiều hơn. Các thành viên trong gia đình và bạn bè những người nhận thấy những vấn đề này có thể không được quan tâm bời vì các triệu chứng sớm khó nhận biết và thường liên quan đến tuổi tác. Những người đau buồn do bệnh MCI thường nhận ra rằng họ đang gặp khó khăn nhưng vẫn thực hiện trên hầu hết các hoạt động bình thường của họ và sống độc lập. Nguyên nhân của MCI thường không rõ ràng, nhưng bệnh xuất hiện ở một số có những yếu tố tương tự như bệnh Alzheimer. Nguy cơ của bệnh MCI bao gồm những người trên 65 tuổi, có lịch sử gia đình về bệnh MCI, bệnh Alzheimer, hoặc hình thức khác của chứng mất trí. Có một số tình trạng về y tế, chẳng hạn như huyết áp cao, tiểu đường, đột quỵ, cholesterol cao, hoặc bệnh tim, lạm dụng thuốc, rượu, thiếu tập thể dục. Hình ảnh não và nghiên cứu khoa học chỉ ra rằng một số người bị MCI cũng có những mảng, đám rối cơ thần kinh thoát lại ở trung tâm bộ não và được quan sát thấy như ở những người bị bệnh Alzheimer. Một số người bị MCI không trở nên tệ hơn hoặc tiến triển đến bệnh Alzheimer, còn một số sẽ tiếp tục tiến triển các triệu chứng Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 18 dẫn đến Alzheimer. Các triệu chứng của MCI Khó ghi nhớ những điều đơn giản. Khó khăn theo kịp một cuộc trò chuyện hoặc chỉ dẫn cơ bản. Thường xuyên mất tập trung trong học tập. Quên các cuộc hẹn hoặc các sự kiện theo lịch trình. Cảm thấy bị choáng khi bạn cố gắng làm kế hoạch hoặc quyết định. Bị mất phương hướng ngay cả ở những địa điểm quen thuộc. Với bệnh MCI, những thay đổi này không xảy ra đột ngột mà tiến triển nặng dần hơn theo thời gian. Ngoài những triệu chứng này, nhiều người với MCI cũng có triệu chứng về tình cảm như trầm cảm, khó chịu, lo lắng hoặc thờ ơ. Chẩn đoán SSTT và MCI Được chẩn đoán thông qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, khám tổng quát, cận lâm sàng. Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác như: Hội chứng trí nhớ Giảm trí nhớ gần đơn độc. Thất ngôn tiếp nhận Giảm chức năng nhận thức do không hiểu được ngôn ngữ. Chậm phát triển tâm thần Khả năng trí tuệ suy giảm, nhưng không nhất thiết có giảm trí nhớ. Giả SSTT (Hội chứng trầm cảm giả SSTT) Khoảng 50% bệnh nhân già có hội chứng trầm cảm giả SSTT sẽ phát triển thành SSTT thật sự trong vòng 3-5 năm. Giảm nhận thức ở người già Giảm trí nhớ tuổi già, quên lành tính ở người già hoặc suy giảm nhận thức nhẹ (MCI). Các triệu chứng không gây giảm hoạt động chức năng hàng ngày. Tuy nhiên, khoảng 25-35% tiến triển thành SSTT trong vòng 18 tháng. Sảng Giảm ý thức và sự chú ý thường thấy trong SSTT. Tiêu chuẩn chẩn đoán Trước đây người ta sử dụng DSM – IV nhưng hiện nay sử dụng DSM-V hoặc tiêu chuẩn NIA-AA (2011). Chẩn đoán SSTT theo DSM - V (2013) dựa trên đánh giá 6 nhóm chức năng(2). Tập trung: duy trì,chọn lọc, phân tán và tốc độ xử lý. Điều hành: lên kế hoạch, ra quyết định trí nhớ công việc, đáp ứng với phản hồi kềm chế và linh hoạt. Học tập và trí nhớ: tự nhớ, gợi nhớ, trí nhớ mô tả, trí nhớ ngữ nghĩa và hình ảnh, trí nhớ dài hạn, kỹ năng nội sinh. Ngôn ngữ: định danh, tìm từ, trôi chảy, ngữ pháp và cấu trúc câu, hiểu lời hoặc chữ viết. Chức năng vận động trí tuệ: nhận biết thị giác, phân tích cấu trúc bằng thị giác, kết hợp vận động trí tuệ. Nhận thức xã hội: nhận biết cảm xúc, lý giải suy nghĩ, phán đoán. Tiêu chuẩn NIA-AA(2011) dùng trên lâm sàng(7) Giảm nhận thức, rối loạn hành vi ảnh hưởng đến hoạt động sống hằng ngày. Giảm so với trước đây. Không do sảng hoặc rối loạn tâm thần gây ra. Suy giảm nhận thức được phát hiện và chẩn đoán qua việc kết hợp hỏi bệnh sử người thân và khám trạng thái tâm thần kinh. Test đánh giá được sử dụng khi bệnh sử và khám không cung cấp một chẩn