Vai trò của dẫn lưu mật xuyên gan qua da dưới siêu âm trong viêm đường mật cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA DẪN LƯU MẬT XUYÊN GAN QUA DA DƯỚI SIÊU ÂM TRONG VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP Lê Nguyên Khôi *- Nguyễn Văn Phước* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong những năm gần đây, xử trí viêm đường mật cấp đã có nhiều thay đổi cùng với sự phát triển của những loại kháng sinh mới và của những can thiệp không phẫu thuật. Vật liệu - Phương pháp nghiên cứu - Kết quả: Từ tháng 08 / 1998 đến tháng 08 / 2000, chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm (PTBD) trong điều trị viêm đường mật cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân nguy cơ cao.Trong nghiên cứu này, 42 trường hợp được ghi nhận, lớn tuổi nhất là 95 tuổi. Chúng tôi chỉ có một ca tử vong và một số biến chứng nhẹ. Kết luận: Tiên lượng của viêm đường mật cấp đã được cải thiện nhờ vào kỹ thuật trên và chúng tôi hy vọng nó sẽ được áp dụng rộng rãi và có thể trở thành một phuơng pháp điều trị không phẫu thuật cho những bệnh nhân nguy cơ cao ở nước ta. SUMMARY THE ROLE OF ULTRASOUND - GUIDED PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC BILIARY DRAINAGE IN ACUTE CHOLANGITIS Le Nguyen Khoi, Nguyen Van Phuoc* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 48 - 55 Introduction: In the recent years, the management of acute cholangitis was changed considerably with the development of many new antibiotics and non-operative techniques. Materials – Method – Results: Between 08 / 1998 and 08 / 2000 we used the technique of ultrasound- guided percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) in the treatment of acute cholangitis, especially in the high risk patients. Forty two cases were reported in this study, the oldest aged 95 years. We had only one death and some mild complications. Conclusions: The prognosis of acute cholangitis have been clearly ameliorated by this technique and so we hope that it will be largely applied and may become a non-operative treatment of choice for the high risk patients in our country. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm đường mật cấp (VĐMC) là một bệnh lý thường gặp mà phẫu thuật cấp cứu ngay tại những quốc gia phát triển vẫn có tử vong và biến chứng khá cao, nhất là ở những thể nặng. Chính vì thế, nhiều giải pháp không phẫu thuật đã ra đời; một trong số đó là “Dẫn lưu mật xuyên gan qua da“ nhằm giúp người bệnh vượt qua được giai đoạn nhiễm trùng tránh được một cuộc phẫu thuật mang nhiều nguy cơ. Xuất phát từ suy nghĩ trên, kết hợp với tình hình cũng như điều kiện thực tế Việt Nam, tại TTCC Trưng Vương, chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật này trong VĐMC và qua đó hy vọng rút ra được một số nhận xét và đánh giá bước đầu về mặt kỹ thuật, chỉ định cũng như hiệu quả của phương pháp. VẬT LIỆU, PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một công trình nghiên cứu tiền cứu, loại * Bác sĩ khoa Ngoại Trung tâm Cấp cứu Trưng Vương, TP Hồ chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa 48 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 hình ứng dụng lâm sàng, được thực hiện tại khoa Ngoại 1 - TTCC Trưng Vương từ tháng 08/1998 đến tháng 08/2000. Tiêu chuẩn