Vai trò của Adenosine Deaminase và Interferon Gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 164 VAI TRÒ CỦA ADENOSINE DEAMINASEVÀ INTERFERON GAMMA TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO Cao Xuân Thục*, Trần Văn Ngọc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chẩn đoán lao màng phổi (LMP) vẫn còn rất khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và hiếm tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch màng phổi. Việc các xét nghiệm sinh hóa cổ điển kém giá trị và cần sinh thiết màng phổi để chẩn đoán đã thúc đẩy tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán có giá trị cao và ít xâm lấn. Chúng tôi đánh giá giá trị chẩn đoán của Adenosine Deaminase (ADA) và Interferon gamma (INF-γ) như là dấu ấn sinh hóa trong chẩn đoán lao màng phổi. Phương pháp: Tất cả bệnh nhân nhập Khoa Hô Hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 9 năm 2012 có chẩn đoán cuối cùng được đưa vào nghiên cứu. Chọc dịch màng phổi xét nghiệm ADA, INF-γ, tế bào học, nhuộm cho trực khuẩn nhanh acid, phản ứng chuỗi polymerase (PCR), cấy dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi. ADA được thực hiện bằng phương pháp đo màu với bộ kit Bioquant. INF- γ được đo bằng công nghệ mảng chip sinh học, máy Evidence® - Randox.Sử dụng STATA 12để phân tích thống kê, đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV). Kết quả: 484 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với 187 LMP và 297 TDMP không lao. ADA và INF-γ lần lượt có độ nhạy là 90,8% và 91,7%, độ đặc hiệu lần lượt là 83,4% và 95,0% trong chẩn đoánLMP được khẳng định bằng sinh thiết màng phổi, cấy dịch màng phổi dịch hoặc soi tươitìm AFB trong dịch màng phổi, đàm hoặc dịch rửa phế quản phế nang. Bàn luận: ADA và INF-γ là hai dấu ấn sinh hóa có giá trị chẩn đoán LMP cao, trong đó INF-γ có giá trị chẩn đoán LMP cao nhất. Trong tình hình thực tế của Việt Nam, INF-γ là xét nghiệm đắt tiền, thực hiện trên máy công nghệ cao, khó phổ biến rộng rãi; xét nghiệm ADA rẻ tiền hơn, dễ thực hiện trên các máy sinh hóa thông thườngcần được phổ biến rộng rãi để chẩn đoán sớm LMP ngay từ các tuyến cơ sở. Từ khóa: Adenosine Deaminase,Interferon gamma, tràn dịch màng phổi do lao. ABSTRACT ROLE OF ADENOSINE DEAMINASE AND INTERFERON GAMMA FOR DIAGNOSING TUBERCULOUS PLEURAL EFFUSION Cao Xuan Thuc, Tran Van Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 164 - 171 Background: Tuberculosis pleural effusion (TPE) is the diagnostic challenge because of its nonspecific clinical presentation and paucibacillary nature. The inefficiency of conventional laboratory methods and the reliance on pleural biopsy have motivated the evaluation of alternative diagnostic strategies. We have evaluated the diagnostic value of pleural fluid concentrations of Adenosine Deaminase (ADA) and pleural Interferon gamma (INF-γ) as biomarkers of tuberculosis pleural effusion. Materials-method: Patients admitted to Respiratory Department - Cho Ray Hospital from January 2009 to September 2012 with all pleural effusion which confirmed the last diagnosis were enrolled into the study. The pleural fluid were examined for ADA, INF-γ, cytology, staining for acid fast bacilli, Polymerase