Vai trò của can thiệp nội mạch trong điều trị chảy máu tiêu hóa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 133 VAI TRÒ CỦA CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU TIÊU HÓA Đặng Quốc Việt*, Trần Công Duy Long*, Võ Tấn Đức**, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Văn Hải* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chảy máu tiêu hóa là một cấp cứu nguy hiểm. Nội soi tiêu hóa có thể cầm máu trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên vẫn có những trường hợp nội soi thất bại hoặc vị trí khó can thiệp. Can thiệp nội mạch đóng vai trò là một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu có hiệu quả trong các trường hợp này. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả các trường hợp được chỉ định can thiệp nội mạch điều trị chảy máu tiêu hóa, tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng của kỹ thuật này. Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca. Kết quả: Từ tháng01/2017 đến tháng 12/2018, có 26 lượt can thiệp nội mạch trên 23 bệnh nhân được thực hiện, trong đó chảy máu tiêu hóa trên là 12 trường hợp, chảy máu tiêu hóa dưới 14 trường hợp. Có 20 trường hợp phát hiện thoát mạch hay bất thường mạch máu trên hình chụp mạch máu. Tỉ lệ thành công về kỹ thuật là 95% (19/20 trường hợp can thiệp), thành công cầm máu là 89,5 % (17/19 trường hợp, có 1 trường hợp can thiệp 2 lần). Tỉ lệ tai biến biến chứng là 0%. Kết luận: Can thiệp nội mạch trong điều trị chảy máu tiêu hóa là một kỹ thuật hiệu quả với tỉ lệ thành công cao và an toàn với tỉ lệ tai biến, biến chứng rất thấp. Từ khóa: chảy máu tiêu hóa, can thiệp nội mạch ABSTRACT THE ROLE OF ENDOVASCULAR INTERVETION FOR GASTROINTESTINAL BLEEDINGTREATMENT Dang Quoc Viet, Tran Cong Duy Long, Vo Tan Duc, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Van Hai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 133-138 Background: Gastrointestinal bleeding is a dangerous emergency. Endoscopic procedures can control most of these cases. Howeverm there are still cases that endoscopy cannot handle due to rebleeding or challenging bleeding site. Endovascular invervention - Transcatheter arterial embolization (TAE) is a minimally invasive procedure that is effective for these difficulties. Objects: Describing all gastrointestinal bleeding cases, success rate and morbidity rate of TAE for these cases. Method: Case series report. Results: From 1/2017 to 12/2018, TAE were indicated for 23 gastrointestinal bleeding patients, including 12 casee of upper GI bleeding, 14 cases of lower GI bleeding. There were 20 cases of active bleedings or vascular dysplasia detected on arteriogram. Technical success rate was 95% (19/20) while bleeding controlling success rate was 89.5% (17/19, 1 case had 2 interventions). Procedure-related morbidity rate was 0%. Conclusion: Endovascular intervention for GI bleeding is an effective technique with high success rate and very low procedure-related morbidity rate. Keyword: gastrointestinal bleeding, transcatheter arterial embolization *BM Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh – BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bộ Môn Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc BS. Đặng Quốc Việt ĐT: 0903010186 Email: bsvietdang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 134 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu tiêu hóa (không liên quan tăng áp lực tĩnh mạch cửa) luôn là một cấp cứu Nội - Ngoại khoa nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân. Với sự