Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán nhau cài răng lược

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 154 VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN NHAU CÀI RĂNG LƯỢC Nguyễn Thu Thủy*, Huỳnh Phượng Hải**, Nguyễn Thị Phương Loan**, Võ Thị Thúy Hằng**, Lê Hồng Cẩm*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhau cài răng lược (NCRL) là một bệnh lý sản khoa gây băng huyết trầm trọng và nguyên nhân hàng đầu dẫn đến cắt tử cung. Chẩn đoán và đánh giá độ sâu xâm lấn của bánh nhau giúp giảm thiểu biến chứng cho thai phụ. Mục tiêu: Mức độ tương hợp giữa cộng hưởng từ (CHT) và phẫu thuật, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán NCRL. Đối tượng và phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca hồi, tiến cứu. Mẫu là các thai phụ chụp CHT về NCRL tại Bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 1/2013 – 5/2016; được mổ lấy thai tại Bệnh viện Hùng Vương có kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh trong trường hợp cắt tử cung. Kết quả: CHT chẩn đoán đúng 34 trường hợp trong tổng số 41 trường hợp nghiên cứu với 20 trường hợp có NCRL, 1 trường hợp không có NCRL. Độ chính xác của 5 dấu hiệu CHT: gián đoạn hay mỏng khu trú lớp cơ tử cung (80%), lồi bờ tử cung (64%), dải băng đen trong nhau trên hình T2W (56%), tín hiệu bánh nhau không đồng nhất (28%), mô nhau xâm lấn trực tiếp vào cơ quan lân cận (8%). Kết luận: CHT có giá trị cao trong chẩn đoán NCRL (82,9%) và phân loại được NCRL. Từ khóa: CHT, NCRL, nhau dính cơ, nhau xâm lấn cơ, nhau xuyên cơ. ABSTRACT DIAGNOSTIC VALUE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN GRAVID WOMEN FOR PLACENTA ACCRETA Nguyen Thu Thuy, Huynh Phuong Hai, Nguyen Thi Phuong Loan, Vo Thi Thuy Hang, Le Hong Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 154 - 158 Introduction: Placenta acrreta is an obstetric condition associated with life-threatening hemorrhage, the main cause of postpartum hysterectomy. Its diagnosis and evaluation of degree of invasiveness can help to reduce maternal mortality and morbility. Objectives: To review and describe the magnetic resonance imaging (MRI) features in gravid women with suspected placenta accreta and correlate these findings with surgery and pathology findings. Materials and methods: Series cases report. Gravid women at high risk of placenta accreta (previous placental and/or uterine scarring) underwent MRI between 1/2013 and 5/2016 at the University Medical Center. The MRI findings were compared with the final pathologic or operative findings as a gold standard at Hung Vuong Hospital. Results: 34 of 41 patients who had MRI prenatally to evaluate for placenta accreta were accurately identified. Of those 34 patients, MRI correctly identified the presence of placenta accreta in 20 patients and the absence of * Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ** Bộ môn CĐHA - Đại học Y Dược Tp. HCM *** Bộ môn Phụ sản – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Thu Thủy ĐT: 0917560753 Email: tady210167@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 155 placenta accreta in 14 patients. There are 5 MRI findings such as local thinning or interruption of myometrium (80%), uterine bulging (64%), presence of dark intraplacental bands on T2W imaging (56%), heterogenous placenta (28%) and direct invasion of adjacent structures by placental tissue (8%). Conclusion: The accuracy of MRI findings for placenta accreta determined 82.9%. The other modality of MRI can be useful for clarifying diagnosis. Keywords: MRI, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhau cài răng lược là tình trạng bám bất thường một phần hay toàn bộ bánh nhau vào cơ tử cung, khiến nhau không bong hoàn toàn sau sinh hay sau mổ lấy thai, gây nhiều hậu quả trầm trọng cho cả mẹ và thai, thường gặp nhất là băng huyết sau sinh; nguyên nhân hàng đầu trong cắt tử cung cấp cứu(2). Tùyđộ sâu xâm lấn của gai nhau vào cơ tử cung phân thành 3 loại: nhau dính cơ; gai nhau chỉ mới kết dính vào bề mặt cơ tử cung, nhau xâm lấn cơ: gai nhau xâm lấn sâu vào các lớp cơ tử cung, nhau xuyên cơ là tình trạng nặng nhất khi gai nhau xuyên qua toàn bộ lớp cơ ra đến thanh mạc có thể xâm lấn vào các tạng lân cận(5). Chẩn đoán chính xác NCRL trước khi chấm dứt thai kỳ rất quan trọng, giúp các bác sĩ có kế hoạch quản lý và chọn phương pháp tối ưu nhất. Hiện nay, tầm soát và chẩn đoán trước sinh NCRL còn khó khăn, độ chính xác của SA và CHT vẫn còn là một vấn đề cần nghiên cứu(1). Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Mức độ tương hợp giữa cộng hưởng từ và phẫu thuật, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán nhau cài răng lược”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca hồi và tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Chọn tất cả thai phụ chụp CHT về NCRL từ tháng 1/2013 đến tháng 5/2016 tại Bệnh viện Đại Học Y Dược và mổ lấy thai tại BV Hùng Vương có kết quả phẫu thuật nếu bảo tồn tử cung hoặc kết quả GPB nếu cắt tử cung. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu - Kết quả được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0 và được trình bày số liệu dưới dạng bảng, biểu đồ. - Các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu kết quả có phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng số trung vị và tứ phân vị nếu không có phân phối chuẩn. - Các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu từ 1/2013 - 5/2016 có 41 trường hợp nguy cơ NCRL trên lâm sàng được chụp CHT Bảng 1. Đặc điểm chung về dân số nghiên cứu Tuổi Số thai phụ Tỷ lệ % 20-29 30-39 ≥ 40 15 21 5 36,6 51,2 12,2 Tuổi trung bình 32,49; nhóm tuổi bị NCRL nhiều nhất từ 30 - 39 tuổi (21 trường hợp, chiếm tỉ lệ 51,2%). Trong xu hướng hiện nay, thời điểm kinh tế xã hội càng phát triển thì tuổi lập gia đình và sinh con của phụ nữ càng muộn, do đó tỉ lệ mẹ lớn tuổi càng gia tăng và đây là yếu tố nguy cơ của NCRL(5). Bảng 2. Tiền căn sản phụ khoa Tiền căn sản phụ khoa Số thai phụ Tỷ lệ % Tiền sử mổ lấy thai 30 73,2 Tiền căn mổ bóc nhân xơ và mổ thai ngoài tử cung 3 7,3 Tiền căn hút nạo buồng tử cung 4 9,8 90,3% trường hợp có tiền căn can thiệp ở tử cung trong đó mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao nhất 73,2%. Xu hướng mổ lấy thai ngày càng tăng dẫn đến tăng tỷ lệ NCRL(3, 5). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 156 Bảng 3. Đặc điểm bánh nhau của thai kỳ hiện tại Đặc điểm LS và CLS Số thai phụ Tỷ lệ % Loại NTĐ NTĐ trung tâm 33 80,5 NTĐ: bán trung tâm, bám mép, bám thấp 8 19,5 Vị trí nhau: Mặt trước Mặt sau Mặt bên 26 13 2 63,4 31,7 4,9 Tất cả 41 trường hợp trong nghiên cứu đều có NTĐ, thường gặp nhất là nhau mặt trước 63,4%. Sẹo mổ lấy thai cũng ở mặt trước, sự hiện diện của 2 yếu tố này trên cùng thai phụ thì tần suất NCRL tại vị trí này rất cao. Riêng đối với nhau mặt sau và mặt bên khảo sát của SA bị giới hạn vì vị trí nhau xa đầu dò và bị che khuất bởi các phần của thai nhi. Do đó, khảo sát nhau trong 2 trường hợp này cần phải kết hợp với CHT vì bánh nhau được khảo sát trên cả 3 mặt phẳng không gian, khắc phục được những nhược điểm đã kể trên của SA. Bảng 4. Mức độ tương hợp của từng dấu hiệu CHT trong chẩn đoán NCRL với GP, GPB Các dấu hiệu CHT Số thai phụ Tỷ lệ % (1). Gián đoạn hay mỏng khu trú lớp cơ tử cung 20 80 (2). Lồi bờ tử cung 16 64 (3). Dải băng đen trong nhau trên xung T2W 14 56 (4). Tín hiệu không đồng nhất trong nhau 7 28 (5). Mô nhau xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan lân cận 2 8 Hình 1.Gián đoạn hay mỏng khu trú Hình 2.Lồi bờ tử cung lớp cơ tử cung Hình 3.Dải băng đen trongnhau Hình 4. Tín hiệu bánh nhau không đồng nhất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 157 Hình 5. Mô nhau xâm lấn trực tiếp vào cơ quan lân cận Gián đoạn hay mỏng khu trú lớp cơ tử cung là dấu hiệu thường gặp nhất trong 5 dấu hiệu CHT. Càng có nhiều dấu hiệu trên cùng một thai phụ thì độ chính xác trong chẩn đoán NCRL càng cao(1). Mức độ tương hợp giữa CHT và GP, GPB trong chẩn đoán NCRL Trong nghiên cứu, CHT chẩn đoán đúng 34/41 trường hợp so với kết quả GP, GPB trong đó bao gồm 20/25 trường hợp (80%) có NCRL và 14/19 trường hợp (73,6%) không có NCRL. Điều này chứng tỏ CHT chẩn đoán