Vai trò của các phương pháp không xâm lấn trong chẩn đoán bóc tách động mạch chủ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 VAI TRÒ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM LẤN TRONG CHẨN ĐOÁN BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ Nguyễn Tuấn Vũ *, Phan Thanh Hải**, Đặng Vạn Phước*** TÓM TẮT Bóc tách ĐMC là một cấp cứu nội ngoại khoa khẩn cấp, chẩn đoán cần thực hiện nhanh và chính xác để điều trị kịp thời hạn chế sự lan rộng bóc tách. Nghiên cứu đặc điểm của 20 trường hợp bóc tác ĐMC tại TTCĐYK cho thấy: Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau ngực hoặc đau bụng nhưng không đặc hiệu, dễ lầm với các tình huống cấp cứu khác. X quang lồng ngực đa số chỉ thấy dãn ĐMC ngực, không khẳng định được chẩn đoán Siêu âm tim qua thành ngực rất hữu ích trong chẩn đoán xác định bóc tách ĐMC ngực lên, quai ĐMC và ĐMC bụng. Siêu âm tim qua thực quản có thể xác định mọi vị trí bóc tách, định vị được ngõ vào, giúp dự kiến phẫu thuật. Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc là phương pháp chẩn đoán nhanh và không xâm nhập, phối hợp với siêu âm tim qua thực quản làm giảm bớt sự cần thiết chụp cản quang ĐMC. SUMMARY USEFULNESS OF NON-INVASIVE TECHNIQUES IN DIAGNOSIS OF AORTIC DISSECTION Nguyen Tuan Vu, Phan Thanh Hai, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 93 - 97 Aortic dissection is a life-threatening condition that requires rapid diagnosis and urgent treatment to limit the dissecting extension. Study of 20 cases of aortic dissection in MEDIC HCMC shows: The cardinal symptom is thoracic or abdominal pain but non-specific. Conventional chest X ray visualizes only the expanded Aorta in most cases. TE is useful in diagnosis of dissection of ascending, arch and abdominal Aorta. In the setting of acute aortic dissection,TEE is the first imaging modality for confirming the diagnosis, locating the intimal tear, demonstrating the extension prior to operation. HCT, an advanced and non-invasive diagnostic method, associated with TEE, provides the accurate diagnosis and reduces the necessity of Aortography. MỞ ĐẦU Bóc tách Động mạch chủ (aortic dissection) là tình rạng rách đột ngột lớp nội mạc, tạo điều kiện cho dòng máu đi vào thành ĐMC phá hủy lớp trung mạc và tách lớp nội mạc ra khỏi ngoại mạc tạo nên hình ảnh ĐMC có 2 lòng: lòng thật và lòng giả. Chẩn đoán cần được thực hiện nhanh chóng và chính xác để kịp thời điều trị, hạn chế lan rộng của bóc tách. Triệu chứng lâm sàng và X quang thường không đủ xác định chẩn đoán, chụp quang mạch không *Trường Đại học Y dược TP.HCM – MEDIC ** Trung tâm chẩn đoán Y khoa MEDIC TP.HCM, *** Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược TP. HCM Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 93 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học phải lúc nào cũng thực hiện được trong bối cảnh cấp cứu. Trong tình huống đó, các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn như siêu âm tim qua thành ngực (TTE), siêu âm tim qua ngả thực quản (TEE) kết hợp với chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc (Helical Computed Tomography: HCT) có