đoán tin cậy. Suy giảm nhận thức hoặc hành vi ảnh hưởng ít nhất 2 nhóm trong 5 nhóm sau: (1): Giảm trí nhớ. (2): Giảm chức năng điều hành. (3): Giảm chức năng thị giác không gian. (4): Giảm chức năng ngôn ngữ. (5): Thay đổi cá tính hành vi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 19 Khám thực thể bao gồm khám thần kinh Khám thực thể một cách toàn diện bao gồm cả khám thần kinh tìm các dấu hiệu của tai biến mạch máu não, Parkinson... Trắc nghiệm thần kinh tâm lý Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý cung cấp các bằng chứng khách quan giúp chẩn đoán SSTT, giúp phân biệt các thể SSTT cũng như theo dõi tiến triển của bệnh. Các trắc nghiệm sàng lọc Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu (MMSE): là trắc nghiệm sàng lọc SSTT được sử dụng rộng rãi nhất. Thời gian để làm trắc nghiệm này khoảng 7 phút. Điểm tối đa của trắc nghiệm MMSE là 30 điểm, dưới 24 điểm gợi ý SSTT. Phân loại SSTT dựa trên điểm số đạt được với các mức nhẹ, trung bình (18-24 điểm), nặng (10-17 điểm), rất nặng (dưới 10 điểm). Trong đó người bệnh có khả năng bị MCI là từ 25-27 điểm. Với điểm ngưỡng là 24, MMSE có độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 82%. Tuy nhiên trắc nghiệm này không nhạy với suy giảm nhận thức nhẹ (MCI), và bị ảnh hưởng bởi tuổi và trình độ học vấn, ngôn ngữ, vận động và thị lực(6). Mini-Cog(14): trắc nghiệm Mini-Cog bao gồm vẽ đồng hồ và nhắc lại 3 từ không liên quan (không có gợi ý). Vẽ đồng hồ được xem là bình thường nếu tất cả các chữ số đúng vị trí và kim đồng hồ chỉ đúng. Cách cho điểm như sau: không nhắc lại được từ nào coi như SSTT; nhắc đúng cả 3 từ coi như không SSTT; nếu nhắc được 1-2 từ thì dựa vào kết quả vẽ đồng hồ (bất thường = SSTT; bình thường = không SSTT). Ưu điểm của Mini-Cog là có độ nhạy cao dự đoán tình trạng SSTT, thời gian làm trắc nghiệm ngắn hơn so với MMSE, dễ quản lý và giá trị chẩn đoán không phụ thuộc vào trình độ học vấn và ngôn ngữ. Mini-Cog có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như MMSE. Các trắc nghiệm đánh giá nhận thức toàn diện: khi các trắc nghiệm sàng lọc nghi ngờ SSTT/MCI cần tiến hành các trắc nghiệm đánh giá sâu từng lĩnh vực nhận thức. Bảng 1. Công cụ đánh giá và tập luyện cho bệnh nhân SSTT Đánh giá của bác sĩ Đánh giá của HĐTL Chú ý tập trung Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số (digit span forward). Trắc nghiệm nối dãy số-chữ (ví dụ Trail making Test A (TMT- A) Chú ý tập trung Trắc nghiệm nối dãy số-chữ (ví dụ Trail making Test A (TMT- A) Trắc nghiệm nối dãy số-chữ (ví dụ Trail making Test B (TMT- B) Trí nhớ Trí nhớ là lĩnh vực nhận thức bị ảnh hưởng nhiều nhất trong SSTT. Có ba loại trí nhớ: trí nhớ tức thì (immediate memory), trí nhớ gần (recent memory) và trí nhớ xa (remote memory). Trong giai đoạn đầu của bệnh Alzheimer, bệnh nhân thường có giảm trí nhớ gần, tức là khả năng học thông tin mới. Để đánh giá trí nhớ, có thể sử dụng các trắc nghiệm thần kinh tâm lý như Nhớ lại câu chuyện: đọc một đoạn, yêu cầu bệnh nhân nhắc lại những ý chính (nhắc lại ngay và nhắc lại sau 5 phút). Nhớ hình ảnh: cho xem 10 hình ảnh, yêu cầu bệnh nhân nhắc lại ngay và nhắc lại sau 5 phút. Trắc nghiệm gọi tên Boston có sửa đổi (Modified Boston Naming test): cho bệnh nhân xem 1 tập gồm 15 hình vẽ in sẵn. Yêu cầu bệnh nhân gọi tên tức thì những hình vẽ này. Delayed Recognition: nhận biết muộn. Đọc lại danh sách 20 từ để bệnh nhân nhận biết những từ đã nghe trước đây. Thang đánh giá nhận thức: Motreal (MOCA). Bao gồm những khía cạnh nhận thức khác nhau: Chú ý và tập trung, chức năng đều hành, trí nhớ, ngôn ngữ, kỹ năng kiến tạo, tư duy khái niệm, tính toán, định hướng. Tối đa là 30 điểm thêm 1 điểm nếu bệnh nhân có học vấn dưới 12 năm. Tổng điểm trên 26 được coi là bình thường. Thời gian thực hiện 10 phút. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 20 Đánh giá của bác sĩ Đánh giá của HĐTL Ngôn ngữ Bệnh nhân SSTT thường có thể nói được công dụng của một vật nhưng không thể nói tên vật đó. Có thể đánh giá bằng trắc nghiệm gọi tên của Boston (Boston Naming Test). Nói lưu loát (Verbal fluency), là khả năng nói các từ hoặc câu liên tục không bị gián đoạn. Các trắc nghiệm đánh giá nói lưu loát bao gồm nói lưu loát theo các ký tự hoặc âm vị: trong vòng một phút nói được càng nhiều từ bắt đầu bằng một ký tự nhất định. Hoặc nói lưu loát theo loại hoặc ngữ nghĩa: nói các từ thuộc một loại nhất định (ví dụ các con vật). Bệnh nhân Alzheimer thường giảm khả năng nói lưu loát. Đọc xuôi dãy số - Digit span forward. Đọc ngược dãy số - Digit span Backward. Thị giác không gian hay chức năng kiến trúc thị giác (visuoconstructional functioning) Thường được đánh giá trên lâm sàng, sử dụng những hình vẽ chuẩn cho bệnh nhân vẽ lại (ví dụ đồng hồ, hình khối, hình chữ thập) Hình vẽ của bệnh nhân Alzheimer thường là đơn giản hoá quá mức, mất các góc, phối cảnh xa gần kém. Hơn nữa, cách bố trí và trình bày của họ thường thể hiện sự lên kế hoạch kém; điều này có thể phản ánh sự phối hợp giữa thiếu hụt về thị giác không gian với kỹ năng điều hành. Sự phối hợp này có thể dẫn đến những lỗi khác nhau khi bệnh nhân làm trắc nghiệm vẽ đồng hồ. Một trong các trắc nghiệm được sử dụng phổ biến để đánh giá kiến trúc thị giác là dưới test xếp hình (Block Design subtest) trong trắc nghiệm Wechsler. Người khám yêu cầu bệnh nhân ghép các hình khối theo hình mẫu có sẵn. Đánh giá nhận thức hoạt động trị liệu LOTCA đo lường các kỹ năng nhận thức cơ bản và nhận cảm thị giác ở người lớn có suy yếu về thần kinh Gồm 26 test nhỏ trong 6 lĩnh vực: định hướng, nhận cảm thị giác, nhận cảm không gian, lập kế hoạch vận động, tổ chức vận động thị giác, hoạt động tư duy. Tổng điểm từ 26 – 115 điểm. Kết quả được cung cấp dưới dạng tiểu sử cho từng test nhỏ, trong đó điểm số cao hơn cho thấy suy giảm nhận thức hơn Thời gian thực hiện : 30 – 90 phút Chức năng điều hành Sử dụng các trắc nghiệm thần kinh tâm lý liên quan đến kỹ năng giải quyết vấn đề mới Thực hành động tác Mất dùng động tác (Apraxia) là mất khả năng thực hiện các động tác đòi hỏi kỹ năng phức tạp, không phải do những bất thường về vận động. Bệnh nhân không thực hiện được các động tác theo yêu cầu mà trước kia họ có thể thực hiện một cách tự phát và dễ dàng. Ngoài ra, họ có thể không thực hiện được một chuỗi động tác hướng tới một mục tiêu cụ thể. Mặc dù là một trong các biểu hiện của SSTT giai đoạn muộn, mất dùng động tác thường ít gặp trong bệnh Alzheimer giai đoạn sớm. Để đánh giá khả năng dùng động tác, người ta cho bệnh nhân làm các động tác thông thường (ví dụ đánh răng, chải đầu) theo mệnh lệnh bằng lời nói hoặc bắt chước động tác. Đánh giá hành vi tâm thần: Trầm cảm (GDS), rối loạn tâm thần (NPI) Đánh giá cá tính và cảm xúc: Các bộ trắc nghiệm như Beck Depression Inventory-II, Inventory of Depressive Symptomatology, và Quick Inventory of Depressive Symptomatology có thể được sử dụng để đánh giá các triệu chứng trầm cảm. Một số bộ trắc nghiệm khác như Geriatric Depression Scale và Cornell Scale for Depression in Dementia đã được phát triển để sử dụng ở người già. Hoạt động sống hàng ngày (ADLs, IADLs) Đánh giá khả năng hoạt động chức năng hàng ngày: các trắc nghiệm thường dùng là thang điểm đánh giá hoạt động hàng ngày có sử dụng dụng cụ (Instrumental Activities of Daily Living Scale; Lawton và Brody), Independent Living Scales, và Daily Activities Questionnaire. Những