chọn bệnh Chúng tôi đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân hội đủ hai tiêu chuẩn sau: Được chẩn đoán VĐMC dựa vào: - Lâm sàng: Đau hạ sườn (P), sốt > 38oC - Cận lâm sàng: . Bạch cầu > 10000/mm3 . Siêu âm có dãn đường mật trong gan > 5mm hoặc có túi mật căng to do vị trí tắc ở ống mật chủ . Có thêm một trong những yếu tố sau: - VĐMC thể nặng ( thể nhiễm độc, ngũ chứng REYNOLDS) - Có nguy cơ cao trong phẫu thuật như: bệnh nội khoa nặng đi kèm, già yếu hoặc tổng trạng xấu - Có tiền sử mổ đường mật - Có sỏi trong gan +/- ngoài gan - Bệnh cảnh tắc mật nghi do nguyên nhân ác tính Tiêu chuẩn loại trừ Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu khi có một trong những yếu tố sau: ŠRối loạn đông – cầm máu nặng chưa kiểm soát được: . TP < 50% . Tiểu cầu < 50.000 / mm3 ŠCó chỉ định mổ vì những lý do khác như: viêm phúc mạc thấm mật, viêm tụy hoại tử xuất huyết nặng, chảy máu đường mật ồ ạt, viêm túi mật hoại tử, ŠBệnh nhân không đồng ý thực hiện kỹ thuật. Kỹ thuật - Dụng cụ Chúng tôi thực hiện hai kỹ thuật dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da ( DLTM ) và dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da ( DLĐM ) dưới hướng dẫn của siêu âm là chủ yếu và có thể kết hợp với X-quang. Với siêu âm, chúng tôi áp dụng kỹ thuật "bàn tay tự do" (free-hand technique) như MATALON đã mô tả (Hình 1)(20). Hình 1- Kỹ thuật “ bàn tay tự do “ Dụng cụ ŠMáy siêu âm với đầu dò sector 3.5 MHz ŠMáy X-quang có monitor ( C-arm ) ŠMáy siêu âm Doppler màu trong một số tình huống cần thiết ŠBộ tiểu phẫu ŠBộ dụng cụ chọc dò - dẫn lưu ( hình 2 ): ™Bộ kim-catheter Secalon của hãng Ohmeda dài 16cm, ∅ 16G (1,7mm). ™Nòng hướng dẫn kim loại có đầu hình J, ∅ 0,7 – 1mm, dài 40 - 50cm Hình 2- Bộ kim - catheter Secalon và nòng hướng dẫn hình J Chuyên đề Ngoại khoa 49 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Kỹ thuật Bệnh nhân được hồi sức tích cực nếu cần, kiểm tra chức năng đông - cầm máu và sử dụng kháng sinh. Phẫu thuật viên và phòng mổ được thông báo và chuẩn bị. Bệnh nhân hoặc người nhà được giải thích rõ ràng về kỹ thuật thực hiện và đồng ý làm cam kết. Thường chúng tôi tiến hành kỹ thuật dẫn lưu tại phòng mổ để có thể kết hợp siêu âm và X-quang; vô cảm chủ yếu bằng tê tại chỗ. Sau khi đặt được catheter, dịch mật hút ra được gửi xét nghiệm vi trùng học và siêu âm kiểm tra xác định kích thước đường mật nhỏ lại. Bệnh nhân nằm nghỉ tại giường 24h và có thể được cho thuốc giảm đau. Đánh giá kết quả Chúng tôi ghi nhận: - Sự hoạt động của catheter, tính chất và số lượng dịch mật. - Những tai biến tức thì. - Diễn biến của bệnh nhân tùy theo từng bệnh cảnh. - Những biến chứng và tử vong. - Những phương pháp điều trị sau đó. KẾT QUẢ Từ tháng 08/1998 đến tháng 08/2000, chúng tôi đã thực hiện 45 lần dẫn lưu ở 42 trường hợp, trong đó, có 18 nữ và 24 nam, tuổi từ 19 đến 95. Về bệnh cảnh VĐMC, xin xem bảng 1. Bảng 1- Bệnh cảnh Viêm đường mật cấp Bệnh cảnh VĐM Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nặng 5 11,9 Nguy cơ cao 8 19 Tiền sử mổ mật 25 51,2 Sỏi trong gan 17 40 Tắc mật nghi ác tính 0 0 Có kèm Viêm tụy cấp 6 14 Có tiểu cầu thấp 1 2,3 Tùy theo vị trí tắc nghẽn, kích thước đường mật và tình trạng bệnh nhân mà chúng tôi quyết định vị trí đích chọc dẫn lưu (Hình 3 và 4). Hình 