chain reaction * Khoa Hô hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Cao Xuân Thục ĐT: 0969063102 Email: drxuanthuc@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 165 (PCR), culture of pleural fluid, pleural biopsy. ADA was performed with colorimetric assay – Bioquant kit. INF-γ was measured by biochip arrays technology, Evidence® machine - Randox laboratories Ltd. Analysis was made by using STATA 10 software, evaluate the sensitivity, specificity, positive predict value (PPV), negative predict value (NPV). Results: A total of 484 patients were enrolled and 187 with confirmed TPE, 297 with non TPE. ADA and INF-γ were 90.8% and 91.7% sensitive, respectively, 83.4% and 95.0% specific, respectively, for TPE that had been confirmed by pleural biopsy, culture of pleural fluid or acid-fast bacilli (AFB) from pleural fluid, sputum or bronchial alveolar lavage fluid. Conclusion: ADA and INF-γ are the good and useful diagnostic markers which INF-γ is the best marker for TPE. In the actual situation of Vietnam, the measurement of ADA and INF-γ – not very expensive, less invasive, and accurate tests - must be soon and routinely used in diagnosing TPE. Keywords: Adenosine Deaminase, Interferon gamma, tuberculosis pleural effusion. ĐẶT VẤN ĐỀ Lao là nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong hàng đầu trên thế giới, lao cũng là một trong hai nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết ưu thế lympho bào(1,4,2).Chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao đôi khi khó khăn và cần đặt ra ở bất kỳ bệnh nhân TDMP dịch tiết nào. Mặc dù lao màng phổi (LMP) có thể tự giới hạn trong vài tháng mà không cần điều trị, việc chẩn đoán và điều trị sai có thể làm bệnh diễn tiến nặng và biến chứng lao các cơ quan khác trong khoảng (4,14) 65% trường hợp. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LMP hiện nay là cấy dịch hoặc giải phẫu bệnh mô màng phổi mà các xét nghiệm này đều có độ nhạy thấp và cần có chuyên gia giải phẫu bệnh. Việc lặp lại các thủ thuật chọc dò phân tích dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi có thể làm gia tăng hiệu quả chẩn đoán đồng thời cũng tăng nguy cơ tai biến, tăng chi phí mà hiệu quả lại không rõ ràng.Điều trị thử không được khuyến cáo vì mang đến nhiều nguy cơ như: bỏ sót chẩn đoán khác, đặc biệt là ung thư; tốn kém tiền bạc và thời gian; tác dụng phụ thuốc kháng lao trên gan, thận, thần kinh ngoại biên, khớp,... gây tâm lý hoang mang lo lắng cho thân nhân và bệnh nhân. Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân được điều trị lao dựa trên triệu chứng lâm sàng và tỉ lệ Lympho cao trong dịch màng phổi. Vì vậy, việc tìm kiếm các xét nghiệm mới, có giá trị chẩn đoán cao, chi phí hợp lý, có thể dễ dàng ứng dụng ở tuyến cơ sở là nhu cầu cấp thiết. Nhiều dấu ấn sinh hóa đã được nghiên cứu gần đây cho thấy có giá trị cao trong chẩn đoán LMP như Photphtase kiềm, Lysozyme, Adenosine deaminase (ADA) và Interferon gamma (INF-γ) Adenosine deaminase (ADA) là một nhóm các men có trọng lượng phân tử khác nhau có chức năng trong quá trình chuyển hóa purin, xúc tác sự chuyển adenosine và deoxyadenosine thành inosine và deoxyinosine(13,15). Nồng độ ADA