Vai trò của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc trong chẩn đoán và đánh giá tình trạng hẹp khí quản: Báo cáo nhân 22 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN XOẮN ỐC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG HẸP KHÍ QUẢN: BÁO CÁO NHÂN 22 TRƯỜNG HỢP Lê Hữu Linh*, Phan Thanh Hải** TÓM TẮT Mục đích: nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc trong việc chẩn đoán và đánh giá tình trạng hẹp khí quản, so sánh với nội soi phê(quản bằng ống soi mềm. Phương pháp nghiên cứu: Từ 10/99 đến 10/ 2001 có 22 bệnh nhân bị hẹp khí quản (3 do u ác tính nguyên phát ở khí quản, 1 do u tuyến giáp xâm lấn khí quản, 1 do u lành tính khí quản, 12 sẹo hẹp do lao và 5 sẹo hẹp sau đặt nội khí quản) được chụp CLĐT xoắn ốc, có dùng kỹ thuật MPR và tái tạo 3 chiều bề mặt để chẩn đoán và đánh giá tình trạng hẹp khí quản, có so sánh với soi khí quản bằng ống mềm sau đó. Kết quả và bàn luận: Chụp CLĐT xoắn ốc chẩn đoán và đánh giá chính xác tình trạng hẹp khí quản cho 22 bệnh nhân. Chụp CLĐT không giúp cho chẩn đoán mô học nhưng lại có nhiều ích lợi khác giúp đánh giá bilan trước điều trị khi so với nội soi khí quản ống mềm. Kết luận: CLĐTXO là môt xét nghiệm bổ sung can thiết cho NSPQ trong chẩn đoán và đánh giá trước điều trị cho bệnh lý hẹp khí quản. SUMARY ROLE OF SPIRAL CT IN DIAGNOSIS AND EVALUATION OF TRACHEAL STENOSIS: APROPOS OF 22 CASES. Le Huu Linh, Phan Thanh Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 19 - 24 Purpose: study of the role of spiral CT in diagnosis and evaluation of tracheal stenosis compared with fiberbronchoscopy. Patients and methods: Retrospective study of 22 tracheal stenose cases diagnosed in MEDIC from October 1999 to October 2001, by spiral CT and fiberbronchoscopy. Among these cases: tracheal primary cancer: 3 cases, tracheal invading tumor from thyroid cancer: 1 cases, tracheal benign tumor: 1 cases, tracheal tuberculosis: 12 cases, postintubated tracheal stenosis: 5 cases). Results and disscusion: Spiral CT can diagnose and evaluate exactly the tracheal stenosis. Althout that spiral CT can not do the histological diagnosis as fiberbronchoscopy, but it has many other benefits which improve the pretherapeutic evaluation of tracheal stenosis. Conclusion: Spiral CT is an important examination in the pretherapeutic evaluation of tracheal stenosis. MỞ ĐẦU Tắc nghẽn đường khí đạo lớn luôn là một bệnh lý đòi hỏi có sự chẩn đoán nhanh chóng và toàn diện, nhằm thiết lập một hướng xử trí thích hợp. Nội soi phế quản ống mềm, trước đây luôn là sự lựa chọn duy nhất để đánh giá bệnh lý của khí quản và phế quản gốc, gần đây kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc (CLĐTXO), với tái tạo 3 chiều bề mặt (3D surface) và tái tạo đa lớp (MPR), cũng góp phần tăng thêm hiệu quả cho công việc chẩn * Khoa phổi Trung Tâm Y Khoa MEDIC. TP HCM. ** Trung Tâm Y Khoa MEDIC. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 19 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học đoán bệnh lý này. Nghiên cứu sau đây nhằm xem xét vai trò của CLĐTXO với tái tạo 3D surface và MPR trong chẩn đoán bệnh lý khí quản và phế quản gốc hai bên có đối chiếu với nội soi phế quản. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả. - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/1999 đến 10/2001 tại Trung Tâm Y Khoa Medic (MEDIC) chúng tôi có 22 trường hợp hẹp khí quản được chụp CLĐTXO và sau đó nội soi phế quản. Kết quả của NSPQ và CLĐTXO sẽ được đánh giá lại, có đối chiếu với nhau và so sánh với tình trạng lâm sàng và/ hoặc kết quả phẩu thuật. - Máy móc: Máy CT: CLĐTXO Toshiba Xtension. Các lát cắt dày 5 – 7mm, pich = 1, tái tạo 3D surface và MPR, không tiêm cản quang. Máy nội soi: Olympus videobronchoscope Elvis BF type 1T200 và Pentax videobronchoscope EB - 1830T2. KẾT QUẢ Nguyên nhân: Tất cả các trường hợp chúng tôi đều tiến hành sinh thiết qua soi, làm giải phẩu bệnh để có được chẩn đoán xác định, gồm các nhóm nguyên nhân: u khí quản nguyên phát, u tuyến giáp xâm lấn khí quản, hẹp khí quản do lao khí-phế quản, hẹp khí quản do u hạt sau đặt nội khí quản. Bảng 3-1 cho thấy rõ chi tiết các nguyên nhân. Báng 3-1: Nguyên nhân của bệnh lý khí – phế quản. NGUYÊN NHÂN SỐ LƯỢNG BỆNH NHÂN U khí quản lành tính 1 U khí quản nguyên phát 3 U tuyến giáp xâm lấn 1 Sẹo hẹp do lao 12 Sẹo hẹp sau đặt nội khí quản 5 5 trường hợp u khí quản được ghi nhận: 1 bệnh nhân u lành tính adenoma, 3 trường hợp u ác tính cystic adenoid carcinoma, 1 trường hợp u tuyến giáp xâm lấn khí quản, bản chất xác định nhờ sinh thiết qua NSPQ, đánh giá mức độ xâm lấn qua CLĐTXO. Các trường hợp hẹp khí quản do lao, chúng tôi có 7 bệnh nhân bị lao khí – phế quản dạng bã đậu tiến triển và 5 trường hợp di chứng sẹo hẹp do lao cũ. Tất cả đều xác định nhờ tìm thấy BK trong dịch rửa phế quản và/hoặc tìm thấy nang lao điển hình trên mẩu sinh thiết qua soi phế quản. Có 4 trường hợp đường kính đoạn hẹp rất nhỏ do đó nội soi không đánh giá được chiều dài đoạn hẹp phải nhờ đến CLĐTXO. Các trường hợp hẹp khí quản sau đặt nội khí quản do mô hạt hoặc màng niêm mạc đều được mở khí quản ra da trước khi nội soi và chụp CT, điều này gây trở ngại rất lớn cho việc thăm khám: khi nội soi chỉ đánh giá được đoạn khí quản bên dưới hoặc bên trên ống mở khí quản ra da, khó khảo sát đoạn quanh ống mở khí quản ra da. Trong khi chụp CT lại không thể thực hiện được với ống mở khí quản ra da bằng kim loại vì nhiều xảo ảnh, phải thay bằng ống nhựa, khi tái tạo 3D surface bề mặt của ống mở khí quản ra da sẽ thay thế vách khí quản ngay doạn đó, muốn đánh giá đoạn khí quản hẹp chỉ nhờ vào hình ảnh tái tạo MPR. So sánh, đối chiếu giữa CLĐTXO và NSPQ: Để đánh giá toàn diện bệnh lý khí quản và phế quản gốc, chúng tôi cần trả lới cho 9 vấn đề nêu ra trong bảng 3-2 dưới đây, trước khi quyết định phương thức điều trị. Bảng 3-2 còn cho thấy sự so sánh giữa hai phương pháp. Bảng 3-2: so sánh giữa CLĐTXO& NSPQ trong chẩn đoán & đánh giá tình trạng hẹp khí quản TỔN THƯƠNG CLĐTXO NSP Q Xác định hẹp khí quản + + + + + + Tổn thương từ niêm mạc hay từ dưới niêm mạc khí quản – phế quản gốc hay từ ngoài + + + + Bản chất của tổn thương + + + + Vị trí của tổn thương so với thanh môn, carina & vị trí đối chiếu ra da cổ. + + + + Đường kính đoạn hẹp + + + + + + Chiều dài đoạn hẹp + + + + Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 20 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 TỔN THƯƠNG CLĐTXO NSP Q Tình trạng vách khí quản – phế quản gốc sát đoạn hẹp (vôi hoá, mất sụn...) + + + - Hình ảnh cây khí quản – phế quản gốc toàn thể. + + + - Tình trạng bên ngoài quanh cây khí – phế quản. + + + - Nội soi phế quản đóng vai trò quyết định trong việc xác định bản chất thương tổn nhờ vào thủ thuật sinh thiết và/hoặc bơm rửa khí – phế quản tiến hành xét nghiệm vi trùng học, hơn thế nửa nhờ thị trường quan sát trực tiếp trên thương tổn, chúng tôi dễ dàng phân biệt tổn thương nội khí – phế quản, tổn thương dưới niêm hay chèn ép từ ngoài, cũng như dễ dàng đánh giá đường kính đoạn