3- DLĐM (P) Hình 4- DLTM Chúng tôi đã thực hiện: DLĐM (P): 20 trường hợp DLĐM (T): 13 trường hợp DLTM: 09 trường hợp Chúng tôi đã không luồn được catheter vào đường mật (P) trong 1 trường hợp và đã chọc lại vào bên (T) thành công. Có một trường hợp dự định chọc vào đường mật (P) nhưng kim vào túi mật và phải chọc lại lần 2. Chúng tôi gặp một số tai biến tức thì không nghiêm trọng, bệnh nhân đã được theo dõi sát và điều trị bảo tồn ( Bảng 2 ). Bảng 2- Tai biến tức thì và liên quan với vị trí chọc Tai biến tức thì Gan (P) Gan (T) Chọc vào mạch máu 2 0 Chọc nhầm vào túi mật 1 0 Chuyên đề Ngoại khoa 50 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Một số biến chứng xuất hiện nhưng không tiến triển nặng hoặc không cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu ( Bảng 3 ). Bảng 3- Những biến chứng nhẹ Biến chứng Gan (P) Gan (T) Túi mật Tổng số (%) Tụt catheter 1 2 0 3 (7) Nghẹt catheter 0 1 0 1 (2,3) Sốt 1 1 0 2 (4,6) Chảy máu 1 0 0 1 (2,3) Không xuyên giường túi mật 0 0 1 1 (2,3) Lượng dịch mật dẫn lưu qua catheter mỗi ngày rất thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, từ 20 ml đến 1200 ml, trung bình 150 - 200 ml. 4/5 bệnh nhân viêm đường mật thể nặng sau khi chọc dò dẫn lưu diễn tiến tốt và ổn định ngay trong giờ đầu tiên. Đặc biệt triệu chứng đau giảm rất nhanh ngay sau khi đường mật được giải áp. Một bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc nặng và hôn mê đã tử vong dù được hồi sức tích cực và DLĐM giải áp. Bảng 4- Những phương pháp điều trị sau dẫn lưu Phương pháp Số BN Tỷ lệ % Phẫu thuật 16 38,5 Nội soi tán sỏi qua da 23 54,8 Nội khoa 3 7 Ba trường hợp được dẫn lưu và sau đó điều trị nội khoa như sau: - Một trường hợp dự định nong và nội soi tán sỏi nhưng khi nong thì bị lạc đường nên cho bệnh nhân xuất viện và hẹn tái khám, đặt lại dẫn lưu để nong và nội soi tán sỏi thành công. - Một trường hợp thoát sốc sau khi được dẫn lưu nhưng bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật. - Một trường hợp cũng thoát sốc do viêm đường mật do sỏi OMC tái phát trên một bệnh nhân 95t. Vài ngày sau, kiểm tra lại không còn thấy sỏi đường mật nên xuất viện. BÀN LUẬN Viêm đường mật cấp là một cấp cứu ngoại khoa nhưng điều trị phẫu thuật không phải lúc nào cũng được chỉ định một cách dễ dàng. Ở Việt Nam, một số thống kê cho thấy điều trị viêm đường mật chủ yếu vẫn dựa vào phẫu thuật cấp cứu (8,18,24,28): ĐỖ KIM SƠN 1976-1985 36,8 % NGUYỄN THẾ HIỆP 1980-1989 58 % VĂN TẦN 1975-1984 73.6 % NGUYỄN CAO CƯƠNG 1993 35 % Năm 1990, THOMPSON và cộng sự đã báo cáo cho thấy hơn 70% viêm đường mật đáp ứng với điều trị nội khoa(19). Khoảng 25% còn lại đòi hỏi phải thay đổi kháng sinh hoặc phải can thiệp vào đường mật. Giải pháp thứ hai này được hầu hết các tác giả xếp theo thứ tự ưu tiên là dẫn lưu qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), dẫn lưu mật qua da và sau cùng là phẫu thuật. Như vậy, mục tiêu điều trị viêm đường mật hiện nay được thống nhất là cố gắng khống chế nhiễm trùng và tránh một phẫu thuật cấp cứu. Bảng 5 cũng cho thấy những thay đổi trong xử trí viêm đường mật tại bệnh viện JOHNS HOPKINS từ 1952 đến 1989 (19): Bảng 5 - Xử trí viêm đường mật tại bệnh viện JOHNS HOPKINS (Tỷ lệ % số trường hợp ) Xử trí 1952-1974 1976-1978 1983-1985 1986-1989 Phẫu