khá chính xác trong bệnh cảnh NCRL. CHT có nhiều ưu thế trong chẩn đoán NCRL vì khảo sát được cả 3 chiều không gian của bánh nhau và mặt phân cách giữa nhau- cơ tử cung. Với trường khảo sát rộng CHT khảo sát được toàn thể bánh nhau, đánh giá sự biến đổi hình dạng tử cung và sự xâm lấn ra các tạng lân cận trong trường hợp nhau xuyên cơ. Ưu điểm vượt trội của CHT là việc phát hiện xuất huyết, nhồi máu trong nhau thể hiện bằng những nốt và dải tín hiệu thấp trên xung T2W gọi là dải băng đen hay những vùng tín hiệu cao trên xung T1W. Ngoài việc phát hiện xuất huyết, nhồi máu trong nhau CHT còn phát hiện những khối máu tụ sau nhau, dưới màng ối, dưới màng đệm hay lổ trong cổ tử cung. Dấu hiệu mạch máu trên CHT là những dòng tín hiệu trống nên dễ phát hiện hiện tượng tăng sinh mạch máu tại mặt phân cách giữa nhau- cơ tử cung hay giữa nhau các tạng lân cận bị nhau xâm lấn là điểm mốc để tìm ra vị trí NCRL. Độ phân giải mô mềm cao của CHT giúp phân biệt rõ mô nhau và cơ tử cung. Tóm lại, nhờ vào những dấu hiệu đặc trưng riêng của CHT giúp nhận định mô nhau, cơ tử cung, mạch máu tăng sinh, xuất huyết nhồi máu và sự biến đổi hình dạng tử cung để chẩn đoán xác định NCRL, mức độ và diện tích vùng NCRL(4). 0 5 10 15 20 Nhau dính cơ Nhau xâm lấn cơ Nhau xuyên cơ 0 20 2 10 13 2 Cộng hưởng từ Hình 6. Mức độ tương hợp giữa CHT và GP, GPB trong chẩn đoán loại NCRL Ưu thế nổi bật của CHT so với SA là đánh giá độ sâu xâm lấn của NCRL, cụ thể là phân loại NCRL. Đặc điểm này có giá trị quan trọng trong việc chọn phương pháp mổ cắt tử cung hay bảo tồn tử cung. Trong lô nghiên cứu gồm 41 trường hợp, CHT chẩn đoán đúng có NCRL 20/22 trường hợp. Trong đó gồm 20 trường hợp nhau xâm lấn cơ, 2 trường hợp nhau xuyên cơ và không có trường hợp nhau dính cơ. So với kết quả GP, GPB 2 trường hợp nhau xuyên cơ đều đúng đạt độ chính xác 100%. Trong 20 trường hợp nhau xâm lấn cơ của CHT thì thật sự chỉ đúng 11 trường hợp, 7 trường hợp nhau dính cơ và 2 trường hợp không có NCRL. 5 trường hợp CHT chẩn đoán không có NCRL nhưng kết quả GP, GPB 3 trường hợp nhau dính cơ và 2 trường hợp nhau xâm lấn cơ. Tra cứu lại hình ảnh CHT chúng tôi thấy rằng 3 trường hợp nhau dính cơ mà CHT bỏ sót khả năng do mức độ dính ít nên cơ tử cung không đủ mỏng để nhận định và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 158 chưa làm thay đổi hình dạng tử cung nên không thấy được dấu hiệu lồi bờ, không có xuất huyết, nhồi máu trong nhau nên không có dấu hiệu dải băng đen. 2 trường hợp nhau xâm lấn cơ mà CHT bỏ sót do người đọc lầm dấu hiệu dải băng đen trong nhau với vách nhau và không thấy được chổ cơ tử cung ở mặt sau bị gián đoạn. KẾT LUẬN CHT có độ chính xác cao trong chẩn đoán NCRL (82,9%). CHT còn có vai trò phân loại NCRL. Với loại nhau xuyên cơ là hình thức nặng nhất của NCRL thì CHT chẩn đoán đúng 100%. Nhau xâm lấn cơ loại thường gặp nhất trong 3 loại NCRL, CHT chẩn đoán đúng 65%. Riêng loại nhau dính cơ là dạng nhẹ nhất CHT không có giá trị chẩn đoán. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allison L, Prince MR, et al (2007), “The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion”, ScienceDirect, Magnetic Resonance Imaging 25, pp.87-93. 2. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2012), “Nhau cài răng lược trên nhau tiền đạo có vết mổ cũ lấy thai”, Hội nghị sản-phụ khoa Việt – Pháp-Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 12, tr.17- 22. 3. Lê Thị Thu Hà (2012), “Kết cục thai kỳ nhau cài răng lược tại BV Từ Dũ”, Hội nghị sản-phụ khoa Việt – Pháp-Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 12, tr.10-16. 4. Mazouni C, Palacios-Jaraquemada JM, et al (2009), “Differences in the management of suspected cases of placenta accreta in France and Argentina”, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 107, pp.1-3. 5. Phạm Ái Thụy (2013), Đặc điểm các trường hợp nhau cài răng lược tại BV Từ Dũ, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành sản phụ khoa, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh tr.4-24, 27-30, 39-41, 53-55. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2017