hẹp, vị trí của đoạn hẹp so với carina và thanh môn. Tuy nhiên, khi đường kính đoạn hẹp quá nhỏ (dưới 6mm bằng với đường kính ngoài của các ống soi của chúng tôi), nội soi không giúp đánh giá được chiều dài đoạn hẹp, tình trạng bên dưới chổ hẹp và trong mọi trường hợp, nội soi phế quản không thể đánh giá tình trạng bên ngoài xung quanh cây khí – phế quản, hình ảnh toàn thể cây khí – phế quản, tổn thương trên vách khí – phế quản nhằm đánh giá khả năng tiến hành phẩu thuật cắt nối, lúc đó CLĐTXO với tái tạo 3D và MPR là một phương tiện tuyệt vời bổ sung cho nội soi phế quản. Hình 1: U khí quản NSPQ xác định bản chất u (adenoma), vị trí: khoảng 1cm dưới thanh môn, không xác định được giới hạn dưới của u. Chụp CLĐTXO xác định mức độ xâm lấn, thấy rõ giới hạn dưới của u, cho hình ảnh tổng thể của cây khí quản Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 21 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Hình 2: sẹo hẹp khí quản do lao NSPQ tìm thấy khí quản bị hẹp nặng ở đoạn dưới thanh môn khoảng 6cm, không thể xác định đánh giá chiều dài và bờ dưới đoạn hẹp vì đường kính chổ hẹp quá nhỏ. Chụp CLĐTXO cho thấy đường kính đoạn hẹp 3.5mm, dài 8.94mm, cho hình ảnh toàn thể của cây khí quản. Hình 3: hẹp khí quản sau đặt nội khí quản Bệnh nhân bị khó thở hậu phẩu chấn thương sọ nảo ngày 12, được mở khí quản ra da cấp cứu, chụp CLĐTXO thấy có sẹo hẹp khí quản dưới thanh môn khoảng 4cm,chiều dài đoạn hẹp khoảng 2cm, kèm tràn khí dưới da, tràn khí trung thất. NSPQ rất khó khăn, chỉ đánh giá được giới hạn trên của lổ hẹp. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 22 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 BÀN LUẬN Nguyên nhân của bệnh lý khí quản - phế quản gốc rất đa dạng: - Thể ung thư khí quản nguyên phát (cystic adenoid carcinoma), là một dạng ung thư hiếm gặp, thường khu trú ở khí quản, lâm sàng nghèo nàn ở giai đoạn sớm, khó thở kiểu thanh quản, ho ra máu có thể gặp ở giai đoạn trễ. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi gặp 3/22 trường hợp, chiếm khoảng 14%, chẩn đoán xác định nhờ vào nội soi phế quản nhưng CLĐTXO giúp đánh giá toàn diện về mức độ xâm lấn, xếp giai đoạn và đặc biệt hình ảnh toàn thể cây khí phế quản của tái tạo 3D surface giúp lựa chọn phương thức cắt đốt qua nội soi và xạ bổ túc cho 2 bệnh nhân. - Thể ung thư khí quản do xâm lấn từ cơ quan lân cận như tuyến giáp, thực quản, lymphoma..., chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp mà thôi, có thể do chỉ định nội soi phế quản ở những bệnh nhân này tại TP HCM chưa được rộng rãi. - U lành tính ở khí quản gồm: adenoma, leiomyoma cũng rất hiếm gặp, trong lô nghiên cứu chúng tôi có 1 cas adenoma, nhờ phối hợp kết quả NSPQ và chụp CLĐTXO giúp chọn lựa phương pháp điều trị: cắt đốt qua soi. - Lao khí quản được xem là một bệnh lý hay gặp tại các nước kém phát triển, thường để lại di chứng xơ hẹp khí quản rất nặng nề. Loại bệnh này chúng tôi gặp 12/22 trường hợp chiếm đa số, có thể do các bệnh nhân này gặp trong khoa hô hấp nhiều hơn các loại bệnh khác và do đó được chú ý chỉ định soi phế quản nhiều hơn. Chẩn đoán xác định nhờ vào nội soi phế quản, tuy nhiên trong giai đoạn di chứng, nhiều trường hợp cây khí quản bị xơ hẹp nặng và vặn vẹo rất nhiều, lúc đó CLĐTXO là một chọn lựa hàng đầu để đánh giá toàn diện bệnh lý cũng như cho phép lựa chọn phương thức điều trị. Các trường hợp hẹp khí quản sau đặt nội khí quản cũng là một trong các nguyên nhân thường gặp, nguyên nhân do u hạt hay màng khí quản, mức độ đôi khi trầm trọng. Trong lô bệnh nghiên cứu, chúng tôi gặp 5/22 trường hợp (23%), các trường hợp này thường được mở khí quản ra da ngay khi có triệu chứng khó thở trước khi có được đánh giá toàn diện nhờ nội soi phế quản và CLĐTXO, điều này gây nhiều hạn chế khi thám sát, đặc biệt nếu đặt ống thông bằng kim loại. Tuy vậy, cũng như các loại bệnh khác, nội soi cho chẩn đoán xác định và CLĐTXO nhằm đánh giá toàn diện hình dạng của cây khí quản và phế quản gốc. Hơn thế nữa, cả hai kỹ thuật này cũng đều có thể phân biệt chứng hẹp khí quản thực thể sau đặt nội khí quản và các trường hợp khó thở do rối loạn chức năng dây thanh cũng thường gặp sau khi rút ống nội khí quản. Một cách tổng quát, để đánh giá bệnh lý khí quản và phế quản gốc, chúng ta có hai kỹ thuật: 1.Nội soi phế quản giúp xác định bản chất, mức độ lan rộng nội khí – phế quản, phân biệt dể dàng thương tổn dưới niêm, từ ngoài hay ngay trên niêm mạc. 2.Và CLĐTXO với tái tạo 3D surface và MPR giúp đánh giá toàn diện từ đường kính đến chiều dài đoạn hẹp, từ tổn thương trên vách đoạn hẹp đến tổn thương trên vách khí – phế quản của vùng lành lân cận, các thương tổn bên ngoài xung quanh đoạn hẹp và đặc biệt cho được hình dáng toàn thể của cây khí quản và phế quản gốc, tất cả các dử kiện trên giúp dể dàng lựa chọn các phương thức điều trị như: cắt đốt qua nội soi (laser, nhiệt hoặc khí azote) hay phẩu thuật cắt nối (đối với tổn thương u, màng) hoặc nong lòng khí quản và đặt stent (đối với sẹo hẹp). KẾT LUẬN Chụp CLĐTXO với tái tạo 3D surface và MPR có thể giúp chẩn đoán chính xác tình trạng hẹp khí quản, đánh giá đường kính, chiều dài đoạn hẹp, đánh giá tổn thương trên vách khí quản, tổn thương bên ngoài quanh đoạn hẹp, cho được hình ảnh toàn thể của cây khí quản. Chụp Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 23 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học CLĐTXO bổ sung cần thiết cho nội soi phế quản trong bilan chẩn đoán và đánh giá toàn diện trước điều trị của hẹp khí quản. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. LE HUU L, PHAN THANH H, HOEFFEL CC. Active tracheo-bronchial caseous tuberculosis. Ten patients. Rev Pneumol Clin 2001 Sep; 57(4): 289-95. 2. CHEN YB, NGUYEN QK, LE HL, PHAN TH, HOEFFEL CC. Diagnostic imaging of tracheobronchial tuberculosis. Apropos of a case. Rev Pneumol Clin 1999 Sep; 55(4): 223-6. 3. JS KWONG, NL MULLER AND RR MILLER. Diseases of the trachea and main-stem bronchi: correlation of CT with pathologic findings. RadioGraphics, Vol 12, 645-657. 4. QIHANG CHEN, MD,JIN MO GOO, MD,JOON BEOM SEO, MD,MYUNG JIN CHUNG, MD,YU-JIN LEE, MD,JUNG-GI IM, MD. Evaluation of Tracheobronchial Diseases: Comparison of Different Imaging Techniques. Korean Journal of Radiology; 2000 September; 1(3):135-141. 5. RICHARD I. WHYTE, MD, LESLIE E. QUINT, MD, ELLA A. KAZEROONI, MD, PHILIP N. CASCADE, MD, MARK D. IANNETTONI, MD, MARK B. ORRINGER, MD. Helical Computed Tomography for the Evaluation of Tracheal Stenosis. Ann Thorac Surg 1995; 60: 27-30. 6. SAURET V, HALSON PM, BROWN IW, FLEMING JS, BAILEY AG. Study of the three-dimensional geometry of the central conducting airways in man using computed tomographic (CT) images. J Anat 2002 Feb;200(Pt 2):123-34. 7. KS LEE, JH YOON, TK KIM, JS KIM, MP CHUNG AND OJ KWON. Evaluation of tracheobronchial disease with helical CT with multiplanar and three- dimensional reconstruction: correlation with bronchoscopy. RadioGraphics, Vol 17, 555-567. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 24