trong dịch màng phổi lao cao hơn trong hầu hết các dịch màng phổi dịch tiết khác. Trong dân số có tần suất lao màng phổi cao, ADA có độ nhạy khoảng 95% và độ đặc hiệu 90%(7). INF-γ là một lymphokin do tế bào lympho T tiết ra, làm tăng khả năng hoạt động của đại thực bào chống lại vi trùng lao(7,14). Cả 2 dấu ấn sinh hóa này đều đã được nghiên cứu cho thấy có giá trị cao trong chẩn đoán LMP(6,11),ADA có độ nhạy 85 -97%, đặc hiệu từ 87-97%. _ENREF_11INF-γ có độ nhạy từ 93 – 100%, đặc hiệu từ 90 – 100%. Các dấu ấn này gần đây đã có mặt ở Việt Nam nhung chưa được nghiên cứu trên tất cả các nhóm nguyên nhân TDMP. Với mục đích xác định dấu ấn sinh hóa hữu ích hơn trong chẩn đoán LMP giữa ADA và INF-γ và với giả thuyết có thể gia tăng hơn nữa độ đặc hiệu và độ nhạy của từng xét nghiệm trong DMP, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm xác định “Vai trò của Adenosine deaminase và Interferon gamma Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 166 trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao”. PHƯƠNG PHÁP Bệnh nhân Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức Bệnh viện Chợ Rẫy. Tất cả bệnh nhân trên 18 tuổi chẩn đoán TDMP có chẩn đoán cuối cùng nhập Khoa Hô Hấp – BVCR từ 2009 đến tháng 12/2012 được đưa vào nghiên cứu theo hình 1. Kỹ thuật xét nghiệm Tất cả bệnh nhân đều được chọc dò màng phổi làm xét nghiệm: sinh hóa (protein, đường, LDH), tế bào, soi tìm AFB, PCR lao, ADA, INF-γ, sinh thiết màng phổi. ADA được thực hiện theo phương pháp colorimetric (kinetic) với ADA assay kit của Bioquant - San Diego, ở bước sóng 550nm, giới hạn pha loãng 0 – 200U/L. INF-γ được định lượng bằng máy Evidence®, hãng Randox laboratories Ltd, với kỹ thuật dàn trải biochip protein. Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán LMP Khi có một trong các tiêu chuẩn sau: a/soi tìm thấy AFB (+) trong dịch màng phồi, b/ soi tìm thấy AFB (+) trong đàm hoặc dịch rửa phế quản ở bệnh nhân có TDMP dịch tiết ưu thế lympho bào không nghi ngờ bệnh lý khác, c/ PCR lao dịch màng phổi (+) d/ cấy lao MGIT đàm hoặc dịch rửa phế quản hoặc DMP (+), e/ GPB mô sinh thiết màng phổi có bằng chứng lao: nang lao có hoại tử bã đậu g/GPB mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch có bằng chứng laoở bệnh nhân có TDMP dịch tiết ưu thế lympho bào không nghi ngờ bệnh lý khác. Chẩn đoán TDMP không do lao gồm KMP dựa trên: a/ Tế bào học: đúc khối tế bào hoặc phết tế bào DMP thấy tế bào ác tính trong DMPb/ Mô học: GPB mô sinh thiết màng phổi: K màng phổi hoặc K di căn màng phổi c/GPB mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch: có tế bào ác tính và không nghi ngờ bệnh lý khác. TDMP dịch thấm: theo tiêu chuẩn Light (Protein DMP/máu <0,5; LDH DMP/máu < 0,6 và LDH < 200 UI/L). TDMP do các nguyên nhân ít gặp khác: viêm tụy, chấn thương ngực, lupus, nhiễm siêu vi, ký sinh trùng, TDMP do viêm hay mủ màng phổi: a/ mủ màng phổi đại thể b/ cấy dịch màng phổi dương tính c/ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi có tràn dịch màng phổi đi kèm và cải thiện với điều trị kháng sinh. Phân tích thống kê Quản lý dữ liệu bằng Epidata 3.1. Phân tích số liệu bằng Stata 12.0. Kết quả được thể hiện dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn đối với các biến định lượng hoặc tỉ lệ phần trăm (%) với các biến định tính.Dùng non-parametric - Mann– Whitney test so sánh sự khác biệt thống kê giữa các nhóm.Dùng phép kiểm ANOVA phân tích sự khác biệt trung bình của các nhóm. Vẽ đường cong ROC (Receiver operating characteristics), tính diện tích dưới đường cong (AUC = Area under the curve) để chọn điểm cắt tối ưu có độ nhạy và độ chuyên tốt nhất. KẾT QUẢ 484 trường hợp có chẩn đoán xác định: 187lao màng phổi, 297 TDMP không do lao(44 TDMP do viêm và mủ màng phổi). Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP do lao ở bảng 1. So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm TDMP do lao và không do lao ở bảng 2, so sánh đặc điểm các phân nhóm TDMP không do lao ở bảng 3. Nhóm này gồm 180 bệnh nhân TDMP do ung thư (146 K phổi, 7 K gan, 4 Lymphoma, 7 K vú, 8 K đường tiêu hóa, 8 K khác), 43 bệnh nhân TDMP do viêm hoặc mủ màng phổi, 39 bệnh nhân TDMP dịch thấm (17 suy tim, 15 xơ gan, 6 suy thận mãn, 1 suy dinh dưỡng), 11 bệnh nhân TDMP do các nguyên nhân khác (2 lupus, 4 chấn thương ngực, 2 virus, 1 viêm tụy, 2 kí sinh trùng). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 167 Cả 2 dấu ấn đều cao hơn có ý nghĩa thống kê trong TDMP do lao hơn TDMP không do lao. ADA DMP khảo sát trên 107 TDMP do lao và 194 TDMP không do lao (58,2±29,5 so với 20,1±26,3 U/L, p < 0,001), INF-γ DMP khảo sát trên 120 TDMP do lao và 160 TDMP không do lao, (745,3±721,5 so với 22,3±50,0 pg/ml, p < 0,001). Đường cong ROC của 2 dấu ấn chỉ ra điểm cắt tối ưu cũng như độ nhạy, độ đặc hiệu của từng xét nghiệm trong chẩn đoán phân biệt TDMP do lao và không do lao (Hình 1,2). Hình 1: Lưu đồ nghiên cứu. Bảng 1: Các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định lao màng phổi. Xét nghiệm Số lượng % Sinh thiết màng phổi 114 60,96 Xét nghiệm Số lượng % Sinh thiết màng phổi và PCR (+) 2 1,07 AFB trong DMP (+) 2 1,07 PCR lao DMP 36 19,25 AFB đàm hoặc dịch dạ dày (+) 22 5,38 AFB DRPQ (+) 6 3,23 PCR lao DRPQ (+) 9 2,15 AFB DRPQ + PCR lao DRPQ (+) 6 3,23 Sinh thiết hạch 2 1,61 Cấy lao MGIT 14 3,23 DMP: dịch màng phổi; AFB: Acid Fast Baciilus; PCR: Polymerase Chain Reaction; DRPQ: dịch rửa phế quản; MGIT: Mycobacteria Growth Indicator Tube. Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của 484 bệnh nhân nghiên cứu. LMP (n=187) TDMP không lao (n=297) p % Tiền căn lao 9,1 7,7 0,33 Tiền căn ung thư 2,7 10,1 0,015 Sốt 80,2 35,7 0,003 Ho 70,0 73,1 0,11 Đau ngực 72,7 66,7 0,10 Khó thở 47,0 71,2 0,84 Vị trí TDMP < 0,0001 Trái 37,4 32,7 Phải 52,4 43,1 Hai bên 5,9 23,2 Định nghĩa viết tắc: LMP: lao màng phổi; TDMP: Tràn dịch màng phổi; Thiếu dữ liệu tiền căn lao trong 3 LMP and 1 TDMP không lao; thiếu dữ liệu tiền căn ung thư trong 3 LMP và 2 TDMP không lao; thiếu dữ liệu vị trí TDMP trong 8 LMP và 3 TDMP không lao; thiếu dữ liệu sốt, ho, đau ngực và khó thở trong 5 LMP và 2 TDMP không lao. Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng theo phân nhóm bệnh nhân TDMP. LMP TDMP không lao (n =187) Tổng (n = 297) Dịch thấm (n=57) KMP (n =186) Viêm/Mủ (n=39) Khác (n=15) % Tiền căn lao 9,1 7,7 12,8 7,0 7,7 0,0 Tiền căn ung thư 2,7 10,1 1,8 15,6 0,0 0,0 Sốt 80,2 35,7 28,1 24,2 87,3 60,0 Ho 70,0 73,1 68,4 74,2 84,6 43,7 Đau ngực 72,7 66,7 29,8 71,0 92,3 93,3 Khó thở 47,0 71,2 89,5 68,3 89,7 33,3 Vị trí TDMP Trái 37,4 32,7 7,0 38,2 35,9 53,3 Phải 5,4 43,1 38,6 44,6 48,7 26,7 Hai bên 5,9 23,2 52,6 16,7 12,8 20,0 Định nghĩa viết tắc: LMP: lao màng phổi; TDMP: Tràn dịch màng phổi; Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 168 Thiếu dữ liệu tiền căn lao trong 3 LMP and 1 TDMP không lao; thiếu dữ liệu tiền căn ung thư trong 3 LMP và 2 TDMP không lao; thiếu dữ liệu vị trí TDMP trong 8 LMP và 3 TDMP không lao; thiếu dữ liệu sốt, ho, đau ngực và khó thở trong 5 LMP và 2 TDMP không lao. Hình 2: Biểu đồ, đường cong ROC và giá trị chẩn đoán của Adenosine Deaminase dịch màng phổi. Hình 3:Biểu đồ, đường cong ROC và giá trị chẩn đoán của Interferon gamma dịch màng phổi. BÀN LUẬN Việt Nam là 1 trong 22 nước có tình hình lao nặng nề nhất trên thế giới, và đứng hàng thứ 3 trong 35 nước Tây Thái Bình Dương. 75% các bệnh suất lao xảy ra ở lứa tuổi lao động sản xuất. Tỉ lệ tử vong do lao chiếm 1/4 (25%) trong tổng số tử vong do mọi nguyên nhân khác cộng lại(4,16). Ở Việt Nam lao màng phổi đứng hàng đầu trong các bệnh lao ngoài phổi (chiếm 39,2% theo thống kê của Viện lao và bệnh phổi). Dù bệnh suất mới và lưu hành độ cao, việc chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao ở Việt Nam cũng như trên thế giới đôi khi khó khăn và cần đặt ra ở bất kỳ bệnh nhân tràn dịch màng phổi nào. Tại Việt Nam, các xét nghiệm cần thiết chẩn đoán lao không đủ, hiệu quả chẩn đoán của phân tích dịch màng phổi còn thấp. xét nghiệm nhuộm soi là một phương pháp chẩn đoán dễ dàng và nhanh nhất nhưng có độ nhạy giới hạn 104 vi trùng/ml, vì vậy soi thường âm tính trong trường hợp lao ngoài phổi nói chung và lao màng phổi nói riêng(12). Cấy mặc dầu xác định được loài vi trùng lao nhưng cần có thời gian từ 4 đến 8 tuần, tỉ lệ dương tính thấp 11- 50% và phải có tối thiểu 10-100 vi trùng mọc(2), xét nghiệm PCR lao DMP nhạy 35,5% - 73,3%, thấp hơn ở nước ngoài(10). Mặc dù lao màng phổi có thể tự giới hạn trong vài tháng mà không cần điều trị, việc chẩn đoán và điều trị sai có thể làm bệnh diễn tiến nặng và biến chứng lao các cơ quan khác trong khoảng 65% trường hợp(10,12,14). Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận sốt thường gặp hơn trong LMP trong khi khó thở là triệu chứng thường gặp của TDMP không do lao. TDMP không do lao có tiền căn ung thư đã biết cao hơn. LMP thường gây TDMP Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 169 (T) trong khi TDMP không do lao thường gây tràn dịch 2 bên. Khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trong nhóm LMP trẻ hơn so với TDMP không do lao, nồng độ Lymphocyte DMP và protein DMP trong lao cao hơn trong khi nồng độ LDH trong DMP lao lại thấp hơn trong TDMP không do lao. TDMP do lao được cho là hậu quả của các ổ bã đậu sát màng phổi vỡ vào khoang màng phổi, bắt đầu sự tương tác giữa vi trùng lao với tế bào trung mô màng phổi phóng thích interleukin 1, 6, TNF alpha, và Lympho T CD4 tiết INF-γ, giúp đại thực bào biệt hóa thành tế bào biểu mô và tế bào không lồ để tạo các u hạt(2,10). Phản ứng quá mẫn chậm trong sinh bệnh học LMP được điều hòa bởi Lympho T giúp đỡ 