trắc nghiệm này giành cho người nhà (hoặc người chăm sóc) báo cáo, hoặc yêu cầu bệnh nhân thực hiện các nhiệm vụ tương tự như hoạt động hàng ngày (ví dụ trang điểm, quay số điện thoại). Hoạt động sống hàng ngày (ADL, IADL) Công cụ đánh giá tình trạng hoạt động cùa Canada (COPM) thông qua việc phỏng vấn để xác định vấn đề đối với tình trạng vận động hiện tại mối lo ngại và các vấn đề, liệt kê các hoạt động hàng ngày muốn thực hiện, cần phải thực hiện, kỳ vọng thực hiện trong các hoạt động ADLs (ăn uống, mặc quần áo, tắm gội,vệ sinh,), IADLs (đi lại, mua sắm, tài chính,) Đánh giá qua việc thực hiện tác vụ trong ADLs, IADLs tại môi trường lâm sàng mô phỏng thực tế hoặc tại môi trường thực tế của khách hàng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 21 Tuy nhiên rất nhiều trường hợp sa sút trí tuệ không được chẩn đoán. Trong một nghiên cứu taị Châu Âu cho thấy khoảng trống giữa triệu chứng đầu tiên và điều trị là 10 – 32 tháng(8) 74% bệnh nhân tiếp cận bác sĩ đa khoa khi có tình trạng hay quên và giảm nhận thức(5) Bác sĩ đa khoa là người có nhiều cơ hội phát hiện sa sút trí tuệ, tuy nhiên bác sĩ đa khoa bỏ qua đến 91% trường hợp sa sút trí tuệ nhẹ(4,9). Nhận diện rối loạn trí nhớ và SSTT: 5% người trên 60 tuổi bị SSTT, 25 – 40% bệnh nhân đột quỵ bị SSTT, 25- 50% bệnh nhân đái tháo đường nhập viện bị SSTT, 16% người trên 60 tuổi than phiền về trí nhớ trên 6 tháng bị SSTT.Vì vậy phát hiện sớm rất quan trọng. VAI TRÒ CỦA ĐƠN VỊ TRÍ NHỚ Tiếp nhận những bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ SSTT, suy giảm nhận thức (MCI). Đồng thời đánh giá y khoa, đánh giá sức khỏe tổng quát (bệnh sử, thăm khám, cận lâm sàng), chẩn đoán bệnh xác định yếu tố gây bệnh. Nhân viên y tế tham gia bao gồm bác sĩ lão khoa tổng quát, chuyên gia thần kinh và sa sút trí tuệ tâm thần, điều dưỡng, kỹ thuật viên (Hoạt động trị liệu, Ngôn ngữ trị liệu, Vật lý trị liệu), chuyên gia tâm lý, hoạt động xã hội, người chăm sóc (Hình 1). Hình 1. Sơ đồ hoạt động đa chuyên ngành của đơn vị trí nhớ Đánh giá chức năng từ các chức năng từ cơ bản đến nâng cao (test, hỏi bệnh) định hướng cho chẩn đoán (MCI, Dementia), định hướng cho điều trị (Phục hồi chức năng, Hoạt động trị liệu và Nghề nghiệp trị liệu (âm nhạc trị liệu, hội họa trị liệu, vườn trị liệu). Ngoài ra, còn đánh giá về xã hội bao gồm cả người chăm sóc, cân nhắc về luật pháp, can thiệp nội khoa, can thiệp tâm lý, các liệu pháp điều trị không dùng thuốc, liên lạc với các tổ chức xã hội khác, phục hồi chức năng, sức khỏe cộng đồng, giáo dục và đào tạo, nghiên cứu. Hiện tại, vẫn chưa tìm được phương pháp điều trị dứt chứng SSTT. Do vậy, can thiệp chủ yếu tập trung vào nâng cao việc phòng ngừa thông qua việc loại bỏ yếu tố nguy cơ bao gồm: có chế độ ăn uống tốt, chống béo phì, ổn định huyết áp, bỏ thuốc lá, ổn định đường huyết, tập thể dục tăng cường thể chất(8). Nghiên cứu Okonkwo thực hiện năm 2014 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 22 cho thấy đối với nhóm người cao tuổi có hoạt động thể chất, ít có các thay đổi liên quan đến tuổi tác đối với Aβ, sự chuyển hóa đường máu, thể tích hồi hải mã, trí nhớ ngắn hạn, năng lực thị giác trong không gian so với nhóm người cao tuổi không hoạt động thể chất đủ(13). Chính vì vậy tập thể dục là một phương pháp có giá trị lúc nào cũng dương tính trên các nghiên cứu phòng ngừa ngăn ngừa chuyển từ tình trạng suy giảm trí nhớ suy giảm nhận thức nhẹ sang SSTT tỉ lệ rất tốt(8). Liệu pháp can thiệp nhận thức (Cognitive Interventions) Được chia làm 3 nhóm: Tập luyện nhận thức (Cognitive Training) Sử dụng cho những người chưa bị quên, chưa bị suy giảm nhận thức hoặc rất nhẹ những bài tập ví dụ như chơi