Vai trò của cộng hưởng từ trong phẫu thuật điều trị áp xe hậu môn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 153 VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ ÁP XE HẬU MÔN Huỳnh Yến Phi*, Nguyễn Trung Tín** TÓM TẮT Giới thiệu: Áp xe hậu môn nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng cách có thể gây ra các biến chứng như rối loạn đi cầu, chảy máu, nhiễm trùng kéo dài, nhiễm trùng kéo dài có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và tử vong. Do đó, để đánh giá được áp xe hậu môn với các tính chất như vị trí ổ áp xe, mức độ lan theo chiều rộng, chiều sâu, liên quan cấu trúc giải phẫu của cơ thắt hậu môn để định hướng cho phẫu thuật, nhằm tránh bỏ sót thương tổn, cần một phương tiện hình ảnh học là cộng hưởng từ để đánh giá trước mổ. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca. Kết quả: Trong khoảng thời gian từ tháng 11/2017 đến tháng 4/2018 tại Khoa Hậu môn Trực tràng Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, có 79 trường hợp được chẩn đoán áp xe hậu môn. Chúng tôi chọn được 30 trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Kết luận: Cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá áp xe hậu môn - trực tràng như vị trí, số lượng khoang áp xe, lỗ rò trong và thương tổn rò hậu môn đi kèm. Phẫu thuật điều trị áp xe hậu môn là phẫu thuật an toàn, mang lại tỷ lệ điều trị thành công cao. Từ khóa: áp xe hậu môn, không tự chủ hậu môn, cộng hưởng từ ABSTRACT ROLE OF MAGNETIC RESONANT IMAGING IN SURGICAL TREATMENT FOR ANAL ABSCESS Huynh Yen Phi, Nguyen Trung Tin * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 153-157 Background: Anal abscess which was diagnosed and treated incorrectly could cause the complications such as fecal incontinence, bleeding, prolonged infection, septic shock and dead. Therefore, the magnetic resonance imaging was used to evaluate the characteristics of anorectal abscess including location of abscess, level of extension and anatomical relationship with the sphincteric structures before operation. Methods: Study design was a case series. Results: There were 79 anal abscesses from November 2017 to April 2018 treated by surgery in the Proctology Department of the University Medical Center at Ho Chi Minh City, from November 2017 to April 2018. Among them 30 cases were included in the study. Conclusions: Magnetic resonance imaging had highly sensitive and specificity in evaluation of anal abscess including location, number of abscess, internal opening and combining anal fistula. Keywords: anal abscess, anal incontinence, magnetic resonance imaging ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe hậu môn - trực tràng là một bệnh lý nhiễm trùng cấp tính vùng hậu môn trực tràng thường gặp ở người lớn, đứng hàng thứ hai sau trĩ. Số trường hợp áp xe hậu môn mỗi năm ở nước Anh là 14,000 đến 20,000 người, một nghiên cứu tại Thụy Điển ước tính tỷ lệ mắc bệnh áp xe hậu môn là 16,1/100,000 dân(12). *Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, ***Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS. Nguyễn Trung Tín ĐT: 0934666697 Email: tin.nt@umc.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 154 Bệnh nhân bị áp xe hậu môn - trực tràng thường nhập viện trong bệnh cảnh sưng đau hậu môn. Khi thăm khám bệnh nhân, biểu hiện bên ngoài hậu môn chỉ là “phần nổi của tảng băng trôi”(2). Bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh áp xe thường rất đau vùng hậu môn khi sờ nắn nên cũng hạn chế trong việc đánh giá áp xe hậu môn một cách toàn diện. Do đó, để đánh giá được áp xe hậu môn với các tính chất như vị trí ổ áp xe, mức độ lan theo chiều rộng, chiều sâu, liên quan cấu trúc giải phẫu quan trọng để định hướng cho phẫu thuật nhằm tránh bỏ sót thương tổn, cần một phương tiện hình ảnh học để đánh giá trước mổ(1,3). Hiện nay có ba phương tiện hình ảnh học chính được sử dụng để chẩn đoán áp xe hậu môn là siêu âm qua ngã hậu môn, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ vùng chậu. So với siêu âm qua ngã hậu môn, cộng hưởng từ vùng chậu cho một trường nhìn rộng hơn, thích hợp hơn trong đánh giá các đường rò và nhiễm trùng phức tạp(1). Thêm vào đó, bệnh nhân bị áp xe hậu môn - trực tràng nhập viện trong bệnh cảnh sưng đau vùng hậu môn sẽ gây hạn chế khi đưa đầu dò siêu âm vào hậu môn để khảo sát. So với chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ (CHT) có độ phân giải mô mềm cao giúp phân biệt rõ ràng hơn về mức độ thay đổi viêm của mô mềm(6). Chính vì những ưu điểm kể trên mà chụp cộng hưởng từ vùng chậu gần đây đang được sử dụng ở nhiều bệnh viện và trung tâm về hậu môn trực tràng để đánh giá áp xe hậu môn (AXHM) và rò hậu môn. Tuy nhiên, vai trò của chụp cộng hưởng từ vùng chậu trong việc đánh giá áp xe hậu môn trước mổ và định hướng trong phẫu thuật giúp tăng tỷ lệ thành công và giảm tỷ lệ tai biến biến chứng vẫn còn đang được nghiên cứu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán áp xe hậu môn đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018. Hình ảnh cộng hưởng từ được chụp thường quy trước mổ nhằm đánh giá áp xe hậu môn một cách toàn diện bao gồm vị trí khoang áp xe, số lượng khoang áp xe, các thương tổn đi kèm nhằm đưa ra phân loại áp xe hậu môn và giúp định hướng trong phẫu thuật, lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp và tránh bỏ sót thương tổn. Hình 1. Áp xe khoang trên cơ nâng loại I Hình 2. Ghi nhận lỗ rò trong trong mổ Chúng tôi cũng thống nhất về protocol phẫu thuật để giúp thuận tiện trong việc so sánh hình ảnh cộng hưởng từ và các tổn thương đánh giá trong mổ. Trong quá trình phẫu thuật, quan sát và thu thập các thông tin về vị trí khoang áp xe hậu môn, số lượng khoang áp xe hậu môn, kích thước khoang áp xe (nếu có nhiều khoang áp xe ghi nhận kích thước khoang áp xe hậu môn lớn nhất), vị trí lỗ rò trong, thương tổn đi kèm. Các tai biến trong mổ như chảy máu, tổn thương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 155 thần kinh vùng sàn chậu, tử vong nếu có xảy ra được quan sát và ghi nhận trong quá trình phẫu thuật. Sau mổ bệnh nhân được hẹn tái khám lần 1 sau mổ 1 tuần, nếu vết mổ chưa lành tốt sẽ được hẹn tái khám lần 2 sau 1 tuần, và các lần tái khám tiếp theo sau mỗi 2 tuần đến khi vết mổ lành tốt. Các đặc điểm ghi nhận trong các lần tái khám: chảy máu vết mổ, đau sau mổ, thời điểm lành vết mổ, áp xe hậu môn tái phát, hình thành rò hậu môn sau mổ, Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh sau mổ, kết quả cấy mủ. Gọi điện thoại thăm hỏi để ghi nhận tình trạng vết thương, áp xe hậu môn tái phát, hình thành đường rò sau mổ... KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 11/2017 đến tháng 4/2018 tại khoa Hậu môn Trực tràng Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, có 79 trường hợp được chẩn đoán áp xe hậu môn - trực tràng. Chúng tôi chọn được 30 trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Bảng 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Đặc điểm N = 30 Tuổi (năm) 44,1 ± 11,1 Giới (nam/nữ) 26/4 Tiền căn ĐTĐ 2 3 (10%) BMI 23,6 ± 3,5 Tiền căn phẫu thuật vùng chậu (n, %) 2 (6,7%) Lý do nhập viện (%) Đau hậu môn (100%) Thời gian bệnh (ngày) 4,8 ± 3,1 So sánh hình ảnh trên cộng hưởng từ và tổn thương ghi nhận trong mổ, chúng tôi ghi nhận được các đặc điểm sau: Bảng 2. Độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởng từ trong đánh giá vị trí khoang áp xe Loại áp xe hậu môn Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Áp xe hình móng ngựa 83,3 72,2 Áp xe khoang quanh hậu môn 71,4 95,7 Áp xe khoang ngồi - hậu môn 50 96,2 Áp xe khoang sau hậu môn sâu 100 100 Áp xe khoang gian cơ thắt 100 93,1 Trong đánh giá số lượng khoang áp xe, có sự phù hợp rất cao trong chẩn đoán số lượng khoang áp xe trên CHT và ghi nhận trong mổ với chỉ số K = 0,9. Có sự phù hợp rất cao trong chẩn đoán lỗ rò trong trên CHT và ghi nhận trong mổ với chỉ số K = 0,9. Có sự phù hợp cao trong chẩn đoán thương tổn