1 (T-helper 1; Tth1). Miễn dịch Th1 chiếm ưu thế trong LMP được chứng minh qua sự tăng cao INF-γ trong DMP so với trong huyết tương của cùng bệnh nhân(10). Ngoài ra, miễn dịch qua trung gian tế bào còn làm gia tăng 1 số dấu ấn sinh hóa trong đó có Lysozyme, ADA và INF-γ đã được nghiên cứu cho thấy có vai trò trong chẩn đoán LMP. ADA là một nhóm các men có trọng lượng phân tử khác nhau có chức năng trong quá trình chuyển hóa purin, xúc tác sự chuyển adenosine và deoxyadenosine thành inosine và deoxyinosine. ADA có hai đồng enzyme chính là ADA1 và ADA2(17). Nồng độ ADA trong dịch màng phổi lao cao hơn trong hầu hết các dịch màng phổi dịch tiết khác. Tuy nhiên, ADA còn gia tăng trong hầu hết mủ màng phổi, một số ung thư hạch, dịch màng phổi do thấp khớp và hiếm gặp hơn trong dịch màng phổi ác tính không do ung thư hạch (nonlymphoma malignancies), và nhiễm trùng nội bào. ADA gia tăng trong máu ở bệnh nhân viêm gan cấp, xơ gan do rượu, viêm gan mãn hoạt động, xơ gan, viêm gan siêu vi và u gan.Bệnh nhân LMP chủ yếu tăng ADA2, trong khi bệnh nhân mủ màng phổi hoặc TDMP cận viêm lại tăng chủ yếu là ADA1(10). Sự hữu ích của ADA trong chẩn đoán LMP phụ thuộc vào tần suất bệnh lao trong dân số. Trong dân số có tần suất lao màng phổi cao, ADA có độ nhạy khoảng 95% và độ đặc hiệu 90%. Ngược lại, ở những quốc gia có tần suất lao màng phổi thấp, độ đặc hiệu của ADA còn thấp hơn, cần phải làm thêm ADA isoenzyme để giúp chẩn đoán.Một phân tích tổng hợp của 40 bài nghiên cứu, được thực hiện bởi Goto và cộng sự năm 2003, cho thấy độ đặc hiệu của ADA thay đổi từ 47.1 đến 100%, và độ nhạy từ 50 đến 100%(3). Liang QL và cộng sự (2008) thực hiện một nghiên cứu cộng gộp (meta – analysis) của 63 nghiên cứu về ADA trong LMP nhận thấy rằng ADA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, hữu ích trong chẩn đoán LMP với độ nhạy 0,92 (95% CI 0.90 – 0.93), độ đặc hiệu 0,90 (95% CI 0,89– 0,91), positive likelihood ratio 9,03 (95% khoảng tin cậy 7,19– 11,35), negative likelihood ratio 0,10 (95% CI 0,07– 0,14), và diagnostic odds ratio 110,08 (95% CI 66,96– 173,20)(9). Trong nghiên cứu chúng tôi xác định được ngưỡng ADA là 30 UI/l tương tự nghiên cứu nước ngoài và có độ nhạy 90,8% tương tự như các nghiên cứu trong nghiên cứu cộng gộp của Liang QL nhưng độ đặc hiệu 83,4% thấp hơn nhiều có lẽ cũng là do khác biệt về kỹ thuật xét nghiệm và dân số nghiên cứu. Nghiên cứu chúng tôi so sánh với TDMP không do lao bao gồm cà TDMP do viêm và mủ màng phổi, TDMP do các nguyên nhân khác như lupus, lymphoma.. mà ADA đều gia tăng trong DMP của các nhóm này với trung bình ADA trong TDMP viêm/mủ màng phổi là 38,7 ± 28,3 U/L và trong TDMP do các nguyên nhân khác (Lupus, ký sinh trùng, nhiễm siêu vi, chấn thương ngực) là 35,1 ± 30,6 U/L. Tuy nhiên, giá trị nghiên cứu của ADA lại tương đương với nghiên cứu cộng gộp của Goto có lẽ vì các lý do kể trên. Việc chẩn đoán phân biệt TDMP do lao với TDMP do viêm và các nguyên nhân khác cũng dễ dàng hơn dựa trên tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, tỉ lệ Neutophil DMP, đáp ứng điều trị kháng sinh...Nếu chỉ phân biệt TDMP dịch tiết ưu thế Lympho bào thì ADA có giá trị chẩn đoán còn cao hơn nữa với trung bình ADA trong LMP là 58,2 ± 29,5 U/L so với 16,4 ± 16,3 U/L trong TDMP do ung thư. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 170 INF-γ chuyển đại thực bào từ trạng thái nghỉ sang trạng thái hoạt động, gây ra sự tổng hợp một chuỗi các điểm tiếp nhận (receptors) gắn kết tác nhân gây bệnh với tế bào nội mô, thoái hóa các men (enzyme) và cytokines liên quan đến sự bảo vệ của ký chủ. Hoạt động điều hòa miễn dịch này cho phép INF-γ đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát bệnh gây ra bởi vi trùng nội bào. Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ INF-γ tăng trong LMP với độ nhạy thay đổi từ 78 – 100%, độ đặc hiệu thay đổi từ 95 – 100%(8,6,5). S.K. Sharma và cộng sự (2005) nghiên cứu giá trị chẩn đoán của INF-γ và ADA trong LMP trên 119 bệnh nhân cho thấy cả 2 xét nghiệm này đều có giá trị cao với điểm cắt của INF-γ là 112 pg/ml, độ nhạy là 97%, độ đặc hiệu là 97%. ADA và INF-γ có độ nhạy tương đương 97%, INF-γ đặc hiệu hơn ADA một chút (97% so với 94%), khác biệt không ý nghĩa thống kê về diện tích dưới đường cong (AUC) (0,99 so với 0,98, p= 0,62)(13). Sharma và cộng sự cũng phân tích hiệu quả – giá thành của INF-γ so với ADA ở 52 bệnh nhân TDMP tại Ấn Độ, cho thấy dù IFN-γ nhạy hơn ADA, nhưng số tiền phải trả thêm để thực hiện IFN-γ so với ADA nhằm phát hiện LMP bằng với giá thành điều trị kháng lao cho 6 bệnh nhân(13). Từ đó, họ rút ra kết luận rằng đo nồng độ INF-γ trong dịch màng phổi không phải là một xét nghiệm có lợi để chẩn đoán phân biệt lao ở những vùng dịch tễ lao cao và kinh phí hạn hẹp. Nghiên cứu của chúng tôi tuy INF-γ có giá trị không cao so với nghiên cứu trước đây(nhạy 98%, đặc hiệu 100%) nhưng cũng có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 91,7% tương đương với các nghiên cứu kể trên và độ đặc hiệu 95,0%. Sự giảm giá trị chẩn đoán của INF-γ so với nghiên cứu trước đây là do khác biệt về dân số nghiên cứu, trong nghiên cứu trước dân số chỉ là TDMP dịch tiết ưu thế Lympho bào và chỉ so sánh giữa LMP với ung thư màng phổi, còn nghiên cứu này chọn tất cả các loại TDMP kể cà DMP Neutophil ưu thế và TDMP dịch thấm. Phân tích dưới nhóm cho thấy trung bình nồng độ INF-γ cao nhất trong TDMP lao (745,3±721,5pg/ml), kế đến là TDMP dịch thấm (50,3±106,3 pg/ml), TDMP do các nguyên nhân khác (25,6±24,5 pg/ml), TDMP do ung thư (20,2±44,9 pg/ml) và thấp nhất trong TDMP do viêm (17,0±15,3 pg/ml). KẾT LUẬN Trong 2 dấu ấn kể trên thì INF-γ có giá trị chẩn đoán LMP tốt nhất, kế đến là ADA DMP. INF-γ dù giá trị chẩn đoán cao hơn ADA nhưng lại đắc tiền hơn 8 lần và thực hiện trên hệ thống máy công nghệ cao nên INF-γ khó phổ biến rộng rãi. Nếu chỉ phân biệt TDMP dịch tiết ưu thế Lympho bào thì ADA có giá trị chẩn đoán LMP gia tăng gần tương đương với INF-γ và hiệu quả kinh tế hơn, có thể thực hiện dễ dàng trên máy sinh hóa thông thường nên dễ phổ biến đến các cơ sở chăm sóc y tế ban đầu hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aoki Y, Katoh O, Nakanishi Y, Kuroki S, Yamada H (1994). A comparison study of IFN-gamma, ADA, and CA125 as the diagnostic parameters in tuberculous pleuritis. Respiratory medicine. 88(2): 139-43. 