thuật 82 88 10 36 Dẫn lưu qua da 0 5 50 61 Nội soi (ERCP) 0 3 13 0 Kháng sinh đơn thuần 18 5 27 3 Chúng tôi chọn dẫn lưu giải áp đường mật qua da ở những bệnh nhân có thêm yếu tố gây khó khăn hoặc làm tăng nguy cơ cho cuộc mổ như: - Thể nặng (Ngũ chứng Reynolds ) - Bệnh nhân già yếu, có bệnh nội khoa - Nguyên nhân ác tính - Có kèm sỏi trong gan hoặc sỏi trong gan đơn thuần - Có tiền căn mổ bệnh lý gan mật Đứng trước những tình huống nêu trên, một cuộc mổ cấp cứu dù chỉ nhằm mục đích chính là dẫn lưu giải áp đường mật cũng có thể trở nên quá nặng nề đối với người bệnh. Chuyên đề Ngoại khoa 51 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Một trường hợp bệnh nhân 62t, có tiểu cầu rất thấp (30.000/mm3), điều trị nội khoa không đáp ứng nhưng chưa thể điều chỉnh tiểu cầu kịp thời để phẫu thuật; trong tình huống đó, chúng tôi đã quyết định tiến hành giải áp một cách tương đối nhẹ nhàng nhất bằng chọc dò dẫn lưu túi mật; kết quả người bệnh qua được giai đoạn nhiễm trùng và sau đó được chuẩn bị phẫu thuật an toàn. Ngoài ra, chúng tôi đã gặp một trường hợp mà ngay cả phẫu thuật cũng không giải quyết được vì không tìm thấy OMC do việc phẫu tích quá khó khăn và có tai biến chảy máu nặng. Những tình huống có cùng lúc nhiều yếu tố nguy cơ như: già - thể nặng - tái phát - bệnh nội khoa - ác tính, không phải hiếm gặp, thì dẫn lưu giải áp qua da phải chăng là giải pháp hợp lý trong hoàn cảnh hiện nay của đa số bệnh viện Việt Nam ? Chúng tôi có được 6 trường hợp viêm tụy cấp kèm VĐMC được dẫn lưu giải áp cấp cứu ổn định. Chỉ định ở đây cũng vẫn còn bàn cãi vì cơ chế viêm tụy do trào ngược dịch mật vào ống tụy hay do tắt nghẽn ống tụy cũng chưa rõ ràng. • So với X-quang, chúng tôi nhận thấy siêu âm có được một số ưu điểm như sau: - Có thể kiểm tra và đánh giá lại thương tổn. Một số trường hợp chúng tôi đã phải ngừng hoặc điều chỉnh đích chọc đã dự kiến do hình ảnh tắc mật thay đổi so với trước đó. - Có thể chủ động chọn lựa vị trí chọc kim và đích chọc - Có thể xác định được kích thước đường mật, từ đó quyết định cỡ kim và catheter phù hợp. - Có thể kiểm soát được toàn bộ thao tác. - DLTM và DLĐM (T) thực hiện khá dễ - Dưới siêu âm, việc chọc dò và dẫn lưu có thể hoàn thành sau 1 lần chọc, không phải qua bước làm hiện hình đường mật. Điều này đã khắc phục được mặt hạn chế của X-quang vì việc gây tăng áp lực trong một đường mật đang tắc nghẽn nhiễm trùng có nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng huyết và sốc. - Có thể chủ động tránh những mạch máu trên đường đi của kim nếu thấy được trên siêu âm. • Tuy nhiên, siêu âm đơn thuần vẫn còn một số hạn chế như: - DLĐM gặp khó khăn nếu đường mật dãn ít. - Siêu âm không thể khảo sát được chính xác hết các nhánh mật trong gan. - Không có được hình ảnh đường mật để chẩn đoán chính xác vị trí cũng như nguyên nhân tắc nghẽn. - Không kiểm soát và điều chỉnh được đường đi của catheter. • Chúng tôi đã thực hiện DLTM 09 trường hợp trong thời gian rất ngắn (5-10 phút) và ở những bệnh nhân nặng, không hợp tác. Những ưu điểm của DLTM: - Dễ chọc dò và luồn catheter dẫn lưu - Ít bị ảnh hưởng bởi sự hô hấp của bệnh nhân - Ít biến chứng Những nhược điểm của DLTM: - Không hiệu quả nếu vị trí tắc cao hơn lỗ đổ vào của ống túi mật; lúc này túi mật thường không dãn. - Tác dụng dẫn lưu có thể bị hạn chế nếu ống túi mật không thông tốt. Chúng tôi có một trường hợp viêm đường mật thể nặng được DLTM đáp ứng khá tốt nhưng sau 24h, kiểm tra đường mật trên siêu âm vẫn còn dãn khá lớn nên phải DLĐM (P). 