phát triển của nội soi tiêu hóa, phần lớn các thương tổn chảy máu có thể được điều trị tốt. Dù vậy, vẫn có một tỉ lệ nhỏ chảy máu lại hoặc thương tổn chảy máu ở vị trí khó tiếp cận qua nội soi (chảy máu từ ruột non), có thể cần phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cấp cứu khá cao, từ 10 - 30%(2,4). Mặc dù kỹ thuật can thiệp nội mạch để cầm máu được lần đầu tiên mô tả năm 1972(14), nhưng gần đây, kỹ thuật này mới được phát triển rộng rãi, có thể áp dụng cho những bệnh nhân nặng, không có khả năng trải qua phẫu thuật. Bên cạnh đó, có nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò của can thiệp nội mạch so với phẫu thuật trong điều trị chảy máu tiêu hóa thất bại với nội soi cầm máu, cho thấy can thiệp nội mạch có những điểm vượt trội hơn và mặt xâm lấn tối thiểu, nhất là trên bệnh nhân có tổng trạng nặng(1,3,5). Kỹ thuật cầm máu qua can thiệp nội mạch đã được ứng dụng rất nhiều trong các tình huống chảy máu của đường tiêu hóa trên(8,9,10,16) và tiêu hóa dưới(11,15,17), kể cả trong chảy máu tiêu hóa dưới từ túi thừa(6). Tuy nhiên, biến chứng thiếu máu nuôi ruột vẫn còn là một vấn đề tranh cãi(12). Với sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính, chúng ta có thể xác định được tương đối rõ ràng vị trí chảy máu trước thủ thuật, nhất là ở những vị trí không thế phát hiện qua nội soi tiêu hóa thông thường, đặc biệt là ruột non cũng như dạ dày và đại tràng đang chứa nhiều máu, hạn chế quan sát. Điều này giúp cho việc tiếp cận tổn thương chảy máu qua can thiệp nội mạch dễ dàng hơn rất nhiều. Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu Vai trò của can thiệp nội mạch trong điều trị chảy máu tiêu hóa để khảo sát hiệu quả, độ an toàn của phương pháp này, với ba mục tiêu sau: Mô tả các tình huống chảy máu tiêu hóa cần can thiệp nội mạch trong nghiên cứu. Xác định tỉ lệ thành công (kỹ thuật thành công và chảy máu thành công) của phương pháp tắc mạch cầm máu trong điều trị chảy máu tiêu hóa. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phương pháp tắc mạch cầm máu trong điều trị chảy máu tiêu hóa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Từ tháng 01/2017 đến hết tháng 12/2018, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, chúng tôi đã thực hiện 26 lượt chụp mạch máu trên 23 bệnh nhân chảy máu tiêu hóa được chỉ định can thiệp nội mạch. Các định nghĩa Kỹ thuật thành công Khi thuật hiện thủ thuật thành công và không còn hình ảnh thoát mạch (chảy máu) hoặc dị dạng mạch máu trên chụp mạch máu kiểm tra. Cầm máu thành công Sau khi thực hiện thủ thuật thành công, bệnh nhân không còn dấu hiệu mất máu trên lâm sàng và cận lâm sàng. Thiết kế nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca. Tình toán số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. Kỹ thuật thực hiện Các dụng cụ chính Kim chọc động mạch, guidewire, sheath 5F, Rosch-Hepatic catheter (RH catheter) 4F hoặc 5F, micro-catheter 2.0-2.7F, các vật liệu tắc mạch (coil, keo, lipiodol ). Thao tác thực hiện Chọc động mạch đùi phải (đôi khi đùi trái), đặt sheath 5F. Dùng RH catheter, chọn lọc động mạch mạc treo tràng trên (Superior Mesenteric Artery: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 135 SMA) và/hoặc động mạch thân tạng (Celiac Trunk: CT), tùy theo vị trí thương tổn chảy máu dự đoán từ trước qua nội soi hoặc CT scan, chụp angiogram để xác định vị trí thoát mạch. Dùng micro-guidewire và micro-catheter chọn lọc nhánh lớn cấp máu cho vùng thoát mạch, có thể chụp lại angiogram để xác định lại. Chọn lọc càng sâu càng tốt nhánh cấp máu cho vùng