2. Ferrer J (1997). Pleural tuberculosis. The European respiratory journal: official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 10(4): 942-7. 3. Goto M, Noguchi Y, Koyama H, Hira K, Shimbo T, Fukui T (2003). Diagnostic value of adenosine deaminase in tuberculous pleural effusion: a meta-analysis. Annals of clinical biochemistry; 40(Pt 4)(Jul): 374-81. 4. José ACL (2004). A Tuberculosis Guide for Specialist Physicians. The International Journal of Tuberculosis and Lung Diaease, Pari - France: 16-22. 5. Kalantri Y, Hemvani N, Chitnis DS (2011). Evaluation of real- time polymerase chain reaction, interferon-gamma, adenosine deaminase, and immunoglobulin A for the efficient diagnosis of pleural tuberculosis. International journal of infectious diseases. Official publication of the International Society for Infectious Diseases. 15(4): e226-31 6. Khan FY, Hamza M, Omran AH, Saleh M, Lingawi M, Alnaqdy A, Rahman MO, Ahmedullah HS, Hamza A, Ani AA, Errayes M, Almaslamani M, Mahmood AA (2013). Diagnostic value of pleural fluid interferon-gamma and adenosine deaminase in patients with pleural tuberculosis in Qatar. Int J Gen Med. 6(13-18). 7. Krenke R, Safianowska A, Paplinska M, Nasilowski J, Dmowska-Sobstyl B, Bogacka-Zatorska E (2008). Pleural fluid adenosine deaminase and interferon gamma as diagnostic tools in tuberculosis pleurisy. Journal of physiology and pharmacology. An official journal of the Polish Physiological Society. 59 Suppl 6: 349-60. 8. Lê Hồng Vân (2009). Giá trị của Adenosine daminase và Interferon gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao. Luận văn thạc sĩ y học. Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 171 9. Liang QL, Shi HZ, Wang K, Qin SM, Qin XJ (2008). Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy: a meta-analysis. Respiratory Medicine - China. 102(5): 744 - 54. 10. Light RW (2010). Update on tuberculous pleural effusion. Respirology. 15(3): 451-8. 11. Nguyễn Xuân Bích Huyên, Lê Thượng Vũ và cộng sự (2005). Vai trò của Lysozyme trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao. Hội thảo khoa học: Cập nhật các kiến thức nội khoa những năm đầu thế kỷ 21. 30-8. 12. Porcel JM (2009). Tuberculous pleural effusion. Lung. 187(5): 263-70. 13. Sharma SK, Banga A (2005). Pleural fluid interferon-gamma and adenosine deaminase levels in tuberculosis pleural effusion: a cost-effectiveness analysis. Journal of clinical laboratory analysis. 19(2): 40-6. 14. Valdes L, Alvarez D, San Jose E, Penela P, Valle JM, Garcia- Pazos JM, et al (1998). Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Archives of internal medicine. 158(18): 2017-21. 15. Valdes L, San Jose E, Alvarez D, Sarandeses A, Pose A, Chomon B, et al (1993). Diagnosis of tuberculous pleurisy using the biologic parameters adenosine deaminase, lysozyme, and interferon gamma. Chest. 103(2): 458-65. 16. WHO (2010). Global Tuberculosis Control 2010. WHO/HTM/TB/20107 Geneva World Health Organization. 17. Yildiz PB, Yazar EE, Gorgun D, Secik F, Cakir G (2011). Predictive role of adenosine deaminase for differential diagnosis of tuberculosis and malignant pleural effusion in Turkey. Asian Pacific journal of cancer prevention. 12(2): 419-23. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017