cờ, game trên máy tính chuyên về trí nhớ MindMate. Phục hồi nhận thức (Cognitive Rehabilitation) Điều trị cho những người bắt đầu giảm chức năng nhận thức, việc điều trị dựa trên khám xét xem chức năng nào bị giảm để tập luyện cho phù hợp ví dụ như bệnh nhân giảm chú ý tập trung thì cho những bài tập chú ý tập trung, bệnh nhân giảm khả năng tính toán điều hành sẽ có bài tập riêng. Kích thích nhận thức (Cognitive Stimulation) Đối với bệnh nhân bị SSTT nhẹ vừa nặng. Những người bệnh sẽ ngồi chung với nhau và hỗ trợ cho nhau thực hiện những bài tập kích thích nhận thức. phương pháp này được sử dụng rất nhiều trên thế giới với những nhóm “Day care center” - trung tâm điều trị ban ngày hay nhà trẻ dành cho người già để người già được đưa đến hàng ngày để thực hiện chức năng nhận thức. Hiện nay người ta nhận thấy rằng kích thích nhận thức là phương pháp cải thiện chức năng nhận thức dành cho bệnh nhân SSTT như một phân tích năm 2012 trên tạp chí Cochrane thì việc kích thích nhận thức này cải thiện thang điểm đánh giá nhận thức trên thang ADAS-cog và thang MMSE. Chính vì vậy kết luận cho thấy chương trình kích thích nhận thức có lợi cho nhận thức ở những người SSTT từ nhẹ đến trung bình hơn và hơn bất kỳ tác dụng thuốc nào(17). Hoạt động trị liệu tham gia điều trị thông qua 2 phương thức: trị liệu cá nhân, trị liệu nhóm với mục đích và cách tiếp cận tương đối khác nhau(15). Trị liệu cá nhân Là hoạt động cộng tác với khách hàng (KH) trong việc xác định các lĩnh vực đang khó khăn, khuyến khích hoạt động thể chất và hành vi khỏe mạnh. Đối với KH có các vấn đề nhẹ về trí nhớ và mất chú ý giúp KH và người chăm sóc thiết lập thói quen hằng ngày và dán nó ở vị trí trung tâm. Nếu KH giảm sút hiệu suất công việc khám phá ý nghĩa của những hoạt động và những thay đổi vai trò đối với khách hàng và người chăm sóc. Xác định các môi trường phù hợp, hoặc thích nghi cho những hoạt động mà nó là một thử thách hiện tại của khách hàng. Các hoạt động huấn luyện được cá nhân hoá phù hợp theo tình trạng sức khoẻ, các khiếm khuyết hiện có cũng như tận dụng các thế mạnh của KH. Để hoạt động trị liệu có hiểu quả và giúp KH không rút lui khỏi cuộc điều trị người kỹ thuật viên cần giải thích cho người chăm sóc và người bệnh sự quan trọng của môi trường trong việc xử lý chứng mất trí. Hướng dẫn người bệnh duy trì các thói quen và thiết kế hỗ trợ môi trường (vd: danh sách, áp phích, và tranh ảnh) và mức độ hỗ trợ (những tín hiệu, gợi ý). Đối với những KH có khuynh hướng mất trí nhớ trung bình như mất các vật có giá trị như chìa khóa nhà, khó khăn trong việc học các nhiệm vụ mới và giải quyết vấn đề. Cần hỗ trợ người bệnh thông qua phân tích và hướng dẫn các hoạt động thích nghi có ý nghĩa để tăng cường sự tham gia một cách an toàn, tránh các nhiệm vụ liên quan đến việc học điều mới, đơn giản hóa môi trường xung quanh và nhiệm vụ, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 23 làm các đồ vật có thể tiếp cận được, đơn giản hóa sự hướng dẫn. Đối với các KH suy yếu vừa phải trong ADL cao cấp (mua sắm, tài chính) thiết kế các cách để thích nghi với các hoạt động, cung cấp các hỗ trợ nhận thức (bằng lời) cho các hoạt động IADL. Duy trì sự tham gia về các hoạt động có ý nghĩa và những vai trò phản ứng thay thế. Để xử lý hành vi tấn công dạy cho chăm sóc cách xác định vấn đề, hiểu các nguyên nhân có thể có của hành vi đó (ví dụ: cảm nhận, các sự kiện trước đây, ai, ở đâu, khi nào,vấn đề y tế, nhiệm vụ hoặc môi trường, vấn đề giao tiếp). Giúp người bệnh thích nghi hành vi bản thân hoặc thay đổi môi trường. Đối với những KH không thể thực hiện hầu hết những IADL cao cấp. Về ADL, sự hỗ trợ là cần thiết cho các hoạt động đi vệ sinh, vệ sinh cá nhân, ăn uống và mặc quần áo. Dạy học các kỹ thuật như định hình (khuyến khích cũng cố dần dần để tạo ra hành vi mục tiêu), xâu chuỗi hoạt động trong các phương pháp huấn luyện chuỗi ngược, chuỗi xuôi (liên kết các kỹ năng thành phần để dạy một hành vi phức tạp, làm mẫu (học thông qua sự quan sát và bắt chước) Đối với những KH bắt đầu các dấu hiệu của mất kiểm soát tiêu tiểu, có các hành vi đi lang thang. Người chăm sóc hay gia đình cần đảm bảo sự an toàn ở nhà và ở những môi trường khác thông qua sự thích nghi. Các ví dụ có thể dùng là báo thức giúp xác định thời điểm cho từng hoạt động thường ngày, tránh sử dụng các thiết bị nhiệt và những dụng cụ sắc nhọn; chốt phòng lại và ban đêm, đeo vòng tay nhận dạng; sử dụng những tín hiệu gợi ý thị giác để định vị vị các đồ vật, khuyến khích sự di chuyển dự phòng hoặc được hỗ trợ và tập thể dục thường xuyên. Ở môi trường mới, gợi ý và hỗ trợ khách hàng trong việc định hướng, cung cấp thêm ánh sáng và những biểu thị bằng hình ảnh để gợi ý, duy trì sự nhất quán của thối quen sinh hoạt hàng ngày để tạo điều kiện thuận lợi cho sự tham gia vào những tác vụ. Đối với những KH suy yếu trí nhớ trầm trọng có thể quên đi tên các thành viên trong gia đình, trở nên bối rối với những điều quen thuộc xung quanh. Trong thực hiện các hoạt động ADL (vệ sinh, cho ăn) hướng dẫn người chăm sóc về những điều cần thiết cho như thực hiện các giao tiếp đơn giản, khẩu lệnh ngắn, gợi ý bằng lời từng bước hướng dẫn thể chất; khuyến khích người chăm sóc sử dụng chương trình nghỉ ngơi và duy trì các hoạt động vui chơi cá nhân. Trong trường hợp KH không thể giao tiếp ngoại trừ lẩm bẩm hoặc nói những từ đơn. Không thể đi hoặc ăn có thể cần trợ giúp từ cơ sở điều dưỡng tại nhà thì nên sử dụng các kỹ thuật về khó nuốt để thúc đẩy nuốt, ngăn ngừa sặc, khuyến khích ăn; hướng dẫn gia đình các kỹ thuật dịch chuyển, phòng ngừa co rút bằng đặt vị thế đúng và các bài tập ROM, hướng dẫn gia đình kiểm tra da, cung cấp sự kích thích cảm giác có kiểm soát bao gồm âm thanh, sờ chạm, thị giác để duy trì sự tiếp xúc với thực tại. Trị liệu nhóm Thường áp dụng cho một nhóm KH có cùng một đặc điểm về nhận thức hay khó khan khi thực hiện hoạt động. Mục tiêu sử dụng phuơng thức này giúp tạo sự gắng kết liên hệ giữa các thành viên ,tương tác giao tiếp với nhau; cung cấp hy vọng cho sự thay đổi tích cực, giúp họ nhận ra rằng mình không phải là người duy nhất có vấn đề, tăng giá trị bản thân, phát triển kỹ năng hòa nhập xã hội, tạo điều kiện học tập các hành vi tích cực thông qua bắt chước; giúp các thành viên học tập lẫn nhau có thể trải nghiệm, cung cấp phản hồi ngay lập tức. Các hình thức tập luyện được áp dụng rất đa dạng tuy nhiên chương trình học tập thường lặp đi lặp lại để giúp KH hình thành trí nhớ, thói quen giúp duy trì, tăng kỹ năng xử lý phản xạ, tăng kỹ năng vận động, hỗ trợ sinh hoạt độc lập trong ADL và IADL. Thông thường một buổi học trong trị liệu nhóm gồm nhiều phần khác nhau tuy nhiên luôn luôn có các phần cơ bản như sau: Kích thích nhận thức. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 24 Hoạt náo trí óc. Vận động tay chân. Chơi vận động theo nhóm. Tập luyện nhận thức dãy số. Cung cấp vốn từ. Khéo tay xếp giấy. Tập hát. Bài tập về nhà. Hỗ trợ người chăm sóc. Phòng ngừa bệnh. Ngoài ra hiện nay trên thế giới đang áp dụng một số cách can thiệp mới, được nghiên cứu cho thấy có kết quả bệnh nhân SSTT và suy giảm nhận thức. Trong năm 2015-2017 liệu pháp kích thích não bằng điện hoặc từ trường của Nguyen thực hiện với phương pháp cho bệnh nhân làm những bài học rồi trong quá trình tập nhận thức sẽ kích thích bằng từ trường hoặc kích thích điện bằng những điện cực gắn bên