đi kèm trên CHT và ghi nhận trong mổ với chỉ số K = 0,9. Bảng 3. Các tai biến, biến chứng ghi nhận được Tai biến, biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ % Chảy máu sau mổ 0 0,0 Bỏ sót áp xe 0 0,0 Nhiễm trùng diễn tiến 0 0,0 Áp xe hậu môn tái phát 0 0,0 Hình thành đường rò sau mổ 6 20,0 Rối loạn kiểm soát thoát hơi 1 3,3 Tổng cộng 30 100 Có 6 TH có biến chứng hình thành rò hậu môn sau mổ, chiếm 20%. Chúng tôi tiến hành phân tích các yếu tố liên quan đến biến chứng hình thành rò hậu môn sau mổ như yếu tố tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, mức độ phức tạp của ổ áp xe nhưng không thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê của các yếu tố kể trên. Có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ, thời gian theo dõi bệnh chưa đủ dài. Thời gian lành vết mổ trung bình khoảng 18,2 ngày (18,2 ± 7,0), dài nhất là 42 ngày và ngắn nhất là 14 ngày. Khoảng thời gian lành vết mổ từ 29 đến 35 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất là 50%. Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào xảy ra tai biến trong mổ. Không ghi nhận có trường hợp nào tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ. Có 6 trường hợp hình thành đường rò sau mổ và 1 trường hợp có rối loạn đi cầu sau mổ. Như vậy có 7 trường hợp không được điều trị thành công và 23 trường hợp được điều trị thành công. BÀN LUẬN Khi so sánh lần lượt vị trí các khoang áp xe hậu môn, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy CHT có độ nhạy cao trong chẩn đoán vị trí khoang áp xe hậu môn. Áp xe hậu môn hình móng ngựa thường gặp nhất, CHT có độ nhạy là 83,3%, lần lượt áp xe hậu môn khoang quanh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 156 hậu môn có độ nhạy là 71,4%, khoang gian cơ thắt có độ nhạy là 100%, khoang sau hậu môn sâu có độ nhạy là 100%. AXHM ở một khoang chiếm tỷ lệ 53,3%, áp xe hậu môn từ hai khoang trở lên chiếm 46,7%. Theo kết quả nghiên cứu của Li(10), AXHM ở một khoang 80,4%, AXHM từ hai khoang trở lên là 19,6%. Sự khác biệt này có thể do tỷ lệ áp xe hậu môn hình móng ngựa ở lô nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao. Theo nghiên cứu của chúng tôi, khác biệt không có ý nghĩa thống kê trong đánh giá số lượng khoang áp xe hậu môn trên CHT và trong mổ (p = 0,796). Có sự phù hợp rất cao trong chẩn đoán số lượng khoang áp xe trên CHT và ghi nhận trong mổ với chỉ số K = 0,9. Như vậy cộng hưởng từ có vai trò lớn trong chẩn đoán số lượng khoang áp xe. Đánh giá được số lượng khoang áp xe, tương quan vị trí giữa các khoang giúp định hướng và lựa chọn phương pháp dẫn lưu hiệu quả. Theo tác giả Phạm Ngọc Hoa và cộng sự(13) nghiên cứu trên 37 bệnh nhân, cộng hưởng từ có độ chính xác là 90% trong phân loại đường rò hậu môn, độ chính xác trong xác định lỗ rò trong là 87%. Theo tác giả Holzer B(8) so sánh kết quả chụp cộng hưởng từ vùng chậu với kết quả phẫu thuật thấy có 97% phù hợp trong phân loại đường rò, độ nhạy và độ chuyên trong đánh giá lỗ rò trong lần lượt là 63% và 92%. Tác giả Chapple KS và cộng sự(4) nghiên cứu trên 52 bệnh nhân được chẩn đoán áp xe hậu môn và được thực hiện chụp cộng hưởng từ trước mổ. Kết quả so sánh giữa cộng hưởng từ và ghi nhận trong mổ cho thấy độ nhạy và độ chuyên của cộng hưởng từ trong chẩn đoán áp xe hậu môn lần lượt là 81% và 73%. Tai biến trong mổ là một trong những yếu tố đánh giá tính an toàn của phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp nào có tai biến trong mổ. Nghiên cứu của tác giả Hasan(7) cũng ghi nhận không có biến chứng trong mổ. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chứng tỏ phẫu thuật điều trị áp xe hậu môn là một phẫu thuật an toàn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ. Báo cáo ghi nhận về tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày ở bệnh nhân áp xe hậu môn trên bệnh nhân có bệnh lý về ung thư máu khoảng 14,3%, trong đó áp xe hậu môn không phải là nguyên nhân tử vong duy nhất(11). Các nghiên cứu khác trên thế giới báo cáo rất ít về biến chứng tử vong sau phẫu thuật vùng sàn chậu điều trị áp xe hậu môn, rò hậu môn(5). Như vậy phẫu thuật điều trị áp xe hậu môn - trực tràng là một phương pháp điều trị an toàn. Có 1 trường hợp ghi nhận bệnh nhân có rối loạn đi cầu, chiếm tỷ lệ 3,3%, bệnh nhân được chẩn đoán áp xe khoang sau hậu môn sâu và thực hiện phẫu thuật Hanley. Theo các nghiên cứu trên thế giới, rối loạn đi cầu thường xảy ra ở các trường hợp cắt đường rò hậu môn kèm cắt cơ thắt. Một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ rối loạn đi cầu là 8% ở nhóm cắt đường rò trong trường hợp rò hậu môn đơn giản, 24% trong rò hậu môn phức tạp, 25% trong rò hậu môn phức tạp có kết hợp cắt cơ thắt(9). Tỷ lệ biến chứng rối loạn đi cầu của chúng tôi có nhiều khác biệt so với các nghiên cứu khác, do mẫu nghiên cứu còn ít, thời gian theo dõi bệnh chưa đủ dài, đây là những hạn chế của nghiên cứu này. Vậy, tỷ lệ thành công của phẫu thuật điều trị áp xe hậu môn là 76,7% (23/30). Tỷ lệ thành công theo nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Hasan(7), tỷ lệ không biến chứng ở nhóm có dẫn lưu là 67,2% và ở nhóm đóng vết mổ là 51,4%. Như vậy, phẫu thuật điều trị áp xe hậu môn là một phương pháp an toàn, tỷ lệ thành công cao giúp điều trị áp xe hậu môn. KẾT LUẬN Cộng hưởng từ có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán áp xe hậu môn. Phẫu thuật điều trị áp xe hậu môn là phương pháp điều trị an toàn, mang lại tỷ lệ điều trị thành công cao. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 157 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abcarian H (2011). “Anorectal Infection: Abscess–Fistula”. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 24(1): 14-21. 2. Abcarian H, Cintron J and Nelson R (2017). “Complications of Anorectal Surgery: Prevention and Management”. Springer International Publishing. 3. Berman L, Israel GM, McCarthy SM, Weinreb JC, Longo WE (2007). “Utility of magnetic resonance imaging in anorectal disease”. World J Gastroenterol, 13(23): 3153-3158. 4. Chapple KS, Spencer JA, and Windsor AC (2000). “Prognostic value of magnetic resonance imaging in management of fistula-in-ano”. Dis Colon Rectum, 43: 511- 516. 5. Foxx-Orenstein AE, Umar SB, Crowell MD (2014). “Common Anorectal Disorders”. Gastroenterology & Hepatology, 10(5): 294-301. 6. Galis-Rozen E et al (2010). “Long-term outcome of loose seton for complex anal fistula: a two-centre study of patients with and without Crohn's disease”. Colorectal Dis, 12(4): 358- 62. 7. Hasan MR (2016). “A study assessing postoperative Corrugate Rubber drain of perianal abscess”. Ann Med and Surg, 11: 42-46. 8. Holzer B, Rosen HR, Urban M (2000). “Magnetic resonance imaging of perianal fistula: predictive value for Parks classification and identification of the internal opening”. Colorectal Disease, 2(2): 340-345. 9. Jayarajah U, Wickramasinghe DP, Samarasekera DN (2017). “Anal incontinence and quality of life following operative treatment of simple cryptoglandular fistula-in-ano: a prospective study”. BMC Research Notes, 10: 572. 10. Li X (2011). “Magnetic resonance imaging study of perianal abscess”. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 14(11): 868-70. 11. Moorthy K, Rao PP, Supe AN (2000). “Necrotising perineal infection: a fatal outcome of ischiorectal fossa abscesses”. J R Coll Surg Edinb, 45(5): 281-4. 12. NHS Digital (2014-2015). “Hospital Episope Statistics, admitted patient care – England”. www.hscic.gov.uk/hes (ngày truy cập 12/11/2018) 13. Phạm Ngọc Hoa, Lê Thị Diễm, Võ Tấn Đức (2010). “Bước đầu khảo sát giá trị hình ảnh cộng hưởng từ của dò hậu môn”. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 14(1): 51-56. 14. Sahnan K (2017). “Perianal abscess”. BMJ, 356. 15. Singh K (2014). “Magnetic Resonance Imaging (MRI) Evaluation of Perianal Fistulae with Surgical Correlation”. JCDR, 8(6): RC01-RC04. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019