48h sau, catheter DLĐM (P) bị tụt nhưng catheter DLTM lại hoạt động tốt nên được lưu đến ngày thứ 15 và bệnh nhân được phẫu thuật thành công. - Thường chỉ nhằm dẫn lưu giải áp, khó thực hiện được những can thiệp khác qua đường DLTM. Những thuận lợi của DLĐM (P): - Có vị trí đặt đầu dò và kim khá rộng rãi - Đường kim vào thường xuôi theo chiều ống mật và cả ống mật chủ nên luồn catheter vào sâu thường không gặp khó khăn - Vị trí đường mật theo giải phẫu nằm thấp hơn so với bên (T), giúp cho việc dẫn lưu giải áp hiệu quả hơn Những bất lợi của DLĐM (P): - Có thể sóng siêu âm bị xương sườn cản trở Chuyên đề Ngoại khoa 52 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 - Đường vào của kim thường dài, tổn thương nhu mô gan nhiều - Vị trí của catheter có thể gây cản trở cho người bệnh vì nằm nghiêng (P) sẽ đè và làm gập catheter - Có thể chạm vào màng phổi và phổi Những thuận lợi của DLĐM (T): - Vị trí các ống gan dễ nhận biết trên siêu âm - Đường vào của kim ngắn, ít tổn thương gan - Việc cố định catheter ở vùng thượng vị tạo thoải mái cho người bệnh, đặc biệt trong những trường hợp dẫn lưu vĩnh viễn Những bất lợi của DLĐM (T): - Chỗ đặt đầu dò và kim thường bị hạn chế - Nếu phải chọc vào ống 2 thì hướng của kim thường vuông góc với đường mật nên việc luồn catheter có thể gặp khó khăn - Do vị trí giải phẫu thường ở cao nên dẫn lưu có thể kém hiệu quả hơn bên (P). Tóm lại: Việc chọn lựa vị trí đích chọc phải được cân nhắc và dựa vào nhiều yếu tố như sau: - Mục đích chính yếu của động tác dẫn lưu - Vị trí tắc mật và kích thước đường mật dãn - Tình trạng bệnh nhân khi thực hiện thao tác - Điều kiện tại vị trí chọc cũng như về trang thiết bị của cơ sở Tỷ lệ thành công của các tác giả đã báo cáo thay đổi từ 93 - 99%(9,10,,12,13,22,25). Trong nghiên cứu này chúng tôi không có trường hợp nào không đặt được catheter vào đường mật, có lẽ vì đường mật thường dãn lớn trong VĐMC. Tỷ lệ tai biến tức thì của chúng tôi là 7% (3/45 lần dẫn lưu). Trong y văn, những tai biến nặng mà các tác giả báo cáo liên quan chủ yếu đến động tác chọc kim(1,5,7,10,13). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp những tai biến có hậu quả nghiêm trọng. Tuy nhiên, rõ ràng nguyên nhân chính yếu là do việc kiểm soát đường đi của kim, nhất là đầu kim không được chuẩn xác trong toàn bộ quá trình thực hiện kỹ thuật. Chúng tôi tâm đắc một điều mà tác giả Hayashi đã nhấn mạnh: Ngay sau khi kim đi qua da vào lớp cơ, chúng ta phải cố gắng tìm để có thể nhìn thấy được đầu kim trên màn hình (12). Tụt catheter thường xảy ra sau khi bệnh nhân được phép vận động. Nguyên nhân theo các tác giả là do sự di chuyển giữa gan và thành ngực hoặc thành bụng. Một biện pháp được áp dụng là sự cải tiến về cấu trúc: catheter có dạng “đuôi heo” (pigtail), dạng “đàn gió” (accordeon), dạng có bóng (ballonnet) để giữ cố định trong đường mật. Tỷ lệ của chúng tôi là 7%, so với các tác giả báo cáo với số lượng bệnh nhân khá lớn như Nakayama, Ferrucci, Gazzaniga là 8%, 4,8% và 4,1% (9,10,23). Tỷ lệ diễn tiến tốt trong bệnh cảnh