thoát mạch, dùng coil hoặc keo để tắc mạch máu này. Chụp angiogram lại kiểm tra. Hình 1. Chảy máu tiêu hóa từ tá tràng (từ động mạch vị tá tràng)trước và sau tắc mạch Hình 2. Chảy máu tiêu hóa từ ruột non (từ nhánh của động mạch hồi đại tràng) trước và sau tắc mạch Hình 3. Chảy máu tiêu hóa từ đại tràng góc gan (từ nhánh của động mạch đại tràng phải) trước và sau tắc mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 136 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2017 đến hết tháng 12/2018, chúng tôi đã thực hiện 26 lượt chụp mạch máu trên 23 bệnh nhân chảy máu tiêu hóa được chỉ định can thiệp nội mạch. Trong đó, có 6 lượt chụp mạch máu trên 5 bệnh nhân, không phát hiện vị trí thoát mạch (vị trí chảy máu) và 20 lượt chụp và làm tắc mạch cầm máu. Đặc điểm dân số mẫu Tỉ lệ nam: nữ là1,6:1 (14:9). Tuổi trung vị là 69 tuổi (27 - 90 tuổi). Các tình huống chảy máu tiêu hóa được chỉ định can thiệp nội mạch Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 26 lượt chỉ định chụp mạch máu chẩn đoán và điều trị trên 23 bệnh nhân. Ngoại trừ 7 trường hợp được chẩn đoán là chảy máu từ ruột non, các trường hợp chảy máu tiêu hóa trên và từ đại tràng đề đã được nội soi cầm máu 1 hoặc 2 lần nhưng thất bại. Chảy máu tiêu hóa trên: 12 trường hợp (46,2%), do các nguyên nhâu sau Loét dạ dày - tá tràng: 8 trường hợp (2 loét dạ dày và 6 loét tá tràng), trong đó có 1 trường hợp loét dạ dày sau phẫu thuật nối mật-ruột, nối vị-tràng (không phải chảy máu miệng nối). U tá tràng xâm lấn túi mật: 1 trường hợp. U đầu tụy xâm lấn tá tràng: 1 trường hợp. Dị dạng mạch máu dạ dày: 1 trường hợp. Phình động mạch vị tá tràng sau phẫu thuật nối nang tụy-hỗng tràng: 1 trường hợp. Chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non: 7 trường hợp (26,9%), trong đó 6 trường hợp không phát hiện thoát mạch (5 bệnh nhân). 1 trường hợp phát hiện thoát mạch, có thực hiện cầm máu. Chảy máu tiêu hóa dưới từ đại-trực tràng: 7 trường hợp (26,9%), do các nguyên nhân sau: Túi thừa đại tràng hoặc hemangioma: 3 trường hợp trong đó có 1 trường hợp phát hiện thoát mạch nhưng can thiệp thất bại. Sau cắt polyp đại tràng: 1 trường hợp. U tử cung xâm lấn trực tràng: 2 lần chụp mạch máu và làm tắc mạch trên 1 bệnh nhân. Loét trực tràng nghĩ do dị dạng mạch máu trực tràng: 1 trường hợp. Hiệu quả của can thiệp nội mạch trong điều trị chảy máu tiêu hóa Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20 trường hợp chụp mạch máu phát hiện có thoát mạch hoặc có vị trí nghi ngờ chảy máu (dị dạng mạch máu). Trong đó, có 1 trường hợp có hình ảnh thoát mạch trên angiogram (từ nhánh phải của động mạch đại tràng giữa) nhưng can thiệp cầm máu thất bại. Như vậy, tỉ lệ thành công của kỹ thuật là 95% (19/20). Trong 19 trường hợp có can thiệp tắc mạch để cầm máu, tỷ lệ cầm máu thành công chung sau 1 lần tắc mạch là 84,2% (16/19 trường hợp). Ba trường hợp thất bại là: U tử cung xâm lấn trực tràng: bệnh nhân này được can thiệp tắc mạch lần 2 và cầm máu thành công. U đầu tụy xâm lấn tá tràng: bệnh nhân này có dấu hiệu chảy máu lại sau khi đã cầm máu (tiêu phân vàng, thông dạ dày không ra máu), đáp ứng điều trị nội khoa. Loét trực tràng nghĩ do dị dạng mạch máu trực tràng: bệnh nhân này đi tiêu ra máu tái phát sau khi đã cầm máu được 1 tuần sau can thiệp. Như vậy, tỉ lệ thành công sau 2 lần can thiệp nội mạch là 89,5% (17/19 trường hợp). Tỉ lệ thành công theo vị trí chảy máu tiêu hóa: Chảy máu tiêu hóa trên: 91,7% (11/12), trong đó: 100% (10/10) cho loét dạ dày tá tràng và dị dạng mạch máu. Chảy máu tiêu hóa từ ruột non: 1 trường hợp phát hiện thoát mạch trên angiogram và được can thiệp tắc mạch thành công. Chảy máu tiêu hóa dưới từ đại tràng: sau 1 lần can thiệp là 66,7% (4/6) và sau 2 lần can thiệp là 83,3% (5/6). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 137 Độ an toàn của can thiệp nội mạch trong điều trị chảy máu tiêu hóa Tỉ lệ tai biến, biến chứng của thủ thuật: 0%. Tỉ lệ biến chứng hoại tử ruột trong can thiệp mạch máu ruột non và đại tràng: 0%. BÀN LUẬN Đặc điểm dân số mẫu Trong vòng gần 2 năm, chúng tôi đã thực hiện được 26 trường hợp chụp mạch máu cho 23 bệnh nhân chảy máu tiêu hóa, trong đó nam nhiều hơn 1,6 lần nữ, độ tuổi dao động với tuổi trung vị khá cao là 69 tuổi. Điều này phù hợp lâm sàng là những trường hợp chảy máu tiêu hóa trên bệnh nhân lớn tuổi, can thiệp phẫu thuật khá hạn chế vì tổng trạng của bệnh nhân không cho phép. Các tình huống can thiệp nội mạch điều trị chảy máu tiêu hóa Trong tất cả các tình huống chảy máu tiêu hóa được chỉ định can thiệp nội mạch, có 6 trường hợp chảy máu từ ruột non - một trong những vị trí chảy máu tiêu hóa khó xác định vị trí và can thiệp, khi chụp mạch máu không xác định rõ vị trí chảy máu. Đây cũng là một trong những hạn chế của can thiệp nội mạch vì ruột non là một trong những vị trí khó can thiệp nhất trong bệnh cảnh chảy máu tiêu hóa. Có một trường hợp, sau hai lần can thiệp nội mạch không tìm vị trí chảy máu, chúng tôi đã can thiệp phẫu thuật và tìm thấy nhiều sang thương ruột non không rõ chảy máu đang hoạt động. Trong trường hợp chảy máu từ đại tràng, chúng tôi có thất bại trong một trường hợp chảy máu từ động mạch đại tràng giữa do mạch máu gập góc rất nhiều. Đây là những điểm khó mà khi chụp mạch máu mới có thể tiên lượng được khả năng thành công của kỹ thuật. Tỉ lệ thành công của can thiệp nội mạch trong chảy máu tiêu hóa Tỉ lệ cầm máu thành công khá cao 84,2% sau một lần can thiệp và 89,5% sau hai lần can thiệp cho chúng ta một kết quả khả quan về kỹ thuật này. Tỉ lệ thành công trên tương đồng với các tác giả khác trên thế giới(6,7,8,9,11,13,15,16,17). Một trong những điểm lợi của can thiệp nội mạch là cho phép chúng ta can thiệp nhiều lần trên một bệnh nhân mà không cần phải gây sang chấn quá lớn. Chúng tôi kỳ vọng khái niệm này có thể được chấp nhận rộng rãi để mang lại lợi ích cho những bệnh nhân chảy máu tiêu hóa khó cầm. Độ an toàn của can thiệp nội mạch trong chảy máu tiêu hóa Điều lo ngại nhất cho thủ thuật viên can thiệp nội mạch khi can thiệp tạng rỗng là tình trạng thiếu máu sau khi tắc mạch, nhất là ở những vùng không được tưới máu phong phú như đoạn cuối hồi tràng, đại tràng. Tỉ lệ này tai biến hoại tử ruột trong nghiên cứu của chúng tôi là 0%, thấp hơn tỉ lệ tai biến, biến chứng của các tác giả khác(6,11,12,15), có thể do số liệu chúng tôi chưa đủ lớn. Tuy nhiên, phương pháp tắc mạch cầm máu vẫn được khuyến cáo là phương pháp đầu tay để điều trị chảy máu tiêu hóa(6,11,12,16). KẾT LUẬN Qua kinh nghiệm bước đầu trên 23 bệnh nhân và 26 trường hợp can thiệp nội mạch để chẩn đoán và điều trị chảy máu tiêu hóa, chúng tôi nhận thấy đây là một phương pháp an toàn (tỉ lệ tai biến, biến chứng là 0%) và tỉ lệ thành công cao (kỹ thuật thành công là 95% và cầm máu thành công là 89,5%). Chúng tôi đề xuất ứng dụng rộng rãi kỹ thuật này để mang lại lợi ích can thiệp tối thiểu và điều trị tối đa cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ang D, Teo EK, Tan A, Ibrahim S, Tan PS, Ang TL, Fock KM (2012).A comparison of surgery versus transcatheter angiographic embolization in the treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding uncontrolled by endoscopy.Eur J Gastroenterol Hepatol, 24(8): 929-938. 