thể khẳng định chẩn đoán và xác định vị trí bóc tách cũng như mức độ lan rộng giúp chỉ định điều trị kịp thời. Với các phương tiện có trong tay, chúng tôi đã khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của tất cả các bệnh nhân bóc tách ĐMC vào khám tại khoa chẩn đoán hình ảnh Trung tâm chẩn đoán Y khoa MEDIC TP. HCM nhằm rút ra các ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán này để ứng dụng có hiệu quả hơn trong công tác chẩn đoán bệnh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bóc tách ĐMC vào khám tại khoa chẩn đoán hình ảnh Trung tâm chẩn đoán Y khoa MEDIC TP. HCM trong thời gian 4 năm (1/1988-1/2002). Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, cắt ngang, mô tả. Phương tiện nghiên cứu Siêu âm tim qua thành ngực: Máy KONTRON SIGMA Iris đầu dò 2.8 MHz Khảo sát ĐMC ngực bằng mặt cắt cạnh ức dọc, ngang và mặt cắt trên ức. Siêu âm tim qua thực quản: Máy TOSHIBA SSH 140 A đầu dò biplane 5MHz Khảo sát ĐMC xuống, ĐMC lên và quai ĐMC. Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc: Máy TOSHIBA X VISION-GX, kỹ thuật chụp xoắn ốc Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (Ultravist, Telebrix), bề dày lát cắt 5-10mm Tái tạo hình 3 chiều (3D surface display), đa diện (Multiplanar reformation: MPR) Chụp X quang mạch máu kỹ thuật số xóa nền (Digital substraction angiography: DSA) Máy OEC SERIES 9600, tiêm cản quang tĩnh mạch trung bình 30ml, vận tốc ảnh (frame rate) 12 hình/giây. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm tổng quát Tuổi Nam/nữ Cao huyết áp Dấu TMCT/ECG X = 58 2.3 20/20 (100%) 16/20 (80%) Đặc điểm bóc tách Bóc tách toàn bộ ĐMC ngực: 5/20 (25%) Bóc tách ĐMC ngực khu tru:15/20 (75%) Bóc tách ĐMC ngực-bụng: 14/20 (70%) Ngõ vào bóc tách: gốc ĐMC (2/20), quai (6/20), không xác định (12/20). Phân loại Stanford University Type A: 6/20(30%) Type B: 14/20 (70%) Biểu hiện lâm sàng Đau 18/20(90%) Aâm thổi hở van ĐMC Chênh lệch HA 2 tay Đau ngực 14/20(70%) Đau bụng 4/20(20%) 2/20 (10%) 2/20(10%) X quang qui ước: Dãn quai ĐMC Chỉ số Tim/Ngực Tràn dịch màng phổi 20/20 (100%) 0.56 3/20 (15%) Khoảng cách từ bờ ngoài chỗ chia đôi khí quản đến bờ ngoài quai ĐMC: X = 59mm. Siêu âm tim, siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp và chụp kỹ thuật số xóa nền Chẩn đoán bóc tách TTE TEE HCT DSA Lòng thật, giả và mảng bóc tách 16/20 (80%) 10/10 (100%) 20/20 (100%) 3/3 (100%) Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 94 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 TTE TEE HCT DSA Ngõ vào bóc tách 2/20 (10%) 6/10 (60%) 0/20 (0%)2/3 (66%) Huyết khối, máu xoáy lòng giả 9/20 (45%) 8/10 (80%) 15/20 (75%) 0/3 (0%) Độ lan bóc tách 16/20 (80%) 8/10 (80%) 20/20 (100%) 3/3 (100%) Các biến chứng đi kèm Biến chứng TTE HCT Hở van ĐMC 6/20 (30%) 0/20 (0%) Tràn dịch màng phổi 2/20 (10%) 3/20 (15%) Gỉam tưới máu thận 4/20 (25%) 4/20 (25%) Thiếu máu cơ tim 12/20 (60%) 0/20 (0%) Điều trị Điều trị nội khoa 15/20 (75%) Cầu nối nách –đùi 5/20 (25%) BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Bóc tách xảy ra ở nam gấp 2 lần nữ, tuổi trung bình 58, tất cả đều có tăng huyết áp. Đặc điểm dịch tễ này