ngoài não rồi sau đó lặp lại liên tục trong liệu trình 5 tuần, 5 ngày 1 tuần. Sau 6 tháng kiểm tra đánh giá lại MMSE, thang điểm ADAS-Cog score có sự cải thiện điểm rõ rệt. Kết quả nghiên cứu này mở ra cách điều trị mới cho bệnh nhân. Đây là phương pháp mới trong việc hỗ trợ hiệu quả điều trị(10). Một nghiên cứu khác về một hương pháp tiếp cận đa ngành đối với bệnh Alzheimer và chứng SSTT đánh giá tường thuật về điều trị không dùng thuốc của tác giả ZucchellaC năm 2018 về điều trị phi dược lý (NPT). Nghiên cứu bao gồm một loạt các phương pháp và kỹ thuật, có thể đóng một vai trò trong điều trị Alzheimer (AD) và chứng mất trí. Mục đích để xem xét, với một cách tiếp cận tường thuật, bằng chứng hiện tại về NPT chính cho AD và SSTT. Kết quả cho thấy NPT có vai trò lớn trong điều trị AD và chứng SSTT. Các loại NPT chính đã được xem xét bao gồm tập thể dục và phục hồi chức năng vận động, phục hồi nhận thức. NPT gồm công nghệ thông tin và truyền thông, hỗ trợ công nghệ và domotics, thực tế ảo, chơi game và điện ảnh(18). Trên tạp chí Chăm sóc sức khỏe cộng đồng 2018 nghiên cứu của tác giả Avila có tên là “Thúc đẩy độc lập chức năng ở những người mắc bệnh Alzheimer: kết quả của một can thiệp Hoạt động trị liệu tại nhà ở Tây Ban Nha”. Hoạt động trị liệu đang hứa hẹn là một phương thức các thiệp có hiệu quả cho những người mắc bệnh Alzheimer (AD). Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng cho thấy can thiệp hoạt động trị liệu tại nhà chuyên sâu có ảnh hưởng tích cực đến các hoạt động hàng ngày và một số chức năng nhận thức, cho thấy chương trình này có thể có ích như một công cụ bổ sung phi phẫu thuật trong chăm sóc sức khỏe và xã hội cho những người mắc AD sống trong cộng đồng(3). KẾT LUẬN Việc điều trị SSTT không chỉ dựa vào một số khía cạnh đơn thuần như thuốc và chế độ ăn mà phải kết hợp tập luyện não bộ và tập thể dục tăng cường thể chất thường xuyên thông qua tiếp cận các phương thức trị liệu đa chuyên ngành. Mặc dù điều trị không dùng thuốc (NPT) thường được áp dụng theo cách tiếp cận đa ngành đối với SSTT, nhưng bằng chứng hỗ trợ cho việc sử dụng chúng vẫn còn sơ bộ. Các nghiên cứu tập trung ở các nước trên thế giới thực hiện trên dân số của họ hiện tại chưa có ở Việt Nam. Một số nghiên cứu cho thấy tác dụng có ý nghĩa thống kê của điều trị không dùng thuốc đối với một số kết quả, nhưng ý nghĩa lâm sàng của chúng là không chắc chắn. Cần thiết có các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để khám phá hiệu quả của NPT trong SSTT, các nghiên cứu sâu hơn để đưa ra cơ sở sinh học thần kinh về tác dụng của NPT và so sánh hiệu quả chi phí của nó ở những bệnh nhân mắc chứng SSTT. Có thể thấy hiện trạng người bị SSTT không ngừng gia tăng trên thế giới và cả ở Việt Nam nhưng hiện tại ở nước ta việc chẩn đoán và điều trị còn mới, số lượng người được khám và điều trị còn hạn chế bên cạnh những người chưa được khám và được điều trị. Đơn vị trí nhớ ra đời có vai trò thiết thực để hỗ trợ bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 25 SSTT giúp cung cấp thông tin cần thiết liên tục cho KH, hoạt động đa chuyên khoa, xây dựng dựa trên nền tảng có sẵn của bệnh viện nên tính khả thi cao. Mô hình đơn vị Trí nhớ cần nhân rộng ở các bệnh viện, trung tâm PHCN để có thể tiếp nhận, phát hiện sớm và điều trị cho bệnh nhân một cách hiệu quả, toàn diện hơn. Bên cạnh đó việc nâng cao kiến thức cho bệnh nhân, người chăm sóc bằng cách quảng bá, áp phích tuyên truyền và tờ rơi cũng có vai trò hết sức quan trọng. Trong tương lai nên tổ chức các buổi hội thảo, đào tạo, nghiên cứu cho nhân viên giúp nâng tăng năng lực chuyên môn và hỗ trợ người bệnh tốt hơn. Một khi đã phát hiện những dấu hiệu về SSTT cần được thăm khám sớm để được điều trị hiệu quả và tham gia các lớp trị liệu nhóm hay trị liệu cá nhân, tập luyện kích thích nhận thức của các chuyên gia về Hoạt động trị liệu. Vai trò của hoạt động trị liệu giúp bệnh nhân tập luyện tìm ra sự cân bằng trong cuộc sống đảm bảo an toàn trong việc duy trì sự độc lập, luyện tập trí nhớ với những bài tập đơn giản phù hợp được cá nhân hoá phù hợp với tình trạng và nhu cầu của người bệnh. TÀI LIỆU KHAM KHẢO 1. Alzheimer's Association (2017). Alzheimer's disease facts and figures. Alzheimer's Association, 13(4):325-373. 2. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Text Revision, Washington DC. 3. Ávila A, De-Rosende-Celeiro I, Torres G, Vizcaíno M, Peralbo M, Durán M (2018). Promoting functional independence in people with Alzheimer's disease: Outcomes of a home-based occupational therapy intervention in Spain. Health Soc Care Community, pp.11. 4. Baumgarta M, Snyderb H, Carrillob M, et al (2015). Summary of the evidence on modifiable risk factors for cognitive decline and dementia: A population-based perspective. Alzheimers Dement, 11(6):718-26. 5. Boustani Malaz, Callahan CM, et al (2005). Implementing a Screening and Diagnosis Program for Dementia in Primary Care. J Gen Intern Med, 20(7):572–577. 6. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res,12(3):189-98. 7. Frisoni GB, Winblad B, O'Brien JT (2011). Revised NIA-AA criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: a step forward but not yet ready for widespread clinical use. Int Psychogeriatr, 23(8):1191-6. 8. Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, Costafreda SG, et al (2017). Dementia prevention, intervention and care. Lancet, 390(10113):2673-2734. 9. Martin P, Anders W, Maëlenn G, Gemma-Claire A, Yu-Tzu W and Matthew P (2015). The Global Impact of Dementia An analysis of prevalence, incidence, cost and trends updates ADI's global dementia data. World Alzheimer Report, pp.1-78. 10. Nguyen JP, Suarez A, Kemoun G, et al (2017). Repetitive transcranial magnetic stimulation combined with cognitive training for the treatment of Alzheimer's disease. Neurophysiol Clin.,47(1):47-53. 11. Nguyen TA, Nguyen H, Pham T, Nguyen TH, Hinton L (2018). A cluster randomized controlled trial to test the feasibility and preliminary effectiveness of a family dementia caregiver intervention in Vietnam: The REACH VN study protocol. Medicine, 97(42):e12553. 12. Nguyen VK (2009). A study of dementia characteristics in community. J Pract Med, 10:16–8. 13. Okonkwo OC, Schultz SA, Oh JM, et al (2014). Physical activity attenuates age-related biomarker alterations. Neurology, 83(19):1753-60. 14. Seitz DP1, Chan CC, Newton HT, Gill SS, Herrmann N, Smailagic N, Nikolaou V, Fage BA (2018). Mini-Cog for the diagnosis of Alzheimer's disease dementia and other dementias within a primary care setting. Cochrane Database Syst Rev, doi: 10.1002/14651858.CD011415.pub2. 15. Smallfield S, Heckenlaible C (2017). Effectiveness of Occupational Therapy Interventions to Enhance Occupational Performance for Adults With Alzheimer's Disease and Related Major Neurocognitive Disorders: A Systematic Review. Am J Occup Ther, 71(5):7. 16. Vũ Anh Nhị (2008). Bệnh Alzheimer, Sa sút trí tuệ. NXB Y học, pp.31-37. 17. Woods B, Aguirre E, Spector AE, Orrell M (2012). Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia. Cochrane Database Syst Rev, doi:10.1002/14651858.CD005562. 18. Zucchella C, Sinforiani E, Tamburin S, et al.(2018). The Multidisciplinary Approach to Alzheimer's Disease and Dementia. Front Neurol, 9(1058):1-22. Ngày nhận bài báo: 20/07/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2019