viêm đường mật là 97% nếu kiểm tra thường xuyên và đảm bảo được hoạt động của catheter. Chúng tôi có một trường hợp tử vong trong bệnh cảnh choáng nhiễm trùng nặng (2,3 %). Qua đường DLĐM, nhiều phương pháp điều trị đã được thực hiện như nội soi tán sỏi, đặt stent, nong chỗ hẹp,Ngoài ra, trong những trường hợp nối mật - ruột thì dẫn lưu mật trên dòng cũng có vai trò trong giải áp bảo vệ miệng nối sau mổ. Về chẩn đoán, chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp chẩn đoán được nguyên nhân mà trước đó siêu âm không phát hiện được. Nhiều tác giả công nhận rằng hình ảnh X-quang sau khi đường mật được giải áp có giá trị chẩn đoán cao hơn kỹ thuật PTC cổ điển với lý do thuốc cản quang bơm vào một đường mật đang đầy sẽ không lan tỏa được toàn bộ và như vậy, một số vùng sẽ không hiện lên nên dễ chẩn đoán nhầm thương tổn(23). Việc quan sát dịch mật cũng có thể giúp chẩn đoán xác định trong một số trường hợp nghi ngờ nguồn gốc của bệnh cảnh nhiễm trùng, và đồng thời qua đó, khảo sát được thêm về vi trùng học của dịch mật. KẾT LUẬN Qua 42 trường hợp thực hiện dẫn lưu mật giải áp tại TTCC Trưng Vương, chúng tôi đã rút ra được một số nhận xét như sau: Chuyên đề Ngoại khoa 53 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học -Kỹ thuật thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm tương đối đơn giản, có tỷ lệ thành công khá cao, không đòi hỏi những trang thiết bị cao cấp nên có thể áp dụng được trong điều kiện thực tế tại Việt nam. -Tính an toàn của kỹ thuật có thể chấp nhận được và chúng tôi hy vọng sẽ được cải thiện nhiều hơn cùng với sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật, kinh nghiệm cũng như dụng cụ và trang thiết bị. -Hiệu quả điều trị được công nhận trong nhiều bệnh lý đường mật và chiếm một vị trí không kém phần quan trọng so với phẫu thuật cũng như những phương pháp ít xâm lấn khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 ANDREWS RC, HAWKINS IF: The Hawkins needle- guide system for percutaneous catheterization. AJR, 1984; 142: 1191-1200 2 BHAVSAR P, GIBAUD H, LERAT F, LETESSIER E, VISSET J, KERSAINT-GILLY A: Technique du drainage percutané des cholécystites aigues sous contrôle échographique. Journal de chirurgie, 1992; 129: 280-284 3 BOENDER J, NIX GAJJ, RIDDER MAJ, DEES J, SCHUTTE HE, VAN BUUREN HR, VAN BLANKENSTEIN M: Endoscopic sphincterotomy and biliary drainage in patients with cholangitis due to common bile duct stones. Am J Gastroenterology, 1995; Vol 90: 233-238 4 BÙI TUẤN ANH, ĐẶNG VIỆT DŨNG, VŨ HUY HÙNG: Nhận xét 32 trường hợp chọc mật qua da dưới hướng dẫn của siêu âm. Ngoại khoa 1/1999: 15-18 5 CARIDI JG, HAWKINS IF, HAWKINS MC: Single step placement of a self-retaining “ accordion “ catheter. AJR, 1984; 143: 337-340 6 CLARK RA, MITCHELL SE, COLLEY DP, ALEXANDER E: Percutaneous catheter biliary decompression. AJR, 1981; 137: 503-509 7 DERHY S, SOYER Ph, BREITTMAYER F: Radiologie interventionnelle des voies biliaires, 25-40. 