2. Clarke MG, Bunting D, Smart NJ, Lowes J, Mitchell SJ (2010). The surgical management of acute upper gastrointestinal bleeding: a 12-year experience. Int J Surg, 8(5): 377-80. 3. Eriksson LG, Ljungdahl M, Sundbom M, Nyman R (2008). Transcatheter arterial embolizationversus surgery in the treatment of upper gastrointestinal bleeding after therapeutic endoscopy failure. J Vasc Interv Radiol, 19(10): 1413-8. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 138 4. Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, Travis SP, Murphy MF, Palmer KR. (2011). Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut, 60(10): 1327-35. 5. Jairath V, Kahan BC, Logan RF, Hearnshaw SA, Dore CJ, Travis SP, Murphy MF, Palmer KR (2012). National audit of the use of surgery and radiological embolization after failed endoscopic haemostasis for non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Br J Surg, 99(12): 1672-80. 6. Khanna A, Ognibene SJ, Koniaris LG (2005). Embolization as first-line therapy for diverticulosis-related massive lower gastrointestinal bleeding: evidence from a meta-analysis. J Gastrointest Surg, 9(3): 343-52. 7. Loffroy R, Cercueil JP, Guiu B, Krause D (2009). Detection and localization of acute lower gastrointestinal bleeding prior to therapeutic endovascular embolization: a challenge. Am J Gastroenterol, 104(12): 3108-9. 8. Loffroy R, Estivalet L, Cherblanc V, Sottier D, Guiu B, Cercueil JP, Krause D (2012). Transcatheter embolization as the new reference standard for endoscopically unmanageable upper gastrointestinal bleeding. World J Gastrointest Surg, 4(10):223-7. 9. Loffroy R, Rao P, Ota S, De Lin M, Kwak BK, Geschwind JF (2010). Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment: results and predictors of recurrent bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol, 33(6): 1088-100. 10. Lundgren JA, MatsushimaK, Lynch FC, Frankel H, Cooney RN (2011). Angiographic embolization of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: predictors of clinical failure. J Trauma, 70(5): 1208-12. 11. Neuman HB, Zarzaur BL, Meyer AA, Cairns BA, Rich PB (2005). Superselective catheterization and embolization as first-line therapy for lower gastrointestinal bleeding. Am Surg, 71(7): 539-44. 12. Nykanen T, Peltola E, Kylanpaa L, Udd M (2018). Transcatheter Arterial Embolization in Lower Gastrointestinal Bleeding: Ischemia Remains a Concern Even with a Superselective Approach.J Gastrointest Surg, 22(8): 1394-1403. 13. Park S, Shin JH, Gwon DI, Kim HJ, Sung KB, Yoon HK, Ko GY, Ko HK (2017). Transcatheter Arterial Embolization for Gastrointestinal Bleeding Associated with Gastric Carcinoma: Prognostic Factors Predicting Successful Hemostasis and Survival.J Vasc Interv Radiol, 28(7): 1012-1021. 14. Rosch J, Dotter CT, Brown MJ (1972). Selective arterial embolization. A new method for control of acute gastrointestinal bleeding. Radiology, 102(2): 303-6. 15. Senadeera SC, Vun SV, Butterfield N, Eglinton TW, Frizelle FA (2018). Role of super-selective embolization in lower gastrointestinal bleeding.ANZ J Surg, 88(9): E644-E648. 16. Shin JH (2012). Recent update of embolization of upper gastrointestinal tract bleeding. Korean J Radiol, 13(1):S31-9. 17. Yi WS, Garg G, Sava JA (2013). Localization and definitive control of lower gastrointestinal bleeding with angiography and embolization. Am Surg, 79(4): 375-80. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019