cũng phù hợp nhận định của các tác giả khác là nam gấp đôi nữ, tuổi trung bình 50-70, đa số có tăng huyết áp(1,2,4,6). Đau hiện diện 90% bao gồm 70% đau ngực và 20% đau bụng do bóc tách khởi đầu thấp và lan xuống ĐMC bụng(2,6). Hở van ĐMC xảy ra ở tất cả các bệnh nhân cóbóc tách ĐMC lên (type A Stanford), theo các tác giả khác tỉ lệ này khoảng 50%(2,6). Chênh lệch huyết áp 2 tay dều xảy ra ở các bệnh nhân bóc tách gần: ở gốc và ở quai. Chụp X quang qui ước Hình ảnh X quang chỉ cho thấy quai ĐMC dãn rộng trong tất cả các trường hợp. Các dấu hiệu khác như vôi hóa quai ĐMC cách bờ viền ngoài trên 5mm chỉ thấy 3/20 trường hợp chiếm 15%. Bóng tim to, CTR = 0.56 do hở chủ, cao huyết áp, bệnh mạch vành đi kèm. Tràn dịch màng phổi do vỡ phình bóc tách. Các đặc điểm trên cũng phù hợp nhận định của các tác giả khác(1,4,8) Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) Siêu âm tim qua thành ngực có thể chẩn đoán xác định bóc tách ĐMC ngực trong 80% các trường hợp theo kết quả của chúng tôi, 20% bỏ sót còn lại do bóc tách ĐMC xuống đoạn xa, cửa sổ siêu âm kém ở người lớn tuổi(5,6,10). Theo Braunwald độ nhạy phát hiện chỉ còn 31-55% đối với bóc tách ĐMC ngực xuống. Siêu âm tim qua thành ngực có hạn chế trong việc xác định ngõ vào bóc tách: chỉ 10% trong nghiên cứu này. Trong một nghiên cứu của Iliceto và Nandaz(10), tỉ lệ này là 6/16. Tuy nhiên siêu âm tim qua thành ngực kết hợp thêm siêu âm bụng đã giúp phát hiện các biến chứng của bóc tách và bệnh đi kèmnhư: hở van ĐMC, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tràn dịch màng phổi, giảm tưới máu thận do bóc tách. Siêu âm tim qua thực quản (TEE) Siêu âm tim qua thực quản không bị hạn chế khi khảo sát đoạn xa ĐMC xuống, nên có độ nhạy cao trong chẩn đoán xác định bóc tách ĐMC: theo nghiên cứu của chúng tôi là 100%, theo Erbel và Nienaber là 98-99%(6) European Cooperative study: 96%(7) Saitama Medical School: 100%(9). Định vị ngõ vào bóc tách rất quan trọng cho dự kiến phẫu thuật. Tỉ lệ này theo chúng tôi là 60% và cả 6/10 trường hợp làm siêu âm tim qua thực quản này đều cho thấy vị trí khởi đầu bóc tách ở quai ĐMC trước chỗ xuất phát nhánh dưới đòn tráivà hoặc cảnh trái. Theo các tác giả khác: Erbel và Nienaber: 73%, Adachi et al: 89%, P.Gueret:67%, Saitama Medical Schoo: 81%(6,7,9,11). Các ưu điểm khác: siêu âm tim qua thực quản phát hiện và định lượng chính xác mức độ hở van ĐMC, phát hiện máu xoáy và huyết khối lòng giả cũng như mảng vữa của thành ĐMC tốt hơn các phương pháp khác, khảo sát đoạn gần các động mạch vành, thực hiện nhanh ngay tại giường bệnh(7,9). Hạn chế: có thể cho dấu dương tính giả ở đoạn ĐMC lên do phản âm các mảng vữa, khó xem phần Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 95 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học cuối ĐMC lên do khí quản chen giữa ĐMC và thực quản, phải có sự hợp tác của người bệnh. Bệnh nhân có thể nôn ọe khi để đầu dò trong dạ dày khảo sát phần cuối ĐMC ngực xuống và ĐMC bụng(7,9,11). Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc (Helical Computed Tomography) Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc với bóng đèn tia X và bộ phận tiếp nhận tia xoay liên tục quanh giường và giường di động liên tục trong khi chụp. Như vậy chùm tia X di chuyển theo hình xoắn ốc vẽ nên một hình trụ thực sự(6,12,13). Do thời gian chụp nhanh, giảm 10 lần so với chụp cắt lớp qui ước, nên không bị ảnh hưởng cử động cũng như hơi thở bệnh nhân, thích hợp bệnh cảnh cấp tính cần chẩn đoán nhanh. Dấu hiệu chẩn đoán xác định là hình ảnh 2 lòng có mật độ cản quang khác nhau ngăn cách bởi mảng nội mạc bóc tách (intimal flap)(6, 12, 13, 14). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ chẩn đoán dương tính là 100%. Erbel: 83%, Nienaber:87%(6). Robert K.Zeman: chụp cắt lớp xoắn ốc có giá trị ngang chụp cộnhg hưởng từ trong phát hiện bóc tách ĐMC ngực(13). Đặc biệt với các phương pháp tái tạo 2 chiều đa diện (Multiplanar Reformation: MPR) giúp thấy toàn bộ hình ảnh ĐMC, từ đó xác định mức độ lan và ranh giới ngõ vào bóc tách, tái tạo bề mặt 3 chiều (3D Surface Display) giúp khảo sát liên quan các phân nhánh của ĐMC với bóc tách(6,13,14). Phương pháp chẩn đoán này hữu ích trong phát hiện huyết khối trong lòng giả(3,6,14). Kết quả của chúng tôi cho thấy siêu âm tim qua thành ngực chỉ phát hiện 45% huyết khối trong khi chụp cắt lớp xoắn ốc là 75%. Chụp cắt lớp cũng giúp phát hiện tràn dịch màng phổi và giảm tưới máu thận do bóc tách. Hạn chế của kỹ thuật là hiếm khi thấy được trực tiếp ngõ vào bóc tách (site of intimal tear)(6) Trong 20 bệnh nhân của chúng tôi hình ảnh trực tiếp ngõ vào bóc tách đều không thấy được. Các hạn chế khác: cần chất cản quang, không phải phòng hồi sức nào cũng có sẵn máy, không phát hiện hở van ĐMC, giảm phát hiện mảng bóc tách do di động, khó phân biệt trong trường hợp huyết khối đóng đầy lòng giả, không khảo sát được động mạch vành(3,6,7)... Chụp quang mạch kỹ thuật số xoá nền (Digital Substraction Angiography: DSA) Kỹ thuật này tránh được sự chồng hình của các cấu trúc quanh ĐMC giúp khảo sát hình ảnh học chính xác hơn. (1) Dấu hiệu chẩn đoán dương tính là hình ảnh lòng thật cản quang sớm và biến dạng, lòng giả cản quang chậm và mảng bóc tách(1,4,8). Các ưu điểm khác là khảo sát được động mạch vành, các phân nhánh của ĐMC, độ hở van ĐMC. Tuy vậy phương pháp này không cho thấy trực tiếp huyết khối(7). Huyết khối không được phát hiện trong cả 3 trường hợp bóc tách được chụp DSA nhưng được thấy rõ trên chụp cắt lớp. Độ nhạy phát hiện ngõ vào bóc tách cũng không cao: Earnest và cs là 56%(6). Các nhược điểm khác: chất cản quang có thể không thấm vào lòng giả đầy huyết khối gây nên chẩn đoán âm tính giả. (3, 6) Phương pháp xâm lấn có nguy cơ làm bóc tách lan rộng nếu ống thông (catether) đặt vào lòng giả. Đòi hỏi chất cản quang, thời gian kéo dài và phải chuyển bệnh nhân vào phòng thông tim. Do đó trên thực tế, chụp cản quang ĐMC (Aortography) chỉ thực hiện khi phẫu thuật viên cần biết rõ tình trạng động mạch vành, các phân nhánh của ĐMC mà các phương pháp không xâm lấn khác chưa thấy rõ.Trong 20 trường hợp bóc tách được điều trị thích hợp trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 3 trường hợp cần chụp cản quang ĐMC. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 96 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 KẾT LUẬN 3 MICHAEL E.DEBAKEY (1998). Aortic Dissection. In:H URST The Heart, 9th Edition, pp 2470-2476. McGraw- Hill, Inc, NewYork. - Bóc tách ĐMC là một cấp cứu nội ngoại khoa khẩn cấp có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu dễ chẩn đoán lầm với các tình huống khác. 4 ELIZABETH A. DRUCKER et al. (1988). Aortic Dissection. In: D. Douglas Miller. Clinical Cardiac Imaging, pp 601-607. McGraw-Hill, Inc, NewYork. 5 HARVEY FEIGENBAUM (1994).Aortic Dissection.In:Harvey Feigenbaum. Echocardiography, 5th Edition, pp 631-643. Lea & Febiger, Philadelphia. - Chẩn đoán cần thực hiện nhanh chóng và chính xác để có chỉ định điều trị kịp thời.Type A thường đòi hỏi phẩu thuật khẩn cấp, type B có thể điều trị nội khoa tạm thời. 6 ERICM.ISSELBACHER (2001). Aortic Dissection. In: Eugene Braunwald. Heart Disease, 6th Edition, pp 1431-1446. W.B. Saunders Company, Philadelphia. 7 GERALD MAURER (1994). The Evaluation of Aortic Dissection. In: Gerald Maurer Transesophageal Echocardiography, pp 189-212. Mc Graw-Hill, Inc, NewYork. - Cao huyết áp là yếu tố thúc đẩy hiện diện trong đa số trường hợp. - Siêu âm tim qua thành ngực hữu ích trong chẩn đoán bóc tách ĐMC ngực lên,quai nhưng có hạn chế nhất định với đoạn xuống. 8 STEPHEN WILMOT MILLER (1996). Aortic Dissection. In: Stephen Wilmot Miller. Cardiac Radiology,The Requisites, pp 391-400. Mosby-Year Book, Inc, St. Louis. - Siêu âm tim qua thực quản có thể khảo sát rõ gần như toàn bộ ĐMC ngực, cho thấy trực tiếp ngõ vào bóc tách, giúp ích nhiều cho dự kiến phẩu thuật. 9 RYOZO OMOTO (2000). Aortic Diseases. In: Ryozo Omoto & Yasu Oka.Transesophageal Echocardiography, 1st Edition, pp 193-212. Shindan-To-Chiryosha Co., Tokyo. 10 RAYMOND ROUDAUT (1994). Dissection Aortique. In: E. Abergel. Encyclopédie d ùEùchodoppler Cardiaque. Chapitre XII, Fiche N6 - N9. - Chụp cắt lớp xoắn ốc với các kỹ thuật tái tạo hình trung thực, là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn có thể trình bày toàn cảnh ĐMC bóc tách cùng sự liên quan các phân nhánh mạch máu, phối hợp với siêu âm tim qua thực quản đã làm giảm bớt sự cần thiết chụp cản quang ĐMC. 11 RAYMOND ROUDAUT (1994). La Dissection Aortique. In: Raymond Roudaut. L ùÉchocardiographie transoesophagienne en pratique, pp 61-63. CHU Bordeaux. 12 .L.SABLAYROLLES et al. (1997). Scanner Hélicoiidal et Exploration Cardiovasculaire. In: Paul Legmann & Yves Menu. Scanner Hélicoiidal, pp 125-149. Edition ESTEM, Paris. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 13 .THONY et al.(1996). Dissections Aortiques. In: D.Revel.Imagerie Artérielle Noninvasive, pp 16-17. Masson, Paris. 1 HERBERT L.ABRAMS (1997). Dissecting Aortic Aneurysm.In:Stanley Baum.Abrams ù Angiography, 4th Edition, pp 493-520. Little, Brown & Company, Boston. 14 OBERTK. ZEMAN (1995). Evaluation of the Thoracic Aorta. In: RobertK. Zeman et al. Helical/Spiral CT, A Pratical Approach, pp 281-286. Mc Graw-Hill, Inc., NewYork. 2 J.BENSAID (1991). Anevrysme dissequant de L’Aorte. Rev. Prt. (Paris) 1991, 41, 19:1776-1782. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 97