8 ĐỖ KIM SƠN, TRẦN GIA KHÁNH, ĐOÀN THANH TÙNG, NGUYỄN MẠNH CƯỜNG, ĐỖ MẠNH HÙNG: Phẫu thuật sỏi đường mật tại Bệnh viện Việt-Đức trong 10 năm (1976-1985), 1139 trường hợp. Công trình nghiên cứu khoa học 1981-1985 Bệnh viện Hữu nghị Việt nam-CHDC Đức: 188-195 9 FERRUCCI JT, MUELLER PR, HARBIN WP: Percutaneous transhepatic biliary drainage: technique, results and applications. Radiology, 1980; 135: 1-13 10 GAZZANIGA GM, FAGGIONI A, BONDAZA G, BAGAROLO C, FILAURO M: Percutaneous transhepatic biliary drainage - twelve years' experience. Hepato-Gastroenterol, 1991; 38:154-160 11 GORDON RL, SHAPIRO HA: Nonoperative management of bile duct stones. Surg Clin North America, 1990; Vol 70, No 6: 1313-1328 12 HAYASHI N, SAKAI T, KITAGAWA M, KIMOTO T, INAGAKI R, ISHII Y: US-guided left-side biliary drainage: nine-year experience. Radiology, 1997; 204:119-122 13 KADIR S, BAASSIRI A, BARTH KH, KAUFMAN SL, CAMERON JL, WHITE RI: Percutaneous biliary drainage in the management of biliary sepsis. AJR, 1982; 138:25-29 14 KARSTRUP S, MYGIND T, HENNILD V: Percutaneous transhepatic external biliary drainage utilizing a pig tail balloon catheter. Acta Radiologica, 1994; 35:509-511 15 KAUFMAN SL, KADIR S, MITCHELL SE, KINNISON ML, CHANG R: Left lobe of the liver - Percutaneous biliary drainage. Radiology, 1989; 170: 191-194 16 LÊ CÔNG KHÁNH, NGUYỄN ĐÌNH SONG HUY, NGUYỄN ĐÌNH TAM: Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da trong bệnh lý tắc nghẽn đường mật. Đại hội Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X: 85-88 17 LÊ VĂN ĐƯƠNG, ĐẶNG TÂM: Tán sỏi thủy điện lực dưới nội soi đường mật qua da điều trị sỏi đường mật. Hội thảo thực hành xử lý sỏi đường mật Bệnh Viện Trưng Vương, 4/1999: 33-41 18 LÊ VĂN ĐƯƠNG, NGUYỄN THANH NGUYỆN, ĐẶNG TÂM, ĐOÀN TRÍ DŨNG: Phẫu thuật cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi. Hội thảo thực hành xử lý sỏi đường mật Bệnh Viện Trưng Vương, 4/1999: 1-9 19 LIPSETT PA, PITT HA: Acute cholangitis. Surg Clin North America, 1990; 70: 1297-1312 20 MATALON TA, SILVER B: US guidance of interventional procedures. Radiology, 1990; 17: 43-47 21 MORI and others: Percutaneous transhepatic bile drainage. Ann Surg, 1977; 185: 111-115 22 MUELLER PR, vanSONNENBERG E, FERRUCCI JT: Percutaneous biliary drainage: technical and catheter- related problems in 200 procedures. AJR, 1982; 138: 17-23 23 NAKAYAMA T, IKEDA A, OKUDA K: Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract - Technique and results in 104 cases. Gastroenterology, 1978; 74: 554-559 24 NGUYỄN ĐÌNH HỐI: Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam. Y học TP Hồ Chí Minh, 1997: 105-116 25 NUNEZ D, GUERRA JJ, Al-SHEIKH WA, RUSSELL E, MENDEZ G: Percutaneous biliary drainage in acute suppurative cholangitis. Gastrointestinal Radiology, 1986; 11: 85-89 26 SUKIGARA M, TAGUCHI Y, WATANABE T, KOSHIZUKA S, KOYAMA I, OMOTO R: Percutaneous transhepatic biliary drainage guided by color doppler echography. Abdominal Imaging, 1994; 19: 147-149 27 TOMPKINS RK: Choledocholithiasis and cholangitis. Maingot's Abdominal Operations, 1997; Chap 61: 1739- 1753 28 VĂN TẦN, NGUYỄN CAO CƯƠNG: Tình hình mổ cấp cứu sỏi hệ thống dẫn mật tại Bệnh Viện Bình Dân 1993. Sinh hoạt khoa học kỹ thuật Bệnh Viện Bình Dân, 1995-1996: 20-25 Chuyên đề Ngoại khoa 54 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 29 YOON HK, SUNG KB, SONG HY, KANG SG, KIM MH, LEE SG, LEE SK, AUH YH: Benign biliary strictures associated with recurrent pyogenic cholangitis: treatment with expandable metallic stents. AJR, 1997; 169: 1